Почему у новорожденного повышены билирубин и лейкоциты, и нужна ли госпитализация

Повышенный уровень билирубина у новорожденного может свидетельствовать о желтухе, что требует внимательного медицинского наблюдения, так как это состояние может привести к серьезным последствиям, если не принять меры. Госпитализация позволяет врачам провести необходимые анализы и начать лечение в кратчайшие сроки.

Увеличенное количество лейкоцитов может указывать на наличие инфекции или воспалительного процесса в организме. Необходима комплексная диагностика для выявления причины изменений в анализах и назначения адекватной терапии, чтобы обеспечить здоровье малыша.

Затянувшиеся желтухи у детей старше 1 месяца жизни

Этот термин применяется для описания сохранения желтухи у малышей старше одного месяца и не касается новорожденных (до 28 дня жизни).

В норме к 2-3 неделям жизни желтуха, возникшая у новорожденного, обычно исчезает, и кожа и слизистые оболочки приобретают здоровый оттенок. Однако у некоторых совершенно здоровых детей эта желтуха может сохраняться до 1-3 месяцев. В большинстве случаев подобное течение не считается патологическим.

К факторам, способствующим продолжению желтухи, относятся лекарства, принимавшиеся женщиной во время беременности и родов, определенные вещества из грудного молока, недоношенность, незрелость малыша, нехватка прибавок в весе и ряд заболеваний. На данный момент отсутствуют доказательства, что вакцинация против гепатита В влияет на длительность желтухи.

Если коротко, то причиной затяжной желтухи у здорового ребенка является функциональная незрелость ферментов печени, «перерабатывающих» билирубин, который в свою очередь в дальнейшем выводится с желчью через кишечник. Также некоторое значение имеет повторное всасывание из кишечника части билирубина.

Дополнительную информацию о механизмах возникновения этих изменений можно найти здесь и здесь. Младенцы с длительной желтухой могут проходить обследование как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Поскольку чаще всего это дети с хорошим здоровьем, предпочтительным вариантом будет амбулаторное обследование.

Если требуется госпитализация, таких пациентов следует направить в педиатрическое отделение, где оптимально будет наличие дневного стационара. Эти дети не нуждаются в изоляции и, тем более, в помещении в инфекционное отделение.

Обязательное стационарное обследование (круглосуточное) требуют только дети со значительным дефицитом массы тела, с выраженной желтухой (по данным анализа крови высокий уровень билирубина) и выявленными заболеваниями. В современных клиниках всё обследование занимает 1-2 дня. Забор крови делается из вены. При этом один раз забираются все необходимые показатели – общий анализ крови, гормоны, биохимические показатели, внутриутробные инфекции.

• Снижение массы тела и прибавка менее 500 г за месяц.
• Необычно увеличенный живот.
• Частые и обильные срыгивания, начало которых отмечается на 3-4 неделе, особенно в сочетании с потерей веса.
• Необычный цвет кожи или ее оттенка на фоне желтухи.
• Изменение состояния сознания ребенка, возникающее остро или прогрессирующее. Состояние сонливости и вялости.
• Недоношенность или незрелость.
• Желтуха у малыша на искусственном вскармливании.
• Появление желтухи после нескольких недель её отсутствия.
• Преобладание в биохимическом анализе крови прямой формы билирубина или равное соотношение прямой и непрямой формы.
• Любые заболевания, выявленные при обследовании.
• Анемия, особенно с высоким уровнем ретикулоцитов.

Повышение уровня билирубина до 200-250 мкмоль/л за счет непрямой фракции у детей старше одного месяца не представляет опасности. Это не обладает тем уровнем токсичности, который угрожает новорожденным. Особенно важно, если быстрый рост билирубина наблюдается в первые дни жизни. Если у малыша отсутствуют «красные флажки», он хорошо прибавляет в весе, уровень общего билирубина не превышает 200 мкмоль/л, в основном состоящий из непрямой фракции, и нет гипотиреоза, то ему не требуется лечение или прекращение грудного вскармливания. Применение воды, глюкозы, активированного угля, смекты и тому подобного в таком случае абсолютно бессмысленно, так как это не повысит активность печени.

Добавление жидкости в рацион может заменить часть грудного молока, что приведет к снижению прибавок в весе. Недостаток добавок, в свою очередь, может способствовать продолжению желтухи. Смекта и активированный уголь не окажут никакого влияния, но могут вызвать запор. Назначение внутривенных инфузий также нецелесообразно.

