Лучшие кислоты для лечения холецистита и дискинезии желчных путей

При холецистите и дискинезии желчных путей рекомендуется обращаться к продуктам, содержащим органические кислоты, такие как лимонная и яблочная. Эти кислоты способствуют улучшению желчеотделения и обладают легким холеретическим эффектом, что может помочь в снятии симптомов и улучшении пищеварения.

Однако важно помнить, что перед внесением каких-либо изменений в рацион следует проконсультироваться с врачом. Индивидуальная непереносимость и сопутствующие заболевания могут повлиять на выбор подходящих кислотов и продуктов.

Факторы риска и причины дискинезии желчного

Данное заболевание связано с нарушением сокращательной способности гладкой мускулатуры стенок желчного пузыря и печеночных протоков, причем такие нарушения могут быть как первичными, так и вторичными. Первичное снижение функции сокращения может быть врожденным, при этом у таких пациентов гладкая мускулатура может не реагировать на нейрогуморальную регуляцию или обладать сниженной сокращающей способностью.

Чаще всего дискинезия желчных путей имеет вторичный характер и возникает по следующим причинам:

1. · Изменения в гормональном фоне. Различные нарушения моторики могут проявляться во время беременности, менопаузы или у женщин, употребляющих контрацептивы.
2. · Заболевания печени и желчного пузыря. Это может включать воспалительные процессы, образование камней или сгущение желчи.
3. · Системные болезни. К таким патологиям относятся сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, целиакия, амилоидоз.
4. · Неправильное питание. Регулярные изменения в рационе, чрезмерное употребление жирной, жареной и сладкой пищи.
5. · Психоэмоциональный стресс. Стресс влияет на тонус желчного пузыря и печеночных протоков, что нарушает процессы регуляции.
6. · Вирусные гепатиты. Эти болезни часто приводят к стазу желчи.
7. · Повышенная кислотность. При состояниях с гиперацидностью и язвенной болезнью нередко возникают проблемы с оттоком желчи.
8. · Паразитарные инфекции и болезни кишечника.
9. · Гиподинамия. Сидячий образ жизни заметно повышает риск возникновения заболевания.

К предрасполагающим факторам также относятся астеническое телосложение, повышенная возбудимость, нервозность и различные вегетативные расстройства.

При диагностике важно выявить причину заболевания и подобрать терапию, направленную на ее устранение.

Возможные последствия

Нарушение моторики желчевыводящих путей препятствует нормальной эвакуации содержимого желчного пузыря в кишечник. Это может вызывать не только болевой синдром и чувство тяжести в правом подреберье, но и нарушать процессы пищеварения в кишечном тракте.

Если не будет своевременной диагностики и медицинской помощи, дискинезия желчевыводящих путей у взрослых может приводить к сгущению желчи, что значительно увеличивает риск образования камней. В таких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Застой желчи Ведет к размножению патогенной микрофлоры в ЖП, что провоцирует вялотекущий воспалительный процесс — холецистит. В сложных случаях развивается механический гепатит, печеночная энцефалопатия.

Другим последствием затрудненного оттока желчи является панкреатит. С ним сталкиваются многие пациенты с дискинезией, не получающие адекватную терапию.

Сульфаниламиды

Лекарственное лечение холецистита этой группы назначается в тех случаях, когда антимикробная терапия не может быть использована. Сульфаниламиды подавляют размножение как грамотрицательных, так и грамположительных микроорганизмов, а также некоторых простейших, таких как хламидии. Существует несколько подкатегорий сульфаниламидов, классифицируемых по продолжительности действия активных веществ в организме после однократного приема.

Какие препараты эффективны при воспалении желчного пузыря:

• Сульфапиридазин – препарат длительного действия, дозировка в 1 грамм сохраняет необходимую концентрацию активного вещества в крови на протяжении суток. Не назначается при гиперчувствительности к сульфаниламидам.
• Сульфален – применяется для лечения как острого, так и хронического холецистита, но только при высоком уровне чувствительности патогенов к данному лекарству.
• Сульфадимезин – обладает противомикробными свойствами и используется в таблетированной форме. Подходит для детей старше 3 лет. Врачи рекомендуют не пропускать дозу и запивать препарат большим количеством воды для профилактики образования камней в почках.

Желчегонные средства

Желчегонные препараты назначаются исключительно при отсутствии конкрементов в билиарном тракте и только в периоды ремиссии холецистита. Представителей группы делят на две основные подгруппы: холеретики и холекинетики. Первая подгруппа обладает желчегонным действием посредством увеличения количества желчных кислот в желчи.

Сюда относят медикаменты растительного и животного происхождения, а также синтетические препараты. Показаниями к применению считают хронический холецистит, воспаление желчевыводящих путей, дискинезию билиарного тракта и запоры. Лечащий врач подбирает действующие сочетания холеретиков с антибактериальными средствами, обезболивающими, спазмолитическими препаратами.

Применение холеретиков противопоказано в следующих ситуациях:

• желчнокаменная болезнь с вероятной обструкцией;
• дистрофические изменения в печени;
• воспалительные процессы в печени;
• цирроз;
• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• диарея;
• воспаление поджелудочной железы.

