Необходимость дробления камней в почках перед операцией по эндопротезированию тазобедренного сустава

Обнаруженные камни в почках следует раздробить до проведения операции эндопротезирования тазобедренного сустава, поскольку наличие камней может негативно сказаться на общем состоянии пациента и усложнить реабилитацию после вмешательства. Удаление камней поможет предотвратить возможные осложнения, такие как инфекция или обострение почечной болезни.

После успешного дробления камней пациент сможет легче перенести хирургию и восстановительный период. Таким образом, последовательность этих процедур обеспечивает более безопасный и эффективный подход к лечению, минимизируя риски для здоровья.

Как устроен тазобедренный сустав?

Тазобедренный сустав (см. рис. 1) представляет собой один из самых крупных суставов в нашем организме. В процессе эволюции, поскольку человек перешел на двуногую ходьбу, данный сустав стал ключевым опорным элементом, который испытывает значительное давление при движении, беге и переносе грузов.

Этот сустав соединяет бедренную кость с тазом. На тазовой кости размещается вертлужная впадина (ацетабулум) — вогнутая форма, которая с трудом входит в контакт с головкой бедренной кости. По краю впадины находится хрящевой выступ, известный как вертлужная губа, увеличивающий глубину впадины на треть. Однако её основная функция заключается в создании равномерной смазки суставного хряща головки бедренной кости суставной жидкостью, что повышает прочность тазобедренного сустава за счет присасывающего эффекта.

Головка бедренной кости входит в вертлужную впадину и соединена со стволом бедренной кости с помощью шейки. Хотя шейка бедренной кости нередко называется шейкой бедра, это не совсем корректно. Ниже шейки расположены возвышения, именуемые большим и малым вертелами, к которым крепятся мощные мышцы.

Рисунок 1. Область тазобедренного сустава.

Суставной хрящ, которым покрыта головка бедренной кости, в норме достигает 4 мм в толщину, обладает гладкой белесоватой поверхностью и эластичной текстурой. Благодаря хрящу трение между суставными поверхностями существенно снижается. Аналогичный гладкий хрящ покрывает внутреннюю поверхность вертлужной впадины.

Тазобедренный сустав окружён суставной капсулой, содержимое которой включает связки, обеспечивающие его поддержку (см. рис. 2). Эти прочные связки присоединяются одной стороной к тазовой, а другой — к бедренной кости. Кроме того, существует ещё одна важная связка, названная связкой головки бедренной кости или круглой связкой, которая соединяет головку бедренной кости с дном вертлужной впадины.

Не исключено, что эта связка добавляет прочности тазобедренному суставу, ограничивая наружное вращение бедра. Той же цели служит и сама капсула тазобедренного сустава, которая натягивается при наружном вращении и разгибании бедра. Тазобедренный сустав сзади прикрыт мышцами ягодичной области, а спереди — мышцами передней группы бедра.

Рисунок 2. Суставная капсула тазобедренного сустава.

Поняв анатомию тазобедренного сустава, можно перейти к обсуждению заболеваний, которые могут привести к необходимости его замены.

Артроз тазобедренного сустава

Артроз, известный также как остеоартроз тазобедренного сустава, означает состояние, при котором суставной хрящ, обеспечивающий скольжение суставных поверхностей, постепенно разрушается. В результате такой хрящ перестает скользить, его поверхность становится шероховатой, как наждачная бумага.

Позже, по мере того как истирается суставной хрящ, в процесс вовлекаются и кости (головка бедренной кости и вертлужная впадина). При длительном артрозе тазобедренного сустава (рис. 3) в костях вследствие разрушения хряща образуются более плотные слои костной ткани (участки склероза).

Суть дела в том, что хрящ служит амортизатором. При его истончении на кость воздействует высокая ударная нагрузка, что фактически приводит к хроническому повреждению кости. Организм в ответ на это уплотняет кость, что называется склерозом. Со временем в окружающих хрящ участках могут появляться кисты. На более поздних стадиях артроза возникают костные разрастания (остеофиты) вокруг вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости, а шейка постепенно деформируется. В некоторых случаях хрящ полностью стирается, и головка бедренной кости начинает прилипать к кости вертлужной впадины, что приводит к полной утрате подвижности в суставе — эта патология называется анкилозом (может быть как фиброзным, так и костным).