Иногда у абсолютно здоровых детей уровень билирубина может превышать 200 мкмоль/л. В этом случае возможно применение фототерапии с использованием специальных ламп. Прекращать грудное вскармливание при этом нет необходимости. В некоторых случаях для более активного выведения желчи могут быть назначены препараты урсодезоксихолевой кислоты, способствующие улучшению оттока желчи.

Если у ребенка имеет место недостаточная прибавка массы тела, то первое, что нужно сделать, улучшить питание. Чаще всего после достижения оптимальных прибавок желтуха самостоятельно «проходит», если она не связана с каким-либо заболеванием. Положительные прибавки массы тела могут быть достигнуты за счет коррекции организации грудного вскармливания (более частые кормления, правильное прикладывание и т.д.). Если этого не удается сделать, то необходим докорм ребенка сцеженным грудным молоком или адаптированными смесями. Если недостаточные прибавки связаны с каким-то заболеванием, то на фоне коррекции питания следует проводить лечение последнего.

Снижение функции щитовидной железы также может способствовать долгому сохранению желтухи. Причем не всегда у младенца присутствуют другие симптомы гипотиреоза, такие как сухость кожи, грыжи или увеличение языка. Для выяснения этих нарушений необходим забор крови на гормоны щитовидной железы и консультация эндокринолога.

Яков Яковлев, педиатр, кандидат медицинских наук,

кафедра педиатрии и неонатологии Новокузнецкого Государственного института усовершенствования врачей,

член Медицинского совета АКЕВ

Какие проявляются симптомы у младенцев

Проявления симптомов могут варьироваться от легких до тяжелых и зависят от уровня билирубина в крови и продолжительности заболевания. Причины и последствия желтухи у новорожденных разнообразны, однако их объединяет одно — желтушный оттенок кожи и склер. Стоит заметить, что глазная белизна наиболее быстро реагирует на изменение состояния.

У младенца может наблюдаться повышенная сонливость со снижением сосательного рефлекса. Возможно появление судорог. Без лечения запущенная желтуха может стать причиной глухоты, умственной отсталости и паралича.

Ваш новорожденный проявляет признаки желтухи?

Основные и редко встречающиеся виды заболевания

Повышенный билирубин у младенцев считается нормой, но только в первые несколько суток. Постепенно показатели снижаются. Если этого не происходит, речь идет о развитии патологического процесса.

Существуют различные виды желтухи у новорожденных, которые зависят от причин появления и степени тяжести:

• физиологическая;
• гемолитическая;
• конъюгационная;
• неонатальная;
• ядерная;
• паренхиматозная;
• обтурационная;
• патологическая;
• механическая.

Классификация желтух новорожденных позволяет точно поставить диагноз и определить направление лечения. В неосложненных случаях самочувствие хорошее. В 60-70% у младенцев возникает физиологическая желтуха. Еще ее называют временной конъюгационной. Проявляется на 3-4 день (у недоношенных на 5-6 день) после рождения без признаков анемии и гемолиза.

Желтуха проходит в срок от 7 до 14 дней.

Конъюгационная желтуха развивается из-за незрелости какого-либо компонента системы метаболизма билирубина. Возникает со 2 по 10 сутки после рождения. Длится заболевание от 14 до 30 дней. Дифференциальная диагностика сложная, признаки могут быть схожими с другими видами желтухи. Рекомендуется стационарное наблюдение молодой мамы и младенца.

Гемолитическая форма желтухи у новорожденных возникает в результате других заболеваний в анамнезе, таких как инфаркт легкого, поражения печени, септический эндокардит, злокачественные опухоли, малярия. Токсическое воздействие также может быть источником этой формы болезни. По результатам диагностики наблюдается повышенный уровень стеркобилина в кале и наличие гипербилирубинемии.

Неонатальная желтуха новорожденных провоцируется незрелостью клеток печени, повышенной выработкой билирубина и низкой способностью сыворотки крови к его связыванию. Если тенденция убывания показателей не наблюдается, необходимо проведение диагностики для определения причин. Неонатальная желтуха характеризуется недостаточным количеством ферментов, которые нужны для нейтрализации избыточного билирубина в крови.

