Каковы основные признаки желтухи грудного молока

Желтуха грудного молока проявляется у новорожденных, когда уровень билирубина в крови повышается из-за преобладания в грудном молоке некоторых веществ, которые препятствуют его выведению. Это состояние обычно наблюдается на 3-7 день жизни и может длиться до двух недель.

Отличительной чертой желтухи грудного молока является то, что она, как правило, не требует специфического лечения и, в отличие от других форм желтухи, не связана с патологическими процессами в организме ребенка. При этом важно следить за состоянием малыша и обеспечить достаточное количество грудного вскармливания.

Назовите все правильные варианты желтуха грудного молока характеризуется

Введение

Желтуха, связанная с грудным молоком и характеризующаяся в основном неконъюгированной гипербилирубинемией (максимальная концентрация неконъюгированного билирубина в сыворотке крови колеблется от 171 до 291 мкмоль/л), была впервые описана в 1963 году педиатрами Джеком Ньюманом и Самуэлем Гроссом как случаи длительной желтухи у детей на грудном вскармливании. При этом остальные параметры здоровья отсутствовали. Позже данное состояние получило название в связи с изучением частоты средней (205 мкмоль/л) и высокой (256 мкмоль/л) гипербилирубинемии у младенцев на грудном вскармливании по сравнению с детьми на искусственном питании.

Сегодня желтуха грудного молока выявляется при увеличении концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови у детей, находящихся на грудном вскармливании и активно сосущих, с нормальным или даже избыточным набором веса, при отсутствии признаков гемолиза, увеличением размеров паренхиматозных органов и неврологических расстройств.

Важно указать на принципиальное отличие этой формы желтухи от так называемой «желтухи грудного вскарм-ливания», при которой новорожденные на исключительно грудном вскармливании не получают достаточных объемов материнского молока. Развитию гипербилирубинемии при желтухе грудного вскармливания способствуют позднее начало грудного вскармливания, низкая частота, продолжительность прикладываний к груди и кормление < 10 мин, что проявляется чрезмерной первичной потерей массы тела и обезвоживанием.

Проявление гипербилирубинемии у детей с желтухой грудного молока возникает на 3–4-й день жизни (в случае желтухи грудного молока это обычно происходит на 2–3-й неделе), однако при своевременном обнаружении и адекватной терапии (особенно в плане обеспечения необходимой лактации) данное состояние проходит к началу 3-й недели жизни.

Желтуха грудного молока может сохраняться вплоть до 9–12 недель. В случаях желтухи, связанной с грудным вскармливанием, недостаточное энтеральное питание может приводить к снижению частоты стула из-за задержки в опорожнении кишечника, что, в свою очередь, увеличивает энтерогепатическую циркуляцию билирубина, что приводит к повышенному всасыванию неконъюгированной фракции в кишечнике. Таким образом, можно утверждать, что желтуха, связанная с грудным вскармливанием, напрямую не

с грудным вскармливанием как таковым, а с недостаточным объемом энтерального питания. По этой причине рекомендуют называть такую желтуху «гипербилирубинемия недостаточного потребления» (suboptimal intake hyperbilirubinemia). Следует отметить, что при этой желтухе чаще, чем при желтухе грудного молока, возникает билирубин-индуцированная энцефалопатия.

Эпидемиология желтухи грудного молока

Частота выявления желтухи грудного молока во многом зависит от метода определения уровня билирубина. Например, при оценке уровня билирубина с помощью транскутанного метода у здоровых детей старше 35 недель, находящихся на грудном вскармливании (при этом менее одного кормления молочной смесью в день), в возрасте 21 дня уровень более 85 мкмоль/л наблюдается у 43% малышей, тогда как клинически выраженная желтуха фиксируется лишь у 34% из них. У 21% детей желтуха оставалась заметной в 28 дней, и в этом возрасте концентрация общего билирубина в результате транскутанного измерения превышала 85 мкмоль/л в 34% случаев, 171 мкмоль/л — в 9%, а у 1% — больше 221 мкмоль/л.

Достоверно известно, что желтуха становится заметной (в первую очередь на лице и склерах) при уровне сывороточного билирубина около 85 мкмоль/л, что означает, что более одной трети обследованных детей превысили этот порог. При определении общего билирубина сыворотки с показателями > 10 мг/дл (171 мкмоль/л) на третьей неделе жизни у 2–4% детей на исключительно грудном вскармливании. Такая концентрация ассоциируется с высоким риском развития затяжной (более 14 суток) желтухи. Частота возникновения желтухи грудного молока не зависит от расовой принадлежности детей или региона их проживания, хотя неонатальные желтухи чаще наблюдаются у представителей монголоидной расы.

Этиология и патогенез желтухи грудного молока

Более 30 лет назад было отмечено, что у детей на грудном вскармливании при развитии физиологической желтухи концентрация сывороточного билирубина превышает 15 мг/дл (256,5 мкмоль/л) в 2% случаев, тогда как у новорожденных на искусственном вскармливании — в 0,3% случаев. По этой причине было высказано предположение о связи высокой концентрации сывороточного билирубина и затяжного характера желтухи у детей на грудном вскармливании с факторами материнского молока.

Позже исследовалась связь желтухи с количественными и качественными характеристиками основныхnutrients грудного молока (белки, жиры, углеводы) и его калорийностью. В сравнении с детьми на грудном вскармливании, у которых не было желтухи, не зафиксировано значительных различий в энергетической ценности питания, а также содержании микроэлементов, лактозы и белка. Вместе с тем было отмечено, что «молочная» желтуха может быть связана с относительно высокой концентрацией таурина, жира и свободных жирных кислот в грудном молоке, хотя данные наблюдения не всегда подтверждаются. Известно, что свободные жирные кислоты могут замедлять метаболизм билирубина.

В многочисленных исследованиях в связи с развитием неонатальной желтухи изучалась роль биологически активных субстанций грудного молока, в первую очередь гормонов. Нативное грудное молоко содержит значительное количество иммунных факторов, в том числе цитокинов. С высоким риском развития желтухи ассоциирована высокая концентрация интерлейкина 1.

В частности, было показано, что при увеличении потребления женщиной растительного масла и соевых продуктов концентрация эпидермального фактора роста в грудном молоке дозозависимо повышалась, тогда как концентрация билирубина, измеренная транскутанным способом, незначительно, но статистически значимо снижалась на 0,27–0,34 нг/мл на каждый 1 г соответствующего продукта. У детей с желтухой грудного молока в сыворотке крови также обнаружена высокая концентрация а-фетопротеина, однако механизм связи этого белка с гипербилирубинемией остается неизученным.

Важную роль в патогенезе желтухи грудного молока играют количественные и качественные нарушения состава кишечной микробиоты (дисбиоз) у младенцев. Предполагают, что при дисбиозе метаболиты микробиоты — желчные кислоты, аминокислоты с разветвленной цепью, короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), триптофан и производные индола— способствуют увеличению энтерогепатической циркуляции билирубина.

Ключевым звеном взаимосвязи между дисбиозом и возникновением желтухи грудного молока являются КЦЖК. Эти метаболиты вырабатываются кишечными микробами при ферментации пищевых волокон, а также олигосахаридов грудного молока в верхнем отделе толстой кишки вблизи илеоцекального соустья. Вблизи этой зоны — в нижнем отделе подвздошной кишки — осуществляется гидролитическое расщепление билирубина с повторным образованием неконъюгированного билирубина, который реабсорбируется в процессе энтерогепатической циркуляции. КЦЖК активируют рецепторы GPR41/43 в эпителиальных клетках толстой кишки, которые ингибируют воспалительные изменения.

Локальное снижение уровня короткоцепочных жирных кислот может приводить к снижению перистальтики, увеличению энтерогепатической циркуляции билирубина и, соответственно, усугублению желтухи. Поэтому у младенцев с дисбиозом — ключевым фактором нарушения продукции короткоцепочных жирных кислот — возрастает риск возникновения желтухи грудного молока.

