Нужно ли удалять интрамедуллярный блокируемый остеосинтез большеберцовой кости

Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез большеберцовой кости в большинстве случаев не требует удаления, если осуществлен правильный выбор метода лечения и отсутствуют осложнения, такие как инфекции или раздражение окружающих тканей. Система интрамедуллярных стержней обеспечивает надежную стабилизацию перелома и способствует нормальному процессу заживления.

Однако в некоторых ситуациях, например, при наличии критических осложнений или необходимости проведения дальнейших хирургических операций, может быть показано удаление остеосинтеза. Решение о необходимости удаления должно приниматься индивидуально на основании клинической картины и состояния пациента.

Остеосинтез с применением высокотехнологичных современных методов лечения

Остеосинтез — это процесс объединения костных фрагментов. Основная задача остеосинтеза заключается в обеспечении надежной фиксации правильно расположенных отломков до момента их полного сращения.

Современные методы остеосинтеза, отличающиеся высоким уровнем технологичности, требуют тщательной подготовки пациента перед операцией, включая 3D-томографическое исследование для случаев внутрисуставных переломов, детального планирования оперативного вмешательства, внимательного следования техникам ЭОП в ходе операции, наличия специальных инструментов для установки фиксаторов, а также правильно подобранных размеров фиксаторов. Важна соответствующая квалификация хирурга и всего операционного коллектива.

Существует два основных типа остеосинтеза: 1) Внутренний (погружной) остеосинтез, основанный на использовании различных имплантов, которые фиксируют костные отломки внутри организма. Такие импланты могут быть штифтами, пластинами, винтами, проволокой или спицами. 2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, при котором отломки соединяются с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации, наибольшее распространение среди которых получил аппарат Илизарова.

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; внутрисуставные переломы (мыщелков бедренной и большеберцовой костей, дистальных метаэпифизов плечевой, лучевой костей ) переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

Показания для применения данного метода включают: невозможность провести закрытую репозицию отломков, случаи вторичного смещения отломков при консервативном лечении, а также замедленное или вообще отсутствующее срастание переломов, ложные суставы.

К противопоказаниям для погружного остеосинтеза относятся открытые переломы конечностей, сопровождающиеся обширным повреждением мягких тканей или их загрязнением, наличие местного или системного инфекционного процесса, тяжелое общее состояние пациента, серьезные сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз и декомпенсированная недостаточность кровообращения конечностей.

Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)

Этот метод оперативного вмешательства также называют внутрикостным или интрамедуллярным. Штифт вводится в полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, в частности, в их диафиз. Данная методика обеспечивает надежную фиксацию отломков.

Одним из главных преимуществ интрамедуллярного остеосинтеза является его минимальная травматичность и возможность нагрузки на поврежденную конечность спустя всего несколько дней после операции. Здесь используют штифты без блокирования, которые представляют собой гладкие стержни, устанавливаемые в костномозговую полость.

Методику можно применять при поперечных переломах бедра, большеберцовой и плечевой костей, обладающих костномозговой полостью достаточного диаметра. В случае необходимости более надежной фиксации отломков может применяться рассверливание спинномозгового канала специальными сверлами. Диаметр просверленного канала должен быть чуть меньше диаметра штифта для обеспечения его надежного заклинивания.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (проксимальный плечевой штифт, универсальный плечевой штифт для ретроградной и антеградной установки, бедренный штифт для чрезвертельной установки, длинный вертельный штифт, короткий вертельный штифт, большеберцовый штифт).

Так же применяются самоблокирующиеся интрамедуллярные штифты системы Fixion, применение которых позволяет максимально сократить сроки проводимого оперативного вмешательства.

Блокирующие винты позволяют достичь надежной фиксации штифта в области кости выше и ниже перелома, предотвращая смещение отломков. Такие штифты можно применять также при переломах, расположенных вблизи концов трубчатых костей, а также при оскольчатых переломах, для которых создаются штифты с особыми конструктивными решениями. Кроме того, блокирующие штифты могут иметь меньший диаметр, что исключает необходимость рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению кровообращения внутри кости.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома. БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.

Накостный остеосинтез пластинами

Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов.

Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью , а теперь еще и с полиаксиальной стабильностью ( LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.

