Остеонекроз челюсти: причины, симптомы, лечение бисфосфонатами и прогнозы заболевания

Остеонекроз челюсти (ОНЧ) представляет собой редкое заболевание, затрагивающее полость рта и челюстные кости. Причины возникновения этого недуга еще не до конца изучены, однако считается, что он чаще всего развивается на фоне серьезных стоматологических заболеваний, травм и нарушений сосудистого характера. Среди его проявлений – болевые ощущения в области пораженной зоны, патологическая подвижность зубов, отек и выделение гноя.

Для диагностики ОНЧ проводятся клинические, лабораторные и рентгенологические анализы. Основой лечения является хирургическое вмешательство. Врач удаляет гнойные очаги и применяет дезинтоксикацию, симптоматическую терапию, а также иммуномодулирующие и антиаллергические средства.

Основные сведения

Многие люди не знают о существовании остеонекроза челюсти или костного инфаркта, так как это заболевание встречается достаточно редко. Оно связано с дегенеративно-дистрофическими изменениями в костной ткани, возникающими в результате нарушений ее структуры, кровоснабжения и жирового перерождения костного мозга.

Справка. Костная ткань состоит из большого количества остеоцитов, которые образуются из остеобластов (молодых костных клеток). При развитии остеонекроза эти клетки начинают умирать, тогда как минеральный состав кости остается неизменным.

Отмирание костной ткани происходит из-за прекращения кровоснабжения. Гемопоэтические стволовые клетки костного мозга наиболее уязвимы к кислородному голоданию, погибая через 12 часов после нарушения кровотока. Это приводит к гибели костного мозга и разрушению челюстной кости.

На ранних стадиях асептический некроз может протекать бессимптомно, что затрудняет его своевременную диагностику. Человек может ощущать дискомфорт в области верхней или нижней челюсти, однако без наличия предыдущих травм. Другие признаки возникают позже, но часто игнорируются. Лица с остеонекрозом челюсти осознают наличие болезни лишь тогда, когда происходит значительное разрушение кости.

По статистике, остеонекроз чаще встречается у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Это хроническое заболевание, которое может прогрессировать в течение 1-8 лет, и в 50% случаев затрагивает обе стороны челюсти.

Некроз челюстной кости может развиться без очевидных причин или после удаления зуба, травмы, лечения с применением бисфосфонатов (препаратов, замедляющих потерю костной массы при остеопорозе), или при введении высоких доз «Деносумаба» (используемого для лечения остеопороза и онкологических патологий). Разрушение челюстной ткани может быть вызвано различными неблагоприятными факторами как внутреннего, так и внешнего характера.

Виды и степени некроза челюстей

Существует несколько видов остеонекроза, различающихся по источникам и механизмам поражения:

• Одонтогенный – развивается на фоне стоматологических проблем. Инфекция проникает в костную ткань через инфицированную пульпу (мягкую ткань внутри зуба) и корень зуба. Это наиболее распространенный тип патологии, диагностируемый в 80% случаев, который проявляется тяжелыми симптомами, такими как наличие флегмон и абсцессов.
• Гематогенный – инфекция проникает в костную ткань челюсти из других участков организма с кровотоком. Сначала страдает костная ткань, а затем зубы. Этот вид недуга встречается у 9% пациентов с диагнозом ОНЧ.
• Травматический – гнойно-воспалительный процесс возникает в результате травмы челюсти, когда патогенные микроорганизмы проникают в костную ткань из внешней среды. Эта разновидность болезни наблюдается в 11% случаев.

Справка. Диагноз остеонекроза нижней челюсти ставится в два раза чаще, чем верхней.

По характеру течения гнойно-некротического процесса, ОНЧ может быть острым, подострым или хроническим. В остром варианте симптомы выражены, в подостром – менее заметны, а хронический – протекает скрыто.

По распространенности различают следующие виды инфаркта челюстной кости: ограниченный (очаг локализуется в верхней части челюсти и затрагивает 2-4 зуба) или диффузный (некроз охватывает всю кость или большую ее часть).

