Каковы сроки заживления после хирургического вмешательства на глубоких сгибателях пальца правой конечности

Больному с повреждением глубокого сгибателя правой конечности, которому было проведено хирургическое сшивание на уровне фаланги второго пальца, потребуется реабилитация для восстановления функции. Поскольку травма произошла три дня назад, следует внимательно следить за процессом заживления, чтобы предотвратить возможные осложнения.

В этот период важно обеспечить покой поврежденной конечности и следовать рекомендациям врача по уходу за швами. Кроме того, назначение физиотерапии может быть необходимо для улучшения восстановления и восстановления двигательных функций после операции.

Повреждения сухожилий сгибателей

Сухожилия, отвечающие за сгибание пальцев, берут свое начало от мышечных волокон предплечья. Они проходят под запястной связкой на запястье, проникают через фиброзный тоннель, расположенный в основании пальцев, и прикрепляются к средней и дистальной фалангам (II-V пальцы) или только к дистальной (I палец).

Для правильного функционирования сухожилий сгибателей необходимо, чтобы они свободно двигались и легко скользили относительно окружающих тканей. Например, чтобы полностью согнуть III палец, сухожилие глубокого сгибателя должно переместиться на 6 см. Это достигается благодаря специальной оболочке вокруг сухожилия — влагалищу, содержащему смазывающую синовиальную жидкость. Более того, в области суставов сухожилия помещены в фиброзные каналы, что предотвращает их «провисание» при сгибании пальцев (см. рисунок 1).

Рис. 1. Фиброзный канал, в который помещены сухожилия сгибателей пальца. Он образован пятью кольцевыми (А) и тремя крестообразными связками (С).

Полная функция сухожилий сгибателей после их повреждения возможно только при восстановлении этих структур, а не только собственно сухожилия. Наиболее важными для нормальной работы сухожилия являются связки А2 и А4.

Самой сложной частью механизма сгибания пальца является зона от основания до середины средней фаланги — это II зона (см. рисунок 2).

Рис. 2. Зоны расположения сухожилий сгибателей на кисти. В зонах II и IV сухожилия окружены синовиальными оболочками.

Часто, чтобы вернуть полную функциональность при повреждении сухожилий в этой области — даже при относительно свежих травмах — требуется выполнение операций в два этапа. На первом этапе осуществляется создание тоннеля с использованием специального эластичного протеза, а на втором — через 3-6 месяцев, замена протеза на восстановленное сухожилие.

Чем поможет кистевой терапевт?

• Хирургическое вмешательство — это лишь половина успеха. Реабилитация имеет огромное значение и обязательна для всех лиц с травмами сгибателей.
• Специфическая реабилитация кисти, направленная на восстановление гибкости пальцев после повреждения сгибателей, включает изготовление индивидуальных ортезов, выполнение специальных физических упражнений и работу с рубцами. При взаимодействии со специалистом пациент ощущает улучшения, что способствует мотивации продолжать занятия.

• Для подтверждения проблемы и выявления степени повреждения необходимо установить затронуты ли нервы или другие важные анатомические структуры.
• Методы лечения зависят от типа травмы. Возможны следующие варианты: — свободные движения пальцами без беспокойства, — терапии кисти, — использование ортеза или гипса для ограничения движения, — операции для восстановления поврежденных структур.

Сшивание сухожилий можно сравнить с соединением тонкой веревки концы к концам. Для этого используются специальные нити и навыки шва. Тем не менее, даже самый прочный шов может разорваться при несоблюдении режима или без защиты с помощью ортеза (шины). Процесс срастания сухожилия может занять до 2-х месяцев.

При отрыве сухожилья от кости швы проводятся через фалангу насквозь или используется специальный имплант (анкер).

Насколько успешным является лечение?

• Исход лечения зависит от множества факторов. К усложняющим обстоятельствам относятся: — наличие повреждений нервов или переломов костей, — длительный промежуток времени от момента травмы до операции, — индивидуальная предрасположенность к образованию грубых рубцов, — наличие разрыва тканей, — трудности в посещении терапевта по кисти и недостаточная вовлеченность пациента в процесс лечения, что может снижать мотивацию к выздоровлению.