Созданы специально сконструированные пластины с угловой стабильностью для сегментов длинных трубчатых костей, повторяющие их форму и поверхность. Наличие предизгиба в таких пластинах значительно упрощает процесс репозиции перелома.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

Особое внимание уделяется наружному чрескостному остеосинтезу, который выполняется с использованием дистракционно-компрессионных аппаратов. Преимущество данного метода заключается в том, что он часто осуществляется без обнажения места перелома, что позволяет успешно проводить репозицию и надежную фиксацию отломков. Суть этого подхода заключается в пропускании штифтов или стержней через кость, которые затем фиксируются сверху кожи в аппарате. Существуют различные конструкции аппаратов: монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные.

В настоящее время все чаще отдается предпочтение стержневым аппаратам внешней фиксации, как наименее массивным и обеспечиващим наибольшую жесткость фиксации костных фрагментов.

Аппараты внешней фиксации незаменимы при лечении сложной высокоэргичной травмы (к примеру огнестрельной или минно-взравной), сопровождающейся массивными дефектами костной ткани и мягких тканей, при сохраненном периферичечском кровоснабжении конечности.

В нашей клинике предлагаются:

• стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) для длинных трубчатых костей, таких как плечо, предплечье, бедро, голень;
• стабильный остеосинтез для внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы);
• остеосинтез костей кисти и стопы.

Характеристика метода

Впервые идея внутрикостной фиксации отломков была предложена немецким ученым Кушнером в 40-е годы XX века. Он впервые провел интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. Стержень, который он использовал, имел форму трилистника.

Но только к концу столетия методика интрамедуллярного остеосинтеза была развита и стала широко применяться. Были разработаны стержни и другие имплантаты для блокируемого остеосинтеза, которые позволяют прочно зафиксировать отломки костей. В зависимости от целей использования они различаются по форме, размеру и материалу.

Некоторые штифты и стержни позволяют вводить их в кость без рассверливания канала, что снижает травматичность операции. Современные стержни для интрамедуллярного остеосинтеза имеют форму, повторяющую изгибы костного канала. Они имеют сложную конструкцию, позволяющую прочно фиксировать кость и препятствовать смещению отломков. Изготавливаются стержни из медицинской стали или сплавов титана.

Этот метод лишен многих недостатков и осложнений внешних конструкций. Сейчас он является самым эффективным способом лечения околосуставных переломов, повреждения трубчатых костей голени, бедра, плеча, а в некоторых случаях – даже суставов.

Методика интрамедуллярного остеосинтеза эффективна для околосуставных переломов конечностей.

Показания и противопоказания к применению

Такую операцию проводят при закрытых переломах бедренной, плечевой, большеберцовой кости. Эти повреждения могут быть поперечными или косыми. Возможно применение такой операции при развитии ложного сустава из-за неправильного сращения кости. Если травма сопровождается повреждением мягких тканей, остеосинтез желательно отложить, так как велик риск инфицирования места перелома. В этом случае операцию выполнить сложнее, но она тоже будет эффективной.

Интрамедуллярный остеосинтез противопоказан только в тех случаях, когда речь идет о сложных открытых переломах с серьезным повреждением мягких тканей, а также при наличии инфекционного процесса кожи в области, куда необходимо вводить штифт. Этот метод не рекомендуется для пожилых пациентов, так как наличие дегенеративных изменений в костной ткани может привести к осложнениям.

Некоторые заболевания также могут стать препятствием для проведения интрамедуллярного остеосинтеза. Это артрозы в поздней стадии развития, артриты, болезни крови, гнойные инфекции. Детям операция не делается из-за малой ширины костного канала.

Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез большеберцовой кости нужно ли удалять

а) Показания для остеосинтеза большеберцовой кости штифтом: — Относительные показания: переломы средней трети диафиза большеберцовой кости. — Противопоказания: переломы II и III типов, переломы у детей (повреждение зоны роста), острый или хронический остеомиелит, переломы с вовлечением суставных поверхностей большеберцовой кости. — Альтернативные мероприятия: консервативное лечение, вытяжение, внешняя фиксация, фиксация пластинами, остеосинтез штифтом без рассверливания канала или остеосинтез с блокирующим стержнем.

б) Подготовка к операции. В рамках подготовки пациента может проводиться профилактическая антибиотикотерапия в предоперационный период.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента: — Инфекция (7% случаев) — Задержка сращения/несращение (менее 5% случаев) — Неправильное сращение — Повреждение нервов (чаще малоберцового) — Развитие синдрома замкнутого пространства — Удаление фиксаторов

г) Обезболивание. Спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, специальный травматологический стол, мобильный рентгеновский аппарат.

