Когда начинать лечение гепатита: ключевые серологические маркеры для старта antiviral терапии

Лечение хронического гепатита B начинается при наличии серологических маркеров, указывающих на активную репликацию вируса и высокий риск прогрессирования заболевания. Важными показателями являются уровень вирусной нагрузки (HBV-дНК) в крови, который должен превышать 2000 МЕ/мл, а также наличие HBeAg. При гепатите C основным критерием для начала терапии является уровень вирусной нагрузки (HCV-RNA), который также должен быть высок, а наименее инвазивные методы определения активности воспалительного процесса в печени могут дополнительно оценивать необходимость лечения.

Важно учитывать также состояние печени, выраженное в степени фиброза или цирроза, так как при наличии значительных поражений печени лечение целесообразно начинать независимо от уровня вирусной нагрузки. Таким образом, начало противовирусной терапии зависит не только от показателей серологических маркеров, но и от общей клинической картины состояния пациента.

Формы гепатита B

Вирус гепатита B активно размножается в гепатоцитах, однако само его присутствие не приводит напрямую к повреждению печени.

На самом деле, наличие вируса инициирует реакцию со стороны иммунной системы — организм стремится нейтрализовать инфекцию. В тканях печени начинают действовать иммунные клетки, которые могут нанести урон гепатоцитам как непосредственно, так и опосредованно через секрецию активных веществ (цитокинов). Это общая воспалительная реакция является причиной повреждения печеночных тканей как в остром, так и в хроническом гепатите B.

Иммунный ответ организма играет ключевую роль в определении исхода острого гепатита B.

При мощном адекватном ответе иммунной системы происходит элиминация (удаление) вируса из организма — острый гепатит В заканчивается излечением. Однако эти пациенты более склонны к развитию более тяжелого поражения печени из-за сильного иммунного ответа.

После перенесенного гепатита B у пациентов формируется пожизненный иммунитет, который обеспечивает защиту от повторного заражения HBV.

Однако в случаях, когда иммунный ответ не полон, может возникнуть персистирование вируса, что приводит к развитию хронического гепатита B.

Возраст к моменту заражения играет важную роль для исхода, так хронический гепатит В развивается у 90% детей, инфицируемых при рождении, у 20-25% детей, инфицируемых в возрасте — 1-5 лет, и у менее чем 5% инфицируемых взрослых.

Риск перехода в хроническую форму заболевания возрастает у людей с иммунными нарушениями, включая новорожденных, мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами, пациентов с ВИЧ, лейкозом и раком, а также у тех, кто получает иммуносупрессивную терапию или страдает от почечной недостаточности.

Структура вируса гепатита B

HBV — это вирус с ДНК, что означает, что его генетическая информация состоит из дезоксирибонуклеиновой кислоты. Он принадлежит семейству Hepadnaviridae. Вирус скапливается в основном в печени, но находит свое присутствие В крови и других биологических жидкостях организма.

Вирион гепатита B, или частица Дейна, состоит из центральной ядра и внешней оболочки. Ядро, в свою очередь, включает в себя ДНК и ядерный антиген HBcAg, тогда как оболочка содержит поверхностный антиген HBsAg, известный также как австралийский антиген.

Эти антигены присутствуют в крови и являются маркерами гепатита B в диагностике пациентов с подозрением на вирусный гепатит.

При каких показателях серологических маркеров инфекции гепатита в нужно начинать лечение противовирусными препаратами

В современной серологической диагностике гепатита B ключевыми являются маркеры наличия HBV-инфекции, которые чаще всего определяются с помощью иммуноферментного анализа, позволяющего выявить как антигены, так и антитела к вирусу в биологических образцах, прежде всего в сыворотке крови. Основные маркеры, уникальные для серологической диагностики гепатита B, включают:

HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В) — основной маркер, свидетельствующий о наличии вируса гепатита В. При остром гепатите В HBsAg можно обнаружить еще в продромальном периоде, и длительность его персистенции при неосложненном течении составляет до 10 недель;

