Лучшие мази для восстановления после операции на контрактуре Дюпюитрена: что выбрать

После операции по исправлению контрактуры Дюпюитрена для ускорения заживления и уменьшения уплотнения рекомендуется использовать мази с противовоспалительным и успокаивающим эффектом. Часто назначаются препараты на основе декспантенола или гиалуроновой кислоты, которые помогают увлажнить и восстановить кожу, а также улучшают её эластичность.

Важно также проконсультироваться с лечащим врачом, который поможет выбрать подходящую мазь в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и стадии реабилитации. В некоторых случаях может быть рекомендовано применение гелей на основе силикона, способствующих уменьшению рубцов и улучшению внешнего вида кожи в области операции.

Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена

В большинстве ситуаций проявления контрактуры Дюпюитрена незначительны, и оперативное вмешательство может не потребоваться. Тем не менее, когда возникает необходимость в восстановлении функциональности кисти, лечение становится актуальным.

Хирургическое вмешательство при контрактуре Дюпюитрена представляет собой действенный и распространённый способ, применяемый для иборьбы этого состояния. Выбор конкретного метода операции определяется ортопедическим хирургом на основе степени выраженности контрактуры.

Существуют два наиболее распространённых подхода:

Апоневротомия, когда рубцовый апоневроз рассекается для снятия напряжения и разгибания пальцев, чрескожно или открыто.

Апоневрэктомия — это процесс удаления апоневроза, частично или полностью;

Операция при контрактуре Дюпюитрена

Основная цель операции при контрактуре Дюпюитрена заключается в устранении или разрезе рубцово изменённого апоневроза ладони, что способствует выпрямлению пальцев. Благодаря удалению или рассечению патологически изменённых участков апоневроза, проблема сгибательной контрактуры пальцев разрешается.

Решение о проведении того или иного метода операции должно приниматься совместно с хирургом-ортопедом. Вы должны знать об операции, последствиях, осложнениях как можно больше. Если у вас есть хронические заболевания или какие-то вопросы, Вы должны поговорить об этом с вашим хирургом.

Если вы собираетесь пройти операцию, следует пройти ряд анализов: общий анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, уровень сахара в крови, коагулограмма, а также исследования на ВИЧ и вирусы гепатита В и С.

Хирургическое вмешательство при контрактуре Дюпюитрена чаще всего осуществляется в условиях амбулаторной помощи с использованием проводниковой анестезии, что означает, что только кисть обезболивают — пациент может вернуться домой всего через несколько часов после завершения операции.

Апоневротомия

Самая первая из описанных методик операции для лечения данного заболевания.

Игольчатая апоневротомия (чрескожная фасциотомия)

Игольчатая апоневротомия, в принципе возможно на любой стадии контрактуры, но при тяжелых случаях понадобится этапный подход, т.е. постепенное разгибание пальца. При выраженной контрактуре может понадобиться до 3-х манипуляций. Под проводниковой анестезией хирург вводит иглу под кожу. И постепенно рассекает рубцовые тяжи апоневроза на разных уровнях ладони и пальцев.

Это позволяет выпрямить палец(цы) до нормального состояния. Такой способ рекомендован пациентам, которые категорически отвергают традиционную операцию по индивидуальным причинам (страх косяков после операции, боязнь хирургического вмешательства, невозможность временного прекращения работы) или для тех, кто имеет хронические заболевания, которые мешают открытой операции, например, декомпенсированный сахарный диабет или артериальную гипертензию с систолическим давлением выше 200 мм рт. ст.

Преимущества игольчатой апоневротомии включают в себя:

• Минимальный травматизм операции;
• Быстрый восстановительный период и возможность сразу после операции начинать разрабатывать пальцы;
• Низкий риск осложнений (примерно 1%).

Недостатком является высокая частота рецидивов, потому что ткани апоневроза не удаляются и могут продолжить рубцеваться под кожей, приводя к возвращению сгибательной контрактуры, но зачастую в меньшем объеме.

Открытая апоневротомия

Открытая апоневротомию иногда используется для лечения более тяжелых случаев контрактуры Дюпюитрена. Методика является более эффективной в долгосрочной перспективе, чем игольчатая апоневротомия, но более обширной операцией и, следовательно, несет дополнительные риски (см. ниже).