е) Доступ. Срединный разрез над сухожилием надколенника.

ж) Этапы проведения операции: — позиционирование пациента — разрез кожных покровов — вскрытие костномозгового канала — установка направляющего стержня — рассверливание костномозгового канала — установка штифта — ушивание кожи, установка дренажа.

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы: — При пересечении связки надколенника, особенно с проксимальной стороны, не углубляйте разрез до имеющегося здесь венозного сплетения. — Предупреждение: не допускайте перфорации полости коленного сустава шилом — В дистальном отделе кости вводите штифт точно по средней линии, особенно в переднезадней проекции. — Продвигайте наконечник проводника до конца костномозгового канала, расположенного сразу выше дистальной суставной поверхности большеберцовой кости.

и) Действия при специфических осложнениях. Если возникает инфекция в костномозговом канале, необходимо удалить штифт, стабилизировать перелом с помощью внешней фиксации, установить промывочный дренаж с активной аспирацией.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза большеберцовой кости штифтом: — Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-ой день. Требуется тщательное послеоперационное наблюдение. — Предупреждение: не пропустите начало развития синдрома замкнутого пространства. — Частичная весовая нагрузка на конечность разрешается через 5 дней, полная нагрузка — через 10 дней после операции. — Активизация: сразу же, в первые дни без нагрузки на поврежденную конечность. — Физиотерапия: постепенное увеличение амплитуды движений в коленном и голеностопном суставах. — Период нетрудоспособности: 6-10 недель.

л) Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом: 1. Расположение пациента 2. Разрез кожи 3. Вскрытие костномозгового канала 4. Введение направляющего стержня 5. Рассверливание костномозгового канала 6. Установка штифта 7. Ушивание кожи, установка дренажа

1. Позиция пациента. Пациент располагается на спине с подставками под согнутые колени. Ноги размещаются так, чтобы это не мешало репозиции и фиксации перелома.

2. Разрез кожи. Кожа рассекается сразу дистальнее нижнего края надколенника, непосредственно над его сухожилием, которое разделяется по ходу волокон тупоконечными ножницами.

3. Вскрытие костномозгового канала. После продольного разделения сухожилия надколенника на две равные части они разводятся в стороны тупоконечными ретракторами. Затем полость костномозгового канала вскрывается шилом, проведенным в области бугристости большеберцовой кости.

Входное отверстие должно располагаться над расширением костномозгового канала (например, немного медиальнее бугристости большеберцовой кости) как можно проксимальнее, без повреждения передней части суставной поверхности большеберцовой кости. Вначале шило вводится под прямым углом, а затем, после прохождения через кортикальный слой, продвигается в косом направлении в полость костномозгового канала.

4. Введение направляющего стержня. В полость костномозгового канала вводится 3-мм гибкий стержень с шарообразным изогнутым наконечником, который продвигается в дистальном направлении до дистального эпифиза большеберцовой кости через место перелома под постоянным рентгенологическим контролем. Затем по направляющему стержню вводится гибкий шток со сверлящим наконечником, и полость канала расширяется до 8-10 мм.

5. Рассверливание костномозгового канала. Длина расширения полости канала зависит от расположения перелома. На текущий момент акцент в проведении данной операции смещен от стремления к полной очистке полости костномозгового канала к отказу от этого этапа.

6. Установка штифта. После расширения полости костномозгового канала в него с помощью специального направителя устанавливается штифт. Длина штифта определяется еще до операции, а его диаметр должен соответствовать диаметру расширенного канала. Введение штифта выполняется вращательными движениями направителя и контролируется по нанесенным на штифт меткам.

Тщательный мониторинг движений штифта позволяет избежать смещения костных фрагментов. В случае нестабильности перелома могут быть использованы дополнительные методы фиксации (этот аспект здесь не продемонстрирован).

7. Ушивание кожи, установка дренажа. В костномозговой канал может быть установлен активный дренаж. На сухожилие надколенника, подкожные ткани и кожу накладываются отдельные швы. При возникновении послеоперационного кровотечения дренаж, по крайней мере, на некоторое время, отсоединяется от аспирационной системы.

