Причины урчания в животе и многократного стула после удаления желчного пузыря: что это значит

Урчание в животе и частые походы в туалет могут быть связаны с изменениями в пищеварительной системе после удаления желчного пузыря. Без желчи, которая обычно помогает переваривать жиры, могут возникнуть нарушения работы кишечника, что иногда приводит к поносу или учащенному стулу.

Если подобные симптомы беспокоят вас продолжительное время, стоит обратиться к врачу для детального обследования. Возможно, потребуется корректировка диеты или назначение препаратов, которые помогут улучшить пищеварение.

Лечение

Холецистэктомия приводит к изменениям в образовании и выделении желчи, а также затрагивает циркуляцию желчных кислот. В частности, наблюдается рост уровня дезоксихолевой кислоты в кале, что провоцирует повышенную чувствительность прямой кишки и часто приводит к позывам к дефекации. Хологенная диарея считается стойкой к терапии, и облегчение симптомов встречается лишь в 50% случаев, что значительно ухудшает качество жизни пациентов [3].

Канадская гастроэнтерологическая ассоциация советует использовать секвестранты желчных кислот в качестве первичного метода лечения хологенной диареи [5]. К этой категории относятся такие препараты, как колестирамин, колестипол и колесевелам. Они связывают желчные кислоты, которые поступают в кишечник, чтобы снизить уровень повреждений слизистой оболочки. Мета-анализ исследований с участием пациентов, страдающих от хронической хологенной диареи с подтвержденной диаграммой SeHCAT [2], и многоцентровое исследование, проведенное в Великобритании [6], показали, что 60-70% пациентов прекратили прием колестирамина и колестипола в течение 5 лет из-за возникновения побочных эффектов, таких как запор, чрезмерная диарея, диспептические расстройства, боли, вздутие, метеоризм, тошнота и рвота. Стоит отметить, что секвестранты помогают удалить избыточные желчные кислоты, но основные причины увеличенной продукции желчи не находит своего решения.

Cеквестранты желчных кислот

Агонисты рецепторов желчных кислот

Рецептор фарнезоида X (FXR) проявляет высокую экспрессию в печени и кишечнике, в то время как его агонисты уменьшают синтез желчных кислот, улучшая симптомы диареи. FXR и G-белковый рецептор 5 компании Takeda функционируют как рецепторы желчных кислот на мембранах и в ядрах клеток. На данный момент агонисты FXR разрабатываются для терапии заболеваний печени и кишечника и могут стать эффективными противодиарейными средствами, поскольку подавляют секрецию хлорида в толстой кишке, зависимую от кальция и циклического аденозинмонофосфата. Разработано множество агонистов, среди которых GW4064, PX-102, LJN452 и Ec001, а в 2016 году FDA одобрило оббериновую кислоту INT-747 (OCA) для клинического применения. ОCA продемонстрировала в 100 раз большую эффективность как агонист FXR по сравнению с дезоксихолевой кислотой [7].

Агонист рецептора глюкагоноподобного пептида 1

Лираглутид является широко используемым препаратом для лечения сахарного диабета 2 типа и ожирения. Лираглутид уменьшает эвакуаторную функцию желудка и подавляет перистальтику двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника [8]. Известно, что глюкагоноподобный пептид 1 (GLP-1) замедляет перистальтику верхних отделов желудочно-кишечного тракта и увеличивает время прохождения пищевого комка через тонкий кишечник, что может усиливать пассивную резорбцию желчных кислот из кишечника в кровоток и уменьшать поступление желчных кислот в толстую кишку [9]. Клиническое исследование, проведенное в Центре клинических метаболических исследований Копенгагенской университетской больницы, сравнило эффективность лираглутида и колесевелама в снижении частоты дефекации у пациентов с тяжелой клинической симптоматикой и показало превосходство лираглутида [10].

Пробиотики

Увеличение моторики кишечника и потеря желчных кислот при хологенной диарее после холецистэктомии могут приводить к изменению микробиоты у некоторых пациентов. Возрастающее внимание к пробиотикам в научных и клинических исследованиях показало, что введение адекватных доз этих живых микроорганизмов может принести пользу для здоровья.

Пробиотики способны выживать в кислой и желчной среде, успешно достигая как тонкой, так и толстой кишки. Применение пробиотиков у пациентов после холецистэктомии для улучшения состояния микробиоты кишечника эффективно благодаря воздействию на группы Bacteroidetes и Firmicutes. Lactobacillus plantarum (pCBH1) – это генетически модифицированный штамм, который активно экспрессирует гидролазу солей желчных кислот и расщепляет гликодезоксихолевую и тауродезоксихолевую кислоты in vitro. Это средство может снижать уровень желчных кислот даже у пациентов с выраженными симптомами [11].

