Лечение дискинезии желчевыводящих путей гипертонического типа гомеопатией: что нужно знать

Дискинезия желчевыводящих путей гипертонического типа характеризуется повышенным тонусом желчных путей, что может вызывать боли и нарушать желчеотделение. Лечение гомеопатией направлено на восстановление гармонии в организме и нормализацию функций желчного пузыря, что может помочь уменьшить симптомы и предотвратить обострения.

Гомеопатические средства подбираются индивидуально в зависимости от проявлений заболевания и общего состояния пациента. Важно помнить, что гомеопатия может быть эффективной частью комплексной терапии, однако перед началом лечения рекомендуется проконсультироваться с квалифицированным специалистом, чтобы избежать возможных осложнений и подобрать оптимальное лечение.

Причины дискинезии желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей чаще всего диагностируется у детей, старше трех лет, но может также проявляться и у молодежи. Застой желчи в желчном пузыре и протоках вызывает ее сгущение, образование камней и утрату антимикробных свойств. При нарушениях в желчном процессе страдает переваривание жиров и всасывание витаминов, растворимых в жирах, что ведет к сбоев в обмене веществ и проблемам с пищеварением, проявляющимся в форме запоров или диареи.

Основные причины нарушения включают:

• несоблюдение режима питания и нерегулярное питание,
• избыточное употребление жиров,
• потребление вредных продуктов, таких как чипсы, газированные напитки, жевательная резинка,
• паразитные инфекции, особенно вызванные лямблиями,
• гастрит, отравления и кишечные расстройства,
• прием некоторых лекарств.

Нередко дискинезии желчевыводящих путей наблюдаются в сочетании с такими заболеваниями, как сахарный диабет, ожирение и пищевая аллергия, причем данная проблема чаще встречается у эмоционально возбудимых и капризных детей.

Типы ДЖВП

Выделяют основные показатели работы желчных путей – тонус мышц и сфинктеров и кинезию (отток желчи по ходам). Исходя из этих двух показателей, есть несколько вариантов ДЖВП:

Существуют различные типы дискинезий:

• гипотоническая (с понижением тонуса сфинктеров),
• гипертоническая (с повышением тонуса),
• гипокинетическая (с замедлением оттока желчи),
• гиперкинетическая (с активизацией оттока).

В медицинской практике врачи часто применяют двойную классификацию; пациентам же обычно достаточно знать о гипотоническом и гипертоническом типах, включая смешанную форму. Симптоматика различных форм заболевания заметно отличается.

Классификация

Существуют типы дискинезии желчевыводящих путей, и от них зависит симптоматика болезни.

Гипотоническая или гипомоторная форма наблюдается при недостаточной сократительной активности желчного пузыря и его протоков. Чаще всего встречается у людей старше 40 лет.

Гипертоническая или гипермоторная форма проявляется при повышенной сократительной способности желчного пузыря и желчевыводящих путей. Обычно она встречается у детей, подростков и молодых людей.

Смешанная форма, или гипотонически-гиперкинетическая дискинезия, проявляет симптомы, характерные как для гипотонического, так и для гипертонического типов.

Проявления болезни

Дискинезия имеет различные симптомы, они будут зависеть от типа болезни. Поэтому при одном и том же диагнозе: ДЖВП пациенты имеют разные жалобы.

Для гипертонического типа это будет:

• Острая боль в правом подреберье, которая может отдавать в правую лопатку или плечо. Приступ возникает после переедания или в результате других нарушений в рационе, сильного физического напряжения или стресса.
• Тошнота или рвота, возникающие на фоне боли.
• Изменения в стуле, проявляющееся либо диареей, либо запором.

Боль может пройти самостоятельно или быть купирована спазмолитиками. В период между болевыми приступами пациенты, как правило, чувствуют себя достаточно удовлетворительно, и единственными проявлениями недуга могут быть лишь незначительные неприятные ощущения в правом подреберье. При этом признаки интоксикации и воспалительные маркеры в анализах крови отсутствуют.

Для гипотонического типа характерна постоянная тупая ноющая боль в районе правого подреберья, чувство тяжести и распирания в этой зоне. Появляются диспепсические расстройства – горечь во рту, отрыжка, тошнота, метеоризм, запор или диарея, снижение аппетита.

