Заболевания крови, способствующие развитию периостита и остеомиелита

Периостит и остеомиелит могут возникать как осложнения различных заболеваний крови, таких как лейкозы и анемии, особенно при наличии иммунодефицита. Эти условия способствуют снижению защитных функций организма, что делает костную ткань более восприимчивой к инфекциям.

Кроме того, нарушения гемостаза, такие как дистресс-синдром, могут приводить к нарушениям кровообращения в костях, способствуя развитию воспалительных процессов. Тромбоцитопения также может усугублять воспаление, так как сниженное количество тромбоцитов затрудняет заживление повреждений в костной ткани.

Острый гематогенный остеомиелит (ОГО)

Этот тип остеомиелита является наиболее распространенным и считается традиционным. Он возникает, когда патогенные микроорганизмы проникают в костный мозг через сосуды, находящиеся внутри костей. Наибольшую уязвимость представляют дети в возрасте от 3 до 14 лет, тогда как новорожденные, взрослые и пожилые люди также могут заболеть.

Основной причиной острого гематогенного остеомиелита является проникновение патогенных бактерий в костный мозг, что вызывает гнойное воспаление. В 80-90% случаев причиной заболевания выступает стафилококк (золотистый). Однако в последние годы увеличивается роль таких микроорганизмов, как протей, синегнойная палочка и кишечная палочка (грамотрицательная флора), а также могут наблюдаться смешанные инфекции (микст-инфекции).

Золотистый стафилококк является наиболее частым возбудителем гематогенного остеомиелита.

Входные ворота для инфекции могут быть самые разные. Например, у новорожденных это гнойные заболевания пупочной ранки, кожи и слизистых оболочек, у детей младшего возраста – гнойные отиты, у старших – кариозные зубы, хронические инфекции ЛОР-органов, у взрослых – инфицированные раны, гнойные заболевания подкожной жировой клетчатки и кожи.

Чтобы воспаление костного мозга и кости развилось, недостаточно лишь попадания инфекции; для этого требуется сочетание различных неблагоприятных факторов, таких как:

• наличие хронических инфекционных очагов в организме, которые могут служить постоянным источником патогенных микробов в кровотоке (кариес, хронический тонзиллит, аденоиды, фурункулы и т. д.);
• сенсибилизация организма к определенным патогенам;
• пониженная иммунная защита;
• физическая истощенность;
• неправильное питание и недостаток пищевых веществ;
• недостаток полноценного сна;
• проживание в условиях постоянного стресса;
• наличие хронических заболеваний, таких как диабет, сердечная или почечная недостаточность.

У новорожденных часто первичным входным путем для инфекции, способной вызвать гематогенный остеомиелит, является пупочная ранка.

Патогенез, или механизм развития

К сожалению, до конца механизм развития остеомиелита еще не раскрыт, несмотря на то, что данная болезнь известна врачам уже на протяжении столетий. На сегодняшний день существует несколько теорий, которые пытаются объяснить, как и почему развивается остеомиелит.

Сосудистая (тромбоэмболическая) теория

Сосудистая сеть, питающая внутреннюю часть костей, образует обширную сеть. Это приводит к значительному увеличению их общего просвета, что замедляет скорость кровотока и повышает риск формирования микротромбов и микроэмболов. В результате могут возникнуть некротические изменения в костном мозге, которые при присоединении инфекции приводят к гнойному воспалению, т.е. развивается остеомиелит.

Аллергическая теория

Эксперименты на животных продемонстрировали, что сами патогенные микроорганизмы вызывают остеомиелит только в 18% случаев, в то время как после сенсибилизации (повышенный уровень аллергической активности) данное заболевание развивалось в 70% случаев. Это привело к формированию теории аллергической природы остеомиелита, согласно которой любое негативное воздействие на сенсибилизированный организм сопровождается возникновением асептического воспаления, включая ткани костного мозга.

Такое воспаление ведет к снижению кровотока и к сжиманию сосудов гранулемами (скопление клеток аллергического воспаления). В таких условиях, если хотя бы один патогенный микроорганизм попадёт в организм, это может спровоцировать гнойное воспаление и развитие остеомиелита.