Наиболее тяжелой формой является ядерная желтуха, которая воздействует на головной мозг и связано с несвязанным билирубином. Симптомы проявляются стремительно в течение первых двух суток после рождения. У младенца наблюдается выражение лица, напоминающее маску, судороги, напряжение мышц шеи и головы, а при прослушивании дыхания слышны хрипы. Эта форма желтухи может иметь серьезные последствия для здоровья.

Паренхиматозный тип – тяжелая форма болезни, требующая немедленной медицинской помощи. Имеет гепатитную природу происхождения. Механическая желтуха является патологическим синдромом, причиной которого могут быть нарушения метаболизма металлов, белков, анатомические дефекты и нарушения проходимости желчных путей. Проявляется с первых дней жизни. Выздоровление возможно ко второму полугодию при условии неосложненной формы заболевания.

Обтурационная (подпеченочная) форма болезни развивается на фоне непроходимости желчных путей, возможны опухоли в брюшной полости в анамнезе. У младенцев отмечается зеленовато-желтый оттенок кожи, каловые массы белесого цвета, моча темная. Патологическая желтуха в неонатальный период развивается очень быстро, уже в первые сутки после рождения.

Диагностируется увеличение селезенки и печени, возникновение самопроизвольных синяков по телу. Может наблюдаться усиленный гемолиз, если в анамнезе зафиксирована несовместимость по резус-фактору между матерью и младенцем.

Классификация

Мы рассмотрели несколько классификаций неонатальной гипербилирубинемии. Желтуха у новорожденных может быть как конъюгационной, так и неконъюгационной, а также делится на надпеченочную (гемолитическую), печеночную и подпеченочную (механическую).

Важно знать об еще одной классификации:

• желтуха возникает через 24–36 часов после рождения;
• усиливается в течение трех-четырех дней;
• симптомы начинают стихийно исчезать после первой недели;
• на 2–3 неделе жизни симптомы полностью исчезают.

• желтуха начинается в первую 24 часа или после первой недели жизни;
• желтуха сохраняется более 2 недель;
• уровень билирубина в крови превышает 18 мг/дл (порядка 308 мкмоль/л в другой системе измерения);
• уровень билирубина возрастает более чем на 5 мг/дл в день (или на 86 мкмоль/л в день);
• в случае гипербилирубинемии у ребенка имеются симптомы серьезного заболевания.

Возникают также две дополнительные категории желтухи у новорожденных:

• Желтуха грудного вскармливания наблюдается примерно у одного из шести детей на грудном вскармливании в первую неделю жизни. Она вызвана недостаточным поступлением пищи, калорий и жидкости. У маленьких детей также может отсутствовать достаточное количество кишечных бактерий, необходимых для превращения билирубина в соединения, которые не всасываются обратно в кровь.
• Желтуха грудного молока возникает на 5-7 день жизни и достигает своего пика на второй неделе. Она возникает при высокой концентрации фермента бета-глюкуронидазы в грудном молоке. Это приводит к тому, что конъюгированный билирубин в кишечнике превращается в неконъюгированный и попадает обратно в систему кровообращения.

Симптомы

Основной симптом желтухи у новорожденных – желтушность кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Обычно в первую очередь желтеет лицо. По мере нарастания уровня билирубина в крови, такую же окраску приобретает грудь, живот, ручки и ножки. Проще всего это обнаружить, осматривая кожу малыша при хорошем естественном освещении.

Если надавить на кожу пальцем, то кожа в этом месте приобретет нормы цвет, но затем снова быстро пожелтеет. У темнокожих детей желтуху заметить труднее, но она хорошо видна на белках глаз и слизистой оболочке рта.

Для разных типов неонатальной гипербилирубинемии характерны определенные нюансы в клинической картине:

Тип желтухи

Особенности течения заболевания

Характерные особенности в клинической картине

Гемолитическая

• Признаки появляются в первые сутки жизни, зачастую в первые 12 часов.
• Желтушность кожи усиливается на протяжении 3–5 дней.
• Симптомы начинают ослабевать в начале второй недели жизни и полностью исчезают к третьей неделе.

• При резус-конфликте кожа может приобрести лимонный оттенок, поскольку желтуха возникает на фоне бледности.
• При конфликте AB0 кожа набирает ярко-желтый цвет.
• Общее состояние ребенка может сильно варьироваться в зависимости от того, как быстро и в каком объеме разрушаются эритроциты. Некоторые дети чувствуют себя нормально, в то время как состояние других может быть тяжелым.
• Кал и моча, как правило, имеют нормальный цвет.
• На первых днях жизни у малыша возможно увеличение печени и селезенки.