Как и при игольчатой апоневротомии, открытая операция осуществляется в амбулаторных условиях под местной или проводниковой анестезией.

Плюсы методики: малая травматичность операции, короткое время операции.

Недостатком этой методики является то, что повреждённый апоневроз не удаляется, что может привести к продолжению патологического процесса рубцевания, что наблюдается примерно в 90% случаев.

Апоневрэктомия (апоневроэктомия)

Вторая группа и самая популярная методика – иссечение апоневроза (частичное, тотальное).

Частичная апоневрэктомия

Наиболее часто применяемый метод хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена, заключающийся в удалении только тех участков ладонного апоневроза, которые подверглись рубцеванию.

Тотальное (полное) удаление ладонного апоневроза

При данной методике измененные и неизмененные участки апоневроза иссекаются полностью. Минус этого типа операции в том, что если затрагиваются неизмененные участки, то нет гарантии того, что они полностью удалены. Это, в свою очередь, может спровоцировать новое развитие заболевания. Так же увеличивается объем и время операции.

Осложнения

По результатам игольчатой апоневротомии частота осложнений остаётся на низком уровне — около 1%.

Для открытой апоневротомии частота осложнений выше, примерно 5%.

Какие проблемы могут возникнуть?

При любой хирургической операции могут возникнуть осложнения. Некоторые из наиболее распространенных осложнений после операции по поводу контрактуры Дюпюитрена:

Воспаление после операционной раны.

Гипертрофические или стягивающие рубцы;

Повреждение нерва или сосудов.

Фармакологическое действие

Комбинированное лекарственное средство для наружного применения. Оказывает фибринолитическое, противовоспалительное (за счет экстракта лука репчатого), антитромботическое (за счет гепарина), и кератолитическое действие (за счет аллантоина). Стимулирует клеточную регенерацию без гиперплазии. Ингибирует пролиферацию келоидных фибробластов.

В ходе экспериментальных исследований установлено, что гепарин проникает в соединительную ткань кожи в клинических количествах в течение 4 часов. Эффективность такого проникновения увеличивается благодаря сочетанию гепарина с экстрактом луковиц Серае и аллантоином (трансэпидермальная гепаринизация).

Показания активных веществ препарата Контрактубекс

Гипертрофические и келоидные рубцы, возникающие после хирургических операций, ампутаций, ожогов и травм; анкилозы (контрактуры) суставов; контрактура Дюпюитрена; травматические сухожильные контрактуры; растяжки после беременности; атрофические рубцы (в частности, возникающие после угрей или фурункулеза); профилактика образований патологических рубцов в послеоперационном периоде или после травмы.

Оценка исходов

Поскольку сгибательная контрактура пальцев является одним из ключевых нарушений, связанных с болезнью Дюпюитрена, следует измерить амплитуду движений в пястно-фаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах. Важно провести оценку активной и пассивной флексии и экстензии. Полученные результаты станут исходными значениями. Эти измерения надо проводить на протяжении всего лечения, так как они также помогут в оценке степени выраженности контрактуры.

Важно оценить функционирование руки пациента. Для этого можно использовать тесты и опросники, такие DASH, или его более короткую версию The Quick Dash. Опросник DASH представляет собой анкету из 30 вопросов. Он ориентирован на оценку функций и симптомов у пациентов, у которых имеются проблемы с верхней конечностью. Еще один инструмент для оценки кисти и руки — Short Form-36.

Это опросник, состоящий из 36 вопросов, который более общего характера и может использоваться при различных заболеваниях. Он может оказаться полезным для определения общего состояния здоровья пациента и его самочувствия.

Лечение

Оперативное вмешательство в настоящее время является главным методом лечения болезни Дюпюитрена. Операции по коррекции сгибательных контрактур пальцев можно разделить на четыре вида: простая, частичная и тотальная фасциоэктомия, а также дермофасциэктомия. Указанные вмешательства перечислены в порядке от наименее инвазивного к наиболее инвазивному.

Простая фасциоэктомия может выполняться через кожу или маленькие разрезы. При этом хирург направляет свои усилия на разделение поражённых участков тканей для снятия сгибательной контрактуры. Во время обычной фасциоэктомии лишь разрезается напряжённая ткань, но она не удаляется из пальца. Этот способ рекомендован на начальных стадиях болезни, когда сгибательная контрактура поддаётся пассивной коррекции в пястно-фаланговых суставах.