У детей с желтухой грудного молока факультативных анаэробов (преимущественно протеобактерий) в кишечной микробиоте заметно больше, чем у детей без желтухи. Также установлено, что у детей с желтухой грудного молока в сравнении младенцами без нее больше протеобактерий (Escherichia coli, Morganella morganii, Rothia mucilaginosa), притом что количество и разнообразие микроорганизмов в кишечной микробиоте не различались. Кроме того, младенцы сравниваемых групп различались по уровням глицериновой и янтарной кислот, а также фенилаланина. Дети с желтухой грудного молока отличаются от детей без желтухи альфа- и бета-разнообразием микробиоты, и в частности большимколичеством микробов рода Klebsiella, что, по мнению авторов исследования, ведет к увеличению активности в-глюкуронидазы в кишечнике и таким образом способствует развитию желтухи грудного молока.

Роль генетических факторов

О значимости генетических факторов в патогенезе желтухи грудного молока свидетельствуют высокая конкордантность (до 70%) по этому признаку близнецов, а Высокий риск развития желтухи грудного молока у братьев и сестер. Кроме того, описаны генетические механизмы наследственных неконъюгированных гипербилирубинемий (синдром Криглера – Найяра, синдром Жильбера), которые, как правило, наследуются по аутосомно-рецессивному типу и связаны с патологическими вариантами гена UGT1A1, ответственного за синтез фермента уридиндифосфат(УДФ)-глюкуронозилтрансферазы 1А1. Этот фермент обнаружен в печени и в стенке тонкой кишки. Патогенные варианты гена UGT1A1 распространены среди азиатов и вместе с тем ассоциированы с высоким риском развития желтухи грудного молока. В эксперименте на мышах, у которых локус Ugt1 был заменен на человеческий UGT1, установлено, что при кормлении женским молоком экспрессия гена была подавлена, тогда как у мышей, вскармливаемых смесью, была зафиксирована индукция экспрессии гена в клетках кишечника.

Клинические особенности желтухи грудного молока

У активно сосущих детей, при достаточной лактации у матери, желтуха может проявляться уже на первой-второй неделе старости, несмотря на то, что частота выделения мочи и каловых масс соответствует нормам для здорового ребенка. Однако у 20–30% новорожденных желтуха грудного молока может проявиться позже — концентрация непрямого билирубина возрастает на 2–3 неделе.

При этом у таких детей на 1-й нед жизни может отмечаться едва заметный субиктеричный оттенок кожи (физиологическая желтуха). Показано, что при желтухе грудного молока с началом в возрасте 42 сут концентрация общего билирубина по данным транскутанного измерения составляла более 7,87 мг/дл (134,6 мкмоль/л). Кроме того, установлено, что у доношенных детей с поздней желтухой грудного молока прекращение грудного вскармливания на 24–72 ч приводило к снижению концентрации билирубина в сыворотке крови. Если ребенок продолжает получать грудное молоко, желтуха может сохраняться в течение 2–3 мес и затем постепенно ослабевать.

Диагностика желтухи грудного молока

Желтуха грудного молока может быть заподозрена у доношенного или позднего недоношенного младенца, находящегося на грудном вскармливании и адекватно прибавляющего в массе. Как правило, ребенок хорошо себя чувствует, активно сосет, а лактация у матери достаточна.

Диагноз желтухи грудного молока может быть установлен только путем исключения других возможных причин неонатальной желтухи. Если желтуха появляется в первые 24–72 ч жизни ребенка, в первую очередь проводится дифференциальная диагностика между гипербилирубинемиями гемолитического (гемолитическая болезнь новорожденных, дефекты мембран эритроцитов, гемоглобинопатии), метаболического (галактоземия) и инфекционно-воспалительного происхождения (сепсис, инфекция мочевыводящих путей). При проведении дифференциальной диагностики между желтухой грудного молока и другими желтухами, манифестирующими на 2–3-й нед жизни, в первую очередь исключают желтухи, связанные c недостаточным потреблением грудного молока и с повышением концентрации прямого билирубина (холестатические).

У пациентов с затяжной желтухой (когда она сохраняется более 14 дней) и общим билирубином в сыворотке выше 12 мг/дл (200 мкмоль/л) следует провести лабораторные исследования фракций билирубина. При концентрации конъюгированного билирубина выше 1 мг/дл (17 мкмоль/л) необходимо исключить холестатическую желтуху.

Терапия желтухи грудного молока

Лечение желтухи грудного молока не требуется, если уровень общего билирубина в сыворотке не превышает пороговые значения, установленные для младенцев первых 168–336 часов жизни. В российских клинических рекомендациях (2019) среди факторов риска высвечиваются асфиксия, респираторный дистресс-синдром, выраженное угнетение центральной нервной системы (ЦНС), нарушения терморегуляции, пневмония, менингит, сепсис, ацидоз. При оценке пороговых значений общего билирубина в сыворотке крови Американская академия педиатрии рекомендует учитывать факторы риска нейротоксичности гипербилирубинемии, в частности: гестационный возраст менее 38 недель, уровень сывороточного альбумина ниже 3,0 г/дл, наличие изоиммунной гемолитической болезни, дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы либо других гемолитических состояний, сепсис или значительная клиническая нестабильность в предыдущие 24 часа.

При концентрации общего билирубина сыворотки крови, превышающей эти значения, рекомендуется начать фототерапию.

Необходимость грудного вскармливания детей с желтухой грудного молока

Обеспечение исключительно грудного вскармливания в первые шесть месяцев жизни крайне необходимо для полноценного развития младенцев, а также для предотвращения инфекционных болезней и снижения вероятности возникновения отсроченных метаболических и эндокринных расстройств.

Исходы желтухи грудного молока

Желтуха материнского молока отличается благоприятным течением и прогнозом. Считается, что желтуха материнского молока разрешается самостоятельно. В нескольких исследованиях не было отмечено развития тяжелых поражений мозга — ядерной желтухи.

Желтуха грудного молока — это широко распространенное состояние у детей первых месяцев жизни, значимость которого в генезе нарушений здоровья и развития детей еще недостаточно изучена. Негативные последствия желтухи грудного молока могут быть связаны с необоснованным прекращением (или сокращением) грудного вскармливания. Требуют дальнейшего изучения свойства биологически активных субстанций грудного молока, связанные с ингибированием метаболизма билирубина, а также индивидуальная конституционально-генетическая предрасположенность ребенка к возникновению и длительному течению желтухи грудного молока. Исследования в указанных направлениях позволяют обосновать новые подходы к патогенетической коррекции желтухи грудного молока. Необходима разработка организационных принципов ведения детей с желтухой грудного молока на педиатрическом участке, прежде всего в плане контроля динамики концентрации билирубина, а также предотвращения необоснованного отказа от грудного вскармливания.

Беляева И.А., Бомбардирова Е.П., Курнатовская Е.О.

Актуальные вопросы педиатрии. 2023;22(6):498–505.

Физиологическая желтуха новорожденных

Аракелян, К. А. Физиологическая желтуха новорожденных / К. А. Аракелян, Е. О. Вострокнутова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2020. — № 22 (312). — С. 437-438. — URL: https://moluch.ru/archive/312/70976/ (дата обращения: 17.06.2024).

Многие родители после рождения малыша замечают желтушность кожи и испытывают тревогу из-за увиденного, ведь страх перед незнанием велик. «Желтушка у новорожденных» — так в народе принято именовать физиологическую желтуху новорожденных, которая, согласно литературным данным, наблюдается у 50–60% доношенных и у 70–90% недоношенных детей в период ранней неонатальной адаптации. Является ли это действительно физиологическим процессом и по каким причинам он возникает?

Физиологическая желтуха (icterus neоnatоrum) дает о себе знать спустя 24–48 часов после рождения, в течение недели она нарастает, после чего начинает угасать. Полностью пропадает к концу второй или началу третьей недели жизни. У ребенка желтый цвет кожи, слизистых оболочек и склеры. Желтизна кожи распространяется на лицо и до уровня линии соска.

В этом случае можно сказать, что это физиологическая желтуха. Физиологическую желтуху принято считать за состояние отражающим адаптацию ребенка к новым условиям.

Что касается недоношенных детей, желтуха может сохраняться до 21 дня жизни. Длительная физиологическая желтуха — это состояние, когда желтуха проявляется после определенного времени и не сопровождается другими патологическими признаками. Это можно отнести к термину «физиологическая» желтуха, однако важно внимательно следить за состоянием малыша.