1. Техника репозиции шейки бедра с использованием динамического бедренного винта
2. Этапы и методика остеосинтеза диафиза бедренной кости с штифтом
3. Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
4. Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра с помощью пластины
5. Этапы и техника операции при переломе надколенника
6. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости с штифтом
7. Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей нижней части ноги
8. Этапы и техника операции при изолированном переломе медиальной лодыжки
9. Этапы и техника операции при изолированном переломе латеральной лодыжки
10. Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
11. Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия

Интрамедуллярный остеосинтез при переломах проксимальной и дистальной третей диафиза большеберцовой кости с интраоперационной двухштырьковой внешней фиксацией

Интрамедуллярный остеосинтез является стандартом медицинской помощи при большинстве диафизарных переломов большеберцовой кости со смещением. 1–7 Внесуставные переломы проксимальной трети диафиза большеберцовой кости случаются нечасто и составляют от 5% до 11% случаев от всех переломов большеберцовой кости 2, 4, 8–10, однако, данные переломы гораздо сложнее поддаются лечению введением интрамедуллярного стержня, чем иные переломы диафиза большеберцовой кости. Данные переломы часто срастаются неправильно с верхними передними и вальгусными деформациями. 8, 10–18 Аналогично, внесуставные переломы дистальной трети большеберцовой кости со смещением трудно поддаются лечению и могут срастаться с остаточной варусной и вальгусной деформациями, переразгибанием или кривизной. Небольшой размер дистального фрагмента может затруднить восстановление нормального положения кости и оптимальную дистальную фиксацию блокированным стержнем при введении стержня между осями при переломах как проксимального, так и дистального фрагментов. 19–21

Исследования многих специалистов направлены на усовершенствование общепринятого метода установки интрамедуллярного стержня с целью минимизации риска неправильного сращения переломов. В частности, для коррекции проксимальных переломов предлагается поддерживать колено в слегка согнутом состоянии, что снижает натяжение четырехглавой мышцы на проксимальный фрагмент 18. При этом рекомендуется использовать более латеральный доступ для введения стержня по сравнению с традиционным методом 8,10,13, что позволяет достичь более широкого латерального проксимального сегмента большеберцовой кости и увеличить эффективный диаметр стержня. Это Включает применение бедренного дистрактора, который нейтрализует силу натяжения разгибательного аппарата, и использование дополнительных диагональных проксимальных сцепляемых винтов 22 и блокированных винтов для уменьшения ширины просвета в проксимальном сегменте и правильного выравнивания стержня в процессе его установки 15, 16, 23, 24. Что касается дистальных переломов, авторы призывают применять блокированные винты 24, использовать непригнанные стержни, позволяющие установить три блокированных винта в дистальный фрагмент 19, и отказаться от традиционных подогнанных стержней в верхней части дистального фрагмента для более предсказуемого размещения двух блокированных винтов в дистальном фрагменте 20, 25–28.

Простой двухштырьковый аппарат внешней фиксации прямоугольной конфигурации (метод, известный как «подвижное вытяжение») был впервые использован Моэдом и соавторами 29 к ак дополнение к введению интрамедуллярного стержня в переломы диафиза большеберцовой кости с превосходными результатами. В ходе данного исследования мы попытались применить вышеуказанный метод для лечения переломов проксимальной и дистальной третей диафиза большеберцовой кости, которые, как известно, с трудом поддаются стандартному интрамедуллярному остеосинтезу.

Цель данного исследования состоит в описании методики использования внешней фиксации подвижным вытяжением с одновременным введением стандартных подогнанных интрамедуллярных стержней для достижения правильного положения обломков проксимальной и дистальной третей большеберцовой кости, а В оценке послеоперационных рентгенографический данных. Наша теория состоит в том, что применение данной методики вместе с интрамедуллярным остеосинтезом дает положительные результаты в достижении правильного положения обломков кости после операции при таких тяжело поддающихся лечению переломах по сравнению с историческим контролем.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период между ноябрем 2000 г. и июнем 2005 г. 15 пациентов с внесуставными переломами проксимальной трети большеберцовой кости со смещением и 27 пациентов с внесуставными переломами дистальной трети большеберцовой кости со смещением (все типа AO 42; измерения совершали посредством разделения большеберцовой кости на равные трети от пилона до верхней суставной поверхности) лечили один из двух квалифицированных старших хирурга-ортопеда методом интрамедуллярного остеосинтеза статически блокированными подогнанными стержнями одновременно с внешней фиксацией подвижным вытяжением.