Урсодезоксихолевая кислота

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) из медвежьей желчи уже сотни лет используется в традиционной китайской медицине для лечения ряда заболеваний печени и кишечника. В западной медицине УДХК также используется для лечения заболеваний печени, особенно первичного билиарного холангита, в качестве заместительной терапии для снижения токсичности желчных кислот и при растворении желчных камней. Известно, что УДХК ингибирует активацию и высвобождение провоспалительных цитокинов иммунными клетками слизистой оболочки кишечника [3].

Противодиарейные средства

Лоперамид – синтетический аналог фенилпиперидина, который был одобрен FDA в 1976 году для лечения диареи. Он подавляет кишечные секреции и замедляет перистальтику, что замедляет кишечный транзит и увеличивает реабсорбцию жидкости. Однако применение высоких доз и длительное использование могут иметь кардиотоксические эффекты [12].

Диетотерапия и сорбенты

Обсуждаемые заболевания:

• K91.5 Постхолецистэктомический синдром

Фармакологические группы в статье:

• Секвестранты желчных кислот

Неприятные симптомы после удаления ЖП

Здравствуйте, 4 месяца назад удалили желчный с камнями операцией лапароскопия. Строго соблюдаю диету, ничего запрещенного не ем. Больше двух недель назад начались приступы боли, урчание и вздутие живота, жидкий стул после каждого приёма пищи и даже воды. Лекарства тоже дают такой же эффект. Поставили диагноз острый панкреатит, но лечение не помогает.

Чувствую себя очень плохо, ничего ни есть, ни пить не могу. Сразу боли. Сделала КТ, УЗИ, гастроскопию. Все в норме. Что делать, помогите?

Отвечает: гастроэнтеролог ГЦ Эксперт, Куликова Ю.Р.

Вероятно, речь действительно идет о панкреатите. Однако, если говорить об остром, то на УЗИ и КТ должны были быть специфические изменения, соответствующие диагнозу, лечение осуществляется специалистами хирургического профиля, как правило, оно состоит из курса внутривенных инфузий с дальнейшем переходом на прием лекарственных средств.

В то же время, вы не уточняете где и какого характера приступ этой боли. Нельзя исключить наличие функционального билиарного расстройства, что может быть ассоциировано в вашем случае с выполненной лапароскопической холецистэктомией. Необходимо решить с лечащим врачом вопрос о целесообразности проведения эндоУЗИ.

Диарея после удаления желчного пузыря – это нормально?

• Препараты противодиарейного действия, такие как лоперамид (Имодиум АД)
• Лекарства, снижающие всасывание желчных кислот (например, холестирамин)

Вы также можете ограничить потребление продуктов, которые могут вызвать или усилить диарею. К примеру:

• кофеин
• молочная продукция
• жирные продукты
• сильно сладкие угощения

По наблюдениям специалистов, диета позволяет нормализовать работу кишечника и справиться с диареей после удаления желчного пузыря. Часто этот симптом обусловлен тем, что пациент продолжает питаться в привычном режиме (например, ест жареные, жирные блюда) и не переходит на лечебный рацион, учитывающий особенности поступления желчи в кишечник. Поэтому первой рекомендацией врача при жалобе на диарею будет налаживание питания. Несмотря на всю пользу растительных волокон, возможно, придётся ограничить их в рационе, чтобы симптом не усугублялся.

Легкий понос после операции по удалению желчного пузыря не должен вызывать беспокойства, но следует немедленно обратиться к врачу, если:

• наблюдается потеря веса
• появилась кровь в кале, повышенная температура и/или резкие боли в животе
• диарея мешает нормальному сну
• симптомы продолжаются несколько недель

Что происходит с организмом после удаления желчного пузыря?

Организму требуется время для адаптации к функционированию без желчного пузыря. Поэтому первые недели после операции могут быть сложными для пациента. Основные симптомы холецистэктомии включают вздутие, диарею и запоры.

Как питаться после удаления желчного, чтобы не было диареи?

Вопрос пациента: Мне недавно удалили желчный пузырь, и у меня всё ещё диарея. Существует ли специальная диета после холецистэктомии, которой мне следует придерживаться?

Не существует особой диеты, которой вы должны придерживаться при проблемах со стулом после удаления желчного пузыря. Но есть несколько рекомендаций, которые вы можете принять во внимание.

Понос, возникающий после холецистэктомии, очевидно, связан с неумеренным выбросом желчи непосредственно в кишечник. Обычно желчный пузырь аккумулирует и концентрирует желчь, выделяя её только во время трапезы, что способствует перевариванию жиров. После удаления желчного пузыря желчь становится менее концентрированной и постоянно попадает в кишечник, где может вызвать слабительный эффект.

