Где проводится ввод наркоза при региональной блокаде для операций на голени

Региональная блокада при операции на голень вводится в область нервов, иннервирующих ногу, с целью обезболивания конкретной зоны, что позволяет избежать общего наркоза и снизить риски, связанные с анестезией. Обычно блокада выполняется путем введения анестетика около большеберцового нерва или перонейного нерва.

Эта техника обеспечивает эффективное обезболивание, позволяя врачу проводить операцию без дискомфорта для пациента. Кроме того, послеоперационный период значительно облегчается, так как пациент испытывает меньше боли и может быстрее восстановиться.

Какие существуют типы блокад, выполняемых для регионарной анестезии?

Регионарная анестезия подразумевает выполнение анестезирующей инъекции рядом с нервными окончаниями, что позволяет эффективно блокировать чувствительность в конкретной области тела, где планируется хирургическое вмешательство. Существует несколько методов данной анестезии.

Наиболее популярными методами являются спинальная и эпидуральная анестезия, которые осуществляются при помощи точно направленных инъекций в определенные сегменты спины. Эти виды анестезии часто используются в процессе родов и операций на предстательной железе. Также широко применяется блокада периферических нервов, которая представляет собой инъекции, выполненные с высокой точностью рядом с нервами, чтобы обеспечить онемение той части тела (например, руки, ноги или головы), где нужна операция. К числу популярных блокад относятся бедренная блокада, проводимая через инъекцию в области ноги, и блокада плечевого сплетения — через инъекцию в районе плеча и руки. Эти методы часто применяются при вмешательствах на колене, плече или руке.

Да, существуют ситуации, когда возможно комбинированное применение различных анестезирующих методик. Ваш анестезиолог, оценив вашу индивидуальную ситуацию, предложит доступные варианты. Если имеется несколько вариантов анестезии, важно обсудить собственные предпочтения с анестезиологом для создания оптимального плана обезболивания.

При каких видах хирургических вмешательств возможно регионарная анестезия?

Если нет медицинских противопоказаний, анестезиологи могут выполнять методы регионарной анестезии (с седацией или общей анестезией) для широкого спектра хирургических вмешательств. Некоторые примеры операций с использованием регионарных методов:

· Желудочно-кишечный тракт и печень: такие блокады, как эпидуральная, спинальная или паравертебральная, могут обеспечивать адекватную анестезию и контроль боли при операциях на толстой кишке, а также процедурах в области желудка и печени.

· Гинекологические процедуры: блокады эпидуральных, спинальных или паравертебральных нервов эффективно применяются при гистерэктомии, оперативных вмешательствах на тазовых органах, кесаревых сечениях и других процедурах в акушерстве и гинекологии.

· Офтальмология (глаза): инъекции местных анестетиков могут обеспечить анестезию и обезболивание при многих видах глазных процедур.

· Ортопедия: разные виды блокад, включая эпидуральную и спинальную, а также блокаду периферических нервов, могут использоваться в зависимости от того, какая конечность или сустав подлежит операции.

· Торакальная хирургия: такие методы, как эпидуральные, паравертебральные и межреберные блокады, являются очень эффективными для контроля боли после операций на грудной клетке или пищеводе.

· Урология: блокады, такие как эпидуральная, спинальная и паравертебральная, часто применяются для анестезии и управления болью при радикальных простатэктомиях, нефрэктомиях и других процедурах, связанных с функционированием почек, мочевого пузыря и предстательной железы.

· Сосудистая хирургия (кровеносные сосуды): блокада шейки матки (шейки) может использоваться при инцизионной боли при операциях на сонных артериях; Эпидуральные или паравертебральные блокады нервов могут использоваться для эндоваскулярных процедур брюшной аорты или процедур шунтирования нижних конечностей.

Куда вводяд наркоз региональная блокада при операции на голень

Блокады нижних конечностей находят достаточно широкое применение в анестезиологической практике. Появление и распространение ультразвука в анестезиологии сделало практику выполнения регионарных блокад более безопасной, а также позволило снизить необходимые дозы местных анестетиков, снизив системные токсические эффекты данных препаратов. При проведении блокады под контролем УЗИ оператор имеет возможность непосредственно визуализировать расположение иглы, производить инъекции непосредственно к области необходимых анатомических структур. В настоящее время блокады нижних конечностей под контролем ультразвука широко распространены в травматологии и ортопедии, пластической хирургии, в сосудистой хирургии, при других операциях на нижних конечностях.

Важно отметить, что блокировка проводниковой анестезии на нижних конечностях используется реже по сравнению с верхними конечностями. Это обусловлено высокой сложностью технического выполнения блокад в области ног, ведь здесь требуется не просто введение анестетика в фасциальную оболочку плечевого сплетения (как в случае верхних конечностей), а блокировка отдельных нервов. В последнее время спинальные и эпидуральные анестезии, а также их сочетания, являются наиболее простым и эффективным способом обезболивания нижних конечностей. Тем не менее, в некоторых случаях может потребоваться изолированное блокирование определенной области с помощью проводниковой анестезии, особенно если есть противопоказания к нейроаксиальной анестезии. Применение ультразвукового контроля сделало технику блокады отдельных нервов нижних конечностей более доступной и понятной.

Под ультразвуковым контролем могут быть выполнены: блокада бедренного нерва и блокада седалищного нерва (на различных уровнях).