Рисунок 3. Слева — нормальный тазобедренный сустав; справа — тазобедренный сустав, пораженный артрозом. Суставной хрящ истончен, в кости имеются участки уплотнений и кисты, шейка бедренной кости начинает деформироваться.

Уменьшение толщины хряща и деформация шейки бедренной кости при артрозе приводят к укорочению конечности на несколько сантиметров.

Обычно артроз проявляется болью, тугоподвижностью и снижением амплитуды движений в суставе. На ранних стадиях артроза боль и скованность проявляются только в момент вставания после сна или длительного сидения и проходят через несколько минут. Но чем сильнее артроз, тем больше времени нужно, чтобы «расходиться» с утра после сна.

Болевые ощущения могут возникать в течение дня и усиливаться после продолжительных нагрузок. На самых запущенных стадиях артроза болезненные ощущения становятся хроническими и не исчезают даже ночью. У этого заболевания тазобедренного сустава есть альтернативное название — коксартроз (от латинского слова coxa, что означает тазобедренный сустав).

Важно еще раз отметить, что выраженность боли не всегда связана со стадией артроза, которую мы видим на рентгенограммах (рис. 4) или томограммах (КТ, МРТ). Иногда при минимальных изменениях на рентгенограмме боль может быть очень сильной, а иногда, наоборот, при значительных изменениях в суставе человек может не чувствовать сильной боли.

Рисунок 4. Рентгеновские снимки тазобедренного сустава. А. Нормальный тазобедренный сустав. На рентгенограмме отчетливо виден зазор между костными суставными поверхностями — это нормальная суставная щель, в которой расположен суставной хрящ, прозрачный для рентгеновских лучей. Б. Тазобедренный сустав с проявлениями артроза.

Суставная щель заметно сужена, в результате чего головка бедренной кости находится в непосредственном соприкосновении с костью вертлужной впадины (состояние, называемое «кость к кости»). Сама головка деформирована и уже не так похожа на правильный шар, как в норме. В. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава. Имплантаты, фиксируемые внутри бедренной кости и вертлужной впадины, образуют новый шарообразный сустав, компоненты которого удерживаются в соприкосновении благодаря окружающим мышцам и другим мягким тканям. Вживляемые конструкции могут крепиться к кости благодаря цементу или за счет особой поверхности имплантата, в которую врастает костная ткань.

Лечение артроза тазобедренного сустава может быть консервативным, то есть без оперативного вмешательства (контроль веса, изменение уровня физической активности, отдых при обострении боли, занятия плаванием и лечебной физкультурой, применение противовоспалительных средств). Операция по эндопротезированию становится необходимой лишь тогда, когда артроз существенно снижает качество жизни пациента (появляются частые обострения, боль и скованность, мешающие работе) и консервативные методы не приносят облегчения. Таким образом, решение о необходимости эндопротезирования определяется не стадией артроза на рентгенограммах, а отсутствием эффекта от безоперационного лечения при наличии выраженных проблем в повседневной жизни.

Артроз может прогрессировать с разной скоростью, предугадать которую невозможно. Иногда его начальные проявления стабильны и не прогрессируют десятилетиями, а иногда он развивается стремительно, разрушая сустав за один- два года. Быстрое прогрессирование артроза обычно бывает из-за дополнительных причин (например, из-за асептического некроза головки бедренной кости, о котором мы поговорим чуть ниже).

Противопоказания к замене ТБС

Существуют некоторые противопоказания, которые необходимо учитывать:

• тяжелые хронические заболевания – недостаточность сердечно-сосудистой, почечной или печеночной систем, диабет с гипергликемическими кризами, неконтролируемая артериальная гипертензия и др.;
• крупные опухоли в области операции;
• воспалительные и инфекционные болезни любой этиологии;
• проблемы со свертываемостью крови;
• психические расстройства;
• выраженный остеопороз.