У новорожденных, находящихся исключительно на грудном вскармливании, желтуха может иметь два пика билирубина (между 4–5 и 14–15 днями). В таких случаях медленное снижение интенсивности желтушного окрашивания кожи и желтухи может сохраняться до 12-й недели жизни ребенка. Эта желтуха диагностируется путем исключения у здоровых доношенных детей при отсутствии общих расстройств. Такая желтуха не требует медикаментозной терапии и прекращения грудного вскармливания. Это называется «желтуха от грудного молока», что также относится к физиологическим.

Известно, что образование билирубина связано с двумя основными источниками: естественным процессом разрушения стареющих эритроцитов в клетках ретикуло-эндотелиальной системы и гемолизом эритроцитов при гемолитических анемиях и неэффективном гемопоэзе.

Причины физиологической желтухи напрямую зависят от патогенетических особенностей развития этого состояния. В основе патогенеза желтухи лежит патология метаболизма билирубина. Новорожденные дети характеризуются рядом особенностей метаболизма билирубина, которые вызывают высокую частоту этой патологии.

Источником билирубина в нормальных условиях является гемоглобин эритроцитов. Этот гемоглобин циркулирует в крови и через три месяца разрушается в селезенке. У новорожденных продолжительность жизни эритроцитов меньше, чем у взрослых, и составляет около одного месяца. Таким образом, он быстро разрушается в селезенке, образуя большое количество свободного билирубина. Учитывая, что количество эритроцитов у новорожденных выше, чем у взрослых, что необходимо для обеспечения кислородного дыхания в утробе матери, это увеличивает количество самого гемоглобина.

Билирубин, образующийся при распаде значительного количества гемоглобина, попадает в кровь в виде непрямого билирубина. Он обладает высокой тропностью к тканям, богатым липидами, не растворим в воде и токсичен. В плазме непрямой билирубин связывается с альбумином и транспортируется в печень.

У новорожденных уровень белка в крови ниже, поэтому частица билирубина остается в свободном состоянии и диффундирует в ткани, прежде всего в подкожную клетчатку. Желтуха, возникающая при этом, является физиологической.

Еще одной особенностью патогенеза является незрелость печени новорожденных, что ведет к тому, что процессы конъюгации непрямого билирубина в первые дни жизни протекают замедленно. Активность ферментной функции печени увеличивается лишь на 5–7 день жизни, что позволяет эффективно нейтрализовать билирубин.

Трансформация непрямого билирубина по прямой линии происходит с участием глюкуроновой кислоты и ферментов UDPG-дегидрогеназы, глюкуронилтрансферазы, цитохрома Р-450. На активность ферментов сильно влияют препараты, которые используются во время родов, а также компоненты грудного молока.

Часть неконъюгированного билирубина попадает в кишечник, откуда он активно всасывается в кровь, поддерживая гипербилирубинемию. Кроме того, у новорожденных есть узкие желчные протоки, низкие концентрации желчных кислот. Задержка выведения мекония приводит к накоплению билирубина в пищеварительном канале, превращению прямого билирубина в непрямой билирубин с помощью кишечной бета-глюкуронидазы и усилению его токсического воздействия на организм. Поэтому важно ограничить, когда желтуха все еще физиологическая, а когда уже патологическая.

При терапии следует организовать не только должный режим лечения, но и обеспечить правильное питание и уход за малышом. Лечение физиологической желтухи у детей включает следующие мероприятия:

1. Частота грудного вскармливания должна составлять не менее 8–12 раз в день без длительных ночных перерывов, что снижает вероятность развития дефицита калорий или обезвоживания, и тем самым предотвращает повышение уровня билирубина. В то же время добавление искусственного вскармливания не снижает уровень билирубина у новорожденных с желтухой. Если обеспечить достаточное грудное вскармливание невозможно, рекомендуется использовать сцеженное грудное молоко для докорма. При недостаточном количестве грудного молока для поддержания необходимого объема жидкости необходимо вводить внутривенные растворы.

Литература:

1. Володин И. Н, Дегтярева А. В., Дегтярев Д. Н. // Перинатология и неонатология. — 2004. — № 5. — С. 18–23.
2. Мазурин А.В, Воронцов И. М. // Пропедевтика детских болезней — 1985. — С. 24–75.

Основные термины(генерируются автоматически): непрямой билирубин, физиологическая желтуха, желтуха, новорожденный, ребенок, грудное вскармливание, грудное молоко, день, день жизни.

ROLE OF BREAST MILK ON NON-CONJUGATED JAUNDICES

In this article, the authors pay special attention to the causes, mechanisms of the развитие of neonatal jaundice and the relationship between breast milk and their clinical evolution. Three types of jaundice were considered as comparative characteristics: breast milk, breast-feeding jaundice and hemolytic disease of newborns in order to identify the most reliable effect of breastfeeding on the physiological and pathological increase in the level of bilirubin.

УДК 616.36-008.5-053.31; 612.664

ЗНАЧЕНИЕ ГРУДНОГО МОЛОКА В ПРИЧИНАХ НЕКОНЪЮГИРОВАННОЙ ЖЕЛТУХИ

Звонарёва Екатерина Борисовна

Меньшова Алёна Викторовна

Старший преподаватель кафедры иностранных языков и профессионального перевода, ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина»

Кожевникова Елизавета Владимировна

Студентка ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина», Тарасова Дарья Павловна

Студентка, ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина»

В данной статье авторами уделяется особое внимание причинам, механизмам развития желтух новорождённых и взаимосвязь между грудным молоком и их клинической эволюцией. В качестве сравнительной характеристики были рассмотрены три типа желтух: грудного молока, желтуха грудного вскармливания и гемолитическая болезнь новорожденных с целью выявить наиболее достоверное влияние грудного вскармливания на повышение уровня билирубина физиологического и патологического течения.

ROLE OF BREAST MILK ON NON-CONJUGATED JAUNDICES

Senior Lecturer of the Department of Foreign Languages and Professional Translation of the Medical Institute of the Tambov State University named after G. R. Derzhavin

Kozhevnikova E. V.

Student of the Medical Institute, the direction of training «Pediatrics» of the Tambov State University named after G.R. Derzhavin

Студент Медицинского института по направлению «Педиатрия» Тамбовского государственного университета имени Г.Р. Державина

In this article, the authors pay special attention to the causes, mechanisms of the развитие of neonatal jaundice and the relationship between breast milk and their clinical evolution. Three types of jaundice were considered as comparative characteristics: breast milk, breast-feeding jaundice and hemolytic disease of newborns in order to identify the most reliable effect of breastfeeding on the physiological and pathological increase in the level of bilirubin.

Keywords: jaundice, breastfeeding, breast milk, newborns, hemolytic jaundice, Rh conflict, bilirubin, increased concentration of bilirubin in the blood, antibodies.

В основе исследования лежат три вида желтух: гемолитическая, желтуха грудного молока и грудного вскармливания. Были выбраны именно на эти три типа, так как их основным диагностическим критерием является повышение сывороточного билирубина в крови за счет непрямой фракции. Следует отметить, что гемолитическая желтуха-это патологическое состояние новорождённых, в то время как желтуха грудного молока и грудного вскармливания являются физиологическими.

Гемолитическая болезнь занимает особое положение среди этиологических факторов, которые провоцируют увеличение содержания неконъюгированного билирубина у новорождённых. Гемолитическая болезнь плода и новорождённого (ГБН) — это изоиммунная гемолитическая анемия, развивающаяся из-за несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам (АГ), при этом АГ располагаются на эритроцитах плода, а антитела (АТ) к ним продуцируются в организме матери. В России она обнаруживается у 0,6% всех новорождённых детей [1].