Для проведения блокад нервов нижней конечности необходимы: аппарат УЗИ с линейным датчиком, нейростимулятор, иглы для проведения блокад, соединительные трубки (для соединения иглы со шприцом и обеспечения ее неподвижности при проведении блокады), стерильный столик, шарики, салфетки, специальные стерильные рукава для датчика. Манипуляцию проводят в строго асептических условиях, с соблюдением всех правил стерильности.

Блокада бедренного нерва используется при разнообразных операциях на нижней конечности: вмешательствах на тазобедренном суставе, бедре, колене и голеностопном суставе. Пациента для проведения блокады укладывают в положение на спине.

Если у пациента имеется большой живот, необходимо обеспечить хороший доступ к паховой области, отодвинув живот кверху и удерживая его при помощи помощника. Используется линейный высокочастотный датчик, который устанавливается в паховой области над паховой складкой перпендикулярно оси нижней конечности пациента.

При выполнении блокады необходимо точно визуализировать подвздошную мышцу, бедренный нерв, а также бедренную артерию и вену. Инъекцию следует проводить до того, как разделится бедренная артерия, так как ниже места разветвления нервов достигнуть необходимой анестезии может быть весьма затруднительно.

Иглу вводят с латеральной стороны, в медиальном направлении, в плоскости ультразвукового луча. Иглу проводят через подвздошную мышцу над нервом и осуществляют введение препарата, следя за его распространением. Одновременно необходимо тщательно избегать интраневральной инъекции. После введения анестетика иглу осторожно извлекают.

Блокаду седалищного нерва можно осуществлять на двух уровнях: в области ягодиц или в подколенной ямке. Эта процедура часто применяется при операциях на голени, стопе, коленном и голеностопном суставах.

При подъягодичном доступе пациент лежит на боку, блокируемая нога находится сверху и немного согнута в тазобедренном и коленном суставах. Используется конвексный датчик, что позволяет ультразвуковому лучу проникать глубже. Датчик размещается на линии между большим вертелом бедренной кости и седалищным бугром. Гиперэхогенный седалищный нерв находится под большой ягодичной мышцей. Иглу вводят с латеральной стороны, в область седалищного нерва вводят необходимое количество анестетика, после чего иглу извлекают.

Если используют доступ из подколенной ямки, то пациента располагают на животе, либо в положении на боку. Последнее положение используют, если пациент седирован или находится в наркозе. При помощи линейного датчика, располагаемого в подколенной области, визуализируют сосудисто-нервный пучок, включая гиперэхогенный седалищный нерв или его компоненты. Для того, чтобы визуализировать весь нерв целиком, датчик перемещают по нижней конечности вверх. Иглу вводят с латеральной стороны, осуществляют инъекцию анестетика и иглу извлекают.

Куда вводяд наркоз региональная блокада при операции на голень

2 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Минздравсоцразвития России. Санкт-Петербург, Россия

Проведен сравнительный анализ применения различных видов анестезиологического пособия при операциях остеосинтеза переломов костей голени: эпидуральной, спинальной и проводниковой блокад. Всего обследовано 159 таких пострадавших. Учитывали скорость наступления блокады, ее эффективность, длительность и полноту, частоту возникновения и характер побочных эффектов, простоту применения методики, а также ее удобство для врача и больного. На основании данных характеристик выявлены преимущества проводниковой методики. Ее отличала наибольшая безопасность, высокая эффективность обезболивания, а также наибольшее удобство как для врача, так и для пациента, особенно в плане отсутствия необходимости изменения его положения на операционном столе.

108 KBпроводниковая анестезия.эпидуральная анестезияспинальная анестезияостеосинтезпереломы костей голени

1. Авруцкий М. Я. Стадол — альтернатива наркотических анальгетиков / М. Я.Авруцкий, П. В.Смольников, В. С.Ширяев. — М.: Ультра-Мед, 1994. — 140 с.

2. Беленький И. Лечение пострадавших с переломами длинных костей конечностей в условиях городского многопрофильного стационара современного российского мегаполиса / И. Беленький, Д. Кутянов. — LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH Co. KG. — Saarbrücken, Germany, 2011. — 85 с.

3. Кандрашин А. Г. Региональное обезболивание при операциях на конечностях у пострадавших при минно-взрывной травме: автореф. дисс. канд. мед. наук / А. Г. Кандрашин. — М., 1999. — 25 с.

4. Кичин В. В. Сбалансированная эпидуральная блокада в интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: автореф. дис. . канд. мед. наук / В. В. Кичин. — М., 1998. — 27 с.

5. Тихилов Р. М. Организационно-методическая работа по созданию и развитию травматологической службы / Р. М. Тихилов, Т. Н. Воронцова, С. С. Лучанинов. — СПб.: РНИИТО им. Р. Р. Вредена, 2009. — 372 с.

6. Шакун Д. А. Разработка и клинико-экспериментальное обоснование способов минимально инвазивной фиксации переломов большеберцовой кости: дис. . канд. мед. наук / Д. А. Шакун. — СПб., 2004. — 184 с.

7. Meier G. Periphere bloscaden der unteren extremitat / G. Meier // Anaesthesist. — 2001. — № 50. — S. 536-559.

8. Winnie A. Plexus blocks for lower extremity surgery. New answers to old problems / A. Winnie, S. Ramamurthy, Z. Durrani, R. Radonijic // Anesth. Rew. — 1974. — № 45. — P. 11-16.