Сенсибилизация организма к антигенам тех или иных микроорганизмов способствует развитию остеомиелита

Нервно-рефлекторная теория

Согласно этой теории, любое негативное воздействие на организм может вызывать рефлекторные спазмы кровеносных сосудов, включая и сосуды костного мозга. Это, как было описано ранее, приводит к асептическому некрозу кости. В ситуации, когда к этому процессу присоединяется пиогенная флора, происходит развитие гнойного воспаления и остеомиелита.

Все эти теории объясняют различные варианты начала патогенного процесса. Далее процесс развивается по одному «сценарию». В очаге внутри кости происходит активное размножение микробов и накопление гноя. Это сопровождается значительным повышением давления внутри костного канала и разъедания кости в месте наименьшего сопротивления.

При прорыве гнойного содержимого в сторону эпифиза кости оно попадает в суставную полость, вызывая гнойный артрит. Гной также может распространяться в сторону надкостницы, отслаивая её. При большом количестве секрета может произойти прорыв надкостницы, и гноевая масса попадет в мягкие ткани, в результате чего заболевание может быть осложнено межмышечной флегмоной.

Также гной может выходить наружу через свищевое отверстие на коже. Если это происходит, состояние пациента улучшается, а острый остеомиелит переходит в хроническую форму. Следует отметить, что данный вариант течения болезни считается наиболее благоприятным для больного.

Схема течения гематогенного остеомиелита.

Среди менее удачных исходов болезни следует выделить такие варианты:

1. Широкое вовлечение кости в гнойный процесс, прорыв надкостницы в нескольких местах и образование значительной околокостной флегмоны, которая выходит наружу несколькими свищевыми ходами. Это вызывает множественные спайки в мышцах и контрактуры, которые могут привести к инвалидности пациента.
2. Генерализация инфекции в организме с развитием септицемии и септикопиемии, что может привести к септическому шоку, недостаточности нескольких органов и летальному исходу.
3. Формирование секвестров (костный фрагмент, который находится в полости костного мозгового канала). Секвестры возникают в результате гнойного воспаления и отторжения ткани компактного или губчатого вещества пораженной кости. Такие секвестры могут самостоятельно рассосаться (что возможно у детей и молодых людей), выйти наружу через свищевой ход или оставаться внутри и поддерживать воспаление. Обнаружение секвестров на рентгеновских снимках служит доказательством наличия остеомиелита и требует хирургического удаления.

В некоторых случаях спасти пациента с гематогенным остеомиелитом не удается, что приводит к летальному исходу из-за септического шока.

Виды

Согласно клиническим рекомендациям, выделяют 2 вида гематогенного остеомиелита:

• острая форма;
• хроническая форма, включая рецидивирующую.

Протекание заболевания делится на две фазы:

• внутрикостная;
• внекостная.

Длительность этих фаз во многом от возраста пациента. Так, у взрослых внутрикостная стадия является достаточно продолжительной. Этому способствует морфологическое строение длинных трубчатых костей. В частности, речь идет о следующих особенностях – более плотная структура кости (за счет компактности пластин), длинные гаверсовы каналы, образующие структурную единицу кости и плотная надкостничная оболочка.

Симптомы гематогенного остеомиелита

Различают три клинические формы течения этой болезни:

• токсическую, или адинамическую, форму, характеризующуюся быстрым развитием и стремительным течением, где преобладают общие септические проявления над местными (прогноз остается серьезным с самого начала заболевания);
• септикомиелическую форму, когда общие септические симптомы сочетаются с ярко выраженными местными изменениями и метастатическими очагами;
• легкую, или местную, форму, при которой местные проявления превышают общие.

Основными симптомами гематогенного остеомиелита являются:

• болевые ощущения в пораженной части конечности (например, в области бедра и тазобедренного сустава);
• усиление боли в нижней конечности при давлении на стопу;
• отечность и увеличение объема пораженной конечности;
• повышение температуры тела, которое может оставаться длительное время;
• усиленное потоотделение и другие признаки интоксикации.