Причины развития дискинезии желчного пузыря

Дискинезия — это разновидность распространенной дисфункции желчного пузыря, для которой типично нарушение сократимости его мускулатуры. Патологическое состояние развивается как врожденная или приобретенная патология. На фоне нормального состояния или структурных аномалий (например, перегиба органа, обусловленного врожденными расстройствами развития органа).

Согласно нашим оценкам, вероятность патологического процесса намного выше у мальчиков. Соотношение до 18-20 лет составляет почти 3 к 1. По мере взросления, разница становится обратной. В пропорциональном соотношении больше болеющих женщин, что связано в том числе с особенностями гормонального фона.

Определение причины может быть важно для назначения соответствующего лечения. Оценкой клинического случая занимаются врачи-гастроэнтерологи.

Патогенез расстройства

Причины развития данной патологии могут быть разнообразными. К основным факторам, способствующим возникновению расстройства, относятся:

• холецистит, воспаление желчного пузыря, сопровождающееся инфекцией;
• холангит, воспаление желчевыводящих путей, часто сопутствующее холециститу;
• желчнокаменная болезнь, при которой образуются камни в желчевыводящих путях или в желчном пузыре;
• спазм сфинктера Одди, часто встречающаяся дисфункция желчного пузыря;
• сахарный диабет, провоцирующий вторичные нарушения желчного оттока, особенно при длительном течении болезни;
• определенные системные патологии, влияющие на усвоение питательных веществ;
• беременность как естественный фактор, способствующий возникновению проблемы;
• прием некоторых гормональных препаратов, включая оральные контрацептивы;
• другие гормональные и обменные нарушения, влияющие на работу желчного пузыря.

Важно!

Существуют также неврогенные факторы, имеющие функциональный характер и не сопровождающиеся органическими нарушениями, что затрудняет их диагностику. Патология может развиваться из-за врожденных аномалий или нарушенного внутриутробного развития, таких как перегиб желчного пузыря и другие структурные аномалии.

Определение прямых и косвенных причин проводится в рамках комплексной диагностики. В основном инструментального характера.

Факторы повышенного риска болезни

Факторы повышенного риска патологического процесса могут спровоцировать дополнительную вероятность заболевания желчного пузыря. На вероятности заболевания сказываются следующие моменты:

• нарушения работы центральной и периферической нервной систем, приводящие к неправильному регулированию тонуса гладких мышц;
• постоянные стрессы, негативно влияющие на нервную систему;
• неправильное питание, включая перекусы и несбалансированный рацион;
• гастриты, воспалительные поражения желудка;
• энтериты;
• другие заболевания желудка;
• расстройства функции поджелудочной железы, обусловленные ферментативной недостаточностью;
• прием некоторых медикаментов;
• предыдущие операции на желудке.

Факторы, способствующие развитию заболевания желчного пузыря, требуют отдельного изучения под наблюдением врача. Это важно для профилактики.

Классификация и виды патологического процесса

Есть несколько способов классификации патологического процесса. В зависимости от характера нарушения, его происхождения выделяют:

• первичные формы дискинезии желчного пузыря;
• вторичные формы.

Первичная дискинезия связана с поражениями самого желчного пузыря, а также нарушениями нормальной иннервации органа. Вторичные разновидности обусловлены заболеваниями пищеварительного тракта пациента, а также прочими обменными, гормональными и другими нарушениями.

Дискинезия — собирательное название патологического нарушения сократимости. Болезнь может быть одного из двух типов.

Первый — гипермоторный. Гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря развивается в результате избыточной сократимости стенок органа. Чаще всего патологическое состояние обнаруживается в юные годы, а также у пациентов астенического телосложения с недостаточной или близкой к тому массой тела. Желчи поступает много, процессы пищеварения нарушаются. Развивается характерная симптоматика расстройства стула.

Вторичный тип — гипомоторный. Гипокинетическая дискинезия характеризуется застойными явлениями, при которых спазмы мешают нормальному выходу содержимого. Данная патология чаще встречается у пожилых людей и часто связана с желчнокаменной болезнью.

Дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу в структуре заболеваемости встречается несколько чаще. Гиперкинетический вариант патологического процесса распространен в меньшей мере, что связано с причинами и их встречаемостью.