Критерии для оперативного вмешательства заключались в отклонениях в коронарной плоскости более 5°, сагиттальной плоскости более 10°, ротационной деформации свыше 10°, укорочении более 1 см и аппозиции менее 50%. Из открытых переломов было зафиксировано три проксимальных и пять дистальных. В исследовании участвовали 38 мужчин и 4 женщины, все они имели полностью развившиеся кости скелета.

Исключению из исследования подлежали переломы с внутрисуставным распространением, а также переломы, расположенные слишком проксимально или дистально для использования четырехугольной фиксации с проксимально или дистально вводимыми сцепляемыми винтами. Два пациента были исключены из исследования ввиду использования в их случаях дополнительных пластин.

В день операции после ее завершения всем участникам сделали как продольные, так и поперечные рентгеновские снимки, на основании которых независимый эксперт Роберт Высоцкий оценивал длину обломков и их корректное расположение, применяя угломерный метод, описанный Фридманом и Джонсоном. 8 Установлено было угловое искривление более 5° во всех плоскостях или укорочение на больше чем 1 см.

Было получено согласие Институционального наблюдательного совета (IRB) на проведение данного исследования. Все пациенты получали лечение либо при использовании системы внешней фиксации Hoffman II, Stryker Orthopaedics, Мава, штат Нью-Джерси), либо при использовании большого аппаратом внешней фиксации компании Synthes USA, Паоли, штат Пенсильвания). У тринадцати пациентов применяли коленный стержень Trigen, Smith and Nephew Richards, Inc., Мемфис, штат Теннесси), а у остальных 29 пациентов – стандартный стержень большеберцовой кости Т2 Stryker Orthopaedics, Мава, штат Нью-Джерси). Все стержни были пригнанными и статически блокированными минимум двумя винтами проксимально и дистально. Выбор типа стержней зависел как от опыта хирурга, так и от наличия стержней в больнице и не основывался на чьем бы то ни было восприятии того или иного типа стержня как наилучшего для конкретного типа перелома.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Пациенты располагались на спине на рентгенопроницаемом операционном столе. Открытые переломы подвергались тщательной очистке и промывке.

После чего под контролем флюороскопии через метафиз проксимального отдела большеберцовой кости отлатерального до медиального отдела с местом введения перед головкой малоберцовой кости ввели 5-мм прокалывающий штырь с резьбой по центру так, что он оказался за интрамедуллярным каналом, что обеспечило место для стержня. Затем под контролем флюороскопии через метафиз дистального отдела большеберцовой кости от медиального долатерального отдела на уровне рубца хрящевой прослойки между метафизом и эпифизом или в пяточную кость, если дистальный перелом располагался слишком дистально, чтобы позволить установить штырь на уровне рубца хрящевой прослойки, ввели второй 5-мм прокалывающий штырь с резьбой по центру.

После чего два штыря были соединены зажимами либо с двумя 8-мм Hoffman II, либо с двумя 11-мм (большой аппарат внешней фиксации) углеволоконными стержнями в прямоугольной форме. Было восстановлено предварительное нормальное положение кости, при этом правильное положение обломков кости в к оронарной плоскости можно было изменять, точно регулируя положение зажимов, а положение обломков кости в сагиттальной плоскости можно было изменять в результате лигаментотаксиса от вытяжения, ручного манипулирования или стратегической состыковки неровностей.

Все начальные точки были определены посредством флюороскопии. В большинстве случаев с тержень вводили медиально в сухожилие коленной чашечки; однако в некоторых случаях проксимальных переломов введение производили через сухожилие коленной чашечки.

При проксимальных переломах начальную точку определили на одной оси с латеральной бугристостью большеберцовой кости, что несколько латеральнее, чем при стандартном остеосинтезе. В сагиттальной плоскости начальную точку определяли как можно более проксимально вне сустава; проводник вводили, избегая заднего углового искривления, вдоль переднего коркового слоя, оставляя его в интрамедуллярном отделе. Это способствовало предотвращению сгибательной контрактуры. В случае дистальных переломов использовали стандартную начальную точку, расположенную медиально по отношению к латеральной бугристости большеберцовой кости и антериально по отношению к переднему краю суставной поверхности 30. По мере про движения проводника дистально, а также при подгонке и про движении стержня особое внимание уделяли восстановлению нормального положения дистальных фрагментов кости, а также разделению дистального фрагмента на две равные продольные и поперечные рентгеновские проекции.