Тотальная или частичная фасциоэктомия включает удаление поврежденной ткани ладонной фасции, включая тяжи и наросты. При частичной фасциоэктомии удалению подвергаются поврежденные участки ладонной фасции, тогда как тотальная фасциоэктомия – более инвазивная операция, при которой удаляется вся ладонная фасция, в том числе и здоровая ткань.

Дермофасциоэктомия — это самое инвазивное хирургическое вмешательство при болезни Дюпюитрена. В данный период удаляются все повреждённые ткани ладонной фасции, включая наросты и тяжи, кожные покровы и подкожно-жировую клетчатку. После процедуры участок операции закрывается кожным автотрансплантатом, для создания которого используют полнослойный лоскут кожи. При хронической прогрессирующей контрактуре проксимального межфалангового сустава, одновременно с дермофасциэктомией могут применяться внешние фиксаторы для предотвращения рецидивов. В ситуации, когда наблюдаются тяжёлые рецидивирующие контрактуры, несмотря на хирургические попытки, ампутация затронутых пальцев может рассматриваться как крайняя мера.

Поскольку в основе болезни Дюпюитрена лежит патология соединительной ткани, рецидив контрактуры встречается довольно часто даже после оперативного вмешательства.

Большой объём удаления тканей также уменьшает вероятность рецидива. Например, частота повторного появления проблемы после дермофасциэктомии, где уничтожаются и вокруг рубцы, и подкожно-жировая ткань, и кожа, ниже, чем при привычной фасциоэктомии, когда удаляется только фасция.

В связи с высокой частотой рецидивов болезни Дюпюитрена, хирургу следует обратить особое внимание на т.н. «диатез Дюпюитрена» и только после этого делать выбор в пользу того или иного хирургического вмешательства. «Диатез Дюпюитрена» — это набор некоторых признаков болезни, которые указывают на ее особенно тяжело течение и повышенный риск рецидива.

• Заболевание сразу обеих рук.
• Этническая принадлежность (в группе риска находятся люди североевропейского происхождения).
• Наличие экстраординарных повреждений (проблемы могут проявляться не только на руках).
• История болезни Дюпюитрена в семейном анамнезе (как минимум один из родных или сиблингов страдает от этого состояния).
• Мужчина.
• Возраст до 50 лет.

Пациенты с предрасположенностью к болезни Дюпюитрена могут откладывать операцию из-за опасений о высоком риске рецидива контрактуры.

Пациенты с диатезом Дюпюитрена могут отложить операцию из-за опасений по поводу высокого риска рецидива контрактуры.

3 стадия:

Патология приводит к значительной деформации ладони, палец становится грубым и срастается с кожей. Угол сгибания в суставах пальцев более 90 градусов.

На второй и третьей стадиях адекватно пользоваться кистью практически невозможно.

Точные причины данного заболевания остаются неясными. Начальным моментом в его развитии становится изменение состояния (как в качественном, так и в количественном плане) сосудов тканей ладонного апоневроза, что объясняется вышеупомянутыми особенностями и связанностью с патологиями внутренних органов.

Мужчины болеют чаще, но наследование передается по женской линии. Северные народы болеют гораздо чаще (Скандинавия, Восточная Европа, Ирландия). В 60 % поражается обе кисти, правая чаще левой. Контрактура Дюпюитрена обычно развивается в трудоспособном возрасте. Заболевание непосредственно с угрозой жизни не связано, но качество жизни резко ухудшается.

Французский врач Дюпюитрен в 1832 году провёл первое анатомическое вскрытие пациента с данным заболеванием. Он был поражён тем, насколько сильно ладонная фасция оказалась напряжена, укорочена и ретрагирована, от нижнего отдела фасции отходили тяжи, направленные к поражённым пальцам. Именно он первым открыл структуры, затронутые этим недугом.

ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА

Консервативное лечение

С учётом отсутствия точных причин болезни и её многофакторности, свободных методов эффективного консервативного лечения не существует. Воспалённые рубцы не исчезают под воздействием консервативной терапии (физиотерапия, ударно-волновая терапия, инъекции глюкокортикоидов и лизирующих ферментов), наиболее часто замедляется или временно останавливается лишь процесс рубцевания.