Причины, провоцирующие появление гемолитической болезни:

3. следующие беременности и роды Rh-положительным плодом (риск возрастает на 8-10%),

4. Переливание крови,

5. трансплантация органов и тканей,

6. Проявление ГБН у предшествующих

Для развития ГБПиН по групповой (АВ0) несовместимости у матери должна быть 0(1) группа крови, а у плода — А (II) или B (III) группа крови. Было установлено, что АВ0-конфликт при 0(I) группы крови у женщины и А(М) у плода — обнаруживается в 2/3 случаев, а при наличии у новорожденных В (III) — в 1/3 случаев [4].Это объясняется большей активностью антигена А и более высоким титром и меньшей молекулярной массой а-агглютининов у лиц с 0(1) группой крови, что способствует их пассажу через плацентарный барьер. Чаще чем при ГБН по резус-фактору диагностируются постнатальные анемические формы болезни со слабо выраженной желтухой и появлением анемии на 2-3 неделях жизни. Такие серьёзные осложнения, как ядерная желтуха, ДВС-синдром, практически

отсутствуют[4]. При конфликте по системе АВОпенетрацияантител матери через плаценту происходит незадолго до начала и во время родов, в том числе в периоде изгнания плода. По этой причине состояние детей при рождении оценивается как удовлетворительное, а симптомы анемии в момент рождения у большей части детей не диагностируются[1].

В приблизительно 1/3 случаев причиной развития гБн является иммунологический конфликт по резус-фактору [4]. Чаще всего ГБПиН наблюдается при несовместимости по 0-фактору, который представляет собой липопротеин, находящийся на внутренней поверхности мембран эритроцитов. Считается, что 0-антиген как раз и отвечает за резус-положительную группу крови и обладает выраженной изоантигенной активностью. Вероятность возникновения конфликта по данной системе может достигать 85%. Резус-несовместимость между матерью и плодом встречается в 9,5-13% случаев, в то время как ГБН развивается у одного из 20-25 женщин с отрицательным резус-фактором.

Механизм развития данного процесса основывается на попадании антиген-положительных красных кровяных телец плода в кровь антиген-отрицательной матери. Во время физиологического варианта

беременности эритроциты плода проходят через плаценту в I триместре беременности у 3% женщин, во II — у 15%, в III — у 45%[1]. В ответ на это в материнском организме начинается продукция антител. Эти антитела попадают в кровоток плода и вступают в реакцию с антигенами фетальных эритроцитов (реакция «антиген-антитело»). Данная реакция запускает процесс деструкции эритроцитов плода и формирования токсичного несвязанного билирубина. Печень плода не способна переработать этот билирубин, аккумуляция которого способствует развитию желтухи.

С точки зрения патологической физиологии, ГБПиН является одной из множества форм аутоиммунных реакций новорожденного, вызванных материнскими антителами. Заболевание основывается на транспорте материнских антител (^ 01, 03, 04) к эритроцитам плода через плаценту, что, в свою очередь, провоцирует гемолиз. В патогенезе особое место отводится гиперчувствительности замедленного типа. Деструкция красных кровяных телец — ведущий этиологический фактор, способствующий развитию анемии плода, а аккумулирование неконъюгированного билирубина вызывает желтуху.

Желтуха, связанная с составом грудного молока, диагностируется у 2-4% здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании. Этот вид чаще наблюдается у детей, родившихся на 34-36 неделе беременности[1]. В отличие от детей с гемолитической болезнью, у новорождённых с желтухой грудного молока, отмечается увеличение содержания несвязанного

Уровень билирубина в крови увеличивается к 4-6-му дню жизни и продолжает расти, достигая максимума к 10-15-му дню. Следует отметить, что в таких случаях гипербилирубинемия не превышает 340 мкмоль/л [1].

Данная форма желтуха развивается из-за увеличенного уровня метаболитов

Прогестерон и неэфирные длинноцепочечные жирные кислоты в организме матери, а также наличие глюкуронидазы и высокая активность фермента липопротеинлипазы в грудном молоке. Эти компоненты тормозят действие фермента уридин-5-дифосфат.

глюкуронилтрансфераза, который отвечает за катализацию глюкуронирования в печени. Эту форму гипербилирубинемии часто связывают с приемом медикаментов во время беременности, например, гормональными, и искусственным индуцированием родовой деятельности. Особое значение отводится понижению выведения билирубина и его увеличенной энтерогепатической циркуляции.

Желтуха грудного вскармливания -последствие редкого (менее 6 раз) употребления молока. Обычно она появляется на 2-4-е сутки, пик достигается на 3-6-й день, по мере увеличения объема кормления метаболические процессы возвращаются к норме, интестинальный пассаж

К концу первого месяца наблюдается восстановление, и желтуха исчезает.

Первоначальная потеря массы тела составляет 8-10% и более, общее состояние ребенка оценивается как стабильное. Нужно не допускать долактационного кормления, докармливания или допаивания

новорожденного без соответствующих необходимых медицинских показаний.

1. Первое вскармливание было произведено позднее часа после рождения (состояние матери и новорожденного оценивается как стабильное), дальнейшее кормление осуществлялось не по требованию.

2. Сцеживание груди в первый час после рождения и далее каждые три часа не производилось (в случае сепарации матери и ребёнка и в случае если мать не может самостоятельно прикладывать к груди).

3. На протяжении первой недели после рождения мать кормила дитя только после того, как оно закричало от голода, а не по просьбе.

4. Дети, получающие воду, глюкозу, смесь без соответствующих необходимых медицинских показаний в течение первых дней жизни, у которых происходит сдвиг второй стадии лактогенеза, что, в свою очередь, увеличивает максимальную убыль первоначальной массы тела, замедляет выведение мекония — «голодный» стул и. как следствие, происходит увеличение концентрации билирубина в крови.

5. Неправильное прикладывание к груди и захват ареолы (например, «плоские» соски и т.п.)

Механизм развития желтухи, вызванной только грудным вскармливанием, может основываться на двух процессах.

Первый — недостаточное питание, которое вызывает чрезмерный липолиз, что, в свою очередь, приводит к увеличенной концентрации неэтерифицированных жирных кислот, способствующих нарушению захвата билирубина клетками печени и угнетающих активность глюкуронилтрансферазы.

Следующий процесс — замедленное движение по кишечнику, что приводит к большему всасыванию билирубина.

На сегодняшний день, основываясь на клинических рекомендациях 2015 года «Диагностика и лечение гемолитической болезни новорождённых», которые были пересмотрены в 2017 году на совместном съезде Российского общества неонатологов (РОН) и Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ), возможно сделать вывод, что ограничения по получению нативного материнского молока детям с гемолитической болезнью новорожденного отсутствуют. Это связано с тем, что этиология данной патологии ассоциируется с циркуляцией в крови ребенка антител, которые он получил как анте-, так и интранатально, но не с молоком матери. Кроме того, любые антитела подвергаются процессу желудочного протеолиза [3]. Следует также отметить положительное влияние грудного

вскармливания на детей, находящихся на фототерапии. В документах, перечисленных выше, и в клинических рекомендациях «Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных с непрямой

гипербилирубинемией» подчёркнуто: «Грудное вскармливание на фоне фототерапии должно быть продолжено; детям с низкой массой тела может потребоваться увеличение суточного объема жидкости на фоне фототерапии на 1020 мл/кг/сут по сравнению с физиологической потребностью. Доношенным детям

дополнительного введения жидкости чаще не требуется» [3]. Из этого следует, что на сегодняшний день нет никаких противопоказаний к ГВ при ГБН ни по резус-фактору, ни по группе крови.

На основе мета-анализа 25 ранее проведенных исследований, выполненного Schneider, сделан вывод, что 13% младенцев на грудном вскармливании имели максимально высокую концентрацию билирубина в сыворотке, равную

12 мг/дл или выше, но только у 4% новорождённых, находящихся на

обнаружили такие повышенные

концентрации сывороточного билирубина. В большей части исследований, результаты которых было использованы при проведении данного мета-анализа, не предоставлена подробная информация по проведению грудного вскармливания, такие как время первого грудного кормления, его частота и длительность или использование докорма (воды или молочной смеси)[2]. Это позволяет нам наблюдать прямую (при желтухе грудного молока) или косвенную (при желтухе грудного вскармливания) зависимость клинической эволюции желтухи новорождённого от грудного молока.

Если мы имеем дело с желтухой, связанной с составом грудного молока, в таком случае отмена грудного вскармливания не оправдана, так как это считается физиологическим, то есть нормальным, состоянием и не угрожает здоровью и жизни новорождённого. Мы прибегаем к исключению кормления (не более чем на 24-48 часа) в диагностических целях или в целях предотвращения появления ядерной желтухи (при высоких показателях билирубина — более 340-420 мкмоль/л).