Диагностика остеомиелита

• Измерение скорости оседания эритроцитов и уровня С-реактивного белка;
• Рентгеноскопия, МРТ, сцинтиграфия;
• Посев образцов кости или содержимого абсцесса;

Острый остеомиелит следует предполагать у пациентов, у которых есть жалобы на локализованные боли в периферийных костях, повышение температуры тела, общее недомогание, а также местные, не поддающиеся лечению боли в спине, особенно в присутствии факторов риска для бактериемии.

Хронический остеомиелит необходимо предположить при периодических болях в костях, особенно если имеются факторы риска.

При подозрении на остеомиелит необходимо выполнить общий анализ крови и определить уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или уровень С-реактивного белка, а также провести рентгенографию пораженной кости. Наличие лейкоцитоза и повышение СОЭ и С-реактивного белка могут подтвердить диагноз остеомиелита. Однако уровни СОЭ и С-реактивного белка могут быть повышены также и при других воспалительных состояниях, таких как ревматоидный артрит, или нормальными при хронической инфекции. Поэтому результаты этих анализов необходимо рассматривать в контексте клинического обследования и данных визуализационных исследований.

Рентгенологическая картина меняется на 2-4 неделе, на ней видны поднятие надкостницы, разрушение костей, опухание мягких тканей, а также – в позвонках – уменьшение высоты тела позвонка или сужение межпозвоночного пространства в смежном инфицированном диске с деструкцией замыкательных пластинок выше и ниже диска.

Остеомиелит Изображение

Image courtesy of Byron (Pete) Benson, DDS, MS, Texas AM University Baylor College of Dentistry.

Если рентгенографическая картина вызывает сомнения или проявляются острые симптомы, компьютерная томография или МРТ являются современными методами визуализации, которые следует использовать для выявления патологии и инфекций в соседних структурах, таких как паравертебральные или эпидуральные абсцессы или инфекции суставов.

В качестве альтернативы можно использовать сцинтиграфию костей с 99mТс. Этот метод помогает выявить изменения намного раньше, чем простая рентгенография, однако не позволяет провести дифференциальную диагностику между инфекцией, переломами и опухолями.

Сцинтиграфия костей с использованием лейкоцитов, меченых 111In, помогает более точно определить инфицированные области.

Для выбора эффективной терапии необходима бактериологическая диагностика; материал для посева и оценки чувствительности к антибиотикам может быть получен при пункционной или открытой биопсии кости, аспирации содержимого абсцесса или некрэктомии. Попытки выделения культуры возбудителя из отделяемого свищей не всегда успешны. Биопсия и посев на культурные среды должны предшествовать назначению антибиотиков, если только пациент не находится в состоянии шока или не имеет нейрогенной дисфункции (например, из-за поражения позвоночника и спинного мозга).

Лечение остеомиелита

• Антибактериальные препараты;
• Хирургическое лечение при наличии абсцесса, конституциональных симптомов, угрозе нестабильности позвоночника или наличии большого количества некротизированной ткани.

Антибиотики

После проведения посева культуры и до получения результатов следует назначить антибиотики, ориентированные как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы.

При остром гематогенном остеомиелите начальная антибиотикотерапия должна включать пенициллиназорезистентный полусинтетический пенициллин (например, нафциллин или оксациллин – 2 г внутривенно, каждые 4 ч) или ванкомицин по 1 г внутривенно каждые 12 ч (если в данной популяции преобладают метициллин-резистентные золотистые стафлококки (МРЗС), что встречается довольно часто) и цефалоспорины 3-го или 4-го поколения (например, цефтазидим – 2 г внутривенно каждые 8 ч или цефепим 2 г внутривенно каждые 12 ч).