Количество жиров, которое вы съедаете за один раз, также играет роль. Кишечнику легче переработать маленькое количество жира, а вот большой объём может долго оставаться непереваренным и вызывать газы, вздутие живота и жидкий стул.

Следующие советы помогут свести к минимуму проблемы с диареей после удаления желчного пузыря:

Врач также может посоветовать вам витаминные комплексы, чтобы компенсировать нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и таким образом предупредить дефициты.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Помните: самолечение может вам навредить. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору:

Диета при запорах, вызванных заболеваниями желчного пузыря

Правильное питание помогает нормализовать желчеотток и решить множество других проблем, связанных с ЖКТ. Как уже отмечалось, сокращение желчного пузыря происходит при приеме пищи. Поэтому лицам с недостаточной сократительной активностью стоит рекомендовать частый и дробный прием пищи. Это поможет предотвратить застой желчи благодаря отсутствию длительных перерывов между приемами пищи.

Общие принципы сбалансированного питания при большинстве заболеваний желчного пузыря:

• жевать медленно: чем мельче еда, тем легче её переваривать и усваивать;
• питаться небольшими порциями (до 6 раз в день);
• последний прием пищи должен быть завершен не позже чем за 2 часа до сна.

Необходимо избегать переедания, чтобы не перегружать систему пищеварения. Д. м. н. Людмила Ивановна Назаренко заметила, что «редкие приемы пищи способствуют развитию холестаза, а при наличии высокой литогенности желчи — образованию камней» (Назаренко Л. И., Барановский А. Ю., 2013, с. 84).

При дискинезии желчевыводящих путей любого типа могут быть рекомендованы супы на нежирном, овощном бульоне с крупами, в качестве второго — блюда из нежирных сортов мяса, рыбы, птицы. Полезные продукты при любых заболеваниях желчного пузыря:

• сметана для заправки салатов, незначительное количество сливочного масла, нежирные сорта сыра, кисломолочные изделия;
• отварные яйца;
• овощи, фрукты и ягоды, исключая кислые сорта;
• пудинги, пастила, варенье, джемы.

При любом нарушении оттока желчи важно отказаться от жирных блюд. У Л. И. Назаренко и ее коллег встречается следующая рекомендация: «Не вызывает сомнений необходимость ограничивать в питании тугоплавкие жиры (бараний, свиной, говяжий), потому что они трудно усваиваются, содержат много холестерина и насыщенных жирных кислот, могут способствовать образованию холестериновых камней и развитию жировой инфильтрации печени» (Назаренко Л. И., Барановский А. Ю., 2013, с. 84).

Следует избегать колбасных изделий, копченостей, жаренной пищи, сала. Кроме того, в рацион необходимо исключить пряные блюда, жирные соусы, маргарин, насыщенные бульоны, лук, чеснок, грибы, овощи с высоким содержанием эфирных масел, шоколад, кофе и газированные напитки. Что касается температуры пищи, предпочтение стоит отдать теплым блюдам и напиткам.

Избавьтесь от проблем с кишечником

Натуральный британский препарат не вызывает привыкания и действует сразу

Как наладить отток желчи

При появлении симптомов проблем с желчным пузырем очень важно обратиться к врачу. Каждое заболевание гепатобилиарной системы имеет свои особенности лечения, и единого рецепта для всех нет. В зависимости от выявленного недуга специалист может назначить следующие лекарственные средства:

• Желчегонные средства и холекинетики, направленные на устранение застоя желчи и улучшение контрактильности;
• Холеретики — препараты, усиливающие процесс желчеобразования;
• Препараты, содержащие желчные кислоты. К примеру, к. м. н., доцент Ю. О. Шульпекова упоминает, что «эффективными в лечении запоров могут быть средства, способствующие желчеотделению, а также препараты с содержанием желчных кислот, поскольку они активизируют секреторные и моторные функции кишечника» (Шульпекова Ю. О., 2006, с. 90).

Дополнением к медикаментозной терапии служит массаж и ЛФК. Врачи также рекомендуют увеличить физическую активность. Актуальными могут быть методы физиотерапии, например, электростимуляция кишечника, когда с помощью электрического тока удается вызвать сокращение кишки наподобие естественных позывов к дефекации.

Для ликвидации застоя желчи врач может посоветовать слепой тюбаж. Однако этот метод строго противопоказан при остром холецистите, а также при желчнокаменной болезни. Противопоказаны при наличии камней и желчегонные препараты, поэтому очень важно уточнить диагноз, узнать о состоянии своего здоровья прежде, чем принимать меры по лечению застоя желчи.

Симптоматическое лечение активно применяется при запорах, в том числе вызванных заболеваниями желчного пузыря. Один из эффективных подходов в этой терапии — применение слабительных средств.

