Какое лечение гепатита Б назначается при неэффективности первого курса

Да, при гепатите B повторное лечение может назначаться, если первое не дало желаемых результатов. В таких случаях врач оценивает эффективность проведенной терапии, учитывает возможные побочные эффекты и индивидуальные особенности пациента.

Кроме того, для выбора дальнейшей стратегии лечения могут потребоваться дополнительные исследования, такие как анализы на вирусную нагрузку и генотип вируса. На основе полученных данных могут быть выбраны альтернативные противовирусные препараты или изменены дозировки текущих.

Назначают ли повторное лечение при гепатите б если первый раз не помогло

В последние десятилетия наблюдается заметный прогресс в области диагностики и разработки новых препаратов для лечения хронического гепатита В (ХГВ), особенно это касается нуклеозидных аналогов (НА). Однако, вопросы, связанные с их применением, все еще остаются открытыми: какова оптимальная продолжительность терапии, какой риск развития резистентности при длительном лечении, по каким критериям можно отменять НК без риска реактивации ХГВ и как терапия влияет на предотвращение цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы?

В данной статье рассматривается клинический случай хронического гепатита В без дельта-агента, находящегося на второй стадии (HbeAg+), с выраженной биохимической и вирусной нагрузкой, а также с фиброзом 2 степени. Пациентка проходила терапию нуклеозидным аналогом на протяжении десяти лет, в результате чего уровень печеночных ферментов быстро нормализовался и оставался стабильным. Однако самостоятельно прекратив прием медикамента, она столкнулась с реактивацией ХГВ. После назначения тенофовира уровень АЛТ вернулся в норму, а вирусная нагрузка снизилась на 2 логарифма до 1,45×10^4 МЕ/мл и сохранялась на этом уровне.

Этот клинический случай подчеркивает, что пациенты с ХГВ должны продолжать получать нуклеозидные аналоги, чтобы предотвратить дальнейшее развитие заболевания и его трансформацию в цирроз печени или гепатоцеллюлярную карциному. Важной задачей остается поиск маркеров, которые помогут определить возможность отмены НК, а также разработка новых лекарств, направленных на ДНК вируса, чем в настоящее время занимаются многие исследователи.

Chronic hepatitis B reactivation after treatment discontinuation

V.V. Makashova 1,2 , Kh.G. Omarova 1

1 Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Москва

2 Infectious Clinical Hospital No. 2, Moscow

В последние десятилетия наблюдается значительный прогресс в диагностике и создании новых препаратов для лечения хронического гепатита В, в частности, нуклеозидных аналогов. Тем не менее, многие аспекты все еще требуют прояснения, такие как: продолжительность лечения, риск развития резистентности при длительном применении, критерии прекращения лечения без риска реактивации заболевания, а Влияние терапии на предотвращение цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

В статье представлен случай пациентки с хроническим гепатитом В без дельта-агента, находящейся на 2-й стадии (HbeAg+), с высокой биохимической и вирусной нагрузкой, а также фиброзом 2 степени. Больная получала терапию нуклеозидным аналогом на протяжении 10 лет, в результате чего уровень печеночных ферментов нормализовался и оставался стабильным. Однако после прекращения лечения произошла реактивация вируса. При назначении тенофовира уровень АЛТ вернулся к нормальным значениям, а вирусная нагрузка уменьшилась на 2 логарифма (до 1.45×10^4 IU/ml) и была стабильной.

Представленный случай иллюстрирует необходимость непрерывного приема нуклеозидных аналогов пациентами с ХГВ для предотвращения прогрессирования заболевания и его трансформации в цирроз печени или гепатоцеллюлярную карциному. Также остается актуальным выявление маркеров, способных определить возможность отмены НК, а также разработка новых препаратов, направленных на вирусную ДНК.

Keywords: chronic hepatitis B, treatment, nucleoside analogues, hepatitis B reactivation.

Для цитирования: Макашова В.В., Омарова Х.Г. Реактивация хронического гепатита В после прекращения лечения. RMJ. 2019;10:50–52.

Для цитирования: Макашова В.В., Омарова Х.Г. Реактивация хронического гепатита В после отмены терапии. РМЖ. 2019;10:50-52.