9. Zalavras C. G. Open fractures: evaluation and management / C. G. Zalavras, M. J. Patzakis // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2003. — Vol. 11, № 3. — Р. 212-219.

Введение

В современных условиях урбанизированного общества переломы костей голени занимают ведущее место в структуре переломов длинных костей конечностей [2, 5]. При этом на основании результатов многочисленных научных исследований было установлено, что у большинства пострадавших с подобными повреждениями только использование хирургических методик фиксации отломков создает оптимальные условия для консолидации переломов и восстановления функции конечностей [6, 9].

В настоящее время для проведения операций остеосинтеза переломов костей голени используются различные варианты анестезиологического пособия. При этом основной его целью является именно анальгезия, в то время как седация, релаксация и нейро-вегетативная блокада играют при этом вспомогательную, второстепенную роль. Поэтому использование общей анестезии (наркоза) у данного контингента больных является ограниченным в связи с выраженной постнаркозной депрессией, нарушением гемостаза и токсического воздействия анестетика на паренхиматозные органы [1].

Регионарные методы обезболивания, такие как нейроаксиальные блокировки (эпидуральная и спинальная) и проводниковые методы, служат альтернативой общему наркозу. Однако среди специалистов до сих пор отсутствует единое мнение о предпочтительном варианте анестезии для пациентов. Это обусловлено потребностью в специализированном оснащении (нейростимуляторы) и уникальными наборами расходных материалов (эпидуральные и спинальные наборы, стимуляторы), а также необходимостью квалификации и опыта медицинского персонала, что может варьироваться в разных учреждениях.

Цель исследования: сравнить эффективность методик региональной анальгезии (спинальной, эпидуральной и проводниковой) при операциях остеосинтеза переломов костей голени для создания научных основ их применения в условиях крупных городских многопрофильных стационаров.

Методы и материалы исследования

В работе проанализировано течение анестезии у 159 пострадавших с изолированными переломами костей голени, лечившихся в травматологических отделениях ГБУЗ «Александровская больница» (г. Санкт-Петербург) в 2010 и 2011 гг. Средний возраст пациентов составил 45,5 ± 6,3 года. Среди них существенно преобладали лица мужского пола (103 человека или 64,8 %).

Все больные нуждались в хирургическом лечении и были прооперированы с применением различных методик внутреннего и внешнего остеосинтеза. При этом в зависимости от использованных методик анестезии, все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 59 больных, у которых применили проводниковую методику обезболивания. Во вторую группу вошли 50 пострадавших, которым выполнили спинальную (субарахноидальную, интратекальную) блокаду, в третью — 50 пациентов, где использовали эпидуральную блокаду.

Блокады седалищного и бедренного нервов проводились для осуществления проводниковой анестезии. Пациент располагался на спине, а травмированная конечность фиксировалась на скелетном вытяжении и размещалась на шине Белера.

Точку введения иглы при блокаде седалищного нерва определяли на расстоянии 10-15 см проксимальнее верхнего полюса надколенника, в борозде между латеральной широкой и двуглавой мышцами бедра. Иглу Stimuplex А 21G длиной 10 см, присоединенную к нейростимулятору Stimuplex HNS-12 (BBraun, Германия), вводили перпендикулярно боковой поверхности бедра на глубину 5-10 см до появления ответной реакции со стороны стопы [7].

Начальная сила тока составляла 0,5 мА с длительностью импульса 0,1 мс. Затем, на фоне сохраняющихся мышечных сокращений, силу тока уменьшали до 0,3 мА. При этом в зависимости от стимуляции той или иной ветви нерва наблюдалось либо подошвенное (большеберцовый нерв), либо тыльное сгибание стопы (малоберцовый нерв).

В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain, Astra Zeneca, Швеция), в дозе 2 мг/кг. Ориентиром для проведения блокады бедренного нерва являлась бедренная артерия, которую пальпировали в паховой складке [8]. Иглу Stimuplex А 21G длиной 10 см, присоединенную к нейростимулятору Stimuplex HNS-12 (BBraun, Германия), вводили перпендикулярно к передней поверхности бедра на 1-1,5 см латеральнее точки пальпации бедренной артерии на глубину 2-5 см до появления сокращений четырехглавой мышцы бедра и т.н. «танцующего» надколенника (сила тока — 0,3 мА, длительность импульса — 0,1 мс). В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain, Astra Zeneca, Швеция), в дозе 1 мг/кг.

При проведении спинальной блокады больной усаживался на операционном столе, придерживаясь руками за шину для скелетного вытяжения Белера, на которой располагалась и поврежденная конечность. Пункцию субарахноидального пространства выполняли спинальной иглой Spinocan 25G (BBraun, Германия) на уровне L3-L4 и L4-L5.

В качестве анестетика использовался 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain spinal, Astra Zeneca, Швеция) в дозе 0,3 мг/кг. Эпидуральную блокаду проводили при аналогичной позиции пациента. Эпидуральное пространство пунктировалось иглой Tuochy 18G (BBraun, Германия) на уровнях L2-L3 и L3-L4. Для анестезии использовался 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain, Astra Zeneca, Швеция) в дозе 1-2 мг/кг.

Во всех случаях к используемому анестетику добавляли адреналин (в соотношении 1 капля на 10 мл анестетика).