Состояние после холецистэктомии: взгляд гастроэнтеролога

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Ю.А. КУЧЕРЯВЫЙ, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Холецистэктомия – одно из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств в России и мире. Жалобы на боли и диспепсию возникают как минимум у половины пациентов, перенесших такую операцию. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – полиэтиологический синдром, за которым могут стоять функциональные и органические причины. Около половины случаев боли и диспепсии после холецистэктомии связаны с органическими заболеваниями (стриктура дистального отдела холедоха, рак поджелудочной железы и желудка, острый панкреатит и др.). Остальные случаи обусловлены функциональными причинами, включая дисфункцию сфинктера Одди и функциональные нарушения моторики кишечника.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) в последние несколько десятилетий стала одним из самых распространенных органических заболеваний человека (10–15% в популяции взрослых), по поводу которого проводится большое количество плановых и экстренных хирургических вмешательств во всем мире [30]. Только в США ежегодно выявляется около 1 млн новых случаев ЖКБ, затраты на лечение этого заболевания превышают 6 млрд долл. в год [10]. В России ежегодно выполняется около 200 тыс. холецистэктомий в основном, лапароскопическим путем [1].

Общепринято, что только 20% пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) демонстрируют симптомы заболевания [33]. При наличии симптомов хирургическое вмешательство помогает облегчить состояние в 53,0-81,5% случаев [20, 29], а также снижает выраженность диспепсии и билярной боли на 56% и 72% соответственно [6]. К сожалению, значительное количество пациентов (40,4%) не ощущают улучшения после холецистэктомии [22].

Ориентируясь на результаты крупных исследований, можно заключить, что симптомы боли и диспепсии после холецистэктомии персистируют с большой вариабельностью частот (от 5,6 до 57,3%) [15, 23, 26, 37, 38]. Подобный разброс частот персистирования постхолецистэктомических жалоб главным образом зависит от дизайна исследования. Что интересно, особенно в аспекте частого бессимптомного течения ЖКБ, достаточно часто жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта появляются впервые только после оперативного лечения ЖКБ (12,038,6%) [15, 23, 26, 37, 38]. Таким образом, до половины пациентов, перенесших холецистэктомию, в разные сроки от момента перенесенной операции демонстрируют жалобы на боли в животе и симптомы желудочной и кишечной диспепсии, объясняемые как органическими, так и функциональными причинами [10].

Дефиниция постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС). «ПХЭС» является только на первый взгляд простой проблемой, сложности понимания синдрома начинаются уже с самого определения. Первые работы, так или иначе описывающие патологические состояния у больных после перенесенной холецистэктомии, появились за рубежом достаточно давно – в конце 1930-х гг. [13, 18, 26].

Наиболее знаковой является первая серия наблюдений, представленная J. Hellstrom в 1938 г., которая опиралась на данные K.K. Nygaard и насчитывала 141 пациента. Так, 30% из включенных в серию наблюдений больных после удаления желчного пузыря имели абдоминальные боли спастического типа, аналогичные тем, что были до хирургического вмешательства.

Только у 9 пациентов удалось выявить холедохолитиаз, еще реже был диагностирован острый панкреатит. Причины болей в остальных случаях авторам объяснить не удалось, а выявленные боли автор назвал «постхолецистэктомической коликой» [18]. Следующая крупнейшая серия наблюдений была представлена H. Doubilet только устным докладом на заседании Хирургической секции Нью-Йоркской академии медицины в апреле 1943 г. [11], что было подробно представлено в последующем обзоре R. Colp [9]. Серия насчитывала 253 пациента, перенесших холецистэктомию и наблюдавшихся в сроки от 1 до 7 лет.

Исследования показывают, что 40% пациентов, прошедших холецистэктомию, проявляют симптомы, схожие с теми, что наблюдались до операции. В упомянутых источниках [9, 11] впервые вводится термин «ПХЭС», описывающий различные расстройства, возникающие после удаления желчного пузыря. Большинство из них, как отмечают авторы, не имеют органической основы (например, такие как культя пузырного протока и остаточный холедохолитиаз), а являются функциональными расстройствами, сопровождаемыми рецидивирующими болями, напоминающими «колики». Эти боли вызываются дискинезией сфинктерного аппарата, кишечника, а также могут быть связаны с пограничными психическими расстройствами у некоторых пациентов. Интересно, что еще в ранних исследованиях было замечено, что ПХЭС чаще развивается у пациентов, у которых был удалён функционирующий желчный пузырь (например, при бескаменном или калькулезном холецистите без выраженного фиброза стенок пузыря) [9, 11]. Эти находки послужили основой для практического использования нитратов и атропина с целью снятия спазмов, связанных с ПХЭС, когда не выявляются органические причины болей после холецистэктомии [9]. Ряд простых описаний тех времён позволил обосновать показания к папиллотомии и обсуждать её теоретические возможности, основанные на экспериментальных данных начала прошлого века.

