Коксартроз или ревматоидный остеоартроз: какое заболевание тяжелее

Коксартроз и ревматоидный остеоартроз — это разные заболевания, и их тяжесть зависит от множества факторов, включая стадию заболевания и индивидуальные особенности пациента. Коксартроз, как правило, затрагивает только тазобедренный сустав, в то время как ревматоидный остеоартроз способен поражать несколько суставов одновременно, что может приводить к более выраженной инвалидности и ухудшению качества жизни.

Тем не менее, ревматоидный остеоартроз может иметь системный характер, вызывая воспаление и поражение других органов, что может ставить его в более тяжелую категорию. Важно отметить, что лечение и прогноз зависят от своевременной диагностики и адекватной терапии в каждом конкретном случае.

Классификация

Классификация, предложенная Насоновым В.А. и Астапенко М.Г. в 1989 году.

I. Патогенетические типы: — первичный (идиопатический); — вторичный.

II. Клинические формы: — полиартроз; — олигоартроз; — моноартроз; — в комбинации с остеоартритом позвоночника, спондилоартрозом.

III. Преимущественная локализация: — межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара); — тазобедренные суставы (коксартроз); — коленные суставы (гонартроз); — другие суставы.

IV. Рентгенологические стадии (по Келлгрену J.H. и Лоренсу J.S.): I, II, III, IV, V.

V. Синовит: — присутствует; — отсутствует.

VI. Функциональная способность сустава: — функциональная способность ограничена (ФН*-1); — трудоспособность утрачена (ФН-2); — нуждается в постороннем уходе (ФН-3)

* ФН — функциональная недостаточность

Факторы и группы риска

— наследственная предрасположенность; — механические травмы; — физиологическая перегрузка; — нарушения обмена веществ и кровообращения; — эндокринные расстройства;

— недостаточное питание хряща; — возрастные изменения хряща; — старший возраст; — избыточный вес; — нарушения развития или приобретенные болезни суставов и костей;

— профессиональные особенности и физические нагрузки, связанные с работой.

Синдром грушевидной мышцы и корешковый синдром, возникающие при повреждениях поясничного отдела позвоночника

Их тоже часто принимают за коксартроз. Но хотя симптомы болезней в чем-то похожи, грамотный специалист и здесь без труда отличит одно от другого. В отличие от артроза, при корешковом синдроме и при синдроме грушевидной мышцы боль обычно возникает резко, чаще всего за 1–2 дня, после подъема тяжести, неудачного движения, резкого поворота в наклоне, или после сильного психического переживания, стресса. Во многих случаях приступу предшествуют острые или хронические боли в пояснице.

В 80% случаев дискомфорт ощущается только в одной ноге, тогда как в 20% случаях страдают обе конечности.

Наибольшая интенсивность боли при синдроме грушевидной мышцы отмечается в области ягодицы; боли в области поясницы тоже бывают довольно сильными, но могут быть незначительными или отсутствовать вовсе.

При корешковом синдроме боль обычно распространяется ниже. Она идет от ягодицы или от бедра, по задней либо по боковой поверхности ноги (по «лампасам») до самой пятки или до пальцев ноги. А вот поясница в 90% случаев почти не болит или болит самую малость.

Боли могут быть выражены сильно как днем, так и ночью. Иногда больному бывает трудно найти удобное положение по ночам, а иногда болеющий человек просыпается от боли в 3–4 часа ночи. Однако у половины больных боли возникают только при движениях и ходьбе.

При этом ограничение движения в тазобедренном суставе при вращении ноги отсутствует. Нога легко отводится в сторону и вращается в полном объеме. Человек, болеющий синдромом грушевидной мышцы или корешковым синдромом, как и человек, болеющий трохантеритом, легко может сесть «верхом» на стул, широко раздвинув ноги — в отличие от человека, болеющего коксартрозом, которому это действие удастся с трудом или не удастся вовсе.