При желтухе грудного вскармливания грудное молоко не оказывает непосредственного влияния на клиническую картину желтухи, исключительно совместное нахождение матери и новорождённого с возможностью свободного кормления (1-12 раз в день) может наладить ситуацию. Ретроспективное исследование, проведенное А(1атБе1а1 на 233 последовательно рождённых доношенных детей, показало, что 23% младенцев на грудном вскармливании и 8% на искусственном имели уровни билирубина в сывороточном анализе выше 12 мг/дл [2]. При временной приостановке грудного вскармливания у детей с синдромом желтухи груди уровень билирубина в сыворотке снижается в течение суток, достигая примерно половины первоначального уровня через 2 или 3 дня [2]. При возобновлении грудного вскармливания уровень билирубина в сыворотке повышается на 1 или 3 мг/дл приблизительно за 2 дня и сохраняется на этом уровне в течение нескольких дней.

дней, а затем начинает постепенно уменьшаться. Уровень сывороточного билирубина внезапно увеличивается или достигает первоначального уровня после возобновления кормления только в крайне редких случаях.

Необходимо важным условием, которое направлено на предупреждение увеличения сывороточного билирубина при желтухе грудного вскармливания выше 5 мг/100 мл, является совместное пребывание матери и новорожденного со свободным графиком кормления (не менее 1-12 раз в день)[3].

материнским или искусственным молоком с помощью специального приспособления (бутылочки и др.), или без докармливания; проводить фототерапию, не останавливая грудное вскармливание; либо при высокой или внезапно увеличивающейся концентрации сывороточного билирубина при желтухе грудного молока временно останавливать грудное кормление на период до 48 часов, используя или не используя фототерапию [2].

1. При гемолитической болезни новорождённых молоко не имеет влияния на развитие желтухи, детям, находящихся на фототерапии с низкой массой тела вскармливание должно быть продолжено в обязательном порядке.

2. Прекращение грудного вскармливания не рекомендуется для детей с желтухой, связанной с грудным молоком, так как это состояние не представляет опасности для новорождённого.

3. При желтухе грудного вскармливания необходимо корректное кормление ребёнка материнским молоком.

1. Н.И. Петрук, Д.Ю. Овсянников, Н.А. Бондаренко. Желтухи (гипербилирубинемии) новорожденных.

Учебное пособие.

Москва. Российский университет дружбы народов. 2017

2. Лоренс М. Гартнер, МД, Кванг-сун Ли, МД. Желтуха у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании // Департаменты педиатрии и акушерства/гинекологии, Чикагский Университет, Чикаго, штат Иллинойс. Клинические аспекты перинаталогии, том 26, № 2, июнь 1999 г., стр. 431-445

3. С.И. Жданова, Л.Ф. Вахитова, О.И. Полякова. Современный взгляд на грудное вскармливание при неонатальных гипербилирубинемиях// Казанский государственный медицинский университет.

2018.

4. Ю.В. Петренко, Д.О. Иванов, Е.С. Чередникова, И.В. Мызникова.

Анализ течения гемолитической болезни новорожденных с конфликтом по АВ0-системе //Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012.

Назовите все правильные варианты желтуха грудного молока характеризуется

1. Причины возникновения
2. Клинические проявления
3. Дифференциальная диагностика
4. Физиологическая желтуха (желтушность у новорожденных)
5. Патологическая гипербилирубинемия
6. Желтуха, связанная с грудным вскармливанием
7. Врожденная атрезия желчевыводящих путей
8. Список литературы и используемых сокращений

Повышенный уровень билирубина в крови — это распространённая и чаще всего безобидная проблема у новорожденных. Желтуха возникает в течение первой недели жизни у 60% доношенных и 80% недоношенных детей. Желтоватый цвет кожи обычно связанный с накоплением неконъюгированного, неполярного, жирорастворимого пигмента билирубина. Этот неконъюгированный билирубин (также известный как непрямой по реакции Ван ден Берга) представляет собой конечный продукт разложения гемового белка, образующийся в результате ряда ферментативных реакций, осуществляемых гемоксигеназой, биливердинредуктазой и неферментативными восстановителями в клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Желтуха также м.б. частично связана с отложением пигмента из конъюгированного билирубина — конечного продукта метаболизма непрямого, неконъюгированного билирубина, который подвергся конъюгации в микросомах клеток печени под действием фермента уридин-дифосфоглюкуронил-трансферазой с образованием поляризованного, водорастворимого глюкуронида билирубина (прямого). Билирубин может играть физиол. роль в качестве антиоксиданта, но ↑ уровня непрямого, неконъюгированного билирубина потенциально нейротоксично.

Хотя конъюгированная форма не обладает нейротоксичностью, наличие прямой гипербилирубинемии может свидетельствовать о потенциальных серьезных нарушениях в работе печени или системных заболеваниях.

а) Этиология. В неонатальном периоде метаболизм билирубина находится в переходном периоде от фетальной стадии, во время которой плацента является основным путем элиминации жирорастворимого неконъюгированного билирубина, к стадии взрослого человека, при которой водорастворимая конъюгированная форма выводится из организма кл. печени в систему ЖВП и ЖКТ. Неконъюгированная гипербилирубинемия м.б. вызвана или усилена любым фактором, который

(а) увеличивает нагрузку билирубином на печеночный метаболизм (гемолитическая анемия, полицитемия, кровоподтеки или внутреннее кровотечение, сокращение срока жизни эритроцитов в результате их незрелости или трансфузии, усиление энтерогепатической циркуляции, инфекции);

(б) влияет на активность фермента трансферазы или других родственных ферментов (наследственная патология, гипоксия, инфекция, недостаточность щитовидной железы);

(в) конкурирует или блокирует фермент трансферазу (ЛС и др. в-ва, требующие конъюгации с глюкуроновой кислотой); или

(г) приводит к отсутствию или уменьшению количества фермента или к снижению захвата билирубина кл. печени (генетический дефект, недоношенность).

Полиморфизм генов изофермента уридиндифосфат-глюкуронозил-трансферазы 1А1 и переносчика органических анионов 1В1 в печени, в отдельности или в комбинации, влияет на частоту неонатальной гипербилирубинемии.

Токсические эффекты повышенных концентраций неконъюгированного билирубина в сыворотке крови усугубляются факторами, снижающими удержание билирубина в кровотоке (гипопротеинемия, высвобождение билирубина из участков его связывания с альбумином за счет конкурентного связывания таких ЛП, как сульфизоксазол и «Моксалактам», ацидоз и повышенная концентрация свободных жирных кислот в результате гипогликемии, голодания или гипотермии). Нейротоксические эффекты напрямую связаны не только с проницаемостью ГЭБ и мембран нервных клеток, но и с чувствительностью нейронов к повреждению; на все эти параметры отрицательно влияют асфиксия, недоношенность, гиперосмоляльность и инфекция.

Частое и раннее кормление смесью способствует снижению уровня билирубина в сыворотке, в то время как грудное вскармливание и обезвоживание ведут к его повышению. Задержка отхождения мекония, который содержит 1 мг билирубина/дл, может способствовать развитию желтухи вследствие энтерогепатической рециркуляции после деконъюгации ферментом глюкуронидазой (см. рис. 1). Лекарственные средства, такие как окситоцин (в организме матери), и химические вещества, применяемые в отделениях новорожденных, такие как фенольные моющие средства, также могут способствовать возникновению неконъюгированной гипербилирубинемии.

Рисунок 1. Метаболизм билирубина в неонатальном периоде. Скорость образования билирубина у новорожденных составляет 6-8 мг/кг в сутки (в отличие от 3-4 мг/кг в сутки у взрослых). Нерастворимый в воде билирубин связывается с альбумином.

На стыке мембраны плазмы и поверхности гепатоцитов работает переносчик билирубина в печени (билитранслоказа), который осуществляет транспорт билирубина к цитозольному белку-связывателю (лигандин или белок Y, ныне известный как глутатион-5-трансфераза). Это событие предотвращает обратно всасывание билирубина в кровеносную систему. В конечном итоге билирубин конъюгируется, образуя билирубинмоноглюкуронид. Следует отметить, что новорожденные вырабатывают это соединение более активно, чем взрослые. У плода конъюгированный билирубин — нерастворимое видах соединение — должен деконъюгироваться с помощью β-глюкуронидаз тканей для того, чтобы легко проойти через плаценту в липидных мембранах. После рождения роль глюкуронидаз, содержащихся в кишечнике и грудном молоке, заключается в способствовании энтерогепатической циркуляции билирубина, что может быть причиной гипербилирубинемии.