В дальнейшем термин ПХЭС закрепился в научной литературе и регулярно встречался в работах 19401970-х гг. [8, 31, 3436], число которых к середине 1970-х достигло 100. Интересно, что первая реферируемая в международных базах данных отечественная работа [4] продемонстрировала свое скептическое отношение к этому термину. Что еще более любопытно, с конца 1960-х гг. число англоязычных статей на тему ПХЭС в наиболее авторитетных журналах начинает падать практически до нуля к 1980-м гг., в то время как число работ из Восточной Европы и СССР увеличивается значительно. Уже в 1980-х гг. в авторитетных англоязычных журналах термин ПХЭС заменяют на «постхолецистэктомическую боль» [7, 32], «папиллярную дисфункцию» [5] и даже используют терминологию 1930-х гг. – «билиарная дискинезия» [21].

Современные исследования показывают, что сложность диагностики и подтверждения постхолецистэктомических расстройств, а также схожесть симптомов, возникающих при органических изменениях и функциональных сбоях, привели к исчезновению термина «ПХЭС» в Западных странах уже к середине 1980-х годов. На данный момент нет единого международного термина для обозначения подобных расстройств, так как крайне затруднительно идентифицировать точные причины и механизмы возникновения боли и диспепсии, которые могут проявляться в различных периодах после операции. Однако, парадоксально, термин ПХЭС стал частью МКБ-10 и был широко распространён в СССР, а также продолжает использоваться в России до сегодняшнего дня. Популярность этого термина в 1970-х и 1980-х годах в Советском Союзе объясняется увеличением количества холецистэктомий и недостаточной информированностью о потенциальных последствиях операции, от функциональной дисфункции билиарного тракта до серьёзных органических изменений.

Сегодня под «постхолецистэктомическим синдромом» мы должны понимать множество различных заболеваний и состояний, которые возникают у больных после холецистэктомии и теоретически могут быть связаны с ней. Именно невозможность объединения органических изменений и функциональных расстройств под чертой единого диагноза привела к исчезновению термина за рубежом, где любые отклонения у пациента после холецистэктомии, теоретически связанные с ней, рассматриваются как «состояние после холецистэктомии» [19, 24]. По клиническим показаниям в группах риска и при наличии маркеров органических изменений осуществляется диагностический поиск причины, в противном случае устанавливается диагноз «дисфункция сфинктера Одди» согласно Римским критериям III пересмотра [12, 17, 27, 28].

Для объективного представления о структуре нозологий, являющихся причиной гастроинтестинальных симптомов после холецистэктомии, следует обратиться к недавним клиническим исследованиям. Так, в недавней работе, проведенной в Румынии, были обследованы пациенты с симптомами боли и диспепсии после удаления желчного пузыря. Всем пациентам проводилось исследование ряда биохимических показателей крови – билирубина, щелочной фосфатазы, а также трансабдоминальное и эндоскопическое УЗИ, ЭРХПГ и манометрия, т. е. полный объем методов, позволяющих исключить грубую органическую патологию гепатопанкреатобилиарной зоны. Авторам удалось показать, что большая часть пациентов так или иначе имела органическую патологию  холедохолитиаз, культю пузырного протока. Дисфункция сфинктера Одди и большой комплекс небилиарных причин, включая синдром раздраженного кишечника (СРК), также имело достаточно большую долю [14].

В другом исследовании, проведённом в Великобритании с целью определения частоты диареи у пациентов после холецистэктомии, указано, что у 17% наблюдается впервые возникающая диарея. Авторы утверждают, что молодость является одним из надёжных факторов риска появления такого симптома [16].

С одной стороны, именно у пациентов молодого и среднего возраста наиболее часто встречаются функциональные расстройства, включая СРК. Одной из причин вторичных функциональных нарушений со стороны кишечника после холецистэктомии является мальабсорбция желчных кислот и развитие секреторной диареи за счет избыточного и асинхронного поступления неконцентрированной желчи в просвет кишечной трубки.

В основе патофизиологии секреторной диареи лежит и ускоренный пассаж содержимого по тонкой и толстой кишке, сопровождающийся гипермоторикой гладкой мускулатуры кишечника. Усиленная моторика и спазм с появлением боли – очень близкие в патофизиологическом плане состояния. Висцеральная гиперчувствительность, спазм (боль) и диарея формируют СРК-подобную симптоматику у некоторых больных после холецистэктомии. Психосоматический фон у части таких пациентов является фактором риска закрепления симптоматики.