Средняя продолжительность операций остеосинтеза составила 75,6±15,2 минут. Мониторинг жизненных показателей во время операции включал постоянное измерение пульса и температуры тела (при помощи кожного датчика) и неинвазивное измерение артериального давления с интервалом 10 минут.

В ходе исследования изучали развитие сенсорного блока с помощью теста «pin prick» (определение болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой), а Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Вегетативный (симпатический) блок расценивали путем проведения «холодового» теста (определение изменения температуры в блокируемой конечности по сравнению с исходной температурой), а также измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений. Степень развития моторного блока изучали с использованием шкалы Bromage. Исследования выполняли в течение первых 20 минут после выполнения анестезии (с интервалами в 5 минут), по окончанию операции и через каждый час после нее до полного регресса всех блоков.

Сравнение анализируемых показателей для трех групп пострадавших проводили непараметрическими методами с использованием c2-критерия Пирсона, c2-критерия с поправкой Йетса на непрерывность и двухстороннего точного критерия Фишера с точным указанием вероятности ошибочного отклонения нулевой гипотезы (р). Критерием статистической значимости получаемых различий считали величину р

Результаты и обсуждение

Приступая к сравнительной оценке результатов использования различных методик региональной анальгезии при операциях остеосинтеза переломов костей голени, следует отметить неудобства выполнения у таких лиц нейроаксиальных (спинальных и эпидуральных) методик. Это было связано со значительными трудностями посадки пациента, травмированная конечность которого находилась на скелетном вытяжении на шине Белера, что приводило к не всегда адекватной визуализации места пункции. Данное обстоятельство подтверждается тем, что у 9 (18 %) больных второй и 4 (8 %) — третьей группы пункции оказались безуспешными, и сенсорный блок не развивался, а интенсивность болей по шкале ВАШ пациенты определяли как максимальную (10 баллов). В этих случаях переходили на методику общей анестезии (наркоз).

Результаты сравнительного анализа степеней сенсорного блока у больных изучаемых групп представлены в таблице 1. При этом полный блок определяли как полное отсутствие реакции на укол или очень слабое ощущение (0-1 балл по ВАШ); частичный блок — незначительные ощущения от прикосновения иглы (2-4 балла ВАШ); слабый блок — ощутимы уколы, боль умеренная, вплоть до неприятной (5-7 баллов по ВАШ); отсутствие блока — острое ощущение прикосновения иглы, интенсивность боли сильная и очень сильная (8-10 баллов по ВАШ).

Степени сенсорного блока у больных с переломами костей голени в зависимости от вида анестезиологического пособия

Степень сенсорного блока

Проводниковая анестезия

Термин «проводниковая анестезия» (блокада сплетений или периферических нервов) означает, что введение местных анестетиков вокруг определенного нерва или группы нервов блокирует передачу нервных импульсов в области операции. Вы почувствуете онемение или «заморозку» в данной зоне. Местные анестетики можно вводить вокруг нервов в любых частях тела, например, в руках и ногах.

Выбор, какая конкретная блокада будет использована, зависит от опыта анестезиолога. Основные проблемы, которые могут возникнуть при выполнении блокады нерва, связаны с неправильным расположением иглы и введением местного анестетика вне нерва. Игла может привести к повреждению нервов и других соседних структур. Например, блок плечевого сплетения выполняют в месте чуть выше ключицы (надключичный доступ). Неправильное расположение иглы может привести к пневмотораксу (скопление воздуха в плевральной полости вокруг легкого).

После проведения блокады анестезиолог проверяет ее эффективность, прикоснувшись к вашей коже чем-либо холодным (если блокировка сработала, вы не ощутите холод) или используя тонкую иглу (чувство «тупой» боли при блокировке, «острой» — в области без блокады).

После определения того, что блокада действует, анестезиолог разрешает начать операцию. В ходе операции, если пациент чувствует небольшое возбуждение, анестезиолог может внутривенно ввести седативный препарат, после которого вы можете уснуть. По окончании операции, вероятно, вы не будете помнить событий, происходящих в операционной.

Блокада периферических нервов

Как говорилось ранее, под местной анестезией могут проводиться операции на любых органах, например операции на глазах, руках, ногах.

Некоторые хирургические вмешательства на глазах могут быть выполнены с применением ретробульбарного или перибульбарного блока. Эти блокировки основаны на инъекциях местного анестетика в окрестностях глазного яблока, что обеспечивает его полное обезболивание и отсутствие движений. Такой метод анестезии широко используется при различных глазных операциях, включая удаление катаракты с последующим имплантированием линзы и вмешательства на задней части глаза, например, сетчатке. При некоторых типах удаления катаракты возможно также применение местной анестезии с каплями анестетика.

Для операций на руке используют блокаду плечевого сплетения. Блокада может быть выполнена одним из следующих доступов:

• в области шеи (межлестничный)
• выше ключицы (надключичный)
• ниже ключицы (подключичный)
• в подмышечной впадине (подмышечный).

Для операций на ноге используют блокаду седалищного или бедренного нервов, которые иннервируют бедро, голень и стопу. Блокада может быть выполнена одним из следующих доступов:

• в области паха (паховый)
• под ягодицами
• в задней части колена (подколенной ямке)
• на лодыжке.