Также условным противопоказанием может служить аллергия на материал, из которого сделан протез, или на цемент, фиксирующий имплант в кости. В таком случае хирург подбирает подходящий для больного искусственный сустав, например, меняет металлический на керамический.

Как подготовиться к операции

Подготовка должна быть тщательной, чтобы минимизировать риски. Рекомендуется:

• провести анализы и обследования – общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, рентгеновские или флюорографические исследования легких, ЭКГ. Также необходимо выполнить КТ или МРТ оперируемого сустава;
• уведомить врача о всех принимаемых медикаментах, а при необходимости после консультации с врачом временно отменить некоторые препараты, например, антикоагулянты;
• отказаться от пищи и воды за 12 часов до операции.

Может потребоваться нормализация веса у пациентов с ожирением.

Необходимо создать удобные условия для возвращения домой после операции — убрать ковры и дорожки, освободить проходы, установить поручни в туалете и ванной, поднять кровать до удобного уровня и т.д.

После хирургического вмешательства рекомендуется строго выполнять указания врача, не перенапрягаться, делать упражнения ЛФК, назначенные реабилитологом. В первую неделю не нужно посещать сауны, бассейны, купаться в ванне или открытом водоеме.

Подготовка к эндопротезированию тазобедренного сустава

Пациенты, которым требуется хирургическое вмешательство, проходят предоперационное обследование, которое включает:

• лабораторные анализы крови и мочи;
• флюорографию легких;
• рентгенографию тазобедренного сустава в передне-задней проекции (для выбора наилучшего размера протеза);
• ЭКГ;
• консультации врача-терапевта, анестезиолога и профильных специалистов;
• УЗДГ сосудов нижних конечностей;
• МРТ сустава.

Как происходит замена тазобедренного сустава? Установка эндопротеза не требует специальных подготовительных мероприятий. В большинстве случаев хирургическая коррекция проводится под спинальной анестезией. Операция по эндопротезированию (тазобедренный сустав) выполняется натощак (после последнего прием пищи должно пройти не менее 8 часов).

В течение 3-4 часов до операции категорически запрещено пить воду. Перед транспортировкой в операционную на голеностопный сустав накладывается эластичная повязка, а для снижения уровня стресса проводится премедикация.

Эффект от процедуры

По данным медицинской статистики субтотальное (частичное) и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава доказало свою эффективность при лечении различных видов коксартроза. Малоинвазивные высокотехнологичные методики позволяют качественно стабилизировать искусственный сустав и быстро восстановить опороспособность конечности. Большинство пациентов, перенесших операцию, отмечают полную удовлетворенность результатами лечения.

Главные послеоперационные цели заключаются в улучшении функциональной активности, повышении качества жизни, устранении болей, а В способности самостоятельно передвигаться и заниматься физической активностью, включая спорт.

Обнаруженные камни в почках нужно раздробить а потом только делать операцию эндопротезирования тазобедренного сустава

Жидкова О.В. 1 Лебедева М.Н. 1 Первухин С.А. 1 Иванова Е.Ю. 1 Елистратов А.А.

1 Стаценко И.А.

1 Пальмаш А.В. 1

1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я Л. Цивьяна» Минздрава России

Одним из опасных осложнений после различных хирургических вмешательств является острое повреждение почек (ОПП), которое напрямую связано с увеличением летальности пациентов отделений интенсивной терапии. Цель исследования: выявить частоту развития и степень тяжести ОПП у пациентов после эндопротезирования крупных суставов с развившимися инфекционными осложнениями.

Объектом исследования стали 54 пациента с инфекционными осложнениями после эндопротезирования крупных суставов. Для определения степени тяжести развившегося острого почечного повреждения применялась классификация RIFLE, и выделялись три группы: I – 18 пациентов (33,3%), II – 11 пациентов (20,3%) и III – 25 пациентов (46,3%).

ОПП развилось в 0,2% случаев. В большинстве случаев клиника ОПП развивалась на 2–4-е сутки после операции, а через 2–5 суток после дебюта ОПП регистрировались признаки инфекционного эндотоксикоза с развитием различных инфекционных осложнений.