Далее, большеберцовый стержень нужного диаметра и длины проходил по проводнику, контролируя правильное положение обломков кости через флюороскопию. Стержень статически блокировался по стандартной методике с использованием двух винтов в меньшем сегменте перелома во всех случаях, и третий винт устанавливался при наличии свободного пространства или если перелом оставался нестабильным для манипуляций хирурга. После установки всех блокированных винтов внешний фиксатор удалялся, и производилась последняя проверка правильного расположения обломков кости. Переломы малоберцовой кости не подлежали лечению.

После операции пациенты сохраняли неполную нагрузку на ногу и обследовались клинически и рентгенографически каждые 4–6 недель до получения рентгенографического подтверждения веретенообразной костной мозоли.

Послеоперационные рентгенограммы пациентов с проксимальными переломами показали, что у 14 из 15 человек было зафиксировано адекватное положение обломков кости, с угловым искривлением не превышающим 5° во всех плоскостях и укорочением менее 1 см. Единственный случай с неприемлемым положением обломков был первым, кто подлежал лечению по данной методике.

Он имел варусную деформацию в 12°. Послеоперационные рентгенограммы группы пациентов с дистальными переломами показали, что у 25 из 27 пациентов наблюдалось приемлемое правильное положение обломков кости с угловым искривлением в 5° или менее во всех плоскостях и укорочением менее 1 см Один из двоих пациентов с неприемлемым положением обломков кости имел экстензию в 6°, а другой – вальгусную деформацию в 6°. Ни у одного из пациентов не наблюдалось смещения более, чем на 6°. У пациента с вальгусной деформацией в 6° перед дистальным блокированием ослабили аппарат внешней фиксации, так как зажимы аппарата блокировали введение блокированных винтов, что способствовало вальгусной деформации большеберцовой кости. Случаев распространения перелома в коленный или голеностопный суставы зафиксировано не было.

Мы полагаем, что нам удалось продемонстрировать, что применение подвижного вытяжения является чрезвычайно полезным при интраоперационном восстановлении и сохранении нормального положения кости и не требует наличия дополнительного ассистента в случае внесуставных проксимальных и дистальных переломов большеберцовой кости, тяжело поддающихся лечению по сравнению с историческим контролем. Мы считаем, что наибольшее преимущество данная методика представляет для лечения проксимальных переломов, которые, как известно, часто срастаются неправильно.

По итогам исследования частота сохранения правильного положения обломков кости при указанных переломах составила 93%, и лишь один случай неприемлемого положения наблюдался в дебютном лечении этой методики. Также было отмечено, что в двух случаях среди пациентов с дистальными переломами смещение составило 6°: одно представляло собой вальгусное отклонение, другое – экстензию.

Учитывая то, что единодушного мнения относительно приемлемого положения обломков кости при данных переломах нет, данный градус деформации может не считаться клинически значимым и может рассматриваться в качестве приемлемого. 26 Переломы проксимальной и дистальной третей большеберцовой кости со смещением с трудом поддаются лечению.

Ведутся споры по поводу возможности применения интрамедуллярного остеосинтеза при данных переломах. Было установлено, что в случае проксимальных переломов стандартный остеосинтез большеберцовой кости приводит к значительной ангулярной деформации в 8–59% слу- чаев. 8, 10, 31. Интрамедуллярный остеосинтез дистальных переломов демонстрирует значительно лучшие результаты с ангулярной деформацией в 8–20% случаев. 25, 32, 33

Временная интраоперационная внешняя фиксация успешно используется во многих областях фиксации переломов. Было продемонстрировано успешное применение классического бедренного дистрактора как при интрамедуллярном остеосинтезе 34–36, так и при малоинвазивной пластинчатой разводке 37 в случае бедренных переломов, а также при лечении переломов верхних конечностей. 38 Принципы применения внешней фиксации для сохранения правильного положения и длины обломков кости до окончательной фиксации также применяли и при переломах большеберцовой кости. Так, Моэд и Уотсон 29 использовали прямоугольный каркас, подобный тому, что применялся в ходе нашего исследования при остеосинтезе большеберцовой кости в 44 случае диафизарных переломов вместо использования ортопедического стола, результатом применения которого стало приемлемое положение обломков кости у всех пациентов. Теоретическое преимущество применения двухстороннего одноплоскостного прямоугольного каркаса подвижного вытяжения перед использованием одностороннего одноплоскостного бедренного дистрактора состоит в большем контроле за угловым искривлением коронарной плоскости при сохранении идеального вытяжения (избегая избыточной или недостаточной дистракции).