Вторая подгруппа применяется с целью стимуляции сократительной способности желчного пузыря, а также для купирования симптомов билиарной гипертензии. Далее в таблице рассмотрены основные представители желчегонных препаратов, их характеристика и особенности назначения.

Важно! Самолечение не допускается. Перед назначением желчегонных средств нужно пройти комплексное обследование.

Нарушения моторики желчевыводящих путей

Среди многочисленных вариантов заболеваний желчевыводящих путей (холепатий) нарушения их моторики, или дискинезии, следует считать самыми распространенными, хотя бы по той причине, что они сопровождают практически любой патологический процесс в билиарном тракте.

Нарушения моторики желчевыводящих путей (ЖВП) можно подразделить на функциональные и связанные с органическими причинами. Также нарушения моторики билиарного тракта подразделяют на:

• дисфункции (дискинезии) желчного пузыря: с гипо- и гиперкинезией;
• дисконтинууемые (дистонии) сфинктера Одди: гипо- и гипертонические.

Причины дискинезий

Основными причинами дискинезий ЖВП являются:

• вегетативная дисфункция (часто является основной причиной функциональных холепатий);
• патологии желчного пузыря (дискинезии на фоне органических нарушений);
• заболевания других органов пищеварительной системы (вследствие нарушений нервной и/или гуморальной регуляции).

Как следует из приведенных выше причин, повреждения моторики желчевыводящих путей всегда вторичные. Говорить о «первичных дискинезиях» можно лишь с определенной долей условности. Если причиной дискинезии являются органические изменения желчевыводящих путей, то дистония происходит также из-за поражения самих путей. При функциональных холепатиях причина чаще всего заключается в сбоях регуляции со стороны нервной системы.

Клинические проявления

Основными симптомами нарушений моторики ЖВП являются:

• боли в абдоминальной области: правое подреберье и эпигастральная область, могут быть тупыми или острыми; возникают после еды или физической нагрузки; характерный симптом — иррадиация в правое плечо;
• тошнота, рвота;
• горечь во рту;
• признаки холестаза;
• увеличение размеров печени;
• болезненность при пальпации;
• симптомы, связанные с воспалением желчного пузыря.

Характер боли может зависеть от типа дискинезии: тупые боли после еды часто наблюдаются при гипокинетических и гипотонических нарушениях, в то время как сильные боли после нагрузки (как физической, так и эмоциональной) указывают на гиперкинетические и гипертонические нарушения. Наличие тошноты встречается довольно часто, но рвота может сигнализировать о тяжести заболевания. Горечь во рту свидетельствует о нарушениях моторики в верхних отделах пищеварительного тракта. Признаки холестаза могут как отсутствовать, так и быть выраженными в разной степени, что зависит от характера основного заболевания.

При осмотре больного врач обращает внимание на «пузырные» симптомы, выявляемые при пальпации. Основными из них являются болезненность в точке проекции желчного пузыря, симптом Кера, симптом Мерфи, симптом Ортнера (Грекова), симптом Мюсси (Георгиевского; френикус-симптом). Всего же описано несколько десятков пузырных симптомов.

Дополнительные методы исследования

Исследования, позволяющие оценить моторику ЖВП и определить характер дискинезии:

• дуоденальное зондирование;
• пероральная и внутривенная холецистография;
• ультразвуковое исследование;
• гепатобилиарная сцинтиграфия.

Дуоденальное зондирование позволяет оценить моторику ЖВП, цитологический и биохимический состав желчи, провести ее микробиологическое исследование. В то же время дуоденальное зондирование – длительное и плохо переносимое ребенком исследование. При этом эффект раскрытия сфинктера Одди при использовании сульфата магния удается добиться примерно в 70% случаев. Противопоказаниями к дуоденальному зондированию являются острый холецистит, холангит, обострение хронического холецистита, холангита, варикозное расширение вен пищевода, стенозы пищевода, склонность к бронхоспазмам, сердечная недостаточность. Приведенные выше обстоятельства ограничивает сферу применения данного метода, несмотря на уникальную информацию (недоступную для других методов исследования), которую можно получить при грамотном его проведении.

Сегодня ультразвуковое исследование (УЗИ) является наиболее распространенным методом диагностики холепатий. Для оценки моторики желчного пузыря часто проводятся функциональные тесты, включающие введение желчегонного средства и измерение размеров желчного пузыря до и после стимуляции (по результатам УЗИ или, реже, пероральной холецистографии).

В качестве стимулятора используются яичные желтки, ксилит, сорбит, лекарственные препараты. В норме поперечник желчного пузыря и его объем через 45 минут должны сократиться примерно на 50%. Более интенсивное сокращение говорит о его гипермоторике (гиперкинезии), а слабое – гипомоторике (гипокинезии). Метод не дает прямого ответа на вопрос о тонусе сфинктеров.

Боль, возникающая при стимуляции сокращений желчного пузыря, может служить косвенным признаком гипертонуса сфинктерного аппарата. Подобные результаты также можно получить с помощью рентгенологических методов (холецистография), однако необходимость лучевой нагрузки на пациента, а Введение контрастного вещества ограничивают применение таких методов.

