Врачебная комиссия в поликлинике: что нужно знать о бюрократии при подагре

Врачебная комиссия на больничном в поликлинике при подагре представляет собой группу медицинских специалистов, которая оценивает состояние пациента и необходимость его временной нетрудоспособности. Основная цель комиссии — предоставить обоснованные рекомендации по лечению, а также определить степень ограничения функциональных возможностей пациента, что влияет на его право на получение больничного листа.

Все решения комиссии основаны на анализе медицинских данных пациента, его жалоб и результатов обследований. Специалисты могут учитывать индивидуальные особенности заболевания, продолжительность атаки подагры и общее состояние здоровья, чтобы обеспечить адекватное лечение и поддержку пациента в процессе реабилитации.

Основные сведения о заболевании

Подагра — это хроническая болезнь, обусловленная нарушениями обмена веществ в теле. Кроме того, есть вероятность наследственного предрасположения к этому заболеванию. Основным симптомом является накопление солей мочевой кислоты, в первую очередь в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах, а В больших пальцах ног и рук.

Люди, попадающие в группу риска, это в основном мужчины старше 40 лет и женщины старше 55 лет, что связано с гормональными изменениями в организме. По статистике, у женщин подагра протекает более тяжело и прогрессирует быстрее. Также среди потенциально уязвимых людей находятся те, кто злоупотребляет алкоголем и курением, а также диабетики, гипертоники и люди с избыточным весом.

Если у пациента наблюдаются тофусы на пальцах ног, это может существенно осложнить передвижение, так как даже незначительные нагрузки становятся источником сильной боли. При наличии подагрических узелков на руках, особенно в запущенных случаях, больной не может выполнить даже простейшие действия по самообслуживанию.

Для острой стадии заболевания характерно быстрое прогрессирование и внезапное развитие. Даже если первые симптомы болезни исчезают самостоятельно, при отсутствии специфической терапии, они обязательно дадут о себе знать, спустя некоторое время (от 5 до 12 месяцев), что может уже указывать на хроническое течение заболевания.

Отложение солей мочевой кислоты приводит к образованию тофусов (подагрических узелков) и вызывает воспаление, которое доставляет пациенту значительный дискомфорт.

Симптомы

Перед визитом к врачу пациенту рекомендуется внимательно оценить свое состояние, чтобы быть в состоянии четко изложить все симптомы на приеме.

Клиническая симптоматика болезни проявляется следующими признаками:

• появление утолщений в области суставов, особенно на пальцах ног и рук;
• заболевший сустав испытывает значительную болезненность;
• движение в суставе ограничено;
• возможно общее и местное повышение температуры;
• в области воспаления наблюдается покраснение;
• постоянно присутствуют умеренные боли, которые усиливаются ночью и при прикосновении к воспаленному суставу;
• при должном отсутствии медицинской помощи подагрическая атака может длиться от нескольких часов до 1-2 недель.

На основании сопроводительных данных, диагностики и визуального осмотра специалист, занимающийся лечением, устанавливает диагноз и назначает необходимую терапию.

Подагрический артрит

Подагра характеризуется как системное заболевание, промежуточными проявлениями которого являются воспалительные процессы в местах накопления кристаллов натриевого моноурата у людей с повышенным уровнем мочевой кислоты, что может быть вызвано как внешними факторами, так и генетическими предрасположениями.

Название протокола: Подагрический артрит

Коды по МКБ-10: М10 Подагра

Сокращенные термины, применяемые в протоколе: АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ГКС – глюкокортикостероиды, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты, ОАМ – общий анализ мочи, ОАК – общий анализ крови, РФ – ревматоидный фактор, СРБ – С-реактивный белок, УЗИ – ультразвуковое исследование, ФГДС – фиброгастродуоденоскопия, ЦОГ – циклооксигеназа, ЭКГ – электрокардиограмма.

Классификация

Клиническая классификация 1. Острый подагрический артрит. 2. Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий по­дагрический артрит. 3. Хроническая тофусная подагра.