Однако при синдроме грушевидной мышцы и корешковом синдроме часто возникают острые боли в пояснице или в бедре (особенно по задней части бедра) при попытке поднять выпрямленную ногу или наклониться вперед с прямыми ногами. В случае коксартроза такие действия практически не вызывают резких болевых ощущений, за исключением случаев осложнения с поясничной областью.

Артриты

Некоторые виды артритов тоже приводят к поражению тазобедренных суставов. И хотя это случается довольно редко, мы должны об этом помнить.

В типичных случаях тазобедренные суставы вовлекаются в процесс воспаления на более поздних стадиях, чем остальные суставы. Поэтому различить артрит и коксартроз становится несложно — когда воспаление затрагивает тазобедренные суставы, пациент, как правило, уже знает о наличии артрита и даже о его конкретной форме.

Однако при отдельных разновидностях болезни Бехтерева и при некоторых редчайших вариантах реактивного артрита воспаление тазобедренных суставов может опережать другие проявления болезни, или вообще быть единственным симптомом болезни. И тогда поставить правильный диагноз бывает неимоверно трудно — подобное воспаление тазобедренных суставов очень легко принять за артроз. В таких случаях ошибиться может даже грамотный врач.

Но все же существуют некоторые «особые» признаки, которые позволяют отличить артритическое воспаление тазобедренных суставов от артроза.

Прежде всего, молодые люди в возрасте от 15 до 40 лет чаще страдают от упомянутых форм артрита. В то время как коксартроз обычно начинается в более зрелом возрасте (если не учитывать травматическую или спортивную природу артроза).

Во-вторых, в отличие от артроза, при артрите болевые ощущения обычно достигают наибольшей интенсивности в ночное время, примерно в 3–4 часа ночи. Интенсивность таких болей, как правило, очень высока; боли не уменьшаются от перемены положения тела, как это бывает, скажем, при трохантерите. При движении и ходьбе болевые ощущения, в отличие от артроза, наоборот, чаще всего несколько уменьшаются, а не усиливаются. К вечеру, после того, как болеющий «расходился», боли могут вообще исчезнуть — чтобы вспыхнуть с новой силой ночью, под утро.

Еще один настораживающий признак, который может указывать на артритический характер воспаления суставов — утренняя скованность во всем теле и суставах, возникающая сразу после пробуждения и проходящая затем в течение часа или в течение первой половины дня. Такая скованность характерна именно для воспалительных заболеваний, в первую очередь для болезни Бехтерева и ревматической полимиалгии.

Более подробно о различных видах артритов рассказано в книге доктора Евдокименко «Артрит».

Симптомы коксартроза

К числу основных симптомов относятся :

1. Боли в суставе, которые могут иррадиировать в бедро, область паха и коленного сустава. На первой стадии боли появляются только при физической активности, затем они становятся постоянными, включая ночное время и периоды покоя;
2. Скованность движений и уменьшение подвижности. Нарушения вращательных движений, поворотов, приводящих движений, сгибаний и разгибаний;
3. Изменение походки, ягодицы отклоняются назад, торс наклоняется в сторону пораженного сустава;
4. Атрофия мышц в области бедра;
5. Кистозные выступы из-за истончения соединительной ткани и трения костей;
6. Отечность суставов, хруст при движении;
7. Спазмы мышц, вызванные ослаблением связок, воспалением синовиальной оболочки и повреждением нервов.

Диагностика

Диагностика коксартроза основывается на клинических признаках и результатах инструментальных методов исследования. Рентгенография помогает определить степень и, иногда, причины заболевания. Например, изменения в области вертлужной впадины или увеличение угла между шеей и диафизом могут свидетельствовать о дисплазии или возможных онкологических процессах. Изменения в форме бедренной кости также могут указывать на юношеский эпифизиолиз — заболевание, при котором происходит смещение головки бедра во время роста.

Компьютерная томография позволяет детально изучить изменения со стороны костных структур. Магнитно-резонансная томография оценивает патологию со стороны мягких тканей.

Дифференциальная диагностика проводится с гонартрозом— остеоартрозом коленного сустава. Атрофия мышц при коксартрозе может приводить к болям в колене. Пальпация и осмотр помогают выявить истинно пораженный участок.

