Когда проявляются костные изменения при одонтогенном остеомиелите

Одонтогенный остеомиелит — это инфекционное воспалительное заболевание челюсти, которое возникает в результате заболевания зубов или тканевых структур, окружающих зубы. Костные изменения, характерные для этого состояния, действительно могут быть выявлены на 5-7 сутки после начала заболевания, когда воспалительный процесс достигает стадии, способствующей разрушению костной ткани.

На данном этапе могут наблюдаться следующие изменения: неоднородность структуры костной ткани, появление остеолитических участков и возможное увеличение периостального слоя. Эти радиологические симптомы помогают врачам установить диагноз и начать целенаправленное лечение, что критически важно для предотвращения дальнейших осложнений.

Классификация

Клиническая классификация

Существует три основных стадии заболевания: — острая; — подострая; — хроническая (с эквивалентами секвестрирующей и рарефицирующей форм).

Согласно распространенности процесса, остеомиелит может классифицироваться как: — ограниченный; — очаговый; — разлитой (диффузный) [1, 2].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Список ключевых и дополнительных методов диагностики

Основные диагностические процедуры: 1. Сбор жалоб и анамнеза. 2. Клиническое обследование. 3. Дентальная рентгенография. Ортопантомограмма.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты). 2. Определение времени свертываемости крови. 3. Определение группы крови и резус фактора. 4. Общий анализ мочи. 5. Исследование кала на яйца глист. 6. Флюорография. 7. Исследование крови на RW. 8. Исследование крови на ВИЧ. 9. Исследование крови на Hbs Ag.

10. Электрокардиограмма (ЭКГ). 11. Определение общего белка и его фракций. 12. Измерение остаточного азота.

13. Определение уровней АЛТ. 14. Определение уровней АСТ. 15.

Измерение билирубина. 16. Измерение глюкозы.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез На боль в области причинного зуба и других, рядом расположенных зубов. Боль усиливается, становится рвущей, иррадирующей по разветвлениям тройничного нерва в глазницу, височную область, ухо. Одной из характерных жалоб при остеомиелите нижней челюсти является нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта, кожи подбородка соответствующей стороны (онемение, чувство ползания мурашек). В случае развития гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях боль как бы перемещается за пределы челюсти, появляются жалобы, характерные для околочелюстной флегмоны (припухание, сведение челюстей, боль при глотании, жевании). Почти всегда наблюдаются головная боль, общая слабость, повышение температуры тела, нарушение аппетита и сна.

Физикальное обследование: — реактивное воспаление мягких тканей вокруг челюсти; — подвижность затронутого и возможно соседних зубов; — инфильтрация альвеолярной кости в области затронутых и соседних зубов с обеих сторон (муфтообразная инфильтрация); — выход гноя из пародонтального кармана; — при диффузном остеомиелите челюстей инфекция проникает из кости и окружающей надкостницы в прилегающие мягкие ткани, вызывая гнойные воспалительные процессы — абсцессы и флегмоны; — возможно снижение чувствительности кожи на красной кайме нижней губы и подбородка (симптом Венсана); — часто наблюдаются признаки гнойно-резорбтивной лихорадки. Реакция организма в основном проявляется лихорадкой, учащением пульса и дыхания, ознобом, особенно вечером. Большинство исследователей отмечают, что в остром процессе остеомиелита температура может достигать 39-40 °C.

Лабораторные исследования: — ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз (12-15х109/л) с появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов (палочкоядерные, юные, мнелоциты), эозино- и лимфопенией; — биохимический анализ крови: появляется в значительном количестве С-реактивный белок, соотношение альбумина и глобулинов изменяется в сторону преобладания последних. Альбуминовая фракция уменьшается до 63,6±0,8% (у доноров 66,5±1,3%), а глобулиновая фракция увеличивается до 30,6±0,7% (у доноров 28,5±1,1%) от общего количества белков; — ОАМ: У 58% больных отмечены различные изменения: альбуминурия (от 0,03 до 3%), гематурия и цилиндрурия.