Местоположение травмы также играет важную роль в результате лечения. Порезы на пальцах, как правило, заживают сложнее по сравнению с травмами на предплечье. Выделяются разные зоны повреждений сухожилий, красным обозначается так называемая «ничейная зона» (no man’s land), где тугоподвижность после шва часто становится серьезной проблемой и разрушает все усилия, направленные на восстановление сухожилия.

• Существуют и другие факторы, которые могут способствовать или препятствовать получению подвижной и чувствительной руки, а не скованной и болезненной.
• После травмы сухожилий сгибателей большинство людей все равно теряют часть подвижности кисти, невзирая на все усилия лечебного процесса. Реальность такова, что успех лечения во многом зависит от удачи. Тем не менее, рука будет функционировать лучше после операции, чем без нее, так что трудности в период лечения не являются основанием для отказа от него.

К какому врачу обращаться

• Доскональный осмотр травматологом поврежденной области, проведение диагностических исследований (сгибание и разгибание пальцев по определенной последовательности).
• Рентгеновское обследование пальцев кисти.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лечение

При повреждении разгибателей имеются два варианта лечения: консервативный и оперативный подход. Травмы на уровне пальцев можно лечить и без операции, если пациент будет длительно носить гипс или пластиковую шину. В остальных случаях, как и при травмах сгибателей, необходимо хирургическое вмешательство.

Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство, зачастую с применением микрохирургических техник. Она заключается в рассечении кожных покровов и сшивании концов разорванного сухожилия под местной или проводниковой анестезией. В послеоперационном периоде руку в обязательном порядке фиксируют гипсовой повязкой.

При размозжении или распаривании концов сухожилий они подлежат иссечению. Чтобы избежать послеоперационных сгибательных контрактур, проводятся операции на удлинение сухожилия в области сухожильно-мышечного перехода или Z-образное удлинение выше места повреждения.

В некоторых случаях, когда имеется хроническое повреждение сухожилий сгибателей (с дефектами длиной более 2 см), пациенту рекомендована пластика сухожилий либо с предварительным созданием сухожильного канала с использованием временного силиконового эндопротеза. Чаще всего такая операция выполняется в сочетании с другими вмешательствами (ревизия сухожилий, тенолиз и так далее).

После любого метода лечения повреждений разгибателей и сгибателей пальцев кисти руки необходима реабилитация. За 3-5 недель сухожилия срастаются достаточно прочно, после этого можно снимать гипсовую повязку и под присмотром врача начинать восстановительные процедуры.

Восстановление всех необходимых функций пальцев рук включает в себя лечебную физкультуру для разработки руки, физиотерапевтические процедуры, массаж, солевые ванны и другие назначенные врачом процедуры.

Больной с повреждением глубокого сгибателя правой конечности произведено в хирургическое сшивание на уровне фаланги второго пальца определите период травма произошла 3 дня назад

Мальчик К., 12 лет, получил порез левой кисти от стеклянной двери. Скорая медицинская помощь доставила ребенка в приемное отделение ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Здесь его осмотрел дежурный микрохирург. На момент поступления была зафиксирована резаная рана размером 3,5×1,5 см на гипотенаре, при этом выступал конец сухожилия. Сгибания ногтевой и средней фаланг 5-го пальца левой кисти отсутствовали. Срочно была выполнена операция — первичная обработка раны, накладывание первичного шва на сухожилие глубокого сгибателя 5-го пальца. Послеоперационный период протекал без осложнений, и на 15-й день ребенка выписали домой с рекомендациями по выполнению активных и пассивных движений 5-го пальца. Однако через