Жалобы, анамнез, физикальное обследование:

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

— Внезапное начало и быстрое увеличение болевого синдрома, как правило, в одном суставе, часто с покраснением кожи над суставом, опухолью и ограничением функции поражённого сустава. — Чаще всего такая атака происходит ночью или в ранние утренние часы, ее продолжительность без лечения варьирует от 1 до 10 дней. — Острые приступы подагрического артрита могут быть спровоцированы травмами, употреблением алкоголя, ошибками в диете, хирургическими вмешательствами, обострениями сопутствующих заболеваний и локальным воспалением (например, при остеоартрозе). — У более чем половины пациентов первая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы (примерно 90% всех случаев). — Общие симптомы включают жар и увеличение числа лейкоцитов. — Характерная черта острого подагрического артрита — полное самоотверждение и отсутствие симптомов между приступами до развития хронической формы болезни. Без лечения возникает учащение атак, продолжительное течение и вовлечение новых суставов в процесс. — Характерные особенности подагрического артрита зависят от половой принадлежности и возраста: — У мужчин чаще страдают суставы стопы, особенно большой палец (в 50% случаев — это первое проявление подагры; в целом этот симптом наблюдается более чем у 80% пациентов). — У женщин в начале болезни могут наблюдаться олиго- и полиартрит, что может быть связано с возрастными характеристиками, поскольку подагра у них развивается на более поздних стадиях жизни, и чаще поражают суставы рук. — У пожилых людей часто регистрируется полиартрикулярный тип подагрического артрита: они страдают от поражения суставов верхних конечностей (включая мелкие суставы кистей) и быстрого появления тофусов. Появление артрита часто связано с приемом диуретиков.

​ МЕЖПРИСТУПНАЯ ПОДАГРА И РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

— Без лечения повторный эпизод, как правило, случается в течение года у 62%, в течение 2 лет — у 78% пациентов. — Наблюдается сокращение продолжительности бессимптомного периода; атаки становятся тяжелее, охватывают новые суставы и иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер. — Воспаление окружающих сустав тканей (связки, суставные сумки), образование отдельных тофусов в этих же тканях, обычно безболезненных.

ХРОНИЧЕСКАЯ ТОФУСНАЯ ПОДАГРА

— Формирование тофусов (часто множественных), хронический артрит, болезни почек, мочекаменная болезнь.

— Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узел­ков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Раннее появление тофусов наблюдает­ся при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диу­ретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных заболе­ваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.

— Почечные осложнения хронической гиперурикемии. Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявлениями хронической подагры. У 20-40% пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия, реже — нефросклероз, тяжелая артериальная гипертензия, ухудшение функции почек.

— Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией

— Подагрическая почка (подагрическая нефропатия) — это общее понятие, объединяющее различные поражения почек, происходящие при подагре. Основные изменения в почках возникают из-за нарушения взаимосвязи между гиперурикемией (увеличение уровня мочевой кислоты в крови выше 0,325 ммоль/л) и гиперурикозурией: когда почки способны удалять избыток мочевой кислоты, ее уровень в крови снижается, однако возникает риск внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при обезвоживании), что может привести к снижению её выделения почками и, следовательно, к гиперурикемии. Эта ситуация свойственна первичной подагре, которая возникает из-за усиленного синтеза мочевой кислоты в результате нарушенного обмена нуклеопротеидов и нехватки фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил-трансферазы, что и влечет за собой гиперурикемию.

— Поражение почек может возникнуть и при вторичной подагре, когда гиперурикемия обусловлена применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолей-коз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек еще до стадии ХПН, которым свойственна задержка мочевой кислоты, также могут усугубляться гиперурикемией.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

— Осложнения фармакотерапии. — осложнения, связанные с сопутству­ющей патологией — ожирение — арте­риальная гипертензия — гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия — атеросклеротическое поражение сосудов — миелопролиферативные забо­левания — тяжёлый псориаз — редкие генетические дефекты — недостаточ­ность гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы.

Лабораторные исследования:

— Определение сывороточного уровня мочевой кислоты — гиперурикемия определяется у подавляющего большинства больных — в период острой подагрической атаки имеет ограни­ченное диагностическое значение, так как почти у половины больных в этот период отмечается нормальный уровень. — Определение концентрации мочевой кислоты в суточной моче не рекомен­дуется. — Исследование синовиальной жид­кости. В период острого приступа подагри­ческого артрита происходит увеличе­ние количества лейкоцитов (преиму­щественно нейтрофилов) до 10-20×10 9 /л. — Более информативный метод для под­тверждения диагноза — поляризаци­онная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (размеры 3—30 мкм, характерная иглообразная форма, от­рицательное двойное лучепреломле­ние. Однако чувствительность и специфичность этого теста низки (вы­сокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов) вследствие недостаточной стандарти­зации метода. — Биохимическое исследованиедо на­значения антигиперурикемической те­рапии: общий анализ крови, креатинин и глюкоза, печёночные пробы.