Некроз нижней челюсти третьей степени

Врачи различают следующие стадии ОНЧ:

• I степень – разрушение 10% кости, функции челюсти не нарушены. Лишь с помощью наиболее чувствительных диагностических методов удается выявить микроскопические повреждения (чаще всего под хрящом, который остается целостным). Симптомы либо отсутствуют, либо очень слабы.
• II степень – изменения затрагивают от 10 до 30% челюсти. На поверхности костной головки образуются трещины, напоминающие «треснувшую скорлупу», затем возникают микроскопические повреждения на участках тонких костных пластинок. Боль становится выраженной или появляется умеренный дискомфорт.
• III степень – повреждены 30-50% челюсти. Головка костей фрагментируется, поверхность становится шершавой, появляются уплотненные участки, образуются кисты, межсуставная щель может сужаться или расширяться. Болевые ощущения усиливаются как при движении, так и в состоянии покоя.
• IV степень – более 50-80% кости повреждены. Головка челюсти полностью разрушена, трабекулы подвергаются растворению или уплотнению, возникают трещины, а межсуставная щель сильно суживается или полностью исчезает. Болевой синдром сохраняется даже в состоянии покоя.

На начальных этапах (I и II стадии) остеонекроз легче всего поддается лечению. На этих ранних сроках есть возможность избежать серьезных операций и вернуть функциональность челюстной кости.

Причины

Крайне важно разбираться с причинах, приводящими к некрозу костной ткани, чтобы своевременно установить диагноз и разработать план лечения.

Точные причины асептического некроза пока не выяснены, но врачи установили, что на развитие заболевания могут влиять следующие факторы:

• Запущенные стоматологические заболевания (кариес, пульпит, периодонтит и прочие), а также некачественное лечение.
• Недостаточный уход за полостью рта и наличие значительных отложений зубного налета.
• Инфекции, вызванные патогенными микроорганизмами (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка).
• Нарушения кровоснабжения области челюсти, ишемия.
• Длительное применение стероидов, бисфосфонатов, цитостатиков, оральных контрацептивов и некоторых антибиотиков.
• Травмы челюсти (ушибы, вывихи, переломы, операции на суставах) либо повреждения ротовой полости с инфекцией из внешней локации.
• Дисплазия челюстных костей – неправильное развитие суставов.
• ЛОР-болезни, такие как гнойный отит или тонзиллит.
• Ожоговые травмы.
• Фурункулы и карбункулы в области челюсти или лица (гнойное воспаление волосяных фолликулов и сальных желез).
• Некорректное использование мышьяковой пасты при лечении зубов и интоксикация.
• Эндокринные нарушения, такие как гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы) или микседема (тяжелая форма гипотиреоза) и сахарный диабет.
• Иммунные нарушения.
• Тромбоэмболия.
• Повышение внутрикостного давления.
• Дислипидемия (повышенные уровни липидов в крови).
• Лучевая болезнь, к примеру, после лечения онкологических заболеваний.
• Несбалансированное питание и недостаток необходимых питательных веществ.
• Заболевания крови, такие как анемия.
• Частое злоупотребление алкоголем, курение и употребление наркотиков.
• Ревматоидный артрит, красная волчанка и васкулиты.

Справка. Идиопатический остеонекроз челюсти относиться к генетическим патологиям.

Перечисленные факторы нарушают кровоснабжение в области челюсти. Ишемия (пониженное кровоснабжение) кости возникает из-за повреждений, сжатия или закрытия мелких сосудов, их закупорки тромбами или жировыми эмболиями. Некротический ОНЧ может быть следствием механической нагрузки, при которой плотность ткани снижается, возникают микротрещины, артерии закрываются, и развивается костный инфаркт. Чаще всего врачи фиксируют асептический некроз головки нижней челюсти.

Одонтогенный ОНЧ инициирует запущенный кариес, пульпит, периодонтит или перикоронарит. Патология также может быть связана с наличием гранулем или кист зуба.

Гематогенная форма заболевания может быть вызвана гнойно-некротическими образованиями (фурункулами) в области челюсти. Часто инфекция попадает в костную ткань при гнойном отите, тонзиллите, воспалительных процессах в области пупочной ямки, пупочном сепсисе, а также при дифтерии и скарлатине.

Симптомы

На стадии I остеонекроз имеет скрытое течение, что делает его трудным для диагностики. Первоначальные признаки заболевания включают дискомфорт в области челюсти, но многие пациенты не придают этому значения.

Подозрения на асептический некроз могут вызывать следующие симптомы:

• Боль в области инфицированного зуба, которая со временем может распространяться на ухо, глаз или висок;
• Избыточная подвижность поражённого зуба и соседних;
• Отек десен вокруг больных зубов;
• Выделение гноя из пародонтального кармана;
• Резкий запах изо рта;
• Ограничение подвижности челюстей и невозможность полностью открыть рот;
• Боль при глотании;
• Затруднение дыхания.

При поражении нижней челюсти могут наблюдаться онемение нижней губы, область полости рта и подбородка. Симптоматика может дополняться повышенной температурой, слабостью, уменьшением аппетита и нарушениями сна.