• В большинстве случаев состояние ребенка может считаться удовлетворительным, но при значительном увеличении уровня билирубина оно может ухудшиться.
• Цвет мочи и кала остается прежним. Обычно печень и селезенка не увеличиваются.

Механическая желтуха

• Кожа малыша может приобретать зеленоватый оттенок.
• Обычно наблюдается увеличение печени, которая становится плотнее.
• Селезенка увеличивается гораздо реже.
• Моча становится темного цвета, а стул, наоборот, обесцвечивается из-за недостатка желчи в кишечнике.

Печеночная желтуха

Желтуха появляется рано и протекает волнообразно.

• Размеры печени и селезенки увеличиваются.
• Возникают симптомы повышенной склонности к кровоточивости, такие как синяки на коже.
• Стул может периодически становиться обесцвеченным.
• Моча приобретает темно-желтый оттенок.

Каковы нормы билирубина у новорожденных?

Родителям не нужно глубоко вникать в эту тему, так как нормы и отклонения определяет врач, наблюдающий за ребенком. Однако, если вам интересно, можете ознакомиться с данными, представленными на графике ниже.

Когда у новорожденных повышен билирубин, это видно без всяких исследований — по цвету белков глаз и кожи. Во время пребывания в роддоме врач периодически проверяет малыша на наличие желтухи. Также грудничку в обязательном порядке делают общий анализ крови, включающий точное определение уровня билирубина.

Когда у новорожденного возникает желтуха, специалисты стараются определить её вид — физиологическую или патологическую. Во втором случае следует искать причины. Особое беспокойство вызывают такие симптомы:

• желтуха проявилась в первый день жизни;
• уровень билирубина остается высоким более чем на 2-й неделе жизни;
• малыш выглядит вялым, плохо ест, у него затруднено дыхание;
• у ребенка наблюдается высокая температура.

Если у новорожденных повышен билирубин, им необходимо лечение?

При патологической желтухе нужно найти и устранить ее причину, а физиологическая желтуха обычно проходит сама собой. Однако слишком высокий уровень билирубина у новорожденных также может потребовать лечения.

• При грудном вскармливании маме следует чаще предлагать грудь ребенку, чтобы увеличить объем кала и, соответственно, уровень выделяемого билирубина.
• Если желтуха связана с особенностями грудного молока, врач может предложить матери на время перейти на формулы для искусственного вскармливания. Чтобы не снизить лактацию, необходимо регулярно сцеживать молоко. После снижения уровня билирубина у малыша, можно возобновить грудное вскармливание.

Иногда, даже при всех усилиях мамы и медиков, желтуха может не проходить. Если результаты анализов показывают высокий уровень билирубина у новорожденного, могут предложить следующие методы лечения.

Фототерапия (билирубиновые лампы)

Малыша помещают под яркие лампы, способствующие распаду билирубина до соединений, которые легко выводятся с мочой. Реакция происходит на всей площади облучаемой кожи, поэтому новорожденного раздевают, закрывая только глаза с помощью специальной маски.

Младенца иногда переворачивают или используют специальный матрасик с оптоволоконными лампами, которые подсвечивают его снизу. Наиболее эффективен синий свет для снижения уровня билирубина у новорожденных.

Длительность процедуры зависит от степени желтухи и может продолжаться до недели. Периодически у малыша берут кровь на билирубин, потому что цвет кожи не является надежным показателем.

Переливание крови

Если фототерапия не дает необходимых результатов или уровень билирубина слишком высок, может потребоваться переливание крови. Это позволяет быстро вывести билирубин из организма, а также устранить антитела матери, если желтуха вызвана несовместимостью крови.

Этот метод действует гораздо быстрее — процедура обычно занимает около двух часов. Однако он и более опасен, потому что может привести к образованию тромбов, нарушению баланса электролитов в крови и к другим осложнениям.

Современные устройства для фототерапии стали очень эффективными, и переливание крови при желтухе применяется крайне редко.

Новорожденного срочно госпитализировали повышен билирубин и лейкоциты

Наиболее частое заболевание из этой группы — гемолитическая болезнь новорожденных вследствие несовместимости крови плода и матери по резус-или групповым антигенам АВО, очень редко по другим антигенным системам крови (Kell, Duffi, Kidd и др.).