б) Клинические проявления. Желтуха обычно появляется в раннем неонатальном периоде, в зависимости от этиологии. Желтуха, связанная с отложениями в коже непрямого билирубина, характеризуется ярко-желтым или оранжевым цветом, а желтуха обструктивного типа (прямой билирубин) приводит к зеленоватому или землисто-желтому оттенку. Желтое окрашивание кожи обычно распространяется сверху вниз, начиная с лица и до кожи живота, а затем к ступням по мере повышения уровня билирубина в сыворотке крови. Надавливание на кожу может выявить анат. прогрессирование желтухи (лицо 5 мг/дл; середина живота — 15 мг/дл; подошвы — 20 мг/дл), но клиническое обследование не позволяет достоверно оценить уровни билирубина в сыворотке крови.

Неинвазивные методы чрескожного измерения уровня билирубина, которые коррелируют с его концентрацией в сыворотке крови, могут использоваться для скрининга у младенцев, но пациентам с повышенными (для данного возраста) результатами чрескожного измерения уровня билирубина, прогрессирующей желтухой либо риском гемолиза или сепсиса показано определение уровня билирубина в сыворотке крови. Младенцы с тяжелой гипербилирубинемией м.б. вялыми и плохо сосать, а без лечения нередко развивается острая билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха).

в) Дифференциальная диагностика. Различие между физиологической и патологической желтухой базируется на сроках, скорости роста и тяжести гипербилирубинемии, поскольку некоторые факторы физиологической желтухи (например, большая масса эритроцитов, снижение конъюгационной способности и усиление энтерогепатической циркуляции) могут Вызывать патологическую желтуху. Оценка состояния должна производиться с учетом факторов риска, клинических проявлений и уровня гипербилирубинемии (табл. 2-4).

Желтуху, которая присутствует при рождении или появляется в течение первых 24 ч после рождения, следует рассматривать как патологическую и проводить немедленное обследование.

Возможные диагнозы включают эритробластоз плода, скрытое кровотечение, сепсис или врожденные инфекции, включая сифилис, ЦМВ, краснуху и токсоплазмоз. О гемолизе может свидетельствовать быстрое повышение концентрации билирубина в сыворотке крови (>0,5 мг/дл в час), анемия, бледность, ретикулоцитоз, гепатоспленомегалия и положительный семейный анамнез. Необычайно высокая доля прямого билирубина м.б. характерна для желтухи у младенцев, перенесших в/маточные переливания крови для лечения эритробластоза плода. Желтуха, которая впервые появляется на 2-3-й день, обычно носит физиол. характер, но может представлять собой более тяжелую форму. Семейная негемолитическая желтуха (синдром Криглера-Найяра*) и желтуха грудного вскармливания с ранним началом манифестируют на 2-3-й день жизни.

Желтуха, появляющаяся после 3-го дня, но в течение 1-й нед после рождения свидетельствует о бактериальном сепсисе или ИМП; она также м.б. вызвана др. инфекциями, особенно сифилисом, токсоплазмозом, ЦМВ и энтеровирусом. Вторичная желтуха при обширном кровоподтеке или кровоизлиянии может возникнуть в течение суток после родов или позже, особенно у недоношенных детей. Полицитемия также способна привести к ранней желтухе.

P.S.* Синдром Криглера-Найяра — врожденная наследственная злокачественная неконъюгированная гипербилирубинемия, характеризующаяся желтухой и тяжелым поражением НС.

Дифференциальная диагностика (ДД) желтухи, обнаруженной в первый раз после первой недели жизни, охватывает широкий круг условий: желтуха грудного молока/вскармливания, сепсис, врожденную атрезию или недостаточность желчевыводящих путей, гепатит, галактоземию, гипотиреоз, муковисцидоз и кризы, связанные с гемолизом, вызванным морфологией эритроцитов и дефицитом ферментов (рис. 2).

Рисунок 2. Схематический подход к диагностике желтухи новорожденных. Глюкозо-б-фосфатдегидрогеназа; ПК — пируваткиназа.

Дифференциальная диагностика (ДД) персистирующей желтухи в течение первого месяца жизни включает холестаз, связанный с избыточным питанием, гепатит, ЦМВ, сифилис, токсоплазмоз, семейную негемолитическую желтуху, врожденную атрезию желчевыводящих путей, галактоземию и синдром сгущения желчи, возникающий после гемолиза. В редких случаях физиологическая желтуха может сохраняться на протяжении нескольких недель, например, у новорожденных с гипотиреозом или стенозом привратника.

Независимо от срока гестации или времени появления желтухи, пациентам со значительной гипербилирубинемией и детям с симптомами или признаками необходимо полное диагностическое обследование, которое включает определение фракций прямого и непрямого билирубина, Hb, количества ретикулоцитов, группы крови, пробы Кумбса и исследования мазка периферической крови. Непрямая гипербилирубинемия, ретикулоцитоз и мазок с признаками разрушения эритроцитов указывают на гемолиз (см. табл.

3). При отсутствии несовместимости по группе крови возможен неиммунологически индуцированный гемолиз. Если количество ретикулоцитов, результат пробы Кумбса и уровень прямого билирубина в норме, у новорожденного м.б. физиол. или патологическая непрямая гипербилирубинемия (см. рис. 2).

У 6-7% доношенных детей уровни непрямого билирубина составляют >13 мг/дл, и у 15 мг/дл. Факторы риска повышения концентрации непрямого билирубина включают возраст матери, расовую принадлежность (китайцы, японцы, корейцы, коренные американцы), СД у матери, недоношенность, ЛП (витамин К3, новобиоцин), высоту над уровнем моря, полицитемию, мужской пол, трисомию 21, кровоподтеки на коже, кровоизлияние (кефалогематома), индукцию родов окситоцином, грудное вскармливание, ↓ МТ (обезвоживание или недостаточность калорий), задержку опорожнения кишечника и наличие физиол. желтухи в семейном анамнезе или у братьев и сестер (см. табл. 2).

У младенцев без этих факторов уровни непрямого билирубина редко повышаются >12 мг/дл, тогда как дети с несколькими факторами риска с большей вероятностью будут иметь более высокий уровень билирубина. Сочетание грудного вскармливания, активности варианта глюкуронозилтрансферазы и изменений в гене транспортера органических анионов-2 увеличивает риск гипербилирубинемии.

Прогноз риска чрезмерной физиол. желтухи м.б. основан на почасовых уровнях билирубина в первые 24-72 ч жизни (рис. 3). Результаты чрескожного измерения уровня билирубина линейно коррелируют с концентрацией билирубина в сыворотке крови и могут использоваться для скрининга. Уровень непрямого билирубина у доношенных детей снижается до нормальных показателей у взрослых (1 мг/дл) к 10-14-му дню жизни.

Рисунок 3. Прогнозирование риска у доношенных и недоношенных новорожденных на основании почасовых значений билирубина в сыворотке крови. Зона высокого риска находится выше линии 95-го процентиля. Зона промежуточного риска подразделяется на зоны более высокого и более низкого риска по линии 75-го процентиля. Зона низкого риска была выборочно и статистически определена по 40-му процентилю.

Устойчивое увеличение непрямого билирубина по истечении двух недель жизни указывает на гемолиз, наследственную дефицит глюкуронилтрансферазы, желтуху грудного вскармливания, гипотиреоз или кишечную непроходимость.

Желтуха, связанная со стенозом привратника, м.б. результатом недостаточности калорий, относительной недостаточности печеночной уридиндифосфоглюкуронилтранс-феразой или увеличения энтерогепатической циркуляции билирубина из кишечника. У недоношенных детей повышение уровня билирубина в сыворотке крови обычно такое же или несколько медленнее, но более длительное, чем у доношенных детей. Пиковые уровни 8-12 мг/дл обычно не достигаются вплоть до 4-7-го дня после рождения, а желтуха редко наблюдается после 10-го дня, что соответствует созреванию механизмов метаболизма и выведения билирубина.