Также боли при сдавлении нервных корешков спинного мозга (корешковый синдром) при остеохондрозе могут имитировать боли при поражении тазобедренного сустава. При сдавлении корешков боль острая, возникает после неудачных поворотов, поднятия тяжестей. При коксартрозе больной не может отвести конечность, движения скованы, в отличие от симптомов при корешковом синдроме.

Кроме вышеперечисленного, остеоартроз тазобедренного сустава дифференцируют с вертельным бурситом— воспалительном заболевании суставной сумки. В отличие от коксартроза болезнь прогрессирует значительно быстрее, боли более интенсивнее, нет ограничения движений.

Иногда при реактивном артрите течение заболевания может напоминать коксартроз, но боли, как правило, возникают в ночное время и при ходьбе. Скованность ощущается только с утра и проходит в течение дня.

Заболевания суставов

Роза Исмаиловна Ягудина, д. фарм. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. ­Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. ­Сеченова.

Поражения суставов широко распространены во всех возрастных группах, особенно в старшей. Причиной артралгий могут быть разные заболевания, дифференцировать которые иногда бывает достаточно трудно. Сегодня мы поговорим о двух наиболее распространенных патологиях суставов, а именно об остеоартрозе суставов и ревматоидном артрите.

Этиология и течение остеоартроза

Остеоартроз (ОА) представляет собой хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, которое характеризуется нарушением процессов синтеза и разрушения матрикса суставного хряща. При этом, как правило, вовлекаются все компоненты сустава. Существует несколько причин, способствующих развитию остеоартроза.

Наиболее частая — механическое повреждение суставных поверхностей, связанное с длительной статической нагрузкой на сустав, а также нарушение региональной гемодинамики. Наиболее значимые факторы риска для развития остеоартроза (ОА) — это женский пол и пожилой возраст больных. В группе риска оказываются спортсмены, люди с ожирением, и те, чья деятельность связана с длительным пребыванием на ­ногах.

Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный остеоартроз. Этиология первичного типа до сих пор не выяснена. Вторичный остеоартроз может быть вызван дисплазией суставов и костей, травмами, метаболическими расстройствами (охроноз, гемохроматоз, подагра и др.), эндокринными проблемами (гипотиреоз, акромегалия и др.) и другими факторами.

Поражение суставов при ОА бывает локальным (менее трех различных суставных групп) и генерализованным (более трех суставных групп). Генерализованный ОА чаще встречается у женщин и передается по ­наследству.

Охроноз (алкаптонурия) — наследственное заболевание, обусловленное избыточным отложением в различных тканях гомогентизиновой кислоты в связи с отсутствием фермента ­гомогентизиназы.

Компенсированная стадия остеоартроза может длительное время протекать без очагов клинических проявлений и быть обнаружена только при рентгенографическом обследовании суставов. Обычно эта форма наблюдается у более чем 80% людей старше 60 лет. Тем не менее, на определенных этапах развития ОА могут возникать признаки заболевания.

Основные симптомы остеоартроза:

• боли в суставах (стартовая боль);
• ограничение движений;
• утренняя скованность (до 30 минут);
• хруст в суставах при движении;
• болезненность при пальпации;
• изменения в форме суставов;
• нестабильность суставов;
• нарушенные функции суставов.

Ведущий клинический симптом при ОА — боль в суставе, источником которой могут быть: синовиальная оболочка, капсула сустава, периартикулярные связки и мышцы, надкостница и субхондральная кость. При ОА боль носит неоднородный характер и является одним из ранних симптомов болезни. Заболевание может сопровождаться утренней скованностью, припухлостью сустава, локальным повышением температуры. Присоединяющийся синовит усугубляет течение болезни. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность ­суставов.

Наиболее инвалидизирующими формами заболевания являются гонартроз (поражение коленного сустава) и коксартроз (артроз тазобедренного сустава). Третья по значимости локализация — артроз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти (узелки Гебердена и ­Бушара).

Лечение остеоартроза

Лечение остеоартроза включает различные сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов терапии. Основные цели лечения включают:

• разгрузка пораженных суставов;
• обезболивание и устранение синовита;
• предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.