Функциональные расстройства желчевыводящей системы у детей

Дискинезия желчевыводящих путей представляет собой классический пример функциональных нарушений в области желудочно-кишечного тракта. По определению D. A. Drossman, «функциональные нарушения — это разнообразные состояния, при которых невозможно выявить морфологические, генетические и метаболические изменения со стороны органов».

#07/08 Ключевые слова / keywords: Уронефрология, Uronefrologiya 2008-10-13 14:02117200 прочтений

Дискинезия желчевыводящих путей является классическим представителем функциональных нарушений (заболеваний) желудочно-кишечного тракта. Современное определение, согласно D. A. Drossman, гласит, что «функциональные нарушения — это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений».

К функциональным заболеваниям относятся состояния, в которых не удается обнаружить структурные проблемы в органах. Такие патологии возникают из-за нарушений механизмов регуляции функций отдельных органов. Дискинезия желчевыводящей системы — одно из наиболее распространенных заболеваний среди детей. Неправильный отток желчи негативно сказывается не только на системе пищеварения, но и на общем состоянии организма, так как желчь участвует в многочисленных биохимических процессах. К ним относятся нейтрализация соляной кислоты, эмульгирование жиров, активизация ферментов, усвоение витаминов A, D, E и K, а также антибактериальное действие. Благодаря желчи из организма выводятся токсины и другие вредные вещества.

Структура желчевыводящей системы складывается из правого и левого печеночного протоков, общего печеночного протока, желчного пузыря (ЖП), пузырного протока, общего желчного протока. Общий желчный проток открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с главным панкреатическим протоком через выступающий в ее просвет большой дуоденальный (Фатеров) сосок, в толще которого расположен истинный анатомический сфинктер — сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи и панкреатического секрета в кишечник.

Сфинктер Одди состоит из собственного сфинктера большого дуоденального сосочка, сфинктера общего желчного протока и сфинктера панкреатического протока. В редких случаях эти сфинктеры открываются в просвет двенадцатиперстной кишки отдельно.

Кроме анатомического, в желчевыводящей системе выделяют два функциональных сфинктера — сфинктер Мирици (при слиянии правого и левого печеночных протоков) и Люткенса (в месте перехода шейки ЖП в пузырный проток). Основная задача сфинктерного аппарата — регуляция поступления желчи в кишку и предотвращение рефлюксов. Желчевыводящая система имеет общее для всего желудочно-кишечного тракта слоистое строение, включая слизистую и подслизистую оболочки, мышечный слой из продольных и циркулярных волокон и рыхлую наружную соединительнотканную оболочку, в которой расположены сосуды и нервы. Кроме обеспечения пассажа желчи, билиарные пути принимают участие в формировании окончательного состава желчи, поскольку слизистая оболочка отвечает за процессы всасывания и секреции воды, хлоридов, бикарбонатов и др.

Причины развития функциональных нарушений билиарного тракта. Причины функциональных нарушений, как правило, связаны с расстройством регуляции органа, функция которого нарушена.

Изменения в нервной регуляции чаще всего вызваны стрессовыми ситуациями и эмоциональными факторами, которые могут привести к вегетативным нарушениям или органическим повреждениям, что, в свою очередь, вызывает вегетативную дисфункцию. У новорожденных функциональные расстройства ЖКТ часто являются следствием заболеваний ЦНС, возникших в перинатальный период. В более позднем возрасте могут возникать нарушения в результате рефлекторных и нейрогуморальных дисфункций на фоне хронических заболеваний. На моторно-тонические нарушения билиарного тракта влияют вегетативные расстройства, стрессовые ситуации, пищевая аллергия, паразитарные инфекции, хронические болезни и неправильный режим питания.

Терминология и классификация. В российской медицинской литературе широко употребляется и привычен термин «дискинезия желчевыводящих путей» (ДЖВП). В зарубежной медицинской практике ему соответствует понятие «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». Существует много определений ДЖВП.