При хроническом остеомиелите, возникающем в результате распространения инфекции из окружающих мягких тканей, особенно у пациентов с диабетом, лечение должно проводиться с использованием медикаментов, эффективных против как грамположительных, так и грамотрицательных аэробов, а также против анаэробной флоры. Обычно назначаются ампициллин/сульбактам по 3 г внутривенно каждые 6 часов или пиперациллин/тазобактам по 3,375 г внутривенно каждые 6 часов. Ванкомицин в дозировке 1 г внутривенно каждые 12 часов добавляется при тяжелом течении инфекции и в ситуациях, когда среди патогенов преобладают штаммы, устойчивые к метициллину. Антибиотики применяются парентерально на протяжении 4–8 недель с учетом результатов соответствующих бактериологических исследований.

Хирургическое лечение

Если системные признаки заболевания (повышение температуры тела, снижение его массы, недомогание) прогрессируют либо области костной деструкции или некроза тканей увеличиваются, показано хирургическое лечение. Его выполняют также для дренирования паравертебральных либо эпидуральных абсцессов или стабилизации позвоночника (с целью профилактики его повреждения). Для закрытия больших дефектов тканей в результате оперативного вмешательства используют свободную кожную пластику или пластику лоскутом на ножке. Антибиотикотерапию широкого спектра действия следует продолжать в течение > 3 недель после операции. Может понадобиться длительная антибиотикотерапия.

Какие заболевания крови могут привести к периоститу и остеомиелиту

Остеомиелит – это недуг, который проявляется чрезмерным гнойно-воспалительным процессом в костной ткани, вызванным инфекционными агентами.

Основными путями проникновения инфекции в костную ткань являются:

• Гематогенный (путем крови). Инфекционные микроорганизмы из какого-либо источника (например, кариозные зубы или воспаленные миндалины) проникают в костную ткань с кровотоком, что способствует возникновению остеомиелита. Этот тип заболевания чаще всего начинается с поражения внутренних слоев кости, прежде всего костного мозга и губчатой ткани. Данный вид остеомиелита чаще всего диагностируется у детей, что связано с активным кровоснабжением их растущих костей.
• Прямое инфицирование костной структуры. Данный вид инфекции может произойти в результате открытых переломов или глубоких ран, а Во время различных ортопедических операций, что иногда приводит к внедрению патогенных бактерий.
• Контактное инфицирование из соседних гнойных очагов. Инфекционные бактерии проникают в костную ткань из хронически воспаленных гнойных участков в прилегающих мягких тканях. Примером подобного процесса является остеомиелит, возникающий при панариции (гнойном воспалении тканей пальца).

Развитие гнойно-воспалительного процесса в конечном счете приводит к разрушению костной ткани, что нарушает ее кровоснабжение и усугубляет процесс некроза. Воспаление может распространиться на близлежащие ткани, приводя к образованию абсцессов (гнойных скоплений), выделению гноя наружу, развитию артрита (воспаление суставов) и другим серьезным осложнениям.

Лечение остеомиелита требует применения массивных доз антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение направлено на удаление участков отмершей костной ткани, гнойного содержимого, дренирование воспалительного очага.

Синонимы на английском языке

Симптомы

Среди основных признаков остеомиелита можно выделить:

• значительное повышение температуры тела
• интенсивная боль в области пораженной кости
• покраснение, отек и повышение температуры кожи в зоне гнойно-воспалительного процесса
• ограничение движения в суставах, находящихся рядом с воспалением
• образование свищей (каналов, соединяющих гнойник с окружающей средой) с выделением гноя

Общая информация о заболевании

Остеомиелит представляет собой воспалительный процесс в костной ткани, вызванный гноеродными микроорганизмами.

У детей наиболее частой причиной остеомиелита является распространение инфекции гематогенным путем (с током крови) из какого-либо источника воспаления (например, при наличии фурункулов, гнойной ангины).

Характерной чертой костной ткани у детей является ее обильное кровоснабжение. Обычно остеомиелит возникает в зонах роста (метафизах) длинных костей конечностей. Патогенные микроорганизмы переносится в эти участки с кровотоком, что приводит к развитию заболевания.

При гематогенном остеомиелите гнойно-воспалительный процесс начинается с внутренних отделов кости. При этом поражается костный мозг, затем губчатое вещество кости. В последующем процесс переходит на компактное вещество (наружный плотный слой кости) и надкостницу.