К немедикаментозным методам лечения ОА относятся: ЛФК, плавание, коррекция массы тела, использование ортезов (наколенников, ортопедических стелек и др.), физиотерапия, иглорефлексотерапия, массаж, бальнеотерапия (сульфидные, радоновые ванны и т. д.). При недостаточной эффективности этих мероприятий назначается лекарственная ­терапия.

Средства, используемые для лечения остеоартроза, можно разделить на три группы:

• Симптоматические препараты быстрого действия:
  • аналгетики. Парацетамол является препаратом первого выбора для симптоматического облегчения боли при остеоартрозе.
  • нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — кеторолак, нимесулид, напроксен и другие. Они показаны пациентам, на которых парацетамол не оказал должного эффекта. Применяются как перорально, так и инъекционно или местно в виде мазей, кремов и гелей (подробности можно найти в статье «Боли в спине»).
  • опиоидные анальгетики (трамадол). Рекомендуется для краткосрочного использования при неэффективности и/или плохой переносимости НПВС.
• Препараты, помогающие улучшить состояние хряща:
  • диацереин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои. Эти средства снижают болевые ощущения в суставах, что позволяет уменьшить дозу НПВС и хорошо переносятся пациентами. Обезболивающий эффект может сохраняться на несколько месяцев после окончания курса.
• Хондропротекторы:
  • хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат. Глюкозамин сульфат способствует синтезу мукополисахаридов, его введение стимулирует создание гликозаминагликанов и протеогликанов в хрящевой ткани. Хондроитин сульфат является компонентом матрикса суставного хряща и влияет на его обменные процессы.
  • дериваты гиалуроновой кислоты для инъекций в сустав. Они обладают длинным эффектом, поддерживающим анальгезирующее действие и улучшают подвижность суставов благодаря смазке и стимуляции выработки собственной гиалуроновой кислоты синовиальными клетками.

  Если у пациентов с остеоартрозом развивается реактивный синовит, рекомендуется внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикостероидов (гидрокортизон, триамцинолон, метилпреднизолон и другие).

  Также можно отметить еще не вошедшие в широкую клиническую практику структурно-модифицирующие препараты, содержащие глюкозамин сульфат, ингибиторы матриксных металлопротеиназ, ингибиторы фермента конвертазы интерлейкина 1b и катепсина ­К.

  Этиология и течение ревматоидного артрита

  Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного ­артрита.

  В качестве этиологических факторов рассматривают стрептококки группы А и В, микоплазмы, вирусы (Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, ретровирусы и др.), интоксикации и т. д. Заболевание развивается у людей, имеющих генетическую предрасположенность к РА, и чаще встречается у женщин среднего и пожилого ­возраста.

  Основной причиной развития РА является общий дефект иммунных механизмов, отвечающих за регуляцию клеточных и гуморальных реакций, который продуктивно приводит к хроническому и прогрессирующему воспалению, вовлекающему не только суставы, но и внутренние органы.

  Основным проявлением РА является стойкий артрит мелких суставов кистей и стоп. Для РА характерно ощущение утренней скованности, симметричность поражения, боль, припухлость суставов, повышение температуры кожи в области сустава. В большинстве случаев РА развивается постепенно, отличается волнообразным течением и медленным прогрессированием суставного синдрома.

  Клиническая картина ревматоидного артрита включает в себя деформации пястно-фаланговых суставов (контрактуры, подвывихи) проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов с отклонением кисти наружу, а также изменений в плюснефаланговых суставах. К внечуставным проявлениям относятся: ревматоидные узелки под кожей в области локтей, серозиты (плевриты и перикардиты), лимфаденопатия, периферическая нейропатия, кожный васкулит и др. У 70–80 % пациентов в сыворотке крови выявляется ревматоидный фактор (РФ), что делает ревматоидный артрит серопозитивным.

  Выделяют несколько степеней активности ревматоидного ­артрита:

  б) Степень I — минимальная активность. Умеренные боли в суставах и небольшая скованность по утрам. СОЭ и показатели С-реактивного белка несколько ­повышены.