Гепатобилиарная сцинтиграфия (радиоизотопное исследование печени) проводится, в первую очередь, с целью оценки функции гепатоцита, но одновременно позволяет изучить моторную функцию ЖВП. Метод не является повседневным в силу сложности, необходимости специального оборудования, дороговизны. Кроме того, он не позволяет оценить другие характеристика желчевыводящей системы (форму и размеры протоков и желчного пузыря и др.).

Лечение

Коррекция нарушений моторики желчевыводящих путей начинается с определения первопричины и ее устранения – это может включать лечение основного заболевания, восстановление вегетативного статуса и другие мероприятия (табл. 1)

Таблица 1Алгоритм коррекции дискинезий и дистоний ЖВП

Диета. При любых формах дискинезий показано многократное питание в течение дня (5-6 раз), а также исключение жареных блюд, шоколада, какао, кофе, крепких бульонов, копченостей, газированных напитков.

При гипертонической и гиперкинетической формах дискинезий рекомендуется дробное (4-5 раз) питание с ограничением продуктов, вызывающих сокращение пузыря: жирные мясо, рыба и птица, растительное масло, изделия из жирного теста, пряности, грибы, бульоны, лук, чеснок, щавель, редька, маринады, копчености, газированные напитки. Также следует исключить продукты, вызывающие газообразование: ржаной хлеб, горох, бобы. Не рекомендуются любые холодные блюда.

При гипотонической гипокинетической формах дискинезий в диету должны быть включены фрукты, овощи, растительное и сливочное масло, сливки, сметана, яйца.

Желчегонные препараты делятся на холеретики и холекинетики. Холеретики способствуют увеличению концентрации желчных кислот в желчи. Эта группа включает препараты, содержащие компоненты бычьей желчи (такие как Фестал, Аллохол, Холензим, Лиобил и прочие) и/или растительные стеролы, входящие в состав некоторых желчегонных трав, которые увеличивают концентрацию органических анионов. Противопоказаниями к применению холеретиков, особенно тех, которые содержат компоненты желчи, являются гепатиты, цирроз печени, язвы, эрозивные поражения слизистой кишечника и панкреатиты. Эти препараты, из-за их потенциального раздражающего влияния на слизистую оболочку, следует ограниченно использовать у детей с гастроэнтерологическими заболеваниями.

Холекинетики стимулируют сократительную функцию желчного пузыря и снижают давление в билиарной системе (сернокислая магнезия, многоатомные спирты, растительные препараты – Фламин, Берберин и др.)

Наиболее эффективным холекинетическим средством остаются тюбажи с минеральной водой. По утрам натощак пациент выпивает 100-150 мл теплой минеральной воды без газа, затем укладывается на правый бок с теплой грелкой под ним и остается в таком положении 45-120 минут. В минеральную воду можно добавлять сорбит, сульфат магния, соль Барбара и другие добавки.

Вместо минеральной воды могут использоваться соли, обладающие желчегонным эффектом, или мед. Конкретный стимулирующий состав подбирает врач, исходя из особенностей больного. Курс обычно состоит из 10 процедур, которые проводятся один раз в три дня.

Важным компонентом лечения являются холеспазмолитики (мебеверин, дротаверин, гимекромон и др.). Особое место среди миотропных спазмолитиков занимает мебеверин (Дюспаталин), обладающий двойным механизмом действия, препятствующим развитию гипотонии как побочного эффекта спазмолитической терапии.

Заметим, что Дюспаталин отличается оформлением, которое обеспечивает длительное действие. Его назначают по одной капсуле за 20 минут до еды дважды в день (по утрам и вечерам). Многолетний опыт применения мебеверина подтверждает не только эффективность, но и безопасность этого препарата.

Важной особенностью препарата является отсутствие антихолинергических эффектов, что значительно расширяет область его применения. В нашей стране Дюспаталин разрешен к применению у детей с 12 лет. Мебеверин является препаратом выбора для детей старше 12 лет при гипертонии сфинктеров, гиперкинезии и особенно при сочетании обоих нарушений.

Нейротропные средства назначаются с учетом характера дискинезии и вегетативной дисфункции. В соответствии с этим рекомендуют тонизирующие (женьшень, кофеин и т.п.) или седативные (бромиды, настой валерианы, настой пустырника и др.) препараты. Выбор препарата желательно обсудить с невропатологом.

Физиотерапия при гиперкинетических и гипертонических формах дискинезий может включать электрофорез с новокаином, парафиновые аппликации, общие радоновые или хвойные ванны, а при гипокинетических и гипотонических – электрофорез с или сульфатом магнезии, фарадизацию, гальванизацию, диадинамические токи Бернара.

В качестве дополнительных средств при внепеченочном холестазе могут быть назначены гепатопротекторы, обеспечивающие защиту клеток печени и протоков от повреждающего действия желчи в условиях гипертензии в ЖВП.