Основным недостатком настоящего исследования является то, что исход оценивали исключительно по положению обломков кости на послеоперационных рентгенограммах, и за пациентами не наблюдали до сращения кости. Таким образом, возможно, что некоторые переломы были смещены по зднее в ходе выздоровления или требовали динамизации или иных процедур для сращения кости. Различные авторы демонстрировали чрезвычайно низкий уровень прогрессии (5%) от приемлемого послеоперационного положения обломков кости до последующего смещения после интрамедуллярного остеосинтеза при проксимальных и дистальных переломах, подвергавшихся аналогичному лечению. 19, 20, 39, 40

Таким образом, мы считаем, что интраоперационная двуштырьковая фиксация при помощи прямоугольного каркаса в сочетании с интрамедуллярным остеосинтезом способна существенно снизить уровень послеоперационных смещений при переломах проксимальной и дистальной трети диафиза большеберцовой кости.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ССЫЛКИ

1. Alho A, Ekeland A, Stromsoe K, Folleras G, Thoresen BO. Locked intramedullary nailing for displaced tibial shaft fractures. J Bone Joint Surg Br. 1990; 72: 805– 809.
2. Bone LB, Johnson KD. Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Am. 1986; 68: 877– 887.
3. Collins DN, Pearce CE, McAndrew MP. Successful use of reaming and intramedullary nailing of the tibia. J Orthop Trauma. 1990; 4: 315–322.
4. Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br. 1990; 72: 605– 611.
5. Olerud S, Karlstrom G. The spectrum of intramedullary nailing of the tibia. Clin Orthop Relat Res. 1986; 212: 101–112.
6. Whittle AP, Russell TA, Taylor JC, Lavelle DG. Treatment of open fractures of the tibial shaft with the use of interlocking nailing without reaming. J Bone Joint Surg Am. 1992; 74: 1162–1171.
7. Tornetta P III, Bergman M, Watnik N, Berkowitz G, Steuer J. Treatment of grade-IIIb open tibial fractures. A prospective randomised comparison of external fixation and non-reamed locked nailing. J Bone Joint Surg Br. 1994; 76: 13–19.
8. Freedman EL, Johnson EE. Radiographic analysis of tibial fracture malalignment following intramedullary nailing. Clin Orthop Relat Res. 1995; 315: 25–33.
9. Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA, Shankwiler JA, Vangsness CT. Tibial shaft fractures treated with functional braces. Experience with 780 fractures. J Bone Joint Surg Br. 1989; 71: 602–609.
10. Lang GJ, Cohen BE, Bosse MJ, et al. Proximal third tibial shaft fractures. Should they be nailed? Clin Orthop Relat Res. 1995: 64–74.
11. Ahlers J, von Issendorff WD. [Incidence and causes of malalignment following tibial intramedullary nailing]. Unfallchirurgie. 1992; 18: 31–36.
12. Bono CM, Levine RG, Rao JP, Behrens FF. Nonarticular proximal tibia fractures: treatment options and decision making. J Am Acad Orthop Surg. 2001; 9: 176–186.
13. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. A technique for intramedullary nailing of proximal third tibia fractures. J Orthop Trauma. 1997; 11: 218–223.
14. Henley MB. Intramedullary devices for tibial fracture stabilization. Clin Orthop Relat Res. 1989; 240: 87–96.
15. Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P, Stephan C, Moëhlmann U, Tscherne H. The mechanical effect of blocking screws (“Poller screws”) in stabilizing tibia fractures with short proximal or distal fragments after insertion of small-diameter intramedullary nails. J Orthop Trauma. 1999; 13: 550–553.
16. Ricci WM, O’Boyle M, Borrelli J, Bellabarba C, Sanders R. Fractures of the proximal third of the tibial shaft treated with intramedullary nails and blocking screws. J Orthop Trauma. 2001; 15: 264–270.
17. Safran O, Liebergall M, Segal D, Mosheiff R. Proximal tibial fractures—should we nail them? Am J Orthop. 2001; 30: 681–684.
18. Tornetta P III, Collins E. Semiextended position of intramedullary nailing of the proximal tibia. Clin Orthop Relat Res. 1996; 328: 185–189.
19. Mosheiff R, Safran O, Segal D, Liebergall M. The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures. Injury. 1999; 30: 83–90.
20. Robinson CM, McLauchlan GJ, McLean IP, Court-Brown CM. Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. Classification and treatment by locked intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Br. 1995; 77: 781–787.
21. Tyllianakis M, Megas P, Giannikas D, Lambiris E. Interlocking intramedullary nailing in distal tibial fractures. Orthopedics. 2000; 23: 805–808.
22. Laflamme GY, Heimlich D, Stephen D, Kreder HJ, Whyne CM. Proximal tibial fracture stability with intramedullary nail fixation using oblique interlocking screws. J Orthop Trauma. 2003; 17: 496–502.
23. Krettek C, Rudolf J, Schandelmaier P, Guy P, Koënemann B, Tscherne H. Unreamed intramedullary nailing of femoral shaft fractures: operative technique and early clinical experience with the standard locking option. Injury. 1996; 27: 233–254.
24. Krettek C, Stephan C, Schandelmaier P, Richter M, Pape HC, Miclau T. The use of Poller screws as blocking screws in stabilizing tibial fractures treated with small diameter intramedullary nails. J Bone Joint Surg Br. 1999; 81: 963–968.
25. Dogra AS, Ruiz AL, Thompson NS, Nolan PC. Dia-metaphyseal distal tibial fractures—treatment with a shortened intramedullary nail: a review of 15 cases. Injury. 2000; 31: 799–804.
26. Fan CY, Chiang CC, Chuang TY, Chiu FY, Chen TH. Interlocking nails for displaced metaphyseal fractures of the distal tibia. Injury. 2005; 36: 669–674.
27. Moscato M, Sabetta E, Tigani D, Mignani G, Specchia L, Boriani S. Grosse-Kempf nailing in fractures of the tibia. Ital J Orthop Traumatol. 1991; 17: 313–320.
28. Gorczyca JT, McKale J, Pugh K, Pienkowski D. Modified tibial nails for treating distal tibia fractures. J Orthop Trauma. 2002; 16: 18–22.