Осложнения от введения гормонов и ферментов в тяж серьезны и часты:

1. Истончение и дегенерация сухожилий сгибателей. В условиях запущенности, когда 80% людей обращаются за медицинской помощью, сухожилия сгибателей срастаются с апоневрозом, а апоневроз — с кожными покровами, что приводит к тому, что инъекции в узлы нередко приводят к серьёзным истощениям и разрывам сухожилий.
2. Разрушение суставных хрящей межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, субхондральной кости, что ведёт к артрозам мелких суставов кисти, проявляющимся ограничением подвижности и болевыми ощущениями в суставах.
3. Системные побочные эффекты при введении глюкокортикоидов (повышение артериального давления, уровень сахара в крови и прочее).
4. Локальный остеопороз из-за применения глюкокортикоидов, снижающий прочность костей и увеличивающий риск переломов.

Консервативные методы лечения (ударно-волновая терапия, физиотерапия, лечебная физкультура) обычно применяются в двух случаях:

1. На предоперационном этапе для подготовки мягких тканей к операции. Правильное выполнение подготовки позволяет размягчить плотную, сращённую с апоневрозом кожу ладони, что устраняет необходимость в иссечении кожи в области тяжа, значительно улучшает результаты кожной пластики на пальцах и, следовательно, сокращает сроки реабилитации.

Лечебная физкультура на разгибание пальцев играет немалую роль в послеоперационном периоде совместно с экстензионными кистевыми шинами на ночь. Неплохо зарекомендовали себя электрофорез с лидазой и фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью по 10 минут на область рубца в количестве 10 процедур.

Хирургическое вмешательство – паллиативные и радикальные операции

а) Паллиативные операции это вмешательства, которые на определенное время облегчают течение болезни, но полностью не устраняют недуг:

• открытая фасциотомия
• игольчатая апоневротомия

б) Радикальные операции направлены на ликвидацию патологического процесса, нарушающего функции кисти, включая удаление ладонного апоневроза:

• открытая секторальная апоневрэктомия
• открытая тотальная апоневрэктомия

Любое хирургическое вмешательство имеет ряд осложнений. При оперативном лечении 3 стадии вероятность осложнений возрастает.

1. Осложнения, возникающие во время операции: повреждения сухожилий, нервных окончаний и сосудов.
2. Ранние послеоперационные последствия: некроз, гематомы, инфекционные процессы, замедленное заживление раны (особенно при наличии диабета, алкоголизма), нейродистрофический синдром (проявляется туннельными расстройствами, вызванными отеком, что приводит к сжатию сосудисто-нервных пучков, нарушая кровообращение, вызывая боль, отечность и потерю чувствительности пальцев, а также снижение силы и подвижности в кисти).
3. Поздние послеоперационные осложнения: рецидив — повторное проявление патологического процесса в оперированном участке, прорецидив — развитие заболевания на неизмененной руке, распространение — появление патологического процесса в нетронутой части оперированной кисти.

Игольчатая апоневротомия представляет собой паллиативный метод, который легко выполняется и обеспечивает временное облегчение при первой степени заболевания. При второй степени, отсутствующих вторичных изменениях в суставных структурах, процедура не требует специальной подготовки и проводится под местным обезболиванием, занимает около 10-20 минут.

При вторичных изменениях в суставах, сухожилиях и мышцах, стойких контрактурах хорошего функционального результата не достичь данным методом.

Суть операции заключается в подкожном введении иглы в патологическую область, что позволяет врачу разрушить спайки и узлы ладонного апоневроза.

Открытая фасциотомия – паллиативная методика, проста в исполнении, занимает 10-20 минут, выполняется под местной анестезией или внутривенным наркозом. Скальпелем наносят поперечные разрезы на ладони, у основания пальца и на самом пальце, рассекая кожу и апоневроз. Палец насильственно разгибают и накладывают швы и гипсовую лангету в разгибательном положении для суставов пораженного пальца.

Однако в случае двух вышеупомянутых паллиативных вмешательств рецидивы наблюдаются в 100% случаев, поскольку пораженный апоневроз остается в кисти и служит источником повторных проявлений.