Гепатопротекторы классифицируются на препараты:

• Синтетического происхождения – урсодеоксихолевая кислота, аденинметионин, метионин, эссенциальные фосфолипиды.
• Препараты животного происхождения (Сирепар, в настоящее время не используются).
• Препараты растительного происхождения (пользуются широкой популярностью) – расторопша, куркума, артишок, семена тыквы, комбинированные средства (например, Лив. 52 К, Гепабене, Гепатофальк Планта). Препарат растительного происхождения Лив. 52 К выделяется своим комплексным гепатопротективным и желчегонным действием. Благодаря этому происходит стимуляция восстановления клеток печени и снижение уровня холестаза (ГТТП, ЩФ, уробилин), уменьшается или полностью исчезает осадок в желчном пузыре. Лив. 52 К также способствует облегчению симптомов абдоминального и диспептического синдромов, улучшая пищеварение и нормализуя стул. Его можно назначать детям старше двух лет по 10-20 капель дважды в день.
• Гомеопатические средства. Гепатопротекторы в первую очередь рекомендуются при выраженном холестазе, однако их использование возможно и при менее серьезных нарушениях моторной функции желчевыводящих путей. Решение о целесообразности назначения принимается индивидуально, с учетом характеристик заболевания у конкретного пациента.

Главные вопросы

Что должен спросить фармацевт у посетителя аптеки, когда тот произносит: «Здравствуйте, дайте мне желчегонное!».

Первый вопрос проясняет ситуацию:

«Есть ли у вас желчнокаменная болезнь?»

Только после этого вопроса фармацевт может позволить себе рекомендации. При желчнокаменной болезни желчегонные лекарственные средства (кроме холеспазмолитиков) строго противопоказаны. Особо опасен прием холекинетиков — это может привести человека на операционный стол, причем экстренно.

Однако случается и так, что желчные камни присутствуют, но пациент об этом не догадывается — ему посоветовали принимать желчегонное средство знакомые, что бывает довольно часто. Тогда стоит обратить внимание на один симптом:

Внимание! Опоясывающая боль, возникающая через 30 минут после приема пищи, указывает на наличие у человека камней в желчном пузыре.

Если клиент признает этот симптом, то ему необходимо рекомендовать не препараты, а посещение поликлиники, причем как можно быстрее. Остаются еще «молчащие» камни, которые никак себя не проявляют. Как они поведут себя при приеме желчегонного — не знает никто. Поэтому всегда следует предупреждать клиента о том, что при появлении в эпигастрии новых болевых ощущений или усилении прежних следует прекратить прием желчегонных и обратиться к терапевту.

Допустим, есть запрос, какие желчегонные препараты лучше принимать, о камнях клиент ничего не знает и опоясывающей болью после еды не страдает. Что делать тогда? В этом случае можно спросить — есть ли предпочтения по составу? Нужно желчегонное синтетического, животного, растительного или минерального происхождения? Есть ли предпочтения по форме и цене препарата?

Принцип, объединяющий работу врача и фармацевта, — «Не навреди!». И в вопросе рекомендаций желчегонных препаратов именно он должен быть определяющим.

Особенности использования желчегонных препаратов

1. Маев И. В., Самсонов А. А. «Болезни двенадцатиперстной кишки»., МЕДпресс-информ, Москва, 2005.
2. Астилл-Смит К., Рирдон К. «Эпигенетика — новая биология. Функциональная биохимия». Издательский дом «Институт клинической прикладной кинезиологии», Санкт-Петербург, 2016.
3. Яковенко Э. П. и др. «Место желчегонных препаратов в клинической практике» // Лечащий врач. — 2005. — №6. — С. 62–67.
4. Полунина Т. Е. «Билиарный сладж. Алгоритм диагностики. Схемы терапии» // Трудный пациент. — 2013. — №10. — С. 42–46.
5. Максимов В. А. «Патология гепатобилиарной системы и билиарная недостаточность». Издательство «Адамант», 2013.
6. Селиванова Г. Б., Потешкина Н. Г. «Современные принципы терапии дисфункциональных расстройств билиарного тракта» // Лечебное дело. 2015. №1. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-printsipy-terapii-disfunktsionalnyh-rasstroystv-biliarnogo-trakta (дата обращения: 03.10.2018).
7. Клабуков И. Д. и др. «Билиарная микробиота и заболевания желчных путей» // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2017. — Т. 72, вып. 3. — С. 172–179.

Возможности терапии дискинезии желчевыводящих путей

Билиарный тракт — это сложная система, отвечающая за выведение желчи, в которую входят общий печеночный проток, желчный пузырь со сфинктером Люткенса, общий желчный проток и билиарно-панкреатическая ампула со сфинктером Одди. Основной особенностью процесса образования желчи является его непрерывность. Однако желчь попадает в кишечник лишь во время пищеварения. Это обеспечивается функцией резервуара желчного пузыря и его ритмическими сокращениями, которые сопровождаются последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. В этом процессе важную роль играют парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, которая включает гастроинтестинальные гормоны, способствующие синхронному сокращению и расслаблению желчного пузыря и сфинктеров.

Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункциональных расстройств билиарного тракта.