HBeAg — это знак высокой активности инфекции. Обычно его обнаруживают в сочетании с HBsAg, но HBeAg имеет более короткое время циркуляции в крови — порядка 4 недель;

anti-HBc класса IgM — показатель острого инфекционного процесса или, при хронических формах гепатита В, косвенный показатель активной репликации HBV. Возможно их длительная циркуляция;

anti-HBc (суммарные) — это антитела, возникающие в ответ на перенесенный гепатит B и также могут быть обнаружены при хроническом гепатите B в сочетании с другими маркерами. Иногда они могут оставаться в организме на всю жизнь; anti-HBs — показатель перенесенной инфекции или поствакцинального иммунитета:

anti-HBe — не являются показателем, характеризующим какое-либо конкретное состояние при гепатите В. Эти антитела могут быть и в конце острого гепатита В и при хроническом гепатите и в случаях, так называемого здорового носительства HBsAg.

При хроническом гепатите B в стадии обострения наблюдается следующий набор маркеров: HBsAg, HBeAg, ДНК HBV, anti-HBc IgM и суммарные. При затихании инфекции фиксируются HBsAg, anti-HBc IgG (суммарные), возможно сероконверсия HBeAg на anti-HBe.

В основе всей серологигеской диагностики гепатита В: как острых, так и хронигеских форм—лежит определение HBsAg. Современные иммуноферментные тест-системы позволяют выявлять HBsAg в концентрациях до 0,1 нг/мл. Схема определения у разных тест-систем, как правило, одна и та же. В качестве иммуносорбента используются антитела к HBsAg. Как правило, применяются моноклональные антитела.

Эти маркеры обеспечивают высокую специфичность используемых в диагностике наборов.

Сравнительные исследования чувствительности зарегистрированных во Франции иммуноферментных тест-систем различных производителей, проведенные Французским обществом переливания крови, позволили определить, что лучшие показатели могут быть достигнуты в результате длительной ночной инкубации при комнатной температуре.

Соблюдение необходимых условий для анализа позволяет определять HBsAg в концентрации 0,08 нг/мл (на примере «Wellcozyme HBsAg» от компании «Murex»). Следует подчеркнуть, что наличие либо отсутствие определенных маркеров HBV может зависеть не только от индивидуальных особенностей иммунной системы, но и от инфицирования мутантным штаммом HBV. Известно, что существует множество вирусных мутаций, при которых могут отсутствовать маркеры, характерные для диких HBV штаммов.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) в диагностике гепатита В

Метод полимеразной цепной реакции используют для подтверждения НВ-вирусной инфекции, наличия репликации вируса при остром и хроническом гепатите В, а также определения эффективности курса лечения. Наибольшей чувствительностью обладает двойной нестед-метод, который предполагает использование двух пар праймеров. Чувствительность нестедметода весьма высока и позволяет выявлять несколько копий DNA HBV в образце, что существенно превосходит возможности ИФА.

На данный момент разработаны технологии, позволяющие создать отечественные тест-системы для определения ДНК HBV с применением ПЦР, которые активно используются в клинической практике. Высокая чувствительность ПЦР-диагностики при гепатите B значительно улучшает раннее выявление вируса в остром периоде инфекции. Инкубационный период при гепатите B может достигать 6 месяцев и даже дольше. За это время вирус проникает в кровь, вторгается в клетки печени и запускает механизм репликации, что приводит к его устойчивому размножению.

Эти процессы не затрагивают в значительной степени жизнедеятельность печени и других органов в течение длительного времени. В этот период эффекторные реакции иммунной системы организма не задействованы. Число вирусных частиц резко возрастает к концу инкубационного периода и становятся максимальными. В этот период методом ПЦР можно обнаружить в крови вирус гепатита В, тогда как остальные маркеры НВ-вирусной инфекции, главным образом серологические, ещё отсутствуют. Таким образом, с помощью полимеразной цепной реакции стала возможной более ранняя диагностика острого гепатита В.

Видео лабораторная диагностика вирусных гепатитов

Рекомендуем ознакомиться с секцией дополнительных видеоуроков по эпидемиологии.