Внутривенный метод, или блок Бира, может быть использован для операций на руке, например при переломах запястья, реже используется на ногах. Для этой техники необходим специальный турникет с двумя манжетами, которые оборачиваются вокруг руки или ноги.

Катетеризируют вену на дистальной части конечности (кисть, стопа), катетер надежно закрепляют и к нему присоединяют удлинительный переходник. В здоровую руку устанавливают второй катетер, он используется для введения препаратов и проведения инфузии, если в этом будет необходимость.

Поднимают операционную конечность и удерживают в этом положении как минимум одну минуту для того, чтобы больший объем крови вышел из вен. Без опускания конечности на нее накладывается эластичный бинт, начиная от кончиков пальцев и доходя до дистальной манжеты. После наложения бинта давление в проксимальной манжете увеличивается на 100 мм рт. ст. выше систолического уровня. Затем бинт снимается, конечность проверяется на наличие достаточного кровотока (оценивается по бледности, холодности и отсутствию пульса на лучевой артерии), и только после этого ее опускают. Затем медленно вводят раствор анестезирующего вещества через катетер.

Научная электронная библиотека

Анестезиологическое сопровождение оперативного пособия на сегментах конечности является неотъемлемой составной частью всего проводимого восстановительного лечения. Выбирая метод обезболивания при операциях на коленном суставе, анестезиолог должен четко представлять вид прадстоящего хирургического вмешательства, особенности топографической анатомии коленного сустава, общее состояние пациента. Говоря о топографической анатомии коленного сустава, необходимо особо отметить, что более 90 % рецепторного аппарата сустава представлены окончаниями коротких ветвей поясничного сплетения (конечные ветви наружного кожного, бедренного и запирательного нервов). Нервные окончания ветвей седалищного нерва анатомически сгруппированы несколько вблизи задней стенки капсулы коленного сустава; без их выключения также невозможно провести полноценное обезболивание, которое бы обеспечило полноценное выполнение оперативного вмешательства.

В дальнейшем будут рассмотрены различные методы анестезии, применяемые во время операций на коленном суставе. Как указывают литературные источники, подобные вмешательства считаются особенно травматичными (Кустов В.М., 1996; Приказ МЗ РФ № 233, 2006).

Ингаляционный наркоз. Одним из видов общего обезболивания является ингаляционный наркоз. Современными средствами, обеспечивающими проведение данного вида анестезии являются галогеносодержащие препараты, такие, как севоран, изолфлюран, десфлюран. Проведение ингаляционного наркоза необходимо начинать с его индуцирования одним из внутривенных анестетиков.

Необходимо отметить, что ингаляционная анестезия не обеспечивает блокаду болевой импульсации из зоны операционной раны. Поэтому ее необходимо дополнять центральной или регионарной анальгезией. При проведении общего наркоза в ряде случаев встает вопрос об использовании миорелаксантов с аппаратной респираторной поддержкой. Проведение ингаляционного наркоза в условиях самостоятельного дыхания на фоне дыхательной депрессии не обосновано, особенно у лиц пожилого возраста, а также у пациентов с сопутствующей легочной патологией.

Также необходимо, чтобы для работы с ингаляционными анестетиками была не только современная дыхательная аппаратура, но и специальная консоль для анестезиолога, позволяющая подводить медицинские газы к операционному столу и удалять отработанные газы от наркозной установки.

Внутривенный наркоз. При проведении внутривенного обезболивания наиболее оптимальным препаратом является 1 % раствор пропофола. Как правило, использование пропофола требует дополнительного применения средств для анальгезии. Альтернативой наркотическим препаратам является проведение общего обезболивания с блокадой коротких ветвей поясничного сплетения по А. Винни. При этом, поскольку прпофол обладает ваголитическим эффектом, перед его введением рекомендуется премедекация с использованием 0,1 % атропина в дозировке 0,5–1,0 мл.

Для проведения вводного наркоза препарат титруется. Взрослым пациентам рекомендуется внутривенное введение препарата со скоростью 40 мг/10с до появления клинических признаков наркоза. Для большинства взрослых пациентов в возрасте до 55 лет средняя доза пропофола в качестве индукции составляет 2,0–2,5 мг/кг. Для пациентов пожилого возраста, как правило, доза должна быть несколько ниже. Для поддержания анестезии проводят постоянную инфузию пропофола со скоростью 4–12 мг/кг или вводят его повторно болюсно в дозировках 25–50 мг, добиваясь поддержания необходимой глубины наркоза.

Протвопоказаниями к внутривенному наркозу пропофолом являются повышенная чувствительность к препарату, беременность; не рекомендуется также его применение детям, моложе 3 лет. Во время индукционного наркоза могут иметь место гипотензивная реакция, апноэ; очень редко-эпилептиформные судорожные припадки, опистотонус, отек легких.

В период пробуждения возможны тошнота, рвота, головная боль, лихорадка. Не исключаются аллергические реакции при непереносимости препарата. Также отмечены флебиты и тромбозы вен при введении препарата в вены малого калибра. Применение пропофола возможно В качестве вводного анестетика при ингаляционном наркозе, о чем было сказано выше.

Регионарная анестезия. В настоящее время регионарное обезболивание считается наиболее подходящим методом при операциях на опорно-двигательном аппарате.