Инструментальные исследования:

— рентгенография поражённых суставов — симптом «пробойника» является ти­пичным, но поздним рентгенологическим феноменом (рентгеннегативный внутрикостный тофус) — в начале болезни мо­гут выявляться неспецифические при­знаки — сужение суставной щели, дес­трукция суставной поверхности

Список основных диагностических мероприятий: Необходимые исследования перед предполагаемой госпитализацией: 1. ОАК 2. Биохимический анализ крови (креатинин, K+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный профиль, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ) 3. Микрореакция 4. ОАМ 5. Флюорография 6. ЭКГ 7. УЗИ почек 8. Рентгенография затронутых суставов, обязательно рентгенография стоп при первичном установлении диагноза.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1.Суточная протеинурия 2.ФГДС

Список основных диагностических мероприятий в стационаре: 1. Коагулограмма 2. СРБ, РФ, белковые фракции, мочевая кислота, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба 3. ЭхоКГ 4. УЗИ органов брюшной полости и почек 5. Рентгенография стоп в прямой проекции.

Факторы риска подагры

Наиболее распространённые факторы риска, которые не связаны напрямую с увеличением уровня мочевой кислоты в крови, — лишний вес, сидячий образ жизни, гипертония и др.

Лишний вес

Чем больше избыточный вес, тем выше вероятность развития заболевания. Исследования показывают, что риск подагры у людей с избыточным абдоминальным жиром составляет 47,4%, в то время как у людей с нормальным весом этот показатель почти вдвое ниже — лишь 27,3%.

Абдоминальный жир — это разновидность жира, который накапливается в области живота и вокруг внутренних органов

Другие факторы

Множество факторов риска хронических заболеваний, таких как диабет и сердечно-сосудистые патологии, также связано с подагрой: высокое артериальное давление (выше 130/85 мм рт. ст.), повышенный уровень ЛПНП («плохого») холестерина и низкий уровень ЛПВП («хорошего») холестерина, а также инсулиновая резистентность.

Классификация подагры

Выделяют несколько периодов заболевания, которые отличаются проявлениями и локализацией поражений.

Бессимптомная гиперурикемия представляет собой повышение уровня мочевой кислоты в крови без каких-либо признаков подагры и доказательства отложений уратов в тканях.

Острый подагрический артрит — повышение уровня мочевой кислоты в крови сопровождается отложением уратов в суставах и околосуставных тканях, воспалением и болезненными приступами. У человека возникает резкая, невыносимая боль в суставе, кожа над ним приобретает синюшный оттенок. Провокаторами приступа могут выступать злоупотребление алкоголем, переедание, интенсивная физическая нагрузка, инфекционные заболевания, погрешности в диете. Хотя зачастую подагрические атаки возникают без видимых причин. При рентгенологическом исследовании выявляются отложения солей мочевой кислоты в суставах и околосуставных тканях.

Межприступный (интервальный) период наблюдается после острого болевого эпизода, если пациент не получал лечения. Повторный приступ, как правило, происходит в течение года или даже раньше. Отложения уратов остаются в организме.

Хронический подагрический артрит и хроническая тофусная подагра развиваются при длительном стаже заболевания. Время между приступами сокращается, человек ощущает постоянную ноющую боль в суставе. Кроме того, сустав начинает деформироваться, ограничивается его подвижность. При рентгенологическом исследовании выявляются подкожные «узлы» (тофусы) из кристаллов мочевой кислоты, но они могут быть видны и невооруженным глазом. Сами тофусы, как правило, безболезненны, но кожа над ними может изъязвляться и инфицироваться.

Что такое подагра?

В настоящее время подагра рассматривается как системное заболевание, которое, помимо суставов, затрагивает практически все системы организма.