Анализ интраоперационного периода показал, что во II и III группах у большинства пациентов отмечалась гипотензия с уровнем АДср от 55 до 70 мм рт. ст., и 87,5% пациентов с кровопотерей свыше 20% от общего объема циркулирующей крови попали в II и III группы. При расчете отношения шансов выявлено, что низкий уровень АДср, интраоперационная потеря крови более 20% ОЦК и сепсис — статистически значимые факторы риска для развития тяжелого острого почечного повреждения (p<0,05). К факторам риска развития острого почечного повреждения и его тяжести после эндопротезирования относятся: наличие артериальной гипертензии, АДср менее 75 мм рт. ст., кровопотеря свыше 20% ОЦК и наличие сепсиса. Проявления острого почечного повреждения после данных операций могут указывать на возможное развитие инфекционного процесса и сепсиса в послеоперационный период.

187 KBэндопротезирование крупных суставовострое повреждение почекгнойно-септические осложнениясепсиспостоянная заместительная почечная терапиясептический шок

1. Соколов Д.В., Полушин Ю.С. Острое почечное повреждение в периоперационном периоде // Вестник анестезиологии. 2018. Т. 15. № 1. С. 46–54.

2. Liotta M., Olsson D., Sartipy U., Holzmann M. J. Minimal changes in postoperative creatinine values and early and late mortality and cardiovascular events after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2014. vol. 113 no.1 Р. 70-5.

3. Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A. и др. Острый почечный недостаток – определение, показатели результата, модели на животных, жидкостная терапия и потребности в информационных технологиях: Вторая международная конференция консенсуса группы Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Crit. Care. 2004. том.

8. pp.

4. Zarbock A., Gomez H., Kellum J.A. Острый почечный недостаток при сепсисе: патофизиология, профилактика и будущие методы лечения. Curr. Opin. Crit.

Care.

2014. том.

20. Р. 588–595.

5. Вияян А., Фаубель С., Аскенази Д. Дж., Сэрда Дж., Фисселл У. Х., Хеунг М., Хамфрис Б. Д., Койнер Дж. Л., Лю К. Д., Мур Г., Нолин Т. Д., Бихорак А. Применение биомаркеров [TIMP-2] и [IGFBP7] для оценки риска острого повреждения почек в клинической практике. Am. J. Kidney Dis. 2016. т. 68. С. 19–28.

6. Hoste E. A., Bagshaw S. M., Bellomo R., Cely C. M., Colman R., Cruz D. N., Edipidis K., Forni L. G., Gomersall C. D., Govil D., Honor P. M., Joannes-Boyau O., Joanniidis M., Korhonen A. M., Lavrentieva A., Mehta R. L., Palevsky P., Roessler E., Ronco C., Uchino S., Vazquez J. A., Vidal Andrade E., Webb S., Kellum J. A. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study Intens. Care Med. 2015. vol. 41. Р. 1411–1423.

7. Belmont Jr. П. Дж., Гудман Г. П., Уотерман Б. Р., Бейдер Дж. О., Шоэнфелде А. Дж. Осложнения и смертность в первые 30 дней после тотального эндопротезирования коленного сустава: частота и факторы риска на основе национальной выборки из 15,321 пациента. J Bone Joint Surg Am. 2014. т.

96. no. 1 Р.120–6.

8. Парвизи Дж., Муй А., Пуртилл Дж. Дж., Шарки П. Ф., Хозака У. Дж., Ротман Р. Х., Тотальное эндопротезирование суставов: когда возникают фатальные или почти фатальные осложнения? J Bone Joint Surg Am. 2007. т. 89. № 1. С. 27–32.

9. Helene Peregaard, Mette B Damholt, Soren Solgaard, and Morten B Petersen. Renal function after elective total hip replacement Incidence of acute kidney injury and prevalence of chronic kidney disease. Acta Orthopaedica. 2016. vol. 87 no.

3 С. 235–238.

10. Kane P., Chen C., Post Z., Radcliff K., Orozco F., Ong A. Seasonality of infection rates after total joint arthroplasty. Orthopedics. 2014. vol. 37 no. 2 Р. 182–186.