1. Проверка наличия или исключение гепатита D и гепатита C у детей
2. ИФА в диагностике вирусных гепатитов. Возможности иммуноферментного анализа
3. Вирус гепатита B и его антагонисты
4. Мутации вируса гепатита B. Генетическая изменчивость ВГВ
5. Восстановление после вакцинации от гепатита B. Иммунная реакция на вирус
6. Разнообразие HBsAg гепатита B и их распространение
7. Современные методы диагностики гепатита B. Определение HBsAg
8. Вирус гепатита C и его генетический материал
9. Антигены и белки вируса гепатита C. Диагностика ВГС
10. Актуальные методы диагностики вирусного гепатита A. Антигены HAV

Серодиагностика вирусного гепатита В

Вирус гепатита В (hepatitis B virus, HBV) относится к семейству Hepadnoviridae. Геном вируса представлен частично сдвоенной кольцевой молекулой ДНК размером 3200 п.н.

Согласно электронным микроскопическим исследованиям, HBV выглядит как сферическая частица диаметром 42 нм (частица Дейна), содержащая нуклеоид в форме икосаэдра диаметром 28 нм, внутри которого содержится двуцепочечная ДНК, белок на концах и ДНК-полимераза. Нуклеоидный белок включает HBcAg и HBeAg. Внешняя оболочка (7 нм в толщину) состоит из поверхностного антигена HBV — HBsAg. Вирус гепатита B считается псевдоретровирусом, поскольку его ДНК может частично интегрироваться в геном печеночных клеток.

При ОВГ и обострении ХГ вирусные частицы можно обнаружить в гепатоцитах и сыворотке крови больного. При интегративной форме ХГ В и в стадии ремиссии HBV в сыворотке крови не выявляется.

Лабораторная диагностика инфекции HBV основывается на идентификации серологических маркеров вирусного инфицирования: HBsAg, HBeAg, антител класса IgM и IgG к HBc, анти-HBe, анти-HBs, ДНК HBV и активности ДНК-полимеразы. В зависимости от специфики течения вирусного гепатита B, варьируется спектр изменений серологических маркеров.

HBsAg — основной маркер инфицирования HBV. При остром вирусном В в большинстве случаев (90-80 %) HBsAg удается выявить в инкубационном периоде, начиная с 3-5-й недели заражения. Средняя продолжительность циркуляции антигена — 70-80 дней. Быстрое исчезновение HBsAg (в первые дни желтухи) с появлением антиНВs — плохой прогностический признак.

При хроническом гепатите B HBsAg может находиться в крови пациента на протяжении многих лет. Важно понимать, что текущие методы определения HBsAg, включая ИФА, обладают определенным уровнем чувствительности. Таким образом, при наличии клинических признаков гепатита, но отсутствии HBsAg в сыворотке крови, необходимо проводить исследования других маркеров инфекции HBV.

Наличие HBsAg в крови свидетельствует о присутствии вируса в печени и с большой долей вероятности в крови. Не всякая сыворотка, содержащая HВsAg, содержит вирус гепатита В. В ряде случаев ДНК вируса встраивается в ДНК гепатоцита не полностью, а частично, только тем участком, который кодирует синтез HBsAg. В этих случаях синтезируется HBsAg без других компонентов вириона (то есть без других антигенов). Считают, что такая ситуация возникает при “здоровом” носительстве HBsAg.

HBeAg гепатита B указывает на высокую степень инфекционности, будучи признаком активной репликации вируса. HBeAg присутствует в крови только при наличии HBsAg и обнаруживается у 85-95% пациентов в первую неделю желтушного периода. Его наличие на протяжении двух и более месяцев является предвестником вероятного перехода в хроническую форму гепатита. У большинства людей с хроническим гепатитом с высокой активностью HBeAg может сохраняться в течение нескольких лет.

Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса M (анти-НВc IgM) — маркер активной репликации НВV и острой инфекции. Выявляются через 1-2 недели после обнаружения HBsAg и сохраняются на протяжении 2-18 месяцев. У 4-20 % больных острым гепатитом В анти-HBc IgM являются единственным маркером инфекции. При ХГ В анти-НВс IgM могут быть выявлены у некоторых больных в меньших титрах, чем при острой инфекции, причем титр антител отражает тяжесть гепатита.

Антитела класса G к HBcAg (анти-HBc IgG) появляются одновременно с анти-HBc IgM, и, как правило, они остаются у всех, кто перенес гепатит B, на всю жизнь. У 95% носителей HBsAg, наряду с HBsAg, циркулируют также и анти-HBc IgG.

Антитела к HBsAg (анти-НВs) свидетельствуют о ранее перенесенной инфекции или о наличии поствакцинального иммунитета (защитный уровень — 10 МЕ/мл). Они появляются в период выздоровления, через 4 недели после исчезновения HBsAg, достигая максимальной концентрации через 1-2 года, с последующим постепенным снижением уровня, недоступного выявлению современными методами диагностики.

В некоторых случаях анти-HBs могут оставаться в крови на протяжении жизни. Появление анти-HBs на фоне улучшения состояния у пациентов с гепатитом B считается благоприятным прогнозом. Следует однако отметить, что при остром HBV-инфицировании присутствует «окно», когда HBsAg недоступен для обнаружения, а анти-HBs еще не сформированы. В таких случаях можно выявить только анти-HBc IgM и IgG. Это подчеркивает необходимость анализа на anti-HBc IgM у пациентов с подозрением на ОВГ, даже если HBsAg и анти-HBs дают отрицательный результат.

Антитела к HBeAg (анти-НВе) появляются в крови после элиминации HBeAg и завершения репликации вируса. К концу 9-й недели острого периода гепатита В более 90 % больных имеют анти-НВе. В период выздоровления анти-НВе могут исчезать. Однако, наличие анти-НВе не является показателем отсутствия инфекционности конкретной сыворотки крови.

Доказано, что у некоторых пациентов (около 10%) под воздействием «иммунного давления» на вирус возникают мутантные штаммы, которые способны избегать иммунного контроля и не удаляются из организма. У носителей анти-HBe был выявлен мутантный штамм, не способный синтезировать HBeAg из-за мутаций в области precore, получивший название HBeAg-отрицательный. Появление такого мутанта может привести к ухудшению состояния печени на фоне продолжающейся репликации вируса (присутствие ДНК HBV в сыворотке). При первичном инфицировании HBeAg-отрицательным мутантом сильно возрастает риск фульминантного гепатита.

Описанные маркеры гепатита В исследуются методом ИФА. Спектр антител (анти-НВе, анти-НВs, анти-НВc IgM, анти-НВc IgG) и антигенов (HBsAg, HBeAg) позволяет установить диагноз гепатита В и определить стадию заболевания (таблица 5). Недостатком данного метода является невозможность его использования при заражении мутантными формами вируса, при иммуносупрессии (больные онкологическими заболеваниями, наркоманы и т.д.) и для количественной оценки присутствующего в организме возбудителя. Решение этих задач стало возможным в результате внедрения молекулярно-биологических методов в практику клинико-диагностических лабораторий.

Таблица 5. Различные комбинации серологических маркеров, связанных с вирусом гепатита B, и их интерпретация

Прогноз и профилактика

Острый вирусный гепатит В у взрослых людей в 90—95% случаев заканчивается выздоровлением. Но прогноз острого гепатита В значительно ухудшается при наличии у человека сопутствующих заболеваний печени и желчевыводящих путей, микст-инфекции (сочетания вирусов гепатитов В и D, С), сопутствующей ВИЧ-инфекции.

При хроническом гепатите B в отсутствие необходимого лечения у пациентов увеличивается риск летального исхода из-за заболеваний печени и связанных с ними осложнений.