Статья рассматривает проблему реактивации хронического гепатита В после прекращения лечения. Приведен клинический случай хронического гепатита В без дельта-агента, стадии 2, с высокой биохимической и вирусной нагрузкой, а также фиброзом 2 степени.

Вирусный гепатит В (ВГВ) представляет собой важную проблему здравоохранения во всем мире в связи с широкой распространенностью (350 млн носителей ВГВ) и высоким риском развития цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В мире каждый год ВГВ заболевают около 50 млн человек, а умирают от него около 650 тыс. человек в год [1]. С 1999 по 2013 г. количество летальных исходов, связанных с ЦП и ГЦК в исходе хронического гепатита В (ХГВ), увеличилось на 33% [2]. В России приблизительно 3 млн носителей ВГВ и больных ХГВ [3].

На протяжении последних десятилетий произошли значительные достижения как в диагностике, так и в разработке новых медикаментов для лечения ХГВ, особенно нуклеозидных аналогов (НА). Однако еще много вопросов остаются открытыми, например, как долго необходимо лечить, какой риск резистентности при длительной терапии, какие критерии для отмены НК без риска рецидива ХГВ, а также как терапия влияет на предотвращение цирроза и карциномы печени — эти проблемы требуют дальнейших исследований.

В связи с этим представляется крайне важным рассмотреть клинический случай реактивации ХГВ у молодой женщины.

Пациентка К., 28 лет, обратилась в июле 2008 года с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, сонливость в течение дня, снижение аппетита, периодическую тошноту, головные боли и редкие повышения артериального давления до 135/100 мм рт. ст.

Анамнез заболевания. В феврале — марте 2008 г. после сильного стресса стала беспокоить сильная слабость. Обратилась к врачу. Выявлено повышение печеночных ферментов в 2–3 раза, наличие HbsAg. При дополнительном обследовании выявлена ДНК HBV — 6,8×10 8 МЕ/мл.

Эпидемиологический анамнез: удаление зубов проводилось 1,5 года назад. У мужа были выявлены HbsAg, но при повторном обследовании он не обнаружен.

Перенесенные заболевания. В детстве до 5 лет — корь, краснуха, ветряная оспа. Цистит с 21 года, пиелонефрит, кольпит после вторых родов, аутоиммунный тиреоидит.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Наследственность: у бабушки по отцу — рак желудка, у матери — хронический пиелонефрит.

Объективный осмотр: кожа и слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Вторичных печеночных признаков не выявлено. Печень прощупывается на 1,0–1,5 см ниже края ребер, селезенка не прощупывается. Рост 162 см, вес 53 кг.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Динамика ключевых показателей общего и биохимического анализов крови, а также данные ПЦР-диагностики, ультразвукового исследования органов брюшной полости и фиброэластометрии приведены в таблице 1.

Пациентке было проведено обследование на гормоны щитовидной железы: Т4 свободный, ТТГ, АТ ТПО, АТ ТГ — все в пределах нормы. УЗИ щитовидной железы.

Вывод: Наблюдаются диффузные изменения тиреоидной ткани, характерные для аутоиммунного тиреоидита; фокальные изменения в виде коллоидных участков в левой доле (в центральной части обнаружены два округлых гипоэхогенных образования размером 2,3×4,5 см, без увеличенного кровотока).

Для решения вопроса о назначении противовирусной терапии (ПВТ), в частности интерферонотерапии, было проведено тестирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Результат: 24 балла (в норме: до 11 баллов), что свидетельствовало о выраженном психоэмоциональном напряжении.

На основании вышеизложенного был установлен диагноз: Хронический гепатит В (HbeAg положительный), без дельта-агента, стадия 2 (высокая биохимическая и вирусная нагрузка). Соответствующие диагнозы: аутоиммунный эутиреоидный тиреоидит; хронический пиелонефрит в стадии ремиссии; психовегетативный синдром.