Из-за специфики локализации воспалительного процесса у детей может наблюдаться замедление кости роста, что связано с повреждением зон роста в результате воспаления.

У взрослых гематогенный остеомиелит наблюдается в 20 % случаев. При этом у мужчин данное заболевание встречается чаще.

С возрастом увеличивается частота остеомиелита позвонков среди взрослых. Инфекция может распространяться в позвоночник гематогенным путем из воспалительных процессов в мягких тканях, легких, мочеполовой системе или кариозных зубах. Обычно затрагиваются два соседних позвонка с межпозвонковым диском.

При данной форме остеомиелита возникают боли в области гнойно-воспалительного процесса. Длительность развития заболевания может составлять до 3 месяцев. Разрушение позвонков, сдавливание спинного мозга может приводить к возникновению двигательных и чувствительных нарушений у данных пациентов.

Остеомиелит, возникший в результате прямого заразного воздействия или распространения инфекции из окружающих очагов, чаще наблюдается у взрослых. К факторам, способствующим развитию этого заболевания, можно отнести состояния, которые снижают иммунный ответ организма и нарушают его кровоснабжение:

• Сахарный диабет – болезнь, характеризующаяся повышением уровня глюкозы в крови и нарушением обмена веществ. Пациенты с диабетом подвержены различным гнойным воспалительным процессам, так как полинейропатия приводит к снижению чувствительности, и раны могут оставаться незамеченными, быстро подвергаясь воспалению.

• Серповидно-клеточная анемия – наследственное заболевание, сопровождающееся образованием аномального гемоглобина в эритроцитах, что сокращает их жизненный цикл и приводит к гипоксии и тромбообразованию.

В результате образования тромбов в сосудах костей, происходит нарушение кровоснабжения данного участка костной ткани и его отмирание. Присоединение инфекции может приводить к развитию остеомиелита.

• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – при данной болезни наблюдается разрушение клеток иммунной системы, что делает организм более восприимчивым к инфекциям.

• Долговременное применение глюкокортикоидов. Эти гормоны, вырабатываемые надпочечниками, при длительном применении снижают иммунную защиту организма.

Острый остеомиелит способен переходить в хроническую форму. Лечение этой формы может усложняться ухудшением кровоснабжения в области кости, возникающим в результате гнойно-некротического процесса, что затрудняет доставку антибиотиков и снижает местный иммунный ответ в тканях кости. При таких условиях радикальный метод лечения заключается в проведении широкой резекции поврежденной ткани, а иногда может понадобиться и ампутация.

Кто в группе риска?

• Пациенты, получившие серьезные травмы костной ткани и глубокие ранения.
• Лица, перенесшие ортопедические операции.
• Страдающие сахарным диабетом.
• Работающие с инфекциями в различных органах (например, хроническими язвами на коже).
• Пациенты, зависящие от специальных медицинских устройств, например, катетеров, которые могут облегчать проникновение инфекционных организмов из внешней среды.
• Лица, употребляющие наркотики инъекционным путем.

Диагностика

Диагностика остеомиелита основана на выявлении симптоматики заболевания, проведении рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии для обнаружения гнойно-воспалительных очагов, характерных изменений в костной ткани.

Для эффективного лечения необходимо проводить лабораторные анализы гнойного отделяемого и биопсийного материала из воспалительного очага для обнаружения возбудителя инфекции и определения его чувствительности к антибиотикам. Это позволяет выбрать наилучшие антибиотики для борьбы с конкретным патогенным организмом.

• Общий анализ крови. Этот анализ позволяет определить уровень эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов. При остеомиелите из-за выраженного воспалительного процесса количество лейкоцитов заметно увеличивается.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Это неспецифический показатель, позволяющий оценить протекание различных воспалительных процессов. При остеомиелите отмечается повышенное значение СОЭ.
• Лейкоцитарная формула. Данный анализ показывает процентное соотношение различных типов лейкоцитов, который может изменяться в результате патологического процесса. При остеомиелите возможно сдвиг лейкоцитарной формулы влево, указывающий на гнойно-некротический процесс в кости.
• Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам (на основе гнойного отделяемого, материала, полученного при аспирации и открытой биопсии кости).