Важно отметить еще одну работу, оценивающую качество жизни пациентов после холецистэктомии с использованием опросника Gastrointestinal Quality of Life (GQL) у 158 пациентов, которым была запланирована холецистэктомия. Помимо этого, у всех пациентов определялось и наличие критериев СРК до хирургического вмешательства. Оказалось, что у 32 пациентов имел место СРК до холецистэктомии.

Контроль за этими пациентами через 6, 12 нед. и 2 года после удаления желчного пузыря показал, что оперативное лечение улучшает качество жизни пациентов  средний балл увеличился значительно через 6 нед. после операции, картина сохранялась и через 3 мес. Однако через 2 года после операции авторами отмечено ухудшение качества жизни, по всей видимости, как раз за счет развития у части пациентов тех или иных отклонений, которые можно обозначить как ПХЭС.

Важно отметить, что у пациентов, страдающих синдромом раздражённого кишечника (СРК) до операции, качество жизни ухудшилось сразу после хирургического вмешательства. Вероятно, это связано с усугублением симптоматики СРК из-за упомянутых ранее механизмов. У таких пациентов наличие каждого из симптомов по Маннингу снижало качество жизни на 5 баллов по сравнению с контрольной группой (что является статистически значимым результатом).

Соответствие критериям СРК по Римским критериям II уменьшало качество жизни на 12 баллов в сравнении с общей группой пациентов [19]. Таким образом, если пациент страдал СРК до оперативного вмешательства, то, весьма вероятно, этот синдром не исчезал, а сохранялся и даже, возможно, усугубляется после холецистэктомии. Именно у такого пациента с большей вероятностью можно ожидать повторные визиты к хирургу и гастроэнтерологу после операции с жалобами на симптомы боли и диспепсии, расстройства стула и ухудшение качества жизни.

Патофизиология ПХЭС. Учитывая разнообразие органических и функциональных причин, способствующих боли и диспепсии после холецистэктомии, в рамках патофизиологии ПХЭС можно выделить пять основных групп факторов с различной патофизиологией, однако с общими механизмами:

— боли, диспепсия и прочие симптомы, обусловленные органической патологией, связанной с ЖКБ и/или холецистэктомией (культя пузырного протока, холедохолитиаз, острый билиарный панкреатит, стриктуры холедоха и большого дуоденального сосочка и др.); — клинические проявления другой органической патологии, теоретически не связанной с холецистэктомией (опухоли de novo органов пищеварения); — дисфункция (спазм) сфинктера Одди, имевший место исходно или появившийся/усугубившийся после холецистэктомии (т. н. истинный ПХЭС); — нарушение пищеварения вследствие изменения свойств и выделения желчи, получившее название «билиарная недостаточность». Пусть данный термин не является пока общепринятым, но дефицит эффектов желчи и асинхронизм ее выделения могут способствовать развитию различных патологических состояний, определяющих клиническую картину постхолецистэктомических расстройств (экзокринная панкреатическая недостаточность, дуоденогастральный рефлюкс, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и др.); — другие функциональные нарушения органов пищеварения (СРК, функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

Итак, утрата желчного пузыря с потерей его функций и развитием вследствие этого дисфункции сфинктера Одди приводит к снижению качества и количества оттекающей желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку, что не всегда полноценно компенсируется работой других органов пищеварения. В связи с этим создаются реальные условия для нарушения процесса пищеварения. Отчасти патогенез ПХЭС обусловлен выпадением функций желчного пузыря – отсутствие эвакуаторной и концентрационной функций будет определять нарушение процессов липолиза в тонкой кишке, уменьшение бактерицидных свойств желчи. Непрерывное желчеистечение также будет влиять на дисфункцию пищеварения, а также на формирование билиарных рефлюксов и развитие гипертонуса сфинктера Одди.

Измененная микрофлора тонкого кишечника приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот, что, в свою очередь, вызывает повреждение слизистой оболочки и развитие таких заболеваний, как дуоденит, рефлюкс-гастрит и эзофагит. Дуоденит, в свою очередь, может вызывать гипертензию и дискинезию в двенадцатиперстной кишке, что способствует устойчивости патологических рефлюксов и теоретически увеличивает риск острого и хронического панкреатита [2, 3].

Клиническая картина

Таким образом, болевой синдром после холецистэктомии, являющийся главной причиной снижения качества жизни больных после операции, исходит из многогранной патофизиологии ПХЭС, представленной выше. Основная причина болевого синдрома – функциональная перестройка сфинктерного аппарата желчных путей после холецистэктомии.

На сегодняшний день Римским консенсусом хорошо представлена клиника трех типов дисфункции сфинктера Одди: билиарный, панкреатический и смешанный тип.