Нарушение так называемого пуринового обмена приводит к повышению концентрации мочевой кислоты в крови и моче, образованию уратных кристаллов и их отложению в мягких тканях, в том числе в области суставов верхних и нижних конечностей. Со временем отложения кристаллов мочевой кислоты (ураты) формируют узелковые подкожные образования — тофусы, которые хорошо видны невооруженным глазом и позволяют врачу поставить диагноз даже при обычном внешнем осмотре. Однако задолго до образования тофусов болезнь проявляет себя приступообразным, необычно тяжелым воспалением суставов — подагрическим артритом (чаще всего располагающимся в области большого пальца стопы, хотя возможно поражение других суставов, чаще ног).

Подагра приводит к повреждениям внутренних органов, особенно почек, которые на протяжении длительного времени функционируют в условиях повышенной нагрузки из-за необходимости удаления излишков мочевой кислоты из крови. Со временем это состояние может вызвать развитие мочекаменной болезни, что усугубляет негативное воздействие мочевой кислоты на ткани почек. Частый и, как правило, бесконтрольный прием обезболивающих средств для снятия суставных болей становится дополнительным фактором, вредящим почкам. Постепенно нарушается их функция, что приводит к почечной недостаточности и определяет прогноз заболевания.

Виды подагры

Подагра может быть первичной и вторичной.

Первичная форма подагры имеет наследственный характер и связана с недостаточной активностью ферментов, отвечающих за контроль уровня мочевой кислоты в организме.

Вторичная подагра развивается на фоне уже имеющегося заболевания, при котором в силу тех или иных причин отмечается повышенное образование мочевой кислоты, например, при заболеваниях крови или хронических болезнях почек. В таких случаях лечение должно быть направлено на лечение болезни, приведшей к развитию вторичной подагры.

Нормальными считаются следующие показатели уровня мочевой кислоты в крови:

• У мужчин младше 60 лет уровень составляет 250-450 мкмоль/л; для мужчин старше 60 лет – 250-480 мкмоль/л;
• У женщин до 60 лет – 240-340 мкмоль/л; у пожилых женщин – 210-430 мкмоль/л;
• У детей младше 12 лет – 120-330 мкмоль/л.

Показатели, превышающие указанные значения, свидетельствуют о нарушении обмена мочевой кислоты и повышают вероятность появления симптомов, характерных для подагры. В таких случаях необходимо пройти медицинское обследование для выяснения причин нарушения, а также для своевременного выявления заболеваний, способствующих повышению уровня мочевой кислоты. Раннее обнаружение таких сопутствующих заболеваний в некоторых случаях позволяет начать адекватную терапию и избежать серьезных последствий. При длительном нарушении обмена мочевой кислоты и ее повышенного выведения с мочой неизбежно развивается мочекаменная болезнь, что в конечном итоге может привести к почечной недостаточности.

Методы лечения подагры

Лечение подагры направлено:

• В период острых приступов – для их купирования;
• В стадии ремиссии – для нормализации обмена мочевой кислоты. Безусловно, следует стремиться к устранению первопричины заболевания. Однако если подагра вызвана ферментопатией, это не представляется возможным. В таком случае терапия носит лишь симптоматический характер;
• Для лечения сопутствующих заболеваний.

Полностью излечиться от подагры невозможно, но с помощью квалифицированного медицинского вмешательства можно снизить частоту приступов и значительно увеличить продолжительность ремиссии.

Какой врач лечит подагру

По поводу лечения подагры следует обращаться к ревматологу. Может потребоваться помощь врача-ортопеда (например, .в случае необходимости хирургического вмешательства).

Лечение при острых приступах

Когда больному станет легче, в лечение включается физиотерапия. Используются электрофорез, УФО, УВЧ.

Тактика лечения подагры в период ремиссии

Лечение в стадии ремиссии включает в себя:

• Изменения в образе жизни (особенно отказ от алкоголя);
• Соблюдение специальной диеты (необходимо исключить продукты, богатые пуринами, такие как рыба, грибы и бобовые). Диету должен назначить врач;
• Медикаментозное лечение (противоподагрические препараты);
• Местная терапия — аппликации соответствующих лекарственных средств, физиотерапевтические процедуры, массаж, а также лечебные ванны (в санаторных условиях);
• Хирургическое вмешательство: резекция тофусов, которые не поддаются консервативному лечению, и восстановление поврежденных суставов оперативным путем.

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам для правильной диагностики и назначения необходимого лечения.