В остром течении ОНЧ отмечается покраснение, резкое отечность мягких тканей рта, увеличение лимфоузлов, что делает лицо асимметричным. Также увеличивается вероятность появления различных образований, таких как субпериостальный абсцесс, челюстно-лицевая флегмона и аденофлегмона.

Когда асептический некроз челюсти принимает подострую форму, состояние пациента заметно улучшается. Воспалительно-гнойные симптомы становятся менее выраженными, однако подвижность зубов возрастает.

Хронический остеонекроз челюсти может проявляться как результат заболевания в остром состоянии либо развиваться первично. В таких случаях больной может отмечать симптомы интоксикации, увеличение лимфатических узлов, свищи, из которых выделяется гной и наблюдается грануляционная ткань. В области челюсти могут образовываться крупные секвестры — участки мертвой ткани, что увеличивает риск переломов. При продуктивной форме хронического остеонекроза свищи и секвестры отсутствуют, что приводит к деформации челюсти, ограничению или полной потере её подвижности, спазму жевательных мышц, а мягкие ткани становятся красными, отечными и уплотненными.

Обследование при подозрении на остеонекроз

Диагностикой остеонекроза челюсти занимаются стоматологи-хирурги или травматологи. В острых случаях рентгеновские проявления нередко слабо выражены или отсутствуют вовсе. Для постановки диагноза проводятся визуальный осмотр и лабораторные исследования.

Анализ крови может показать повышенное количество лейкоцитов, снижение уровня лимфоцитов и эозинофилов, а также увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Биохимические анализы часто свидетельствуют о повышении уровня С-реактивного белка и глобулинов, а также о снижении уровня альбуминов. В моче могут быть обнаружены эритроциты, цилиндрические элементы и следы белка. Бактериологический анализ гнойного материала поможет выявить патогенные микроорганизмы.

При подострой или хронической форме остеонекроза челюсти врачи обычно рекомендуют рентгенографию или компьютерную томографию для диагностики изменений в костной ткани. Инструментальные методы исследования позволяют выявить зоны пониженной плотности, утолщения или некроза кости.

Необходимо отличать острое асептическое некроз от вышеупомянутых заболеваний, таких как гнойное воспаление надкостницы, периодонтит, кистозные образования челюсти, опухоли и другие специфические инфекции, включая туберкулез, актиномикоз и сифилис челюстной кости.

Тактика лечения

Лечение остеонекроза челюсти должно быть всесторонним, включая местные и общие методы. Главной целью терапии является устранение первичного гнойного очага. В случае одонтогенного остеонекроза необходимо удалить пораженные зубы, при гемотагенном — провести санацию инфекционного очага, а при травматическом — выполнить первичную хирургическую обработку.

К общим лечебным мероприятиям относятся дезинтоксикация (очистка крови от токсинов), применение лекарств для облегчения боли и воспаления, лечения бактериальных инфекций, укрепления иммунной системы и профилактики аллергических реакций. В дополнение назначаются физиотерапевтические процедуры.

Тем не менее, консервативные методы не остановят прогрессирование асептического некроза челюстной кости. Лекарственные средства и терапевтические мероприятия лишь замедляют развитие заболевания или уменьшают выраженность симптомов.

Хирургическое лечение остеонекроза нижней челюсти является обязательным шагом.

Основной метод терапии остеонекроза челюсти — хирургическое вмешательство. Хирург вскрывает гнойные образования для последующего промывания раны, удаления секвестров и грануляционной ткани. При необходимости может выполняться операция по фиксации челюстной кости.

Специалисты могут применять более агрессивную тактику — удаление некротизированной ткани вместе с частью здоровой кости, или действовать более щадяще, резекая лишь отдельные секвестры.

На первом этапе хирургического вмешательства врачи удаляют некротические ткани и принимают меры по остановке воспалительного процесса в окружающих структурах. Следующим шагом выполняется реконструктивная операция, способствующая восстановлению нормальной анатомии и функциональности челюстной кости.

Консервативные методики

После вскрытия гнойных образований врач назначает антибиотики (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды и другие). Лекарственные препараты выбираются с учетом результатов бактериологического анализа. Широкоспектровые антибиотики также часто оказываются полезными.

Для уменьшения боли и воспаления используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как Диклофенак, Ибупрофен, Мотрин и Адвил. Менее эффективные, но способные снизить болевой синдром — это анальгетики (Темпалгин, Пенталгин, Спазмалгон).