11. Басим Камил Хассан, Арне Сальстром и Рам Бенни Кристиан Дессау. Существует ли риск постоянных нарушений функции почек после первичного эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов? Журнал ортопедической хирургии и исследований. 2015. т. 10.

Р.158.

12. Келлум Дж. А., Чавла Л. С., Кинер К., Сингбартл К., Палевский П. М., Пайк Ф. Л., Еали Д. М., Хуанг Д. Т., Ангус Д. С. Исследователи ProCESS и ProGReSS-AKI. Влияние альтернативных стратегий реанимации на острое повреждение почек у пациентов с септическим шоком. Am. J. Respir.

Crit. Care. 2016. vol.

193. С. 281-287.

13. Sun L.Y., Wijeysundera D.N., Tait G.A., Beattie W.S. Association of intraoperative hypotension with acute kidney injury after elective noncardiac surgery. Anesthesiology. 2015. vol. 123.

С. 515-523.

14. Sharrock N.E., Cazan M.G., Hargett M.J., Williams-Russo P., Wilson Jr. PD. Changes in mortality after total hip and knee arthroplasty over a ten-year period. Anesth Analg. 1995. vol.

80. №.

2. Р. 242–8.

15. Сулейман Л. И., Ортега Г., Онг’ути С. К., Гонсалес Д. О., Тран Д. Д., Онике А. и др. Влияет ли ИМТ на послеоперационные осложнения после тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов? J. Surg. Res. 2012. т.

174. no.

1. С. 7-11.

Одним из опасных осложнений после различных хирургических вмешательств является острое повреждение почек (ОПП), которое напрямую связано с увеличением летальности пациентов отделений интенсивной терапии [1, 2]. Международный концорциум Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 года по изучению ОПП охарактеризовал это остро развивающееся патологическое состояние как нарушение функции почек различной степени тяжести – от незначительных функциональных нарушений до конечной стадии заболевания почек, требующей применения методов экстренной заместительной почечной терапии (ЗПТ) [3].

Основными факторами, способствующими развитию ОПП, являются ситуации, вызывающие снижение перфузионного давления в жизненно важных органах (различные шоковые состояния с уменьшением сердечного выброса), относительная и абсолютная гиповолемия, обструктивные болезни почек, нефротоксичные препараты и применение контрастных веществ. Падение перфузионного давления, вызванное вышеуказанными обстоятельствами, приводит к нарушению почечного кровообращения и ишемии на микроциркуляторном уровне. Гипоксия почек инициирует сложный каскад метаболических и воспалительных реакций, заканчивающийся биоэнергетической дезадаптацией клеток, что клинически проявляется тяжестью и продолжительностью ОПП [4]. Однако чаще всего ОПП рассматривают как часть полиорганной недостаточности в контексте сепсиса [4].

Общеизвестными маркерами для диагностики ОПП являются уровень креатинина в сыворотке крови, объем и темп диуреза. В настоящий момент уже появились публикации об эффективности определения в сыворотке крови новых биомаркеров ОПП, например NGAL – нейтрофил-желатиназа-ассоциированный липокалин (NGAL) [5]. Однако использование этого теста в ежедневной практике для получения оперативной информации и объективизации тяжести повреждения почек еще не доступно.

Последние исследования показывают, что ОПП наблюдается у 67% пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Среди этих пациентов повреждение по классу R (риск) выявляется у 12%, по классу I — у 27%, а по классу F (недостаточность) — у 28%. У большинства из них наблюдается прогрессирование тяжести ОПП, и 56% переходят с класса R в классы I или F. Кроме того, тяжелая форма ОПП, требующая экстренного вмешательства, наблюдается примерно у 5% пациентов в ОРИТ [6]. Согласно консенсусным критериям (критерии «RIFLE»), ОПП фиксируется почти у 8% стационарных больных и более чем у 50% пациентов в ОРИТ [6].

Доступны результаты нескольких зарубежных исследований, посвященных развитию дисфункции почек в травматологии и ортопедии [7, 8]. Однако количество исследований, содержащих сведения о развитии ОПП у больных, перенесших эндопротезирование крупных суставов, явно ограничено [9].