Профилактика заражения гепатитом В строится на тщательном соблюдении санитарно-эпидемиологических мер, которые включают в себя:

• использование одноразовых медицинских инструментов;
• строгое соблюдение правил стерилизации многоразового инструментария;
• тщательное обследование доноров крови;
• внимательная дезинфекция стоматологических принадлежностей, инструментов для маникюра и педикюра, а также оборудования для татуировки.

Снизить вероятность заражения гепатитом В может каждый, если обратить внимание на качество стерилизации инструментов при посещении стоматолога, косметолога или тату-мастера, а также использовать личные предметы гигиены. Важно избегать наркотиков, случайных сексуальных связей и регулярно проходить медицинские обследования, включая анализы на гепатит В.

Наиболее эффективная мера профилактики гепатита В во всем мире – это вакцинация. Она показана каждому человеку, который заботится о своем здоровье. После прививки формируется иммунитет, который сохраняется в среднем 15 лет. Затем он начинает ослабевать и для его поддержания проводят ревакцинацию – повторное введение вакцины.

Обратите внимание! Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в 2019 году лишь 1% детей в возрасте до 5 лет в мире страдали от хронического гепатита В. В 1980-2000 годах эта цифра была в пять раз выше. Данный успех связан с широким применением безопасных и эффективных вакцин против гепатита В, доступных для населения.

Вакцинация против гепатита В в России

Национальный календарь прививок РФ, утвержденный Приказом № 125н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г., включает три эпизода вакцинации против гепатита В: для новорожденных (в первые 24 часа жизни), в 1 и в 6 месяцев.7 Детей из групп риска прививают 4 раза: в роддоме, в 1, 2 и 12 месяцев. Кроме того, вакцинация рекомендуется всем непривитым и не полностью привитым взрослым, а также тем, кто не знает свой вакцинальный статус. В РФ массовая вакцинация против гепатита стартовала только в 1996 году, поэтому прививка актуальна для тех, кто закончил школу раньше.

Вирусный гепатит В представляет собой серьезную угрозу, унося примерно 900 тысяч жизней ежегодно. Несмотря на высокий риск возникновения осложнений, ранняя диагностика и соответствующее лечение способны контролировать развитие болезни, уменьшать вирусную нагрузку и поддерживать здоровье печени на долгие годы. Чтобы предотвратить заражение этой инфекцией, необходимо соблюдать меры профилактики гепатита В, регулярно проходить медицинские обследования, следить за графиком вакцинации детей и получать прививки в зрелом возрасте.

Расшифровка анализа

При проведении качественного ИФА возможно получение ответа в категории положительного или отрицательного.

Если результат анализа отрицательный, это указывает на отсутствие вируса гепатита В, но не исключает возможность острого вирусного гепатита в инкубационный период или наличия хронической стадии заболевания.

При положительном результате выдается заключение о наличии гепатита В без указания формы болезни, хронической или острой, а также ее стадии.

При проведении полук количественного или количественного иммуноферментного анализа (ИФА) получаются результаты, позволяющие определить уровень антител, их динамику, а Выявлять острые и хронические формы гепатита В, стадийность заболевания и этапы выздоровления.

Результаты анализа расшифровываются только врачом, назначавшим проведение исследования. Наибольшую диагностическую ценность имеет положительный результат при наличии у пациента характерных симптомов вирусного гепатита В. Постановка окончательного диагноза проводится с учетом анамнеза пациента, особенностей клинической картины и результатов иных проводимых анализов или инструментальных обследований.

Важные дополнения

У 9% пациентов с острым вирусным гепатитом В первые 14 дней тест может показать отрицательный результат. В связи с этим, в случае неопределенности рекомендуется повторное тестирование через две недели. Также стоит провести повторный анализ при наличии в крови небольшого количества anti-HBc IgM вируса гепатита В.

Вероятность получение недостоверных результатов исследования крайне низка, но все же она присутствует. Это может быть связано со следующими обстоятельствами:

• неправильная подготовка к забору биоматериала;
• проведение теста менее чем через неделю после операций или ранее 14 дней после завершения курса антибиотиков;
• наличие гепарина в крови, который снижает ее вязкость и мешает нормальному свертыванию.