Под термином «дискинезия желчевыводящих путей» (ДЖВП) принято понимать комплекс расстройств желчевыводящей системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря (ЖП) и желчных протоков при отсутствии их органических изменений. Данное состояние связано с нарушением функции гладких мышечных волокон внепеченочных желчных путей, осуществляющих эвакуацию желчи в двенадцатиперстную кишку. ДЖВП включает в себя разные виды изменения двигательной функции, которые не всегда можно строго разделить. Классификация функциональных расстройств ЖКТ и, в частности, расстройств билиарного тракта несколько раз пересматривалась. Последняя классификация функциональных расстройств билиарного тракта была предложена Римским консенсусом III в 2006 г.

Существуют первичные и вторичные дискинезии желчевыводящих путей:

– первичная ДЖВП встречается относительно редко и наблюдается при отсутствии органических изменений со стороны ЖП и внепеченочных желчных протоков.

Длительная первичная ДЖП может обусловить застой желчи в ЖП, что нарушает ее коллоидную стабильность и способствует возникновению воспалительного процесса и камнеобразования в билиарной системе.

– вторичная ДЖВП относится к двигательным расстройствам, обусловленным интероцептивными влияниями со стороны соседних органов, особенно в условиях патологии последних, и рассматривается как реакция желчевыделительного аппарата на патологические процессы, происходящие в первую очередь в брюшной полости. Наблюдается при системных заболеваниях, гормональных расстройствах, желчнокаменной болезни, при формировании постхолецистэктомического синдрома. Этиология и патогенез

Можно выделить следующие причины развития дискинезий внепеченочных желчных путей:

1) рефлекторные влияния (патологическая интероцепция); 2) нарушения нейрогуморальной регуляции; 3) эндокринные факторы; 4) психогенные влияния.

Психогенные дискинезии представляют собой местное проявление общего невроза и часто сочетаются с функциональными расстройствами других отделов организма. Длительно существующие функциональные расстройства приводят к развитию органических поражений желчевыводящего аппарата. Так, ДЖВП, особенно гипотонические, вызывая застой желчи, обусловливают нарушение ее коллоидной стабильности, абсорбционной функции пузыря, включение механизма перекисного окисления, что влечет за собой цепь изменений в системе желчеобразования и желчевыделения, создавая замкнутый круг. Таким образом, ДЖВП является одним из обязательных факторов, участвующих в формировании билиарного литогенеза.

Клинические проявления

Клинические проявления первичных ДЖП: • начало заболевания острое; • течение рецидивирующее; • основные симптомы – боль, диспепсия, невротические проявления.

Первые признаки болезни наиболее часто появляются после сильных эмоциональных нагрузок или при воздействии других нервно-психических факторов. Среди пациентов с данной патологией преобладают молодые женщины, астенического телосложения, пониженного питания. Характерно сочетание с гормональными расстройствами (нарушение менструального цикла, гипертиреоз и т. д.). У большинства больных наблюдаются выраженные невротические симптомы – раздражительность, плаксивость, вспыльчивость, сердцебиение, головные боли и т. д. Боль – основной симптом при ДЖВП.

Согласно критериям диагностики функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктеров (Римский консенсус III, 2006), следует выделить болевые эпизоды с локализацией в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота:

• эпизоды болей длятся 30 мин и более; • боль умеренная или сильная, нарушает повседневную активность или может приводить к госпитализации в стационар; • боль усиливается или постоянного уровня; • боль не уменьшается после стула; • боль не уменьшается при перемене положения; • боль не уменьшается после приема антацидов; • симптомы могут рецидивировать с различным интервалом (не ежедневно); • исключены структурные заболевания, которые могли бы объяснить симптомы.

К подтверждающим критериям относятся случаи, когда:

– боль ассоциирована с тошнотой или рвотой; – боль иррадиирует в спину и/или правую подлопаточную область; – боль будит в середине ночи.

Характер болей зависит от формы дискинезий. Гиперкинетическая, гипертоническая формы ДЖВП характеризуются острым началом. Интенсивность болей колеблется от незначительных, тупых, до сильных, напоминающих желчную колику. Интенсивный приступ боли сопровождается вегетативными реакциями: появляется ощущение сердцебиения, чувство онемения в конечностях, страха, задержка мочеиспускания с последующим обильным выделением мочи, часто головные боли, боли в области сердца.

При ярко выраженной вегетативной симптоматике живот обычно мягкий, отсутствие напряжения правой прямой мышцы живота, желчно-пузырные рефлексы слабо выражены, иногда наблюдается умеренная болезненность в области проекции желчного пузыря. Общие признаки воспалительного процесса отсутствуют (не наблюдается повышения температуры, озноба, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом).

При гипомоторной, гипотонической формах ДЖВП характерно чувство тяжести, умеренная болезненность в правом подреберье. Присоединяется тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры. Этой группе больных присуща избыточная масса тела.