Роберт У. Высоцки, Джеймс С. Капотас, Уолтер У. Виркус

Остеосинтез большеберцовой кости

Остеосинтез большеберцовой кости — реконструктивная операция, суть которой заключается в наложении специальных металлических конструкций, ускоряющих процесс заживления. Закрытая репозиция не всегда обеспечивает надежное соединение костных отломков. Благодаря приспособлениям для остеосинтеза исключается риск расхождения фрагментов кости, что способствует более быстрому срастанию перелома.

Данная операция чаще всего выполняется по экстренным показаниям. Для того чтобы вновь соединить костные отломки, могут применяться несколько способов наложения металлических конструкций:

• Техника интрамедуллярного остеосинтеза голени с применением штифта включает в себя введение металлического стержня в полость костного мозга. Этот метод используется для лечения переломов изогнутых участков трубчатых костей (например, в области эпифиза). Операция может быть выполнена как открытым способом (через разрез, обнажающий место перелома), так и закрытым (через небольшие проколы).
• Экстрамедуллярный способ восстановления целостности кости заключается в использовании пластины. Для надежной фиксации конструкции применяются специальные винты. Данная техника является менее сложной в исполнении по сравнению с интрамедуллярной, однако имеет важное отличие. Экстрамедуллярный метод может быть использован только на ровных участках кости (например, диафизах).

Общая продолжительность ношения конструкций для остеосинтеза составляет примерно полгода. На протяжении этого времени пациент имеет возможность передвигаться исключительно на костылях, полностью разгружая поврежденную ногу. За указанный период наблюдаются как клинические, так и рентгенологические признаки восстановления костных структур. После снятия металлоконструкций больному рекомендуется пройти курс реабилитации для улучшения функциональности пораженной конечности.

Стоимость операции зависит от применяемой техники и используемого материала. Для каждого пациента она рассчитывается отдельно. Узнать примерную цену можно после консультации хирурга.

Руководитель Центра реабилитации

Заведующий отделением травматологии и ортопедии 2 ФГБУ ФНКЦ ФМБА России

Врач спортивной медицины

Руководитель группы амбулаторной травматологии

Научный сотрудник отделения персонифицированной медицины ФНКЦ ФМБА

Специалист по спортивной медицине и лечебной физкультуре