Показания к паллиативным операциям:

• противопоказания к проведению тотальной апоневрэктомии чаще всего связаны с сопутствующими заболеваниями;
• недовольство пациента радикальным вмешательством (страх, боязнь анестезии, личные убеждения и другие причины).

Тотальная апоневрэктомия является наилучшим и научно обоснованным способом лечения контрактуры Дюпюитрена, ориентированным на дальнейшие перспективы.

При этой операции проводится полное иссечение пораженного ладонного апоневроза. Полностью удаляется субстрат для фиброзного перерождения и, таким образом, минимизируется вероятность рецидива.

Цель операции заключается в создании оптимальных условий для полноценной реабилитации кисти, восстановления движений в пальцах и возвращения пациентов к нормальной повседневной и профессиональной жизни.

В предоперационную подготовку пациента входят:

• анализ крови на группу поврежденного и резус-фактор;
• биохимическое исследование (АЛТ, АСТ, уровень мочевины, креатинина, общий белок, МНО, время коагуляции, фибриноген);
• анализ на реакцию Вассермана, ВИЧ, HbSAg, HCV;
• электрокардиограмма и осмотр терапевта перед анестезией;
• флюорография (должна быть актуальной, не старше года);
• общий анализ мочи.

На основе результатов предоперационного обследования пациента осматривает анестезиолог, который затем принимает решение о типе и возможности применения анестезии.

Длительность тотальной апоневрэктомии от одного до двух часов, в зависимости от степени поражения, сохраненной функции на момент операции, качества кожи в области тяжей, сопутствующей патологии, мастерства травматолога-ортопеда и т.д.

В ходе операции производится редрессация пальцев (насильственное разгибание), фиксирование пальцев с помощью спиц в разогнутом положении. При необходимости выполняется капсулотомия межфаланговых суставов для устранения стойкой контрактуры. После операции наложиваются швы на рану, также назначают гипсовую повязку, обеспечивающую разгибание пальцев. Перевязки производятся каждые два дня, а швы снимаются на 15-18 сутки.

Лечится сопутствующая патология. Активно проводиться комплекс реабилитационных мероприятий. Огромнейшую роль в послеоперационном лечении контрактуры Дюпюитрена играет своевременная и адекватная реабилитация пациента. При неправильном ведении пациента в послеоперационном периоде весь успех операции может быть сведен к минимуму.

Серьезная проблема в лечении контрактуры Дюпюитрена заключается в том, что пациенты часто обращаются к врачу слишком поздно. 80% пациентов приходят через два года после появления первых симптомов болезни. К этому моменту у 60% из них кисть уже принимает вид «лапы хищника», пальцы становятся скрюченными и неподвижными, и функции кисти значительно ухудшаются. В таких случаях операция может быть технически сложной и длительной, сопровождаясь тяжелым и болезненным послеоперационным периодом.

При длительной контрактуре пальцев наблюдаются необратимые вторичные изменения в суставах. В таких случаях даже радикальное иссечение апоневроза в полной мере не возвращает разгибание в пальцах. При стойких фиксированных контрактурах и полном разрушении суставов пальца производиться артродезирование (оперативное обездвиживание сустава в функционально выгодном положении с целью уменьшения болей).

На запущенных стадиях заболевания прогрессирующее сгибание пальцев иногда приводит к сжатию сосудисто-нервных пучков. Это может вызвать некроз пальцев и серьезные неврологические проблемы с выраженным болевым синдромом. В таких запущенных случаях может потребоваться ампутация пальцев.

Причиной позднего обращения за медицинской помощью является банальное откладывание «на потом». Когда кистью становиться пользоваться невозможно человек обращается к врачу. Это событие может наступить через 3-10 лет от появления первых признаков заболевания и врач часто вынужден отказать в радикальной операции. Так как количество соматической патологии становится противопоказанием к тотальной апоневрэктомии.

Берегите свои руки и не откладывайте визит к травматологу-ортопеду, если заметили симптомы заболевания!

В Санкт-Петербурге, в Медицинском центре «XXI век» ведут прием травматологи, специализирующиеся на хирургии кисти и лечении контрактуры Дюпюитрена. В Стационарзамещающем операционном комплексе проводятся операции при этой патологии.