Установление диагноза физиологической желтухи у доношенных и недоношенных младенцев может быть выполнено исключительно путем исключения известных причин, основываясь на анамнезе, клинических и лабораторных данных (см. табл. 4). В общем, поиск причины желтухи следует начинать, если (1) она проявляется в течение первых 24-36 часов после родов, (2) уровень билирубина в крови увеличивается более чем на 5 мг/дл за сутки, (3) уровень билирубина превышает 12 мг/дл у доношенного младенца (особенно при отсутствии факторов риска) или 10-14 мг/дл у недоношенного, (4) желтуха остается более 10-14 дней, (5) доля прямого билирубина превышает 2 мг/дл в любой момент времени.

Др. факторами, указывающими на патологическую причину желтухи, являются семейный анамнез ГБН, бледность, гепатомегалия, спленомегалия, неэффективность фототерапии для снижения уровня билирубина, рвота, сонливость, трудности с кормлением, чрезмерная ↓ МТ, апноэ, брадикардия, отклонение от нормы жизненно важных показателей (включая гипотермию), светлый стул, темная моча с «+» результатом определения билирубина, нарушение свертываемости крови и признаки ядерной желтухи.

д) Патологическая гипербилирубинемия. Желтуха и лежащая в ее основе гипербилирубинемия считаются патологическими, если время появления, продолжительность или характер значительно отличаются от физиол. желтухи, или если течение соответствует физиол. желтухе, но есть др. причины подозревать особый риск нейротоксичности. Не всегда возможно определить точную причину патологического повышения уровня неконъюгированного билирубина, но у многих младенцев обнаруживаются сопутствующие факторы риска, такие как азиатское происхождение, недоношенность, грудное вскармливание и ↓ MT.

Часто у младенцев, для которых основным беспокойством является недостаток или неактивность билирубинглюкуронилтрансферазы (синдром Жильбера), а не превышение уровня билирубина, используются термины «избыточная физиологическая желтуха» и «гипербилирубинемия у новорожденных» (см. табл. 2). Комбинация дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и мутации в промоторном гене уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы-1 приводит к непрямой гипербилирубинемии без признаков гемолиза. Нефизиологическая гипербилирубинемия также может возникать из-за мутаций в гене уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы, связанной с билирубином.

Максимальный риск, связанный с непрямой гипербилирубинемией — это развитие вызванной билирубином неврологической дисфункции, которая обычно возникает при высоком уровне непрямого билирубина. Развитие ядерной желтухи (билирубиновой энцефалопатии) зависит от уровня непрямого билирубина, продолжительности воздействия высоких концентраций билирубина, причины желтухи и самочувствия ребенка. Неврологические нарушения, включая ядерную желтуху, могут возникать при более низких уровнях билирубина у недоношенных детей и при наличии асфиксии, в/желудоч-кового кровоизлияния, гемолиза или ЛП, вытесняющих билирубин из связи с альбумином. Точный уровень непрямого билирубина в сыворотке крови, который опасен для детей с ОНМТ при рождении, неизвестен.

е) Желтуха, связанная с грудным вскармливанием. Значительное повышение уровня неконъюгированного билирубина (желтуха грудного молока) развивается у 2% доношенных детей после 7-го дня жизни, при этом максимальные концентрации билирубина достигают 10-30 мг/дл в течение 2-3 нед.

При продолжении грудного вскармливания билирубин постепенно снижается, но может сохраняться в течение 3-10 нед на более низких уровнях. Если грудное вскармливание прекращается, уровень билирубина в сыворотке крови быстро падает, достигая диапазона нормальных значений в течение нескольких дней. При возобновлении грудного вскармливания билирубин редко возвращается к предыдущим высоким уровням. Фототерапия может давать некоторый эффект. В редких случаях у пациентов с желтухой грудного молока развивается ядерная желтуха.

Этиология желтухи грудного молока до конца не ясна, хотя β-глюкуронидаза приводит к деконъюгации билирубина и усилению энтерогепатической циркуляции; также играют роль др. факторы в грудном молоке, которые могут нарушать конъюгацию билирубина (напр., прегнандиол, свободные жирные кислоты).

Поздняя желтуха, связанная с грудным молоком, должна быть отличима от ранней неконъюгированной гипербилирубинемии, известной как желтуха грудного вскармливания, которая появляется в первую неделю после рождения у детей, находящихся на грудном вскармливании; в таких ситуациях уровень билирубина, как правило, выше, чем у детей, получающих искусственное вскармливание (рис. 4). Более низкое потребление молока до наступления лактации может привести к обезвоживанию и повышенной концентрации билирубина в крови, а Вызвать менее частый стул, что усиливает энтерогепатическую циркуляцию билирубина.

Рисунок 4. Распределение максимальных уровней билирубина в течение 1-й нед жизни у младенцев европеоидной расы с массой тела >2500 г, находящихся на грудном и на искусственном вскармливании.

Рекомендации по профилактическому введению воды с глюкозой новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, связаны с более высоким уровнем билирубина, частично из-за снижения количества потребляемого грудного молока с высокой энергетической ценностью, и потому они не являются необходимыми.

Частое кормление грудью (>10 за 24 ч), совместное пребывание матери и ребенка с ночными кормлениями и постоянная поддержка лактации могут снизить частоту возникновения ранней желтухи грудного вскармливания. Кроме того, целесообразно добавление смеси или сцеженного грудного молока, если объем питания представляется недостаточным, наблюдается чрезмерная потеря МТ или ребенок выглядит обезвоженным.

ж) Неонатальный холестаз. См. отдельную статью на сайте — просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

з) Врожденная атрезия желчевыводящих путей. Смотрите отдельный раздел на нашем сайте — рекомендуем воспользоваться формой поиска вверху страницы.

Желтуха, сохраняющаяся >2 нед или сопровождающаяся ахолическим калом и темной мочой, указывает на атрезию ЖВП. Всем младенцам с такими симптомами требуется немедленное диагностическое обследование с определением уровня прямого билирубина.

1. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (постоянное фетальное кровообращение) – краткий обзор с позиции педиатрии
2. Диафрагмальная грыжа у новорожденного – краткий обзор с позиции педиатрии
3. Внелегочные утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум) у новорожденного – краткий обзор с позиции педиатрии
4. Легочное кровотечение у новорожденного – краткий обзор с позиции педиатрии
5. Мекониевый илеус, перитонит и кишечная непроходимость у новорожденного – краткий обзор с позиции педиатрии
6. Некротический энтероколит у новорожденного – краткий обзор с позиции педиатрии
7. Желтуха и гипербилирубинемия у новорожденного – краткий обзор с позиции педиатрии
8. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) у новорожденного – краткий обзор с позиции педиатрии

Причины гипербилирубинемии новорожденных

Одной из главных причин гипербилирубинемии является то, что у новорожденного малыша в большинстве случаев печень ни физиологически, ни функционально не дозрела до того, чтобы полноценно выводить билирубин из организма. У ребенка на момент рождения незрелыми являются большинство органов и систем. Например, колики у малыша появляются в связи с незрелостью ЖКТ, но проходят к 4 – 6 месяцам, когда кишечник завершает свое формирование и адаптацию к новой среде. После рождения органы и системы органов продолжают «дозревать» и заканчивают свое формирование на протяжении нескольких первых месяцев жизни ребенка.

Еще одной причиной гипербилирубинемии является то, что после рождения у малыша происходит распад большого числа эритроцитов, которые внутриутробно поставляли ему кислород. В крови при этом повышается концентрация билирубина. На фоне незрелости ферментных систем печени билирубин плохо выводится, ферментные системы дозревают только к 3 – 3,5 месяцам.

Концентрация билирубина повышается В связи с повышенной реабсорбцией билирубина в кишечнике. Природное заселение микрофлорой кишечника, происходящее сразу после рождения, замедляет всасывание билирубина и его естественное выведение.

Физиологическая желтуха наблюдается почти у половины всех новорожденных и обычно проходит самостоятельно к месяцу жизни (обычно к концу третьей недели).

Основными причинами желтухи новорожденных педиатры считают:

• многоплодная беременность и преждевременные роды;
• прием женщиной определенных медикаментов в период беременности и препараты, способствующие родовой активности;
• недостаток йода в организме, сахарный диабет у матери и различные другие заболевания.