При изолированной дисфункции сфинктера холедоха возникают билиарные боли, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией в спину, правую лопатку. При преимущественном поражении сфинктера панкреатического протока появляются панкреатические боли, локализующиеся в эпигастрии и левом подреберье, иррадирующие в поясничную область. При спазме общего сфинктера отмечаются сочетанные билиарнопанкреатические боли, часто описываемые как «опоясывающие».

Лечебная тактика

В основе подходов к лечению лежит своевременное и правильное установление причины боли и диспепсических расстройств после холецистэктомии. Первоочередная задача – исключение органической патологии ЖКТ, которая может служить причиной жалоб – холедохолитиаз, билиарные стриктуры, опухолевое поражение и прочие альтернативные причины боли. Наличие подобных изменений диктует необходимость хирургического лечения. При отсутствии органических причин для симптоматики в сочетании с рядом косвенных признаков, указывающих в пользу функционального характера болей, представленных ниже, следует думать о функциональном характере боли:

– симптомы проявлялись как до оперативного вмешательства, так и вновь появились после операции с одинаковой или более выраженной интенсивностью; – наблюдается длительное, не прогрессирующее течение; – до операции применялись психотропные препараты; – жалобы соответствуют критериям функциональных расстройств ЖКТ (например, дисфункция сфинктера Одди, синдром раздражённого кишечника).

Признание факта функциональных расстройств является показанием к консервативному лечению, которое, как правило, всегда комбинированное, и обязательно включает спазмолитические средства. Дополнительно могут назначаться средства для лечения синдрома избыточного бактериального роста, дуоденогастрального рефлюкса, панкреатические ферменты и др. Унифицированных схем фармакотерапии не существует вследствие частого сочетания различных функциональных расстройств в самых разных комбинациях, способных чередоваться во времени, наличия необязательных, но частых сопутствующих синдромов (СИБР и др.). Следует признать, что в случае доказанной дисфункции сфинктера Одди, резистентной к консервативному лечению в течение 3 мес., возможно эндоскопическое лечение (папиллотомия и стентирование).

Выбор спазмолитика осуществляется в рутинной практике эмпирическим путем, т. к. верифицировать тип моторных нарушений и провести фармакологические пробы с разными препаратами невозможно. Более того, за счет комбинации функциональных расстройств у одного больного трудно бывает разделить жалобы, обусловленные дисфункцией сфинктера Одди, СИБРом, дуоденогастральным рефлюксом, сопутствующим СРК. Поэтому выбираются средства, способные ликвидировать спазм как в билиарном тракте, так и в кишечнике.

1. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: руководство для врачей. 2-е издание, переработанное и дополненное. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. 880 с. 2. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Дозозависимая терапия с использованием полиферментных препаратов в оболочке, растворимой в кишечнике, при хроническом билиарнозависимом панкреатите.

Врач, 2003;12:35. 3. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Билиарнозависимый панкреатит: от патологической физиологии к патогенетическому лечению. Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол., 2008;3:3-14. 4. Ситенко В.М., Константинова Л.Е. Большая культя пузырного протока и ее значение в развитии так называемого постхолецистэктомического синдрома. Вестн. хир. им. И.И.

Грекова, 1963;91:12-18. 5. Bar-Meir S, Halpern Z, Bardan E, Gilat T. Frequency of papillary dysfunction among cholecystectomized patients. Hepatology, 1984;4(2):328-330. 6. Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Abdominal symptoms: do they disappear after cholecystectomy? Surg. Endosc., 2003;17:1723-178. 7. Bortolotti M, Caletti GC, Brocchi E. et al. Endoscopic manometry in the diagnosis of the postcholecystectomy pain syndrome. Digestion., 1983;28(3):153-157.

8. Burnett W, Shields R. The postcholecystectomy syndrome; incidence in a series of 120 patients. Gastroenterologia, 1958;89(5-6):321-323. 9. Colp R. The Postcholecystectomy Syndrome and Its Treatment Bull. N.Y. Acad. Med., 1944;20(4):203-219. 10. Di Ciaula A, Wang DQ, Wang HH. et al. Targets for current pharmacologic therapy in cholesterol gallstone disease.

Gastroenterol. Clin. North Am., 2010;39(2):245-264. 11. Doubilet H. Clinical and pathologic studies of the biliary tract in relation to the end results of operative treatment, read before the Surgical Section of The New York Academy of Medicine, Apr., 1943.

12. Drossman D.A. Функциональные желудочно-кишечные расстройства и процесс Рим III. Gastroenterology, 2006;130(5):1377-1390. 13. Eliason EL, North JP. Осложнения после холецистэктомии. Ann.