Селективная спинальная анестезия. Методом выбора регионарного обезболивания при выполнении операций на коленном суставе является селективная спинальная анестезия. Техника выполнения спинальной пункции для проведения анастезии классическая в положении пациента на боку парамедиальным доступом (калибр иглы 25G и менее). Используется гипербарический 0,5 % спинальный маркаин «Хэви», либо гипобарический 0,5 % спинальный ропивакаин. Можно использовать изобарический 0,5 % спинальный маркаин при температуре 37 °С в качестве гипербарического анестетика.

Когда предполагается, что длительность операции будет сравнительно короткой, для гипобарической анестезии можно использовать разведенный дистиллированной водой изобарический спинальный маркаин с концентрацией 0,5% при комнатной температуре. Разведение позволяет сократить время действия спинального блока, что имеет важное значение для проведения анестезии в амбулаторных условиях или в режиме «стационара одного дня».

Для неразведенного препарата длительность блока составляет 3 часа и более. Препарат вводят в положении пациента на боку с последующей экспозицией не менее 15 минут. При использовании гипербарического раствора в зону селективного блока попадает конечность, ближе расположенная к поверхности операционного стола; при применении гипобарического раствора – конечность на противоположной стороне. Селективный блок носит ипсилатеральный характер – глубокий блок на одной нижней конечности и частичный блок (или его отсутствие) на противоположной стороне.

Обычная спинальная анестезия в меньшей степени соответствует концепции регионарности. При ней выше риск развития брадикардии и артериальной гипотонии. Однако, при технически правильном выполнении всех манипуляций в руках опытного специалиста данный метод также может быть эффективным методом обезболивания при операциях на коленном суставе.

Эпидуральная анестезия с использованием катетера может успешно применяться при всех типах операций на колене, несмотря на то что она всегда носит двусторонний характер. Введение катетера в эпидуральное пространство обеспечивает возможность проведения операций, независимо от их продолжительности, а также эффективного контроля болевого синдрома в позднем послеоперационном периоде. При особенно травматичных вмешательствах комбинирование с селективным и неселективным спинальным блоком способствует улучшению гемодинамической стабильности и более глубокому расслаблению мышц. Обычно для эпидуральной и спинальной анестезии используются такие растворы, как 2% лидокаин и 0,5% бупивакаин и ропивакаин.

Периферический нервный блок

Преимущества периферического нервного блока перед спинальной и эпидуральной анестезией заключаются в том, что исключается вероятность развития возможных осложнений, присущих спинальной и эпидуральной анестезии (энцефалит, менингит, эпидуральная гематома, прямое повреждение спинного мозга и структур конского хвоста, а также брадикардия и артериальный коллапс). В случаях, когда имеют место грубые деформации и анатомические изменения позвоночника, которые не позволяют выполнить спинальную пункцию или эпидуральную катетеризацию, периферический нервный блок является методом выбора для проведения анестезиологического пособия при операциях на коленном суставе и смежных с ним сегментах конечности. Необходимость применения больших объёмов анестезирующих растворов и относительно больших дозировок препарата создает предпосылки для возможного развития осложнений, связанных с резорбцией препарата, случайным попаданием его в заворот субарахноидальной оболочки в области выхода спинального нерва из межпозвонкового отверстия, а также с большой опасностью попадания или случайного введения препарата в просвет кровеносного сосуда.

Известно, что в иннервации коленного сустава принимают участие седалищный, запирательный, бедренный и наружный кожный нерв бедра. Однако, практическое значение блокады этих нервных стволов при проведении анестезии области коленного сустава неравноценно.

При блокаде ветвей седалищного нерва в подколенной ямке зона коленного сустава не совпадает с зоной обезболивания, блокада же седалищного нерва на более высоком уровне, как правило, не применяется ввиду того, что безопаснее и легче производить блокаду коротких ветвей поясничного сплетения в комбинации с общими анестетиками.

Наиболее значимыми в выполнении периферического нервного блока являются блокировки бедренного нерва, наружного кожного нерва бедра и запирательного нерва. Для этих манипуляций применяются растворы: 1% лидокаина; 0,125–0,25% бупивакаина; 0,2–0,25% ропивакаина.

Блокада бедренного нерва осуществляется у выхода его из-под пупартовой связки; общий объём анестезирующего раствора составляет 15 – 20 мл. Во время проведения блокады данный объём анестетика вводят по 5 мл веерообразно из 3–4 точек, вытягивая (но не извлекая!) иглу и продвигая ее вперед после смены направления перпендикулярно плоскости хода нерва. Такая техника производства манипуляции обеспечивает полноценное блокирование зоны прохождения бедренного нерва, который имеет, как правило, рассыпной тип строения в месте выхода из-под пупартовой связки. Для производства блокады применяется игла калибра 22G для внутримышечных инъекций.

При электростимуляции бедренного нерва используются специальные устройства и иглы для стимуляции. Часто удается ввести анестезирующий раствор субэпиневрально к ветвям бедренного нерва, что бывает редким, когда нейродиагностика основывается на ощущении парестезий. В процессе блокады необходимо провести аспирационную пробу, так как это предотвращает попадание анестетика в кровеносную систему.

Также эффективно проводить блокаду нерва, используя портативный переносный ультразвуковой навигатор. Технические возможности данных приборов позволяют визуализировать и дифференцировать анатомические структуры сосудисто-нервного пучка на глубину до 70 мм, при этом указанный метод позволяет работать с любым типом инъекционных игл.