При всех формах дискинезии желчевыводящих путей наблюдаются диспептические проявления. Существует нарушение пищеварения, особенно в полости, а при прогрессировании патологии происходят сбои в пристеночном пищеварении и всасывании, что вызывает диспепсию. Больные отмечают снижение аппетита, горечь во рту, сбои стула и метеоризм. Иногда у пациентов возникают запоры, но чаще на фоне этого наблюдаются поносы или их чередование с запорами. При ухудшении состояния возможно снижение массы тела и развитие гиповитаминоза и белковой недостаточности. Симптомы как слабость, раздражительность и снижение работоспособности могут свидетельствовать о нехватке витаминов группы В, К и А.

Клинические проявления вторичных ДЖВП

Клиника отличается многообразием, что обусловлено интероцептивной импульсацией с органов брюшной полости. Рефлекторные импульсы с больного органа (желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, червеобразного отростка и т. д.) могут вызвать двигательные, секреторные нарушения желчевыделительного аппарата, изменяя клиническую картину заболевания. Нередко проявления гиперкинетической ДЖП, особенно при выраженном болевом симптоме, доминируют в клинической картине, маскируя проявления основного заболевания.

При хроническом гастрите изменения желчевыводящих путей отмечаются в 50% случаев. При недостаточности секреции наблюдается гипомоторная дискинезия желчного пузыря в сочетании с гипертонусом сфинктера БДС, при увеличении секреторной активности желудка – гипермоторная дискинезия желчного пузыря и гипотония сфинктера.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями и длительностью течения более 5 лет у больных диагностируется хронический холецистит с преимущественно гипотонической формой дискинезии ЖП.

Рефлексы с желчевыводящих путей при их поражении вызывают дискинетические расстройства двенадцатиперстной кишки, проявляющиеся в нарушении тонуса и двигательной функции кишки. Чаще это гипертонические дискинезии с выраженными спастическими реакциями.

При небольшой давности холецистита преобладает гиперкинетический тип дискинезии, по мере прогрессирования заболевания превалирует гипотония ЖП, гипокинезия протоков. Присоединение дискинезии является отягощающим фактором, способствующим упорному течению хронического холецистита.

Диагностика ДЖВП

Для диагностики дискинезии желчевыводящих путей основными методами являются анализ клинической симптоматики, рентгенологические исследования, ультразвуковые исследования, а также фракционное дуоденальное зондирование.

Рентгенологические методы (холецистография, внутривенная холеграфия) позволяют получить информацию о тонусе ЖП, его концентрационной и сократительной функции, но не дают представления о функциональном состоянии сфинктерного аппарата внепеченочных желчевыводящих путей.

Ультразвук позволяет выявить изменения объема желчного пузыря, наличие неоднородности его полости и сократительной функции, что характерно для дискинезии желчевыводящих путей, а также исключить органические поражения других органов гепатобилиарной системы. Оценка сократительной функции желчного пузыря осуществляется с помощью ультразвуковой холецистографии, которая позволяет отслеживать моторно-эвакуаторные функции желчного пузыря динамически — с момента приема желчегонного завтрака до возвращения пузыря в исходный объем.

Дуоденальное зондирование позволяет судить о тонусе и моторике ЖП, сфинктера БДС и сфинктера Люткенса. Можно определить бактериологический состав желчи. Гепатобилисцинтиграфия позволяет оценить функциональное состояние ЖП по следующим параметрам: интенсивность изображения ЖП, его размер и положение; скорость и время начала накопления радиофармпрепарата в ЖП; время и характер выведения радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку. Фактор лучевой нагрузки, невозможность в силу этого проведения исследования в динамике, элемент инвазивности ограничивают диагностические возможности метода. Не целесообразно проводить инвазивные исследования пациентам с редкими эпизодами болей, которые не сопровождаются повышением активности аминотрансфераз и биохимическими признаками холестаза.

Общий принцип терапии ДЖВП состоит в нормализации нейрогуморальных регуляторных механизмов желчевыделения, коррекции дисфункции вегетативной нервной системы.

Для устранения невротических расстройств применяют успокаивающие препараты, особенно при гиперкинетических формах дискинезии. Например, Беллатаминал, помимо своего успокаивающего действия (содержит алкалоиды спорыньи), воздействует на тонус гладкомышечной мускулатуры. Также могут быть использованы растительные препараты, такие как корень валерианы.

По-прежнему немаловажная роль при ДЖВП отводится диетотерапии. При этом преследуются следующие цели:

• исключение продуктов, способствующих обострению имеющихся хронических заболеваний или провоцирующих болевой приступ; • регулирующее влияние на желчевыделение, уменьшение литогенных свойств желчи; • стимулирование обменных процессов в печени, направленное на улучшение процессов желчеобразования, предотвращение развития или прогрессирования жировой дистрофии. • Кроме того, дробное питание в одни и те же часы является хорошим стимулятором желчеотделения.

При гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря – животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.

При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку.

Фитосредства рекомендуется принимать по одной чайной ложке 2-3 раза в день за полчаса до приема пищи на протяжении 2-3 недель. Чтобы нормализовать стул, рекомендуется употреблять продукты, способствующие опорожнению кишечника (отруби, морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив и курага).

Медикаментозная коррекция ДЖВП

Лечение осуществляется в зависимости от характера поражения желчевыводящих путей.