Диагностическим и прогностическим показателем является соотношение P/Ca ротовой жидкости, которое значительно ниже при остром одонтогенном и травматическом остеомиелите челюсти, остеофлегмоне, в том числе осложненных флегмоной, по сравнению с периоститом челюсти, абсцессом, аденофлегмоной, переломом нижней челюсти с нагноением костной раны, и при её осложнении флегмоной.

Инструментальные исследования Рентгенография дентальная. Ортопантомограмма: в начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости изменений не обнаруживается. Однако наблюдаются патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита, что патогенетически позволяет установить диагноз одонтогенного остеомиелита.

1 костные изменения одонтогенного остеомиелита выявляются на 5 7 сутки после начала заболевания

Остеомиелит челюсти представляет собой инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и окружающих ее тканях. Одонтогенные остеомиелиты принято подразделять по течению: острые, хронические и обострение хронических; по локализации: остеомиелит нижней челюсти, остеомиелит верхней челюсти; по распространенности: 1) ограниченные: в пределах одной группы зубов, в пределах альвеолярного отростка; 2) диффузные: в пределах одного или двух анатомических отделов челюсти; по тяжести: легкой, средней и тяжелой степени; по наличию осложнений: с осложнениями, без осложнений.

Клинические признаки зависят от патогенности микроорганизмов, провоцирующих заболевание, а также от иммунного ответа и неспецифических механизмов защиты организма, возраста пациента, места поражения и стадии болезни.

При остром одонтогенном остеомиелите пациенты жалуются на боль в области одного «причинного» зуба, но вскоре присоединяются признаки воспаления периодонта рядом стоящих зубов. Боль усиливается, иррадиирует в глазницу, висок, ухо.

Для остеомиелита нижней челюсти свойственны нарушения чувствительности кожи на красной кайме нижней губы и слизистой оболочки преддверия рта, а также кожи подбородка с пораженной стороны. При гнойно-воспалительном процессе в мягких тканях около челюсти боль может ощущаться В области, выходящей за пределы самой челюсти, появляются симптомы, характерные для остеофлегмоны, такие как отёк, нарушение подвижности челюстей и болезненные ощущения при глотании и жевании.

Пациенты жалуются на головную боль, общую слабость, повышение температуры тела, нарушение аппетита и сна. При опросе пациентов удается выяснить, что одонтогенному остеомиелиту предшествовали острый апикальный или маргинальный периодонтит либо обострение хронического апикального периодонтита. При осмотре пациенты бледные, нередко заторможены.

Изо рта исходит зловонный запах. «Причинный» зуб подвижен, расшатываются и зубы, расположенные рядом, перкуссия их болезненна. Десна и слизистая переходной складки в области зубов, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс, отечны, гиперемированы. Пальпация их резко болезненна.

Внешний вид при остеомиелите челюсти

Под надкостницей альвеолярного отростка и тела челюсти скапливается гной. Вслед за расшатыванием зубов появляется также гнойное отделяемое из-под края десны. В ряде случаев образуются поддесневые абсцессы.

При проникновении гноя в клетчаточные пространства возникают абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей, которые, по нашим данным, имеют место у 59 % больных с одонтогенным остеомиелитом челюстей. У таких больных отмечаются инфильтрация мягких тканей, гиперемия кожных покровов. Рядом с инфильтратом появляется резко выраженный коллатеральный отек мягких тканей, нередко распространяющийся на жевательные мышцы, что приводит к сведению челюстей (воспалительной контрактуре). При остеомиелите челюстей возникает регионарный лимфаденит.

Одним из постоянных и ранних симптомов остеомиелита нижней челюсти является нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы и кожи подбородка, а также электровозбудимости пульпы заинтересованных зубов. Для остеомиелита челюстей характерны симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки. Интоксикация продуктами распада тканей и жизнедеятельности микроорганизмов наиболее выражена при разлитых, диффузных остеомиелитах, гиперергическом типе воспалительной реакции. Общая реакция организма проявляется лихорадкой, учащением пульса и дыхания, ознобом (особенно вечером), изменениями в крови и моче. При острой фазе остеомиелита температура тела может повышаться до 38—40 °С.