Блокада наружного кожного нерва бедра. Основным топографическим ориентиром служит передне – верхняя ость подвздошной кости. Несколько медиальнее (2,5 см) и ниже (2,5 см) формируется инфильтрат по типу «лимонной корки» путем внутрикожного введения 0,5 % раствора лидокаина в количестве 1–2 мл.

Затем с применением иглы для внутримышечных инъекций производится прокол через область инфильтрации, направляя иглу немного латерально до возникновения ощущения «провала» после прокола широкой фасции бедра. Здесь вводится 5 мл раствора (1% лидокаин; 0,125–0,25% бупивакаина; 0,2–0,25% ропивакаина).

Игла также несколько подтягивается (не выводится!) и затем продвигается вперед несколько медиальнее до нового прокола широкой фасции бедра; вводится 5 мл анестезирующего раствора. Конец иглы несколько выводится кнаружи за фасцию и снова вводится 5 мл раствора анестетика. Ориентацию по ощущению парестезии не проводят. Аспирационная проба во время проведения блокады также является важной мерой безопасности с целью исключения попадания анестетика в кровяное русло. При проведении блокады обосновано использование ультразвукового навигатора, поскольку глубина расположения нерва небольшая.

Блокада запирательного нерва. Изолированная блокада запирательного нерва в техническом отношении ее выполнения является наиболее сложной. Поскольку запирательный нерв топографически располагается глубоко под тканями, использование ультразвукового навигатора не имеет успеха. Применение же электростимулятора для определения локализации нерва – обоснованно.

Запирательный нерв, в отличие от бедренного нерва, проецируется медиальнее бедренной артерии. Ориентиром является точка, расположенная на 1,5 см ниже и кнаружи от края лонного бугорка. Глубина расположения нерва (около 7 см) требует применения специальной иглы. Основным ориентиром является внутренняя ветвь лонной кости.

После контакта с костью, игла подтягивается и изменяется ее направление – несколько кнаружи и каудальнее с целью ее «соскальзывания» в запирательное отверстие. Игла продвигается на глубину 2–3 см, вводится 5 мл анестетика. Затем ход иглы повторяется в латеральном направлении несколько раз с целью блокады всего сечения запирательного отверстия.

Общая доза анестетика составляет 20 мл. Обязательно выполнение аспирационной пробы при проведении блокады запирательного нерва, как и для бедренного нерва и наружного кожного нерва бедра. Локализация нерва с использованием электростимуляции значительно упрощает и сокращает время, затрачиваемое на манипуляцию.

Параваскулярная восходящая блокада коротких ветвей поясничного сплетения «3 в 1» по Алану Вини. Блокада коротких ветвей поясничного сплетения применяется в качестве компонента анестезии при комбинированном обезболивании, а также обеспечения эффективного лечения послеоперационного болевого синдрома. Методика разработана с целью сокращения времени, необходимого для достижения полноценной анестезии области коленного сустава при оперативных вмешательствах, обеспечения безопасности и доступности технического исполнения манипуляции.

Метод анестезии основан на ретроградном заполнении фасциального футляра вдоль внутренней подвздошной артерии, в котором находятся ветви поясничного сплетения, ответственные за образование запирательного и бедренного нервов, а также латерального кожного нерва бедра, объемом не менее 40 мл. Раствор вводится из-под паховой складки, немного латеральнее пульсации бедренной артерии, затем массив четырехглавой мышцы бедра сжимается ниже уровня инъекции для содействия продвижению раствора анестетика к корешкам поясничного сплетения.

При этом, предварительно, в месте, где определяется пульсация бедренной артерии, формируется инфильтрат по типу «лимонной корки». Для создания инфильтрата применяется раствор 0,5 % лидокаина в количестве 1–2 мл. При производстве блокады применяются растворы анестетиков: 1 % лидокаина; 0,125–0,25 % бупивакаина; 0,2–0,25 % ропивакаина.

Поскольку короткие ветви поясничного сплетения на уровне паховой складки имеют рассыпной тип строения, нет технической возможности блокировать каждую веточку по отдельности. Эффективность такой анестезии достоверно ниже, чем при субэпиневральном введении анестетика при блокаде нервного сплетения, поэтому, как правило, при проведении оперативного вмешательства, требуется дополнительное введение общих анестестезирующих препаратов. При проведении параваскулярной восходящей блокады коротких ветвей поясничного сплетения также обязательна аспирационная проба с целью недопущения попадания анестетика в просвет кровеносного сосуда.

Блокировка ветвей поясничного сплетения осуществляется между квадратной поясничной и подвздошной мышцами. Этот вид обезболивания представляет собой паравертебральную блокаду.

Спинальные нервы сегментов Th12–L5 позвонков, формирующие поясничное сплетение, выходя из соответствующих межпозвонковых отверстий оказываются в фасциальном «конверте», передней стенкой которого является фасция подвздошной мышцы, а задней стенкой – фасция квадратной поясничной мышцы. Этот межфасциальный промежуток на уровне поясничной области аналогичен межлестничному пространству в области шеи, где расположены стволы плечевого сплетения. Глубина расположения этого пространства от поверхности спины у взрослых составляет от 7 до 10 см и более в зависимости от толщины подкожно-жировой клетчатки. Данное обстоятельство ограничивает применение ультразвукового навигатора у взрослых пациентов при производстве блокады. Электростимуляция нервных корешков, напротив, обоснована, при этом, длины игл – электродов должны быть максимальными (иглы 22G длиной 120 мм).