Среди препаратов, влияющих на желчеобразование и желчевыделение, особая роль принадлежит желчегонным средствам. По механизму действия их подразделяют на холеретики (усиливают образование желчи) и холекинетики (способствуют выделению желчи из ЖП в просвет кишечника).

К холеретикам относят:

– препараты, содержащие желчь и желчные кислоты (такие как Аллохол, Фестал); – синтетические средства (например, Никодин, Оксафенамид); – препараты растительного происхождения. Холекинетики могут включать: – магния сульфат; – растительные масла; – сорбитол и ксилит.

Выбор препаратов зависит от типа дискинезии. При дисфункциях, обусловленных повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, назначают спазмолитические средства, неселективные и селективные М1-холиноблокаторы. Из миотропных спазмолитиков применяют дротаверин, мебеверин, отилония цитрат и тримебутин. К миотропным неселективным спазмолитикам относятся препараты, влияющие на активацию ферментов, ответственных за состояние гладкой мускулатуры в организме (фосфодиэстеразы, гуанилатциклазы) – дротаверин, папаверин, нитраты.

При гипертонической, гиперкинетической формах ДЖВП применяют:

1) транквилизаторы; 2) спазмолитики; 3) холинолитики; 4) слепое дуоденальное зондирование

При гипотонической, гипокинетической формах ДЖВП в терапию включают:

1) холеретики; 2) холекинетики, не обладающие спазмолитическим действием; 3) тюбажи.

У пациентов с выраженной висцеральной гиперчувствительностью, психогенными болями целесообразно применение трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина). Установлено, что антидепрессанты и нейролептики оказывают влияние на психогенную боль и способны повышать порог висцеральной чувствительности. Влиянием на висцеральную гиперчувствительность обладают также М–холинолитики – гиосцина бутилбромид (ГББ, скополамин бутилбромид) и синтетический аналог энкефалина тримебутин.

Заместительная терапия ферментами нацелена на улучшение процессов пищеварения в полости и подбирается индивидуально с учетом состояния кислотообразующей функции желудка и внешнесекреторной активности поджелудочной железы. Основное назначение заместительной терапии — нормализация переваривания и усвоения белков и жиров. Препараты ферментов, содержащие компоненты желчи, особенно рекомендованы при гипомоторных дискинезиях, что сопровождается снижением запасов желчных кислот. Желчные кислоты имеют холеретическое действие, увеличивают сократительную функцию желчного пузыря при гипотонии и улучшают процесс эмульгирования жиров и панкреатическую секрецию. Использование этих ферментов нецелесообразно для пациентов с гипермоторной дискинезией.

Учитывая возможное развитие микроэкологических нарушений в тонкой кишке (избыточный бактериальный рост), при наличии микробной контаминации тонкой кишки необходимо проведение деконтаминирующей терапии. Для достижения наилучшего эффекта целесообразно применять невсасывающиеся кишечные антибиотики (рифаксимин) или кишечные антисептики с одномоментным и/или последовательным применением пре– и пробиотиков.

Уже более 35 лет в клинической практике применяется урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Начало применения УДХК связано с лечением ЖКБ, однако постоянно открываются новые механизмы действия, позволяющие расширять показания к ее применению, в т. ч. и при билиарной дисфункции.

Главные механизмы действия УДХК:

1) антихолестатический: УДХК подавляет секрецию токсичных желчных кислот в желчь, всасывание их в подвздошной кишке и тем самым способствует их выведению из организма; 2) цитопротективный: вследствие наличия гидрофильности УДХК улучшает текучесть фосфолипидного бислоя мембраны гепатоцитов, восстанавливает структуру клеток и защищает их от повреждений; 3) гипохолестеринемический: снижение синтеза холестерина в печени, уменьшение секреции его в желчь и всасывания в кишечнике; 4) литолитический: снижение литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждение образования и растворение желчных камней; 5) иммуномодулирующий: под воздействием УДХК снижается синтез иммунокомпетентного IgM, уменьшается экспрессия антигенов гистосовместимости на гепатоцитах и холангиоцитах, что, в свою очередь, предотвращает активацию цитотоксических Т-лимфоцитов, а также уменьшает продукцию аутоантител и способствует снижению иммунопатологических реакций; 6) антиапоптотический: за счет уменьшения концентрации ионизированного Са в клетках блокируется выход цитохрома С из митохондрий, что, в свою очередь, предотвращает активацию каспаз и, соответственно, апоптоз холангиоцитов.

При наличии хронической билиарной недостаточности при различных патологиях гепатобилиарной зоны, включая функциональные нарушения, необходима заместительная терапия препаратами УДХК. Применение УДХК в средней суточной дозе 10–15 мг/кг массы тела эффективно уменьшает степень билиарной недостаточности и выраженность дисхолии.

Доза и длительность лечения УДХК определяются степенью билиарной недостаточности и динамикой изменения холатохолестеринового коэффициента на фоне терапии. При билиарной недостаточности I степени УДХК назначают по 7–10 мг/кг на протяжении 1–2 месяцев; при II – 10–15 мг/кг в течение не менее 3 месяцев; при III – 15 мг/кг и более. После купирования билиарной недостаточности и восстановления биохимического состава желчи дозу препаратов УДХК постепенно снижают в течение 3 месяцев, а затем отменяют. На фоне урсотерапии также увеличивается холерез, холекинез, повышаются бактерицидные свойства желчи, улучшаются процессы пищеварения.