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) развивается лишь в 3-5% случаев несовместимости между матерью и ребенком (например, резус-отрицательная мать и резус-положительный ребенок, или 0 группа у матери и A или B у ребенка). Важно учитывать предшествующие сенсибилизации, такие как предыдущие беременности, осложнения текущей беременности, или гемотрансфузии.

Патогенез гемолитической болезни новорожденных запускается проникновением эритроцитов плода трансплацентарно в кровоток матери, что приводит к продукции ею антирезус- или антигрупповых антител, которые перед рождением ребенка и в родах попадают в его кровоток и вызывают избыточный гемолиз его эритроцитов — развивается гипербилирубинемия за счет непрямого (неконъюгированного) билирубина.

Если антитела направленные против эритроцитов попадали к плоду задолго до родов, может произойти внутриутробная гибель плода и его мацерация, или развиться тяжелая форма ГБН (отечная). Чаще всего антитела попадают к плоду во время родов, когда защитные функции плаценты резко нарушаются. Поэтому малыш рождается без желтухи, но через несколько часов жизни она начинает проявляться.

Снижение конъюгационной функции печени, характерное для всех новорожденных и особенно для недоношенных детей, усугубляет гипербилирубинемию. Высокая концентрация билирубина оказывает токсическое влияние на все органы и системы ребенка, но ведущее клиническое значение имеет поражение ЦНС (прокрашивание базальных ганглиев, ядер зрительного бугра и некоторых других подкорковых структур (т. н. «ядерная желтуха»). У доношенных детей риск развития ядерной желтухи появляется при уровне билирубина сыворотки свыше 400 мкмоль/л, у маловесных недоношенных — иногда уже при 170 мкмоль/л.

Непрямой билирубин имеет токсическое воздействие на нервную систему, и его высокая концентрация в определенных участках мозга может вызывать нейрональный некроз и демиелинизацию. Начальные стадии билирубинового поражения ЦНС могут быть обратимыми. Клинические формы ГБН — отечная, желтушная и анемическая — выделяются в зависимости от степени выраженности гипербилирубинемии и анемии, а также тяжести состояния малышам. Наиболее серьезной формой является отечная, сопровождающаяся острыми нарушениями жизнедеятельности всех систем, гепатоспленомегалией, асцитом, геморрагическим синдромом и тяжелой анемией. Летальность при данной форме достигает 50%, а выжившие дети могут получить серьезные повреждения головного мозга, иногда даже цирроз печени.

Наиболее часто встречается желтушная форма гемолитической болезни новорожденных: при Rh-конфликте желтуха появляется в первые 6-12 часов жизни, при АВО-несовместимости — на 2-3 день жизни. В зависимости от массивности гемолиза могут наблюдаться гепатоспленомегалия, нарушения общего состояния ребенка (вялость, адинамия). В первые дни жизни ребенка гипербилирубинемия обусловлена за счет непрямого билирубина, с 5-7 дня жизни в связи с вторичными нарушениями функции печени и синдромом «сгущения желчи» нарастает уровень прямого билирубина. В анализе крови выявляется анемия, могут отмечаться: лейкоцитоз, тромбоцитопения, ретикулоцитоз.

Билирубиновая энцефалопатия, при поражении подкорковых структур, обычно начинает проявляться на 3-6 день жизни. Сначала отмечается вялость, мышечная гипотония, монотонный крик, затем возникают признаки ядерной желтухи — общая напряженность, ригидность затылочных мышц, опистотонус, периодическое возбуждение, тремор и судороги. Неврологические нарушения чаще всего формируются к 3-5 месяцам жизни и могут проявляться как ДЦП, хореоатетоз, глухота и интеллектуальная отсталость.

Анемическая форма гемолитической болезни новорожденных — отмечается у 10-20% детей с ГБН, характеризуется преобладанием анемии при незначительном или умеренном повышении уровня непрямого билирубина.

В случае тяжелой формы гемолитической болезни, развивающейся внутриутробно, диагноз может быть установлен до родов по нарастанию титра Rh- или групповых антител у беременной женщины и с помощью амниоцентеза (концентрация билирубина в околоплодных водах). Своевременная постнатальная диагностика ГБН включает в себя определение группы крови и резус-фактора у новорожденного при рождении (из пуповинной крови), динамическое измерение уровня билирубина, контроль гемоглобина, подсчет ретикулоцитов и реакции Кумбса.