Медикаментозная терапия при остеонекрозе челюсти часто включает препараты, такие как Курантил, Нафтидрофурил, Ксантинол никотинат и Трентал. Эти средства улучшают кровообращение, расширяют сосуды, нормализуют питательное обеспечение тканей и обладают иммуномодулирующим эффектом.

Для нормализации процессов ремоделирования кости применяются регуляторы кальциевого обмена (например, Ксидифон, Фосамакс). Эти препараты комбинируют с витамином D и кальциевыми добавками. Кроме того, больным рекомендуется изменять образ жизни, соблюдать правильное питание и избегать вредных привычек.

В домашних условиях для полоскания рта используют антисептики, такие как Хлоргексидин и Гексэтидин. Эти растворы обладают антимикробной активностью и помогают снизить болевые ощущения и воспаление.

Хондропротекторы (Терафлекс, Дона, Артра, Хондроитин) замедляют дегенерацию костной ткани, облегчают болезненные ощущения и улучшают подвижность челюстных суставов.

Перед использованием любых препаратов в рамках комплексной терапии необходимо проконсультироваться с медицинским специалистом. Кроме того, стоит внимательно изучать инструкции по применению, поскольку многие средства имеют противопоказания и могут вызывать серьезные побочные эффекты.

Комплексная терапия ОНЧ может дополняться консервативными методами:

• Гипербарическая оксигенация — насыщение крови кислородом.
• Плазмаферез — удаление плазмы с токсическими веществами.
• Гемосорбция — очищение крови от токсинов за пределами почек.
• Лимосорбция — детоксикация центральной лимфы.
• Аутогемотерапия — забор и повторное введение внутривенной крови.
• УФО крови — воздействие на кровь ультрафиолетом.

Эти процедуры активируют иммунные реакции, очищают кровь, помогают нормализовать обменные процессы, и способствуют уничтожению патогенных микроорганизмов.

Применение физиотерапии — важная часть лечения остеонекроза. Врач назначает процедуры местного действия, включая ультравысокочастотную терапию, ультразвуковую, магнитную и лазерную. В ходе реабилитации для разработки челюстных суставов рекомендуется лечебная гимнастика.

Операции при остеонекрозе челюсти

При гематогенном некрозе с острым течением предсказать размеры омертвевших участков кости невозможно. Основная цель лечения — обеспечить отток гноя. Если формируется капсула и секвестр отделяется от челюстной кости, врачи убирают секвестры. В процессе операции хирург выполняет следующие действия:

• разрезает мягкие ткани для визуализации кости;
• удаляет патологии, которые позволяют гною попасть в свищи;
• открепляет надкостницу;
• проделывает отверстие в капсуле;
• извлекает секвестрированный участок (большие секвестры убираются пилой или кусачками, крупные — пинцетом или специальными щипцами, мелкие — выскабливаются костной ложкой), также удаляются грануляционная ткань и гной;
• проводит резекцию стенок полости до здоровой тканей;
• полость заполняет костной стружкой и окружающими мышцами;
• проводит остеопластику — восстановление кости челюсти в месте отсутствия зубов;
• зашивает рану с дренированием или полностью.

Если радикальная обработка костной полости невозможно, хирург оставляет в ране дренажную трубку для оттока гноя, промывания и введения антисептических растворов.

Операция по лечению хронического остеонекроза включает этапы отслоения тканей, трепанации костной структуры, извлечения секвестров и очистки полости. По завершении операции врач может разместить гемостатическую губку с антибиотиками в полости. После зашивания раны необходимо вывести дренаж.

При удалении большого участка челюсти требуется её пломбировка с использованием измельченной мышцы, консервированного хряща, аллогенного костного материала и других веществ. Хирург может установить костный трансплантат как во время операции, так и позднее при наличии функциональных или косметических нарушений.

Прогноз и профилактика

Если начать лечение остеонекроза на начальных стадиях, прогноз будет положительным. Своевременные и коррекционные меры позволят остановить разрушение челюстной кости и предотвратить осложнения. В противном случае, при прогрессировании гнойно-некротического процесса может повыситься риск таких осложнений как менингит, воспаление оболочек и вещества мозга, а также абсцесс мозга. Нисходящее распространение инфекции может привести к образованию абсцесса легкого, воспалению средостения или сепсису (заражению крови). Эти осложнения часто заканчиваются летальным исходом.

Перелом нижней челюсти.

Справка. Хронический остеонекроз челюсти часто приводит к патологическим переломам, ограничению подвижности височно-нижнечелюстного сустава и контрактуре нижней челюсти.