В настоящее время в арсенале врача общей практики появился отечественный представитель УДХК – препарат Урсодез. В 2009 г. были проведены исследования относительной биодоступности и биоэквивалентности препаратов Урсодез® и Урсофальк®. Основные фармакокинетические параметры у данных препаратов статистически достоверно не отличались.

Исследования показали, что препараты являются биоэквивалентными. Субстанция УДХК для препарата Урсодез производится в Италии компанией «АВС Фармацойтичи». Далее готовая форма лекарства изготавливается в России ЗАО «Северная звезда», причем все производственные процессы сертифицированы по стандартам GMP.

Для препарата Урсодез зарегистрирован широкий список показаний к применению, затрагивающий различные патологические состояния гепато-билиарной системы. Помимо ранее утвержденного списка, включающего растворение холестериновых камней желчного пузыря, билиарный рефлюкс-гастрит, первичный билиарный цирроз печени при отсутствии признаков декомпенсации (симптоматическое лечение), добавлены новые показания. К ним относят:

• хронические гепатиты различных происхождений; • первичный склерозирующий холангит; • муковисцидоз (кистозный фиброз); • неалкогольный жировой гепатит; • алкогольная болезнь печени; • дисфункция желчевыводящих путей.

Данный спектр позволяет широко применять Урсодез врачам различных специальностей в амбулаторных условиях и в стационаре.

После регистрации в нашей стране был проведен ряд исследований по оценке клинической эффективности Урсодеза при различных заболеваниях ЖКТ. Так, на базе Волгоградского государственного медицинского университета изучалась эффективность Урсодеза® при лечении больных хроническими гепатитами В (ХГВ) и С (ХГС) со слабой и умеренной степенью активности. Результаты показали, что включение Урсодеза® в общий комплекс терапии ХГВ и ХГС заметно улучшило холестатические нарушения у больных, оказало гепатопротективное действие, что положительно повлияло на клиническое течение заболевания и сроки госпитализации пациентов. А назначение Урсодеза® в схеме лечения РФГЭРБ, проводимое в рамках исследования Самарского медицинского университета позволило добиться стойкой клинико-эндоскопической ремиссии у подавляющего большинства пациентов с проявлениями рефрактерности к лечению ИПП.

В завершение, следует подчеркнуть, что адекватная оценка клинических проявлений с использованием современных диагностических методов, а также назначение комплексной терапии в зависимости от типа дискинезии и сопутствующих заболеваний, предоставляют возможность предотвратить дальнейшее развитие патологических изменений в системах пищеварения. Из-за многообразия действующих механизмов, а также научной обоснованности и доказательной базы, препараты урсодезоксихолевой кислоты играют ключевую роль в комплексной терапии. Введение на рынок новых отечественных средств данной группы, таких как Урсодез, которые отличаются клинической эффективностью и оптимальным соотношением «цена – качество», способствует повышению приверженности пациентов к лечению и заметному улучшению их жизни.

Литература 1. Быстровская Е.В. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике холедохолитиаза. Автореф. . канд. мед. наук. 2003. 2. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. Рига: Звайгзне, 1984. 3. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Под ред.

В.Т. Ивашкина.

М.: Изд.

Дом «М-Вести», 2005. 4. Маев И.В., Самсонов А.П., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей. Учебн. пособие. М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2003: с. 96. 5. Маев И.В., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А. Болезни билиарного тракта: диагностика и лечение. Учебн. пособие. М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ.

2010; с. 54–9. 6. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (патофизиология, диагностика и лечебные подходы). М., 2002. с. 16. 7. Васильев Ю.В., Мороз И.А. Избранные главы клинической гастроэнтерологии. М.: Анахарсис, 2005. 8. Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Дис. … канд. мед. наук.

М., 2003. 9. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей. Под ред. А.В.Калинина, А.И.Хазанова.

М.: Изд.

Миклош, 2007. 10. Григорьев П.А., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика. Леч. врач. 2002; 6: 26–32. 11. Звенигородская Л.А., Овсянникова О.Н., Самсонова Н.Г. Применение Гепабене в лечении холестероза желчного пузыря и cтеатогепатита у больных с метаболическим синдромом. Трудн. пациент.

2007; 6–7: 5–9. 12. Иванченкова Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. М.: Атмосфера, 2006. 13. Ильченко А.А. Дисфункции билиарного тракта и их медикаментозная коррекция.

Клин. персп. гастроэнтерол., гепатол. 2002; 5: 25–9. 14. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004. 15.

Ильченко А.А. Фармакотерапия при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей. М.: МИА, 2010. 16. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей.

Руководство для врачей. М.: МИА, 2011. 17. Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря. 18. Клинико-сонографическое исследование. Дис. … канд. мед. наук. М., 2004.

19. Шерлок Ш., Дули ДЛж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999.