Переход в хроническую фазу остеомиелита челюстей характеризуется стиханием боли, уменьшением инфильтрации мягких тканей. В местах разрезов кожи или слизистой полости рта появляются свищи с выделением гноя. Отграничение секвестров от окружающей здоровой кости сопровождается появлением грануляций из свищевых ходов. В области патологического очага челюсть уплощена, зубы подвижны. При зондировании свища обнаруживают неровные и шероховатые контуры секвестрирующейся кости.

В диагностике хронического остеомиелита челюстей рентгенологические методы играют ключевую роль. Тем не менее, из-за того, что в начале заболевания страдает в основном губчатая кость, деструктивные изменения могут быть нечетко видны на рентгеновских снимках из-за наложения плотного кортикального слоя.

Лишь при быстром развитии патологического процесса разрушается и кортикальный слой кости, что выявляется рентгенологически. К 10—14 сут. после начала заболевания на рентгенограмме обнаруживаются очаговое или диффузное просветление, остеопороз, затем прослеживается один или несколько очагов деструкции неправильной формы. Наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение секвестров. Рентгенологическим симптомом секвестра является повышение интенсивности его тени. При остеомиелите нижней челюсти секвестрация определяется на 3—4-й неделе с момента заболевания, при локализации процесса на верхней челюсти — намного раньше (2 недели).

В острой фазе одонтогенного остеомиелита лечение должно сосредоточиться на устранении гнойно-воспалительного процесса в кости и окружающих мягких тканях. Необходимые меры направлены на борьбу с инфекцией и восстановление функций организма, пострадавшего от основного заболевания.

Хирургическое лечение состоит из дренирования инфекционного очага в кости путем удаления «причинного» зуба, явившегося источником инфекции, рассечении мягких тканей при околочелюстных абсцессах и флегмонах с проведением диализа раны. Оперативное лечение дополняется целенаправленной комплексной сбалансированной медикаментозной противовоспалительной терапией. Эффективность последней зависит от результатов бактериологического исследования микрофлоры на чувствительность к тому или иному антибиотику. Если невозможно провести такое исследование, необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, фузидин натрия, цепорин, линкомицин).

Остеомиелит челюсти

Остеомиелит челюсти представляет собой инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся за пределы пародонта в кости челюсти и окружающих ее тканях. Остеомиелит челюсти может быть одонтогенным (стоматогенным), травматическим, гематогенным и специфическим.

Наиболее распространённым случаем является одонтогенный остеомиелит, возникающий вследствие проникновения инфекции через пародонт и твердые и мягкие ткани зубов.

Одонтогенный остеомиелит может быть ограниченным (в пределах одной группы зубов, в пределах альвеолярного отростка), диффузным (в пределах всей челюсти или ее половины), очаговым (поражение альвеолярного отростка в пределах 2-3 зубов и части челюсти).

По степени тяжести различают легкий, средний и тяжелый остеомиелит.

Симптомами острого одонтогенного остеомиелита являются:

• боль в области “причинного” зуба, которая может распространяться на соседние зубы;
• усиление боли, иррадиирующей в глазницу, височную область и ухо;
• остеомиелит нижней челюсти характеризуется нарушениями чувствительности на красной кайме нижней губы, слизистой оболочки преддверия полости рта, а также кожи подбородка;
• в начале заболевания “причинный” зуб остаётся неподвижным, но позднее начинает расшатываться; подвижность соседних зубов Возрастает, болезненная перкуссия всех затронутых зубов;
• в мягких тканях вокруг челюсти наблюдается боль, распространяющаяся за пределы челюсти – появляются симптомы, типичные для остеофлегмоны (отёчность, скованность челюстей, болезненность при глотании и жевании); существует риск поддесневых абсцессов и регионального лимфаденита;
• в общем состоянии пациента могут проявляться головные боли, усталость, повышение температуры, ухудшение аппетита и ночной сон; возможны случаи внезапного снижения артериального давления; примерно в 28% случаев отмечаются нарушения в работе почек; температура при остром одонтогенном остеомиелите может быть как субфебрильной, так и подниматься до 38-40 °C (особенно у детей);
• через две недели после начала заболевания на рентгенограммах можно заметить изменения в костях челюсти: очаговые или диффузные просветления, утолщение надкостницы, остеопороз, области деструкции неправильно сформированной формы.