  в) Степень II — средняя активность. Боли в суставах возникают не только при движении, но и в состоянии покоя. Отмечаются экссудативные проявления (отек, выпот, бурсит) и значительное ограничение подвижности. Наблюдаются субфебрильная температура, уровень С-реактивного белка и СОЭ в диапазоне 30–40 мм/ч.

  г) Степень III — высокая активность. Выраженная утренняя скованность, сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи над суставами), выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, миокардит). Температура тела высокая. Значительное повышение СОЭ (40–60 мм/ч) и показателей С-реактивного ­белка.

  Таблица 1 — Лечение ревматоидного артрита: препараты

  

  Лечение ревматоидного артрита лекарствами

  Лечение РА направлено на подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений, предотвращение костной деструкции и деформации суставов, сохранение качества жизни пациентов и достижение ремиссии ­заболевания.

  Основой терапии ревматоидного артрита является применение иммуносупрессоров. К числу средств, использующихся в данном лечении, относятся базовые противовоспалительные препараты (БПВП), биологические медикаменты (см. таблицу 1) и глюкокортикостероиды (ГК).

  Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) в настоящее время являются основой лечения и назначаются после установления диагноза РА. БПВП подавляют активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, замедляют прогрессирование эрозивного процесса в суставах, подавляют активность процесса (т. е. обладают иммуносупрессивным действием), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА и вызывает стойкую клиническую ­ремиссию.

  Препараты БПВП классифицируются по принципу их действия и подходу к использованию. Их условно делят на средства первого и второго ряда. В первую группу входят метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин. Препараты второго ряда, такие как циклофосфан, азатиоприн и циклоспорин А, характеризуются более высоким уровнем токсичности и меньшей эффективностью, поэтому их назначают, как правило, при непереносимости средств первого ряда.

  Глюкокортикостероиды при РА применяются системно и локально. Они обладают выраженным противовоспалительным действием, оказывают быстрый дозозависимый эффект, однако не влияют на основные патогенетические звенья РА и не обеспечивают полноценного контроля над течением заболевания. Как правило, их назначают вместе с БПВП. При высокой воспалительной активности, большом количестве пораженных суставов, недостаточной эффективности БПВП назначают системную терапию низкими дозами ГК (преднизолон, метилпреднизолон) на длительный период. Для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.) назначают средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь, а также пульс-терапию ­глюкокортикостероидами.

  В качестве дополнительного метода купирования обострений РА применяют внутрисуставные и периартикулярные инъекции ГК (бетаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон, ­гидрокортизон).

  Биологические лекарства, используемые для лечения ревматоидного артрита, создаются с помощью биотехнологий и цель их действия заключается в подавлении воспаления иммунной системы путем воздействия на специфические молекулы-мишени (такие как факторы некроза опухолей, цитокины и другие).

  Основными такими препаратами являются:инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-­α));ритуксимаб (воздействует на CD20 рецептор В-­лимфоцитов);абатацепт (воздействует на CD80, CD86, CD28).

  Биологические препараты оказывают выраженный клинический эффект и тормозят деструкцию суставов, поэтому занимают второе по значимости место в лечении РА после ­БПВП.

  Нестероидные противовоспалительные препараты — вспомогательные средства в терапии РА. Действие НПВП связано с подавлением активности циклоксигеназы (ЦОГ) и снижением синтеза простагландинов. НПВП оказывают выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, но не оказывают влияния на течение заболевания. Их применяют в качестве симптоматической терапии, как правило, в сочетании с ­БПВП.

  Напомним, неселективные НПВП блокируют обе изоформы циклоксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), селективные — избирательно блокируют ЦОГ-2. Селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.) реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные осложнения со стороны ЖКТ, но полностью не исключают возможность их развития. К наиболее часто применяемым при ревматоидном артрите НПВП относятся диклофенак, нимесулид, целекоксиб, мелоксикам, ибупрофен, лорноксикам (подробнее об этом В статье «Боли в спине»)