Наиболее исчерпывающее объяснение дискинетических расстройств билиарной системы можно найти в определении, предложенном российскими гастроэнтерологами академиком А. Л. Гребеневым и профессором А. А. Шептулиным в 1997 году: «Дисфункция желчевыводящей системы — это нарушение моторно-тонической активности желчевыводящей системы, которое основывается на несогласованном (избыточном или недостаточном) сокращении желчного пузыря и сфинктеров Одди, Люткенса и Мирици, вызванное сбоями в взаимодействии иннервационной и паракринной систем, координирующих сокращение и расслабление». В соответствии с международной классификацией болезней МКБ 10 выделяются две формы: дискинезия желчного пузыря и пузырного протока (К 82,8) и спазм сфинктера Одди (К 83,4). Римский консенсус III (Лос-Анджелес, 2006) выделяет несколько видов дискинетических расстройств: Е1 — функциональные нарушения желчного пузыря, Е2 — функциональные билиарные расстройства сфинктера Одди, Е3 — функциональные расстройства панкреатического сфинктера Одди. Дисгармония в функционировании желчного пузыря и аппарата сфинктеров становится причиной появления клинических симптомов.

Клинические проявления. Для больных с ДЖВП типичны жалобы на колющие боли в правом боку или подреберье после жирной, жареной пищи или при физической или эмоциональной нагрузке. Подобная симптоматика обусловлена спастическим состоянием сфинктера Одди или чрезмерными сокращениями мышечного слоя ЖП. При перерастяжении ЖП (при гипотонии или нарушенном желчеоттоке вследствие выраженного спазма сфинктеров) появляются жалобы на чувство тяжести и/или распирания в правом боку или подреберье. При употреблении жирной или жареной пищи возможно появление тошноты или рвоты.

При объективном осмотре можно отметить болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные пузырные симптомы, в том числе и положительный frenicus-симптом справа.

Диагностика. В рамках клинического минимума, единственным исследованием, где можно заметить признаки дисфункции желчеотделения, является копрограмма — в ней выявляются нейтральные жиры, жирные кислоты и мыла. В биохимическом анализе крови возможно повышение уровня щелочной фосфатазы.

По критериям Римского консенсуса при панкреатической дисфункции сфинктера Одди отмечается повышение уровня липазы и амилазы в крови. Дуоденальное зондирование сегодня редко применяется в клинической практике. Самым частым и доступным методом исследования состояния желчевыводящих путей является ультразвуковая диагностика. УЗ-исследование ЖП проводится натощак.

В норме ЖП имеет округлую, овальную или грушевидную форму. Толщина стенки ЖП может колебаться в норме от 0 до 4 мм, при описании стенки важна однородность ее структуры. Просвет пузыря эхонегативен. Размеры ЖП вариабельны и мало зависят от возраста. В наших наблюдениях встречался длинник желчного пузыря, равный 7 см у новорожденного и 4 см у подростка.

Средняя длина ЖП при УЗ-исследовании составляет 5–7 см, ширина 1,2–2,5 см. Необходимо помнить, что УЗ-размеры пузыря не соответствуют его истинным анатомическим размерам и категорически неправильно на основании только увеличения УЗ-размеров без проведения функционального исследования устанавливать диагноз гипомоторной дисфункции ЖП!

Частой находкой при ДЖВП на УЗИ является локация густой неоднородной желчи в просвете ЖП, что свидетельствует о ее застойных изменениях.

С момента внедрения ультразвукового исследования в клиническую практику значительно увеличилось число выявленных аномалий в форме желчного пузыря, включая его перегибы.

Необходимо помнить, что большая часть выявленных перегибов являются функциональными (при исследовании в положении стоя они расправляются) и связаны с интенсивным ростом ЖП и малой емкостью его ложа. В процессе роста ребенка такие перегибы неоднократно могут появляться и исчезать и принимать порой самые причудливые формы. Ошибкой является постановка диагноза ДЖВП только на основе выявления функциональных перегибов, поскольку они редко затрудняют желчеотток, хотя их можно отнести к предрасполагающим факторам.

Функциональные обследования, касающиеся сократимости желчного пузыря (эхохолецистография), рекомендуют проводить по методике, предложенной в НИИ педиатрии в 1987 году. Согласно этой методике, размеры желчного пузыря измеряются натощак и каждые 15 минут на протяжении 90 минут после приема желчегонного завтрака. Оптимальными вариантами такого завтрака являются сырые желтки или ксилит (5 г на 20 кг массы тела).