От физиологической желтухи принято отличать патологическую, которая нуждается во особом врачебном лечении и контроле.

Причинами патологической желтухой принято считать:

• несоответствие крови матери и ребенка по группе или резус-фактору;
• неконтролируемое лечение новорожденного антибиотиками;
• недостаточная функция печени и проблемы с гормональным синтезом;
• наследственные заболевания;
• закупорка желчных протоков.

При наличии патологической желтухи фиксируется высокий уровень билирубина в крови, который требует быстрого снижения из-за риска билировой энцефалопатии. Лечение патологической желтухи требует стационарного наблюдения в отделении патологии новорожденных. Важно оперативно выявить и устранить причину состояния, а также тщательно контролировать уровень билирубина.

Отличие физиологической желтухи от патологической

Билирубин появляется в крови в связи с распадом эритроцитов. У взрослого человека они распадаются на протяжении всей жизни, поэтому в крови взрослого человека присутствует постоянная концентрация билирубина, в норме она составляет 17,1 мкмоль/л. Билирубин поступает в печень, которая его выводит.

В норме при рождении ребенка билирубин в его крови имеет показатель 51 – 60 мкмоль/л, на 2 – 5 день он повышается до уровня 205 мкмоль/л, но не должен превышать этот показатель. К концу 3 недели билирубин снижается и обычно составляет 8,5 – 20,5 мкмоль/л. Желтухой считается состояние, при котором показатель билирубина на 2 – 5 день жизни ребенка превышает 256 мкмоль/л.

Кожные покровы взрослого человека начинают желтеть при уровне билирубина свыше 34 мкмоль/л, тогда как у новорожденных данное состояние проявляется при уровне 70-120 мкмоль/л. Это особенно опасно для недоношенных детей, страдающих от внутриутробной гипоксии и гипогликемии.

Физиологическая желтуха отличается от патологической тем, что она на не проявляется симптоматически (кроме желтизны кожи и слизистых оболочек), при патологической желтухе могут дополнительно возникать: анемия, увеличение печени, селезенки, нарушение поведенческих реакций новорожденного.

Особенности физиологической желтухи

Желтуха физиологического характера появляется у младенцев на 2 – 5 день жизни. Кожа становится желтоватой, иногда ошибочно кажется, что ребенок просто имеет смуглую кожу, однако параллельно с этим желтеют склеры глаз, желтизна распространяется на грудь и руки ребенка.

Отличительной особенностью физиологической желтухи является отсутствие желтизны на животике, ногах и стопах малыша. Ребенок на фоне таких проявлений нормально себя чувствует, активно ест, бодрствует, ходит в туалет. Кал и моча при этом не меняют своего цвета. В крови билирубин повышен до 256 мкмоль/л.

При наличии у новорожденного ребенка признаков физиологической желтухи, но при нормальном его развитии в неонатальном периоде, с каждым днем отмечается естественное снижение уровня билирубина в крови. Полностью признаки желтухи исчезают на 2 – 3 неделе, реже – к концу месяца.

Патологическая желтуха возникает в 7% (у 7 рожденных малышей из 100). Это опасное состояние, поэтому важно своевременно отличить его от физиологического процесса.

При патологической желтухе могут наблюдаться специфические признаки:

• желтушный цвет кожи и слизистых оболочек появляется в течение нескольких часов после рождения и быстро усиливается;
• уровень билирубина в крови превышает 256 мкмоль/л;
• поведение ребенка является необычным: он плохо кушает, основан на длительном сне, либо избыточно активный и постоянно плачет;
• наблюдается потемнение мочи и осветление кала.

При патологической желтухе отмечается быстрый прирост показателя билирубина (85 мкмоль/л в сутки и больше), имеет место волнообразное течение процесса с колебанием показателя билирубина, появление желтухи не на первый день, а на 14 день жизни (конец второй недели).

Билирубиновая энцефалопатия является крайней степенью проявления патологической желтухи новорожденного. Она проявляется судорогами, снижением давления, монотонным криком ребенка, его необходимо спасать, так как возможно впадение в кому. Проявляется такая желтуха чаще у недоношенных детей, у которых головной мозг по причине морфо-функциональной незрелости не способен оказывать сопротивление нейротоксическому действию билирубина.

Патологическая желтуха может иметь различные типы: конъюгационная (из-за незрелости печени), гемолитическая (вследствие разрушения эритроцитов, вызванного вирусами, бактериями или токсинами), паренхиматозная (когда затрагиваются клетки печени) и обтурационная (с проблемами в желчном пузыре и желчных протоках).

Причины затяжной желтухи

Иногда проходит месяц, а желтуха не исчезает. Это не очень хороший признак, на который родители малыша должны обязательно обратить внимание. Основными признаками затяжной желтухи являются:

• наличие анемии;
• осложнения с желчными путями (закупорка, сращение);
• уменьшенный синтез тиреоидных гормонов;
• галактоземия, полицитемия;
• желтуха, связанная с грудным вскармливанием.

Если к концу месяца желтуха не прошла, а педиатр не обратил на нее внимание, необходимо немедленно обратиться к врачу с целью исключения патологии.

Желтуха грудного вскармливания (прегнановая желтуха) является особым видом затяжной желтухи, которая обусловлена тем, что грудное молоко женщины иногда содержит избыток продукта гормонального обмена прегнандиола. Патогенез данного процесса медициной до конца не изучен. Прегнандиол замедляет естественный вывод билирубина из организма новорожденного.

Если грудное вскармливание продолжать, концентрация билирубина в крови возрастать не будет, она будет снижаться, но очень медленно. При этом малыш будет чувствовать себя нормально. Прегнановая желтуха может длится до 3 и даже до 6 недель. Диагностическим тестом на эту желтуху является попытка прекращения кормления грудью, после чего билирубин сразу начинает снижаться. Если возобновить кормление, билирубин начинает расти в связи с замедлением его выведения.

Что касается этого вида желтухи, у медицинских специалистов нет единого мнения. Одни считают необходимым прекратить грудное вскармливание, полагая, что высокий уровень билирубина создает дополнительную нагрузку на печень младенца, тогда как другие выступают за продолжение лактации. Важно учитывать, что установление грудного вскармливания происходит в первые месяцы после родов. Если его прекратить, восстановить его позже, когда пройдет три месяца и ферментные механизмы печени ребенка станут более зрелыми, может оказаться очень сложным. В этой связи рекомендуется сцеживать молоко, подогревая его до 70 градусов, и затем кормить ребенка. При такой температуре прегнандиол в составе молока разрушается, что способствует улучшению выведения билирубина из организма малыша.

Лечение желтухи

Желтуху лечат, в основном, стационарно. В редких случаях, когда показатель билирубина не очень велик, возможно лечение на дому, но при условии ежедневного контроля его уровня в крови.

Фототерапия является основным методом лечения желтухи. Младенец проводит значительное время под специальной лампой синего цвета, которая разрушает билирубин путем фотохимической реакции. В результате билирубин преобразуется в люмирубин, не оказывающий токсического воздействия на организм. Если требуется лечение дома, фотолампу можно взять в аренду.

На глаза ребенку надевают светонепроницаемую повязку, половые органы тоже закрывают от попадания лучей. Облучают малыша круглосуточно с перерывами на кормление и проведение гигиенических процедур. Каждый день ребенку делают анализ крови для контроля скорости снижения уровня билирубина. При правильном проведении фототерапии билирубин снижается очень быстро.

Обычно к концу недели ребенка с мамой уже выписывают из стационара. Завершают фототерапию назначением мочегонных и желчегонных препаратов.

Во время фототерапии у ребенка происходит активная потеря жидкости, поэтому его необходимо кормить часто и по мере требования. При значительных нарушениях водного баланса может потребоваться дополнительная инфузионная терапия (например, с глюкозой).

Также ребенку с желтухой назначают индукторы ферментов печени, которые повышают активность печеночных клеток и ускоряют их созревание; энтеросорбенты, которые ускоряют выведение билирубина. Для стимуляции обмена веществ назначается комплекс витаминов и микроэлементы.

В тяжелых случаях при высоких показателях билирубина ребенку для предупреждения развития билирубиновой энфефалопатии назначают переливание донорской крови, таким образом организм быстро избавляется от билирубина.