Блокада соуществляется в положении пациента на животе. После обработки кожи раствором антисептика с ориентиром 5 см кнаружи от остистого отростка L3 – позвонка выполняется внутрикожная инъекция местного анестетика с формированием «лимонной корки».

Игла ориентируется перпендикулярно поверхности кожи и продвигается кпереди через мышцы и фасции туловища до получения парестезии. После получения парестезии проводится аспирационная проба с целью избежания попадания анастетика в просвет кровеносного сосуда.

Тест-доза аналогична таковой при эпидуральной анестезии с целью исключения случайного введения препарата в субарахноидальное пространство. Общая дозировка составляет 40 мл одного из анастетиков: 1,5 % лидокаина; 0,5 % бупивакаина; 0,75 % ропивакаина. Анестезия развивается через 15–20 минут. К числу осложнений данного вида обезболивания относится межфасциальная гематома; однако, чаще имеет место неадекватная анестезия, что является наиболее существенным недостатком данного способа регионарного обезболивания.

Блокада седалищного нерва. При проведении блокады седалищного нерва удобным вариантом является доступ сзади. Основные ориентиры для выполнения процедуры заключаются в большом вертеле бедренной кости, нижней задней ости подвздошной кости и сакральном отверстии. На коже обозначается треугольная область.

Из середины расстояния между большим вертелом бедра и нижней задней остью подвздошной кости выстраивается перпендикуляр в каудальном направлении; точка пересечения перепендикуляра с линией, соединяющей большой вертел и отверстие крестцового канала – есть зона проецирования седалищного нерва. После получения парестезии вводится 25 мл анестетика: 1,5 % лидокаина; 0,5 % бупивакаина; 0,75 % ропивакаина. Перед введением анестетика обязательна аспирационная проба. Из числа осложнений отмечается невралгия седалищного нерва на отдаленных сроках наблюдений.

Эпидурально-сакральная блокада. Эпидурально-сакральная анестезия представляет собой эффективный метод обезболивания для различных видов травматичных операций на нижних конечностях.

Необходимо отметить, что отверстие сакрального канала, через которое производится его пункция, в 15 % случаев бывает значительно сужено, что делает невозможным какую-либо анатомическую ориентацию; в 5 % случаях – полностью заращено. Эти обстоятельства являются существенными техническими ограничениями для проведения данного метода обезболивания. Положительными качествами эпидурально-сакральной анестезии являются большая гемодинамическая стабильность и надежность обезболивающего эффекта. В качестве анестестетиков применяются растворы 2 % гипоосмолярного лидокаина; 0,75 % ропивакаина в объеме 40 мл.

Интрасакральная блокада. Интрасакральная блокада выполняется путем пункции II заднего крестцового отверстия и введения 15–20 мл раствора анестетика (2 % гипоосмолярный лидокаин; 0,75 % ропивакаин). В зону действия блока попадают крестцовые нервы на стороне анестезии.

Интрасакральная блокада в сочетании с блокадой ветвей поясничного сплетения полностью покрывает область иннервации коленного сустава. Такой подход обеспечивает селективность и стабильность гемодинамики. В связи с возможным повреждением при пунктировании венозного сплетения в сакральном канале и возможным расположением дурального мешка ниже второго крестцового отверстия, следует тщательно выполнять аспирационную пробу и вводить тест-дозу перед основной дозой анестетика.

Транссакральная блокада. Транссакральная блокада выполняется путем проведения иглы (длина 120 мм) с наружной поверхности крестца на его внутреннюю поверхность и введения 15–20 мл раствора местного анестетика. При этом, в зону анестезии попадают нервные стволы на стороне блока. Для проведения полноценого обезболивания при операциях на коленном суставе необходимо комбинировать транссакральную блокаду с блокадой ветвей поясничного сплетения.

Таким образом, при выполнении операций на коленном суставе в арсенале анестезиолога, имеется целый ряд различных методик, обеспечивающих достижение полноценной и адекватной анестезии. Выбор самой методики проведения анестезиологического пособия является прерогативой анестезиолога в соответствии с видом оперативного вмешательства, возрастом, состоянием пациента, его анамнестическими и конституциональными особенностями. При этом, сама методика анестезии должна быть проста в техническом исполнении, безопасна для пациента, обеспечивать достижение полноценного обезболивания при проведении оперативного вмешательства и исключать, по возможности, развития осложнений в послеоперационном периоде.

В клинике Центра при выполнении операций на различных сегментах нижних конечностей применяются разработанные в отделении анестезиологии и реанимации оригинальные методики регионарного обезболивания, основанные на использовании подогретых до температуры 37 °С растворов местных анестетиков. С этими целями применяются: селективная спинальная анестезия 0,5 % раствором спинального маркаина, эпидуральная анестезия 0,75 % раствором ропивакаина и проводниковая анестезия 0,25 % раствором ропивакаина. Применение указанных методик обеспечивает достижение полноценной пролонгированной анестезии при проведении оперативных вмешательств любой сложности и с минимальным риском для пациентов.

Применяемые в клинике Центра травматологии виды оперативного лечения при переломах области коленного сустава представлены в следующих главах настоящего исследования.