Surg., 1939;109:580. 14. Filip M, Saftoiu A, Popescu C, Gheonea DI, Iordache S, Sandulescu L, Ciurea T. Postcholecystectomy syndrome — an algorithmic approach. J. Gastrointestin. Liver Dis., 2009;18(1):67-71. 15. Finan KR, Leeth RR, Whitley BM. et al. Improvement in gastrointestinal symptoms and quality of life after cholecystectomy. Am. J. Surg., 2006;192:196-202.

16. Fisher M, Spilias DC, Tong LK. Диарея после лапароскопической холецистэктомии: частота и основные факторы риска. ANZ J. Surg., 2008;78(6):482-486. 17. Hall TC, Dennison AR, Garcea G. Диагностика и лечение дисфункции сфинктера Одди: систематический обзор. Langenbecks Arch. Surg., 2012;397(6):889-898. 18. Hellstrom J. Цитируется Nygaard K.K.

On post-cholecystectomy colic, with report of case. Acta Chir. Scandinav., 1938-1939:81;309. 19. Kirk G, Kennedy R, McKie L, Diamond T, Clements B. Preoperative symptoms of irritable bowel syndrome predict poor outcome after laparoscopic cholecystectomy.

Surg Endosc., 2011;25(10):3379-3384. 20. Konsten J, Gouma DJ, von Meyenfeldt MF, Menheere P. Long-term follow-up after open cholecystectomy. Br. J. Surg., 1993;80:100-102. 21. Lempinen M. Biliary dyskinesia. Scand.

J. Gastroenterol., 1985;109:103-106. 22. Lorusso D, Porcelli P, Pezzolla F. и др. Устойчивая диспепсия после лапароскопической холецистэктомии. Влияние психологических факторов. Scand. J. Gastroenterol., 2003;38:653-658.

23. Luman W, Adams WH, Nixon SN. et al. Incidence of persistent symptoms after laparoscopic cholecystectomy: a prospective study. Gut, 1996;39:863-866. 24. Lyons H, Hagglund KH, Smadi Y. Outcomes after laparoscopic cholecystectomy in children with biliary dyskinesia. Surg. Laparosc. Endosc.

Percutan.

Tech., 2011;21(3):175-178. 25. Mertens MC, De Vries J, Scholtes VPW. et al. Prospective 6 weeks follow-up post-cholecystectomy: the predictive value of preoperative symptoms. J Gastrointest.

Surg., 2009;13:304-311. 26. Meyers SG, Sandweiss DJ, Saltzstain HC. End results after gallbladder operations, with analysis of causes of residual symptoms. Am.

J. Digest. Dis., 1938-1939;5:667. 27. Petersen BT. Обзор, основанный на доказательствах, дисфункции сфинктера Одди: часть I, проявления с «объективными» билиарными находками (типы I и II). Gastrointest.

Endosc., 2004;59(4):525-534. 28. Petersen BT. Sphincter of Oddi dysfunction, part 2: Evidence-based review of the presentations, with «objective» pancreatic findings (types I and II) and of presumptive type III. Gastrointest. Endosc., 2004;59(6):670-687.

29. Ross E, Zambon D. Симптомы после холецистэктомии. Проспективное исследование пациентов с желчнокаменной болезнью до операции и через два года после. Gut, 1987;28:1500-1504. 30. Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M. и др. Бремя некоторых заболеваний пищеварительной системы в США.

Gastroenterology, 2002;122(5):1500-1511. 31. Shingleton WW, Peete WP. The postcholecystectomy syndrome. Am. Surg., 1962;28:29-31.

32. Silvis SE. What is the postcholecystectomy pain syndrome. Gastrointest Endosc., 1985;31(6):401-402. 33.

Общество хирургов пищеварительного тракта. Рекомендации по уходу за пациентами SSAT. Лечение желчнокаменной болезни и заболеваний желчного пузыря. J. Gastrointest. Surg., 2007;11:1222-1224. 34.

Taft DA, Wreggit GR. Sphincteroplasty for postcholecystectomy syndrome. Am Surg., 1974;40(9):527-530. 35. Troppoli DV, Cella LJ. Jr. The postcholecystectomy syndrome.

Ann. Surg., 1953;137(2):250-254. 36. Twiss JR, Carter RF. The diagnosis and management of the postcholecystectomy syndrome. N.Y. State J. Med., 1948;48(20):2245-2251.

37. Vetrhus M, Berhane T, Søreide O, Søndenaa K. Pain persists in many patients five years after removal of the gallbladder: observations from two randomized controlled trials of symptomatic, noncomplicated gallstone disease and acute cholecystitis. J. Gastrointest. Surg., 2005;9(6):826-831. 38.

Weinert C, Arnett D, Jacobs D, Kane R. Relationship between persistence of abdominal symptoms and successful outcome after cholecystectomy. Arch. Intern. Med., 2000;160:989-995.