Полученные образцы помещают на специальные питательные среды, которые способствуют росту патогенных микроорганизмов. Это позволяет установить точный вид возбудителя инфекции. Затем производят подбор антибиотиков, которые наиболее эффективно подавляют данные болезнетворные микроорганизмы.

• Посев крови на стерильность для определения чувствительности к антибиотикам. Метод аналогичен предыдущему. В норме кровь человека должна быть стерильной, при остеомиелите инфекционный агент в крови обнаруживается реже, чем в материале из области кости.

• Рентгенография. Этот метод позволяет выявить участки разрушения костной ткани. Однако его информативность низкая на ранних стадиях болезни, так как для появления видимых на рентгене изменений требуется несколько недель.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ). Эти методы основаны на различных физических принципах, которые позволяют получать детализированные изображения внутренних структур. Они позволяют выявить изменения в кости и окружающих тканях при остеомиелите.

Оба метода применяют компьютерную обработку данных, чтобы получить послойные высокоинформативные снимки организма. КТ и МРТ полезны для диагностики остеомиелита.

Лечение

Лечение остеомиелита требует использования как консервативных, так и хирургических методов. Консервативная терапия включает применение антибиотиков, наиболее эффективных против патогенных микроорганизмов, вызвавших воспаление в костной ткани.

Хирургическое лечение состоит в эвакуации гнойного содержимого, удалении участков некротизированной (отмершей) костной ткани, дренировании гнойно-воспалительного очага.

Профилактика

Специфической профилактики остеомиелита не существует. Лицам, имеющим повышенный риск развития гнойно-воспалительных заболеваний (например, пациентам, страдающим сахарным диабетом), следует обращать особое внимание даже на незначительные повреждения кожных покровов – проводить их тщательную обработку антисептиками, использовать стерильные повязки.

Рекомендуемые анализы:

• Общий анализ крови
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
• Лейкоцитарная формула
• Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам
• Посев крови на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам

Осложнения при периостите

Самое частое осложнение периостита — распространение воспалительного процесса на окружающие ткани. Микроорганизмы из надкостницы могут вызвать воспаление жировой клетчатки, которая заполняет пространство между мышцами (это состояние называется флегмона), а затем — лимфатических узлов, суставов, сосудов. В самых неблагоприятных случаях это приводит к сепсису (заражению крови) и летальному исходу. Существует также риск развития остеомиелита — тяжёлого инфекционно-воспалительного процесса в кости и костном мозге.

Осложнения могут возникнуть как до, так и после лечебных мероприятий, особенно если пациент не соблюдает рекомендации врача.

Диагностика периостита

В большинстве случаев флюс диагностируют по клинической картине. При периостите (особенно в острой форме) симптомы настолько явные, что сложностей с определением заболевания не возникает.

Осмотр

Во время сбора медицинской истории врач интересуется у пациента, когда именно появились болевые ощущения и отёчность. Специалист, осматривая ротовую полость, осуществляет пальпацию в области абсцесса, где обычно можно ощутить значительное скопление гнойного экссудата. Если флюс вызван неправильно обработанным или заболевшим зубом, то он, как правило, вызывает болезненные ощущения при перкуссии (лёгкое постукивание по зубу с помощью ручки зонда или пинцета). Симптомы, такие как отёк, асимметрия лица, повышение температуры тела и быстрое ухудшение состояния, помогают в установлении диагноза.

Инструментальные и лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза врач может назначить клинический анализ крови, который позволяет выявить повышение уровня лейкоцитов и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Код 3.9.1.

Клинический анализ крови — исследование состава крови, которое позволяет оценить общее состояние здоровья, выявить воспаление, бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, а также может помочь в диагностике анемий, заболеваний кроветворных органов, аллергических реакций и аутоиммунных болезней.