Использование других завтраков (хлеб с маслом, йогурт, сметана, сыр, шоколад) вызывает или слабое, или отсроченное сокращение ЖП, что приводит к ошибочному диагнозу гипомоторной дискинезии. При нормальном сокращении ЖП его объем сокращается примерно на 50% через 30–60 минут после приема желчегонного завтрака, затем отмечается его восстановление. Контрольное определение размеров ЖП только через час после начала исследования (без промежуточных измерений) приводит опять-таки к ошибочному диагнозу гипомоторной дисфункции в силу того, что через 1 час у многих детей происходит восстановление объема (рис.), а исследователи делают вывод о снижении моторной функции ЖП.

У детей с явлениями ДЖВП на фоне хронического заболевания желудочно-кишечного тракта чаще отмечается нормокинетический или гиперкинетический вариант сокращения ЖП (рис.).

Другие методы исследования, такие как ретроградная холангиопанкреатография, сцинтиграфия билиарного тракта, редко применяются в отечественной медицинской практике.

Медикаментозная терапия. Медикаментозное лечение при дисфункциональных заболеваниях билиарного тракта зависит от формы дисфункции и характера основного заболевания и должно быть комплексным. Учитывая большую роль нарушений вегетативной и центральной нервной систем в реализации билиарных расстройств, необходимо использовать средства, направленные на восстановление нарушенной регуляции, проводится лечение заболеваний, на фоне которых развился дискинетический процесс.

При гипертонической форме дисфункции для купирования болевого синдрома назначаются спазмолитики: Но-шпа, Папаверин гидрохлорида, Дибазол и др. Назначаются препараты в возрастных дозах, коротким курсом 3–5 дней, поскольку все они обладают системным спазмолитическим действием.

В клинической практике сегодня широко используется периферический спазмолитик мебеверин (Дюспаталин). Дюспаталин назначается за 20 минут до приема пищи по 1 капсуле 2 раза в день, может применяться длительно (разрешен к применению у детей старше 12 лет). После купирования болевого синдрома проводится подбор дальнейшей терапии. Как правило, современные препараты, применяемые для коррекции дисфункции билиарного тракта, обладают сочетанным действием: мягким спазмолитическим, холеретическим и холекинетическим, гепатопротекторным, что позволяет индивидуализировать проводимую терапию. Ниже приводится характеристика некоторых рекомендуемых препаратов.

Олиметин. Это растительный препарат, состоящий из масла аира, мяты, оливок, терпентина и серы, выпускается в форме капсул. Он обладает спазмолитическим, желчегонным, противовоспалительным и мочегонным эффектами. Рекомендуемая дозировка — 1–2 капсулы в день перед едой.

Холасас. Сгущенный водный экстракт плодов шиповника. Форма выпуска — сироп. Обладает желчегонным действием. Назначается по 1/2–1 чайной ложке до еды.

Холагол. Комбинированный препарат, содержащий куркуму, крушину, оливковое масло и магния салицилат, обладает противовоспалительным и желчегонным действием. Выпускается в виде капель. Применяется по 1–5 капель, которые следует принимать на кусочке сахара или хлеба за 30 минут до еды.

Гепабене. Комбинированный препарат (дымянка аптечная, расторопша), обладает холеретическим, холекинетическим и гепатопротекторным действием. Форма выпуска — капсулы (разрешен к применению у детей старше 6 лет). Назначается по 1–2 капсулы во время еды.

Одестон. Действующее вещество — гимекромон. Обладает периферическим селективным спазмолитическим и желчегонным действием. Форма выпуска — таблетки. Принимается за 30 минут до еды.

ЛИВ-52. Это комплексный растительный препарат, который включает каперсы колючие, цикорий, черный паслен, сенну, терминалию, тысячелистник и тамарикс гальский. Он обладает множеством полезных свойств, включая противовоспалительное, желчегонное, гепатопротекторное и спазмолитическое действие. Данный препарат выпускается в виде капель и таблеток. Его можно применять детям с 2-х лет, за 10–15 минут до еды.

Галстена. Комплексный гомеопатический препарат (расторопша, одуванчик, чистотел, сульфат Na, фосфор). Обладает противовоспалительным желчегонным и гепатопротекторным действием. Форма выпуска — капли. Разрешен к применению у детей младшего возраста.