1. мес в процессе разработки движений случился разрыв сухожилия глубокого сгибателя 5-го пальца. В связи с этим ребенка планово госпитализировали в отделение микрохирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. При поступлении отсутствовали активные сгибательные движения ногтевой и средней фаланг 5-го пальца левой кисти.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Разные факторные условия приводят к различиям в клинических проявлениях повреждений сухожилий и динамике восстановительных процессов. Проблемы, возникающие при восстановлении функции поврежденных сухожилий, обусловлены их анатомическими и функциональными особенностями. Особенно это касается травм сухожилий сгибателей, где извлечение положительного результата лечения часто оказывается затруднительным. Ребенку была выполнена плановая операция. Во время интрооперационного осмотра выяснилось, что восстановленное при первой операции сухожилие глубокого сгибателя 5-го пальца оторвано от места фиксации, а расстояние между дистальным и проксимальным концами составило более 6 см. Выявлены значительные рубцовые изменения тканей возле синовиального канала. Учитывая интраоперационные находки, было принято решение о проведении двухэтапной тендопластики. В проекцию сухожилия сгибателя 5-го пальца был установлен силиконовый стент, проксимальный конец которой был зафиксирован к сухожилию глубокого сгибателя, а дистальный — к ногтевой фаланге 5-го пальца (см. рисунок 25.1). Через два месяца, после формирования зрелой соединительнотканной капсулы вокруг стента и восстановления полного объема пассивных движений в суставах 5-го пальца, ребенку была проведена вторая операция по тендопластике. Удалили силиконовый стент (см. рисунок 25.2). Открылось сухожилие длинной ладонной мышцы длиной 8 см (см. рисунок 25.3). Проксимальный конец сохранили и зафиксировали к дистальному сегменту сухожилия глубокого сгибателя 5-го пальца, а дистальный фрагмент сухожилия длинной ладонной мышцы прикрепили к ногтевой фаланге 5-го пальца. Ребенок выписался домой через 21 день после операции в удовлетворительном состоянии. На контрольном осмотре через 6 месяцев отмечалось восстановление активных сгибательных движений ногтевой и средней фаланг 5-го пальца левой кисти. ЛЕЧЕНИЕ Лечение пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей кисти требует индивидуального подхода к выбору метода терапии в зависимости от конкретных условий восстановления функциональных способностей. Эти условия определяются масштабом первичных повреждений костно-фиброзных структур и многими другими факторами.

• «МОКНУЩИЙ» ПУПОК: НЕОБЛИТЕРИРОВАННЫЙ ОМФАЛО-МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК
• БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫМ СИНДРОМ: ДИВЕРТИКУЛ подвздошной кишки (ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ)

• СИМПТОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ: ИНОРОДНЫЕ ОБЪЕКТЫ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ
• СИМПТОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ: КИСТА ЯИЧНИКА
• СИМПТОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ: ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА
• СИМПТОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ: ЭНТЕРОКИСТОМА
• СИМПТОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ: ДВУСТОРОННЯЯ НЕФРОБЛАСТОМА
• СИМПТОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ: ГИДРОНЕФРОЗ. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА
• СИМПТОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ: НАГНОИВШАЯСЯ ЕДИНИЧНАЯ КИСТА ПОЧКИ
• БОЛИ В ЖИВОТЕ: РУБЦОВЫЙ СУЖЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА
• АМПУТАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
• БОЛИ В НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ: ОСТЕОИД-ОСТЕОМА БЕДРА
• БОЛИ В НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ: ФИБРОЗНАЯ ОСТЕОДИСПЛАЗИЯ (БОЛЕЗНЬ ЛИХТЕНСТАЙНА-БРАЙЦЕВА)
• БОЛИ В НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ: ЮНОШЕСКИЙ ЭПИФИЗЕОЛИЗ
• БОЛЬ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ: ХОНДРОСАРКОМА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
• БОЛЬ И ДЕФОРМАЦИЯ В ОБЛАСТИ КЛЮЧИЦЫ: САРКОМА ЮИНГА
• БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ: АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА
• ВРОЖДЕННЫЙ ЛОЖНЫЙ СУСТАВ КЛЮЧИЦЫ
• ГАСТРОШИЗИС
• ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА
• ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СКОЛИОЗ: КОРРЕКЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДВУХПЛАСТИНЧАТОГО ЭНДОКОРРЕКТОРА
• ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У НОВОРОЖДЕННОГО: КИСТА ПРАВОГО ЛЕГКОГО
• ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: СОСУДИСТОЕ КОЛЬЦО ТРАХЕИ
• ЗАСТАРЕЛОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ МОНТЕДЖИ
• ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В СРЕДОСТЕНИИ: ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ
• ИНОРОДНЫЕ ОБЪЕКТЫ В ЖЕЛУДКЕ
• ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ: РАБДОМИОСАРКОМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
• ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ: ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
• ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ: ДВУСТОРОННИЙ МЕГАУРЕТЕР
• КИСТА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ОСЛОЖНЕННАЯ ЭНТЕРОКОЛИТОМ
• КИСТА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: ГИГАНТСКАЯ КИСТА ЯИЧНИКА
• ЛИМФАНГИОМА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
• КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ У НОВОРОЖДЕННОГО: ИЗОЛИРОВАННЫЙ ЗАВОРОТ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ
• КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ: ПСЕВДООПУХОЛЬ ПРЯМОЙ КИШКИ
• КОЖНАЯ ФОРМА СИНДАКТИЛИИ У ВЗРОСЛЫХ
• КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВАЯ КИСТА
• НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ: ЭКТОПИЯ МОЧЕТОЧНИКА
• ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В МЯГКИХ ТКАНЯХ У ВЗРОСЛЫХ
• ОПУХОЛЕОБРАЗНОЕ ФОРМИРОВАНИЕ В ОБЛАСТИ ШЕИ: ЛИМФАНГИОМА
• ОПУХОЛЕОБРАЗНОЕ ФОРМИРОВАНИЕ НА ЩЕКЕ: БЫСТРОРАСТУЩАЯ ГЕМАНГИОМА
• ФИБРОМАТОЗ ГЕМИТОРАКСА И ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ СПРАВА С ПРЕПЛЕТЕНИЕМ В ПОЗВОНОЧНЫЙ КАНАЛ
• ПАРАФИМОЗ
• ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ
• ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ АЛОПЕЦИЯ: РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА БАЛЛОННОЙ ДЕРМАТЕНЗИИ
• ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА, АБЕРРАНТНЫЙ СОСУД В ОБЛАСТИ ПУПОЧНОЙ
• СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ: ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА
• СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ: ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА У НОВОРОЖДЕННОГО
• СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ: ТЕРАТОМА ЯИЧКА