Как правило остеомиелиту предшествует острый верхушечный периодонтит или обострение хронического периодонтита. Развитию остеомиелита челюсти способствует также переохлаждение и наличие острых инфекционных заболеваний.

На ранних этапах важно отличить острый остеомиелит от схожего с ним периостита (чтобы избежать осложнений и выбрать оптимальную терапию). Ниже перечислены признаки, помогающие различить остеомиелит и острый периостит.

Отличительные признаки остеомиелита и периостита

Лечение при остром одонтогенном остеомиелите челюсти должно быть направлено на ликвидацию гнойно-воспалительного очага в кости и мягких тканях. Этапы лечения включают в себя:

• обязательное удаление “причинного” зуба;
• вскрытие инфильтратов в мягких тканях околочелюстной области (при этом разрезы могут быть как внутри ротовые, так и внеротовые, и должны быть достаточно широкими для надлежащего оттока гноя);
• введение резинового дренажа в рану;
• долгосрочное назначение антибактериальной терапии антибиотиками с контролем микрофлоры каждые 5-7 дней;
• комбинирование антибиотиков с сульфаниламидными средствами, препаратами нитрофуранового ряда и антигистаминными средствами;
• рекомендуется обильное питье, витамины и растительно-молочная диета;
• назначение физиотерапевтических мероприятий (УВЧ, СВЧ, ультрафиолетовое облучение).

Хронический остеомиелит челюстей требует антибактериальной и противовоспалительной терапии, а также секвестрэктомии. При продолжительном лечении остеомиелита могут возникнуть обострения с образованием секвестров. Секвестр — это участок некротической костной ткани, образующейся в месте инфекции.

Он окружен склерозированной костью с фиброзной тканью, которые на рентгенограмме выглядят как более плотные участки кости. Образование такого участка может вызвать раздражение окружающих тканей и образование гноя, который начинает выделяться через свищ.

Секвестры верхней челюсти удаляют через 3-4 недели после начала заболевания, нижней – через 5-8 недель. Проводят секвестрэктомию со стороны полости рта под надежной анестезией. После операции секвестрэктомии полость заполняют гемостатической губкой с сухим антибиотиком. Рану зашивают, оставляя выпускное отверстие.

Если хирург уверен в полном удалении некротизированной ткани, в полость вводят костные трансплантаты. В противном случае полость заполняется тампоном с йодоформной эмульсией, который периодически меняется по мере заполнения соединительной тканью каждые 4-5 дней. На рану накладывают вторичные швы. Зубы с погибшей пульпой по возможности лечатся, либо удаляются, если их невозможно сохранить. После операции назначается физиотерапия (электрофорез, УВЧ, микроволновая терапия).

Хронический остеомиелит челюсти. Исходы и осложнения

1. Благоприятный прогноз — при своечасовом обращении к челюстно-лицевому хирургу и соответствующем лечении возможно полное выздоровление пациента.
2. Неблагоприятный прогноз – недостаточная терапия и позднее обращение к врачу могут привести к ухудшению состояния.

При неблагоприятном исходе возможно:

• обострение процесса заболевания,
• деформация челюсти,
• переломы челюсти — происходят даже при малом физическом воздействии, от которого здоровая челюсть не пострадает.

• абсцессы и флегмоны мягких тканей лица,
• тромбоз лицевых сосудов и кавернозного синуса,
• медиастинит,
• смертельные исходы.

Профилактика остеомиелита челюсти

Профилактика остеомиелита челюсти заключается в лечении кариеса и его осложнений как источников инфекции, своевременном обращении к врачу-стоматологу, периодическом посещении стоматолога с целью профосмотра, укреплении общего здоровья пациента.

Больше актуальной информации по ищите в разделе нашего сайта Обучение по ЧЛХ.