Для предотвращения некроза челюстной кости необходимо своевременно лечить стоматологические заболевания, проводить санацию очагов инфекции, укреплять иммунитет и избегать травм челюсти. Пациентам также рекомендуется соблюдать гигиену полости рта и регулярно посещать стоматолога для ранней диагностики возможных нарушений.

Самое важное

Остеонекроз челюсти представляет собой серьезную проблему, поскольку его ранняя диагностика затруднена, а лечение может быть весьма сложным. Поэтому каждому клиенту необходимо уделять внимание своему здоровью, следить за чистотой ротовой полости и регулярно посещать стоматолога для профилактических обследований. При возникновении настораживающих симптомов важно настаивать на глубоких диагностических исследованиях.

Если специалист подтвердит наличие заболевания, потребуется провести комплексное лечение. Это может включать хирургическое удаление первичных гнойных очагов, антисептическую обработку, а также курс антибиотиков и других препаратов. Также назначаются дезинтоксикационная терапия, физиотерапия и другие методы консервативного лечения. После удаления секвестрированных участков кости в челюсти может понадобиться костная пластика.

Опыт других людей

Анатолий, 45 лет:

У меня диагностировали остеонекроз челюсти после того, как я начал принимать бисфосфонаты для лечения остеопороза. Я не знал, что это может быть таким серьезным последствиям. Вначале у меня появились небольшие болевые ощущения в области челюсти, а потом обнаружился некроз тканей. Врачи объяснили, что причиной этого может быть недостаток кровоснабжения, связанный с препаратами. Лечение оказалось долгим и сложным — я прошел через несколько операций, и сейчас мне нужно следить за состоянием челюсти. Прогноз, по словам врачей, умеренно позитивный, если я буду следовать всем рекомендациям.

Елена, 30 лет:

С остеонекрозом челюсти я столкнулась, когда начала принимать бисфосфонаты после длительного лечения рака. Сначала я даже не знала, что это может быть связано с препаратом. У меня появились болезненные язвы на деснах и трудности с жеванием. Врач объяснил, что это заболевание связано с недостатком питания тканей челюсти. Лечение включало медикаменты и специализированный уход за полостью рта. Прогноз оказался достаточно хорошим, если следовать предписаниям. Я рада, что узнала о своих рисках и смогла начать лечение вовремя.

Дмитрий, 55 лет:

У меня остеонекроз челюсти обнаружили после курса лечения остеопороза билосфонами. Я сначала не обратил на это внимание, но позже начали болеть десны, появились свищи. Врач предупредил, что это достаточно редкое, но серьезное осложнение. Я лечился, проходил курсы антибиотиков и делал процедуры, но проблемы оставили заметный след в моем состоянии. Прогноз оказался неопределённым; мне надо больше заботиться о своем здоровье и состояниях зубов, так как риски остеонекроза остаются.

Вопросы по теме

Можно ли предотвратить остеонекроз челюсти при использовании бисфосфонатов?

Предотвращение остеонекроза челюсти при использовании бисфосфонатов возможно, но требует комплексного подхода. Прежде всего, крайне важно провести тщательное стоматологическое обследование и решить все имеющиеся проблемы с зубами перед началом лечения бисфосфонатами. Регулярные проверки у стоматолога, хорошая гигиена полости рта и информирование врача о любых изменениях в состоянии здоровья могут существенно снизить риск развития остеонекроза. Однако ни одна мера не гарантирует полной защиты, поэтому важно постоянно контролировать состояние здоровья и следить за симптомами.

Как остеонекроз челюсти может повлиять на качество жизни пациента?

Остеонекроз челюсти может значительно снизить качество жизни пациента. Это заболевание может вызвать постоянные боли, трудности при жевании и разговоре, а также эстетические проблемы из-за нарушения структуры челюсти. Психоэмоциональное состояние пациента также может ухудшиться из-за ощущения социальной стигматизации или стресса, связанного с постоянными медицинскими процедурами и лечением. Лечение остеонекроза часто длительное и может требовать хирургического вмешательства, что дополнительно сказывается на качестве жизни.

Каков механизм действия бисфосфонатов при лечении остеонекроза челюсти?

Бисфосфонаты действуют на остеонекроз челюсти, замедляя процессы резорбции костной ткани и улучшая её плотность. Они связываются с кальцием в костной ткани и ингибируют активность остеокластов — клеток, отвечающих за разрушение костной ткани. Это приводит к стабилизации костной структуры и снижению симптомов, связанных с остеонекрозом. Однако следует отметить, что несмотря на эффективность бисфосфонатов, в некоторых случаях они сами могут стать причиной развития остеонекроза, особенно при высоких дозах или длительном применении, что требует особого внимания специалистов при назначении данного лечения.