Зоны повреждения сухожилий сгибателей

Первая зона: присутствует лишь глубокий сгибатель, движения ограничены. Проксимальный конец часто фиксируется брыжейкой, его смещение минимально. В случае разрыва брыжейки центральный конец перемещается ближе, что требует дополнительного надреза вдоль дистальной поверхности ладони. С помощью проводника отрезок перемещается в первоначальное место и фиксируется сухожильным швом. При повреждении участков в перекресте Кампера необходимо увеличить доступ до проксимальной фаланги и вскрыть влагалище на уровне связки C1. При коротком дистальном отрезке проводится шов сухожилия по Bunnel.

Ничейная зона, в связи с перекрестом сухожилий и трудностью их восстановления.Амплитуда движений высокая, поэтому рубцовый блок негативно сказывается на подвижность сухожилий. В связи с амплитудой движений производится фиксация сухожилий в основной ране.инъекционными иглами Вопрос о восстановлении целостности поверхностного сгибателя до сих пор спорный. При невозможности доступа к сухожилиям, делаются окна в межсвязочном пространстве и формируется лоскут на передней стенке канала.

Зоны 3-5

Третья зона: располагается поверхностно вперёд глубоких, между сухожилиями находятся сосудисто-нервные структуры и червеобразные мышцы. При расположении раны на дистальном крае карпальной связки проксимальный конец следует выделить в нижней части предплечья. Четвёртая зона: расположение сухожилий аналогичное, но травмы в этой области часто связаны с повреждениями срединного нерва. Обычно требуется рассечение карпальной связки. Пятая зона: отсутствие синовиальных влагалищ, множественные повреждения, часто комбинируются с травмами крупных сосудов и нервов. Образование рубцовых спаек между сухожилиями незначительно отражается на объёме движений, но затрудняет их раздельность.

Одноэтапная или двухэтапная процедура. Показания: несостоятельность первичного шва, нарушение целостности фиброзно-синовиального канала, кольцевидных связок, двойные повреждения или острый изгиб сухожилия. Техника: артрогенные контрактуры суставов пальцев. Удаление поврежденного сухожилия и применение трансплантата сухожилия. Широкий процесс образования рубцов в сухожильном канале. Фиксация трансплантата к дистальной фаланге по Bunnel и проксимальному концу по Pulvertaft. Этапы пластики: 1) Протезирование дефекта сухожилия. 2) Замена протеза на трансплантат.