Помимо известных осложнений, следующих за эндопротезированием крупных суставов (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, смещение эндопротеза, инфекция в области операции), ОПП также часто является проблемой [10, 11]. Это состояние может способствовать увеличению продолжительности госпитализации и повышению смертности, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, хроническая болезнь почек (ХБП), артериальная гипертензия (АГ), сердечно-сосудистые заболевания и ожирение [11]. Существуют также убедительные доказательства того, что сепсис и септический шок являются ключевыми причинами развития ОПП у больных в критическом состоянии, отвечающими за не менее чем 50% случаев ОПП у пациентов в ОРИТ [12]. Несмотря на расширение возможностей для поддержки функций жизненно важных органов, частота септического ОПП и уровень смертности остаются высокими [12].

Указанные обстоятельства явились основанием для формулировки цели исследования.

Цель исследования: установить частоту и степень тяжести острого почечного повреждения у пациентов после эндопротезирования крупных суставов с инфекционными осложнениями.

Материал и методы

В рамках ретроспективного анализа была изучена медицинская документация 23,177 пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов в период с 2010 по 2016 годы. Среди них было 54 пациента с инфекционными осложнениями в послеоперационный период, у которых произошло развитие ОПП. Средний возраст этих пациентов составил 67,9±8,0 лет, среди них 32 женщины и 22 мужчины. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС) было выполнено у 28 (51,9%) пациентов, первичное эндопротезирование коленного сустава (КС) — у 12 (22,2%) пациентов. Реэндопротезирование ТБС было сделано у 10 (18,5%) пациентов, а реэндопротезирование КС — у 4 (7,4%) пациентов.

Критерии включения: установленный диагноз ОПП после операций эндопротезирования крупных суставов, развившиеся в послеоперационном периоде инфекционные осложнения. Критериев исключения не было. Критерием формирования групп наблюдения явилась степень тяжести зарегистрированного ОПП.

Для оценки степени тяжести ОПП использовалась классификация RIFLE (KDIGO Acute Kidney Injury Workgroup, 2013) (табл. 1).

Критерии RIFLE (KDIGO Acute Kidney Injury Workgroup, 2013)

Результаты

При правильно проведенной операции, правильном выбору протеза и соблюдении пациентом всех рекомендаций в период реабилитации восстанавливается нормальный уровень жизни и физическая активность. Современные конструкции могут служить 10-15 лет, после чего может потребоваться повторная операция по замене. Чтобы протез прослужил как можно дольше, следует соблюдать несколько рекомендаций:

• избегать глубоких наклонов и приседаний;
• следить за правильной осанкой в любых позициях;
• продолжать заниматься лечебной гимнастикой даже после полного восстановления;
• не отказываться от использования костылей раньше назначенного срока;
• больше передвигаться пешком, избегая переутомления;
• не перегружать себя физически.

Пациентам не рекомендовано заниматься интенсивными видами спорта, которые подразумевают поднятие тяжестей, резкие рывки телом, махи ногами, прыжки. Лучше предпочесть плавание, спортивную ходьбу и аналогичные виды спорта.

За последние десятилетия произошли значительные изменения в области технологий эндопротезирования, используемых материалов и инструментов, что значительно увеличило срок службы этих имплантатов. Каждый год качество этих изделий продолжает улучшаться, что создает надежду на возможность единовременной установки протеза без необходимости замены на протяжении всей жизни.

Степанян Рубен Вачаганович

Главный врач «Клиники хирургии стопы и суставов Рубена Степаняна»

Плоскостопие, артрит и артроз сегодня не только «омолодились», но и стали встречаться все чаще. Каждый из нас так или иначе знаком с этими болезнями!

Когда болезнь подкрадывается незаметно и поражает суставы, это лишает сна и покоя, а жизнь теряет яркие краски. Когда движения становятся не в радость, обращайтесь в «Клинику хирургии стопы и суставов Рубена Степаняна».

Мы научим вас, что можно вести активный образ жизни и не страдать от боли в любом возрасте!