Назначается за 30 минут до еды.

Хепель. Комплексный гомеопатический препарат. Обладает противовоспалительным, желчегонным и гепатопротекторным действием, нормализует процессы вегетативной регуляции желчевыводящей системы. Форма выпуска — таблетки. Назначается сублингвально за 30 минут до еды.

Нужно отметить, что рынок лекарственных препаратов, в том числе и желчегонных, пополняется ежегодно. Как уже говорилось ранее, для оптимизации лечения необходимо учитывать спектр действия препарата и особенности течения заболевания у больного.

При диагностике синдрома сгущения желчи, метаболических нарушений или выявлении кристаллических изменений в желчи по результатам УЗИ требуется выбрать препарат с гепатопротекторными свойствами либо назначить отдельные курсы гепатопротекторной терапии. Обычно продолжительность медикаментозного лечения при билиарной дисфункции составляет 2-3 недели.

Затем для закрепления эффекта можно рекомендовать фитотерапию. Выбор трав, обладающих желчегонным действием, достаточно широк: аир болотный, артишок посевной, барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, одуванчик лекарственный, мята перечная, сушеница топяная, кукурузные рыльца, шалфей лекарственный и др.

Курс фитотерапии обычно длится около 1 месяца, возможно использование лечебного фиточая. Тюбажи показывают хорошие дренажные свойства, но следует отметить, что они назначаются только после устранения спазмов сфинктеров, что происходит на втором или третьем этапе терапии. Техника проведения тюбажей (по Демьянову): утром натощак пациент принимает «желчегонный завтрак», который может состоять из 15–20 мл 33% теплого раствора сернокислой магнезии, 2 яичных желтков, теплого оливкового (или кукурузного) масла, 100–200 мл 10% раствора сорбита или ксилита, или теплой минеральной воды (3 мл/кг массы тела); затем его укладывают на правый бок с теплой грелкой на 1,5–2 часа. Во время процедуры, чтобы открыть сфинктер Одди, рекомендуется выполнять по 2–3 глубоких вдоха каждые 5 минут. Важно проводить 1–2 процедуры в неделю, в общей сложности 8–10 процедур.

Физиотерапия. Применяются методики, направленные на нормализацию деятельности ЦНС и ВНС; фотохромотерапия или электрофорез с Са и Br по Щербаку на воротниковую зону, трансаир, КВЧ-пунктура на область проекции 7-го шейного позвонка. Местно — электрофорез с 5% раствором сернокислой магнезии, парафиновые или озокеритовые аппликации, индуктотермия на область правого подреберья, курс 8–10 процедур.

Диспансеризация. Характер и объем проводимых диспансерных мероприятий определяются структурой имеющейся патологии.

В. А. Александрова, доктор медицинских наук, и профессор С. В. Рычкова, кандидат медицинских наук и доцент СПб МАПО, Санкт-Петербург

Возможные осложнения

При нарушении эвакуации желчи формируются благоприятные условия для образования микролитов, из которых в дальнейшем могут образоваться конгломераты, в итоге разовьется желчекаменная болезнь.

Довольно частое осложнение дискинезии — хронический холецистит, развивающийся на фоне присоединения вторичной инфекции с выраженными патологическими изменениями структур желчевыводящего тракта. Вследствие инфекционного поражения желчевыводящих протоков зачастую развивается холангит.

При желчном застое может наблюдаться синдром механической желтухи, который сопровождается выраженной интоксикацией и печеночной энцефалопатией. Недостаточное поступление желчи непосредственно в кишечник приводит к появлению синдромов мальабсорбции и мальдигестии. Опасной проблемой при дисфункции сфинктер Одди представляется риск появления атак острого панкреатита.

Диагностика заболевания

Консультативный прием

Диагностика и лечение дискинезии начинается с приема гастроэнтеролога. После детального сбора анамнеза врач проводит осмотр пациента, особое внимание при этом уделяется кожным покровам, ротовой полости. В обязательном порядке обследуется грудная клетка и область живота с использованием пальпации, перкуссии и аускультации для выявления специфических синдромов патологии. После этого доктор выставляет предварительный диагноз и направляет пациента на дообследование с целью подтвердить или исключить предполагаемое нарушение.