В связи с последним сопутствующим диагнозом препараты интерферонов противопоказаны. Назначен аналог нуклеозида — энтекавир (0,5 мг/сут) длительно. С пациенткой была проведена подробная беседа о необходимости ежедневного приема препарата (без пропусков), своевременной сдачи анализов крови для контроля активности инфекционного процесса и коррекции терапии. Помимо ПВТ рекомендован прием следующих лекарственных средств: адеметионин в течение 1 мес., урсодезоксихолевая кислота 1 капс. (250 мг) × 2 р./день в течение 3 мес. Получено согласие на лечение и обследование.

Через 24 недели приема энтекавира жалобы исчезли (см. табл. 1), уровень АЛТ значительно снизился — до 1,5 нормы, активность АСТ нормализовалась, уровень ДНК HBV уменьшился до 2,10 × 10^3 МЕ/мл, HbeAg больше не определялся, однако а-Hbe не появились, то есть сероконверсия не была достигнута.

На фоне ПВТ через 48 нед. (1 год) активность печеночных ферментов полностью нормализовалась, ДНК вируса гепатита В (ВГВ) определялась только ультрачувствительным методом (чувствительность 10–15 МЕ/мл). Однако сероконверсия HbeAg на а-Hbe не зафиксирована. Аналогичная клинико-лабораторная характеристика наблюдалась в течение 5 лет. Необходимо заметить, что периодически отмечалось повышение активности АЛТ до 1,5 нормы, титр HbsAg колебался от 58,960 до 2,017 МЕ/мл и вновь повышался до 15,362 МЕ/мл, фиброз печени, несмотря на противовирусную терапию в течение 2011–2013 гг., фиксировался на стадии F2, но к 5-му году лечения уменьшился до F1 (см. табл. 1).

В последующие 5 лет пациентка не наблюдалась (проживает в другом городе). В марте 2019 года она сообщила по телефону с большой тревогой, что год назад (в мае 2018 года) решила самостоятельно прекратить прием энтекавира, так как чувствовала себя хорошо и они с мужем приняли решение завести еще одного ребенка (у них уже есть двое детей). Дети и муж прошли обследование: маркеры ВГВ не обнаружены.

Анализы не сдавала, а при сдаче в марте 2019 г. вновь обнаружено повышение активности АЛТ и АСТ в 4,5 раза, вирусная нагрузка — 9,8×10* 6 МЕ/мл, вновь появился HbeAg при отсутствии а-Hbe, фиброз печени — F2. Все эти данные свидетельствовали об активности патологического процесса: ХГВ, фаза 2. Назначен тенофовир 300 мг ежедневно постоянно.

Проведена повторная беседа о необходимости постоянного приема препаратов. Объяснено, что в настоящее время совершенно вылечить вирусный гепатит невозможно, поэтому для контроля его размножения необходима продолжительная противовирусная терапия. Через 12 недель после возобновления терапии уровень ферментов нормализовался (см. табл.

1), уровень ДНК ВГВ уменьшился на 2 логарифма, HbeAg перестал определяться, но без сероконверсии, a-cor, пробы на IgM стали отрицательными. Это свидетельствует о положительном результате лечения АН. Однако важно подчеркнуть, что эффективность терапии будет целиком зависеть от комплаентности пациентки.

Информация о лечении

В 90% случаев острый гепатит В можно эффективно лечить. Восстановление пациента происходит в течение 1-6 месяцев после начала лечения. Прогноз становится значительно лучше, если болезнь выявляется на ранних стадиях. Диагностикой и лечением всех форм вирусного гепатита В занимаются гепатологи или инфекционисты. При хроническом течении болезни прогноз неблагоприятный, полное выздоровление невозможно, и пациент может умереть в течение 6-10 лет из-за осложнений.

Диагностика гепатита В обеспечивается при помощи обнаружения в крови специфических антител вируса в сыворотке и иммуноглобулинов к ним. При помощи ПЦР теста выделяют ДНК вируса, чтобы оценить активность. Проводятся серологические пробы ИФА и РИА.

Лечение гепатита В должно проходить под контролем специалистов. Самолечение не приведет к положительным результатам. Терапия основана на нескольких ключевых принципах:

• детоксикация организма;
• поддержание жизненно важных функций;
• укрепление иммунной системы;
• соблюдение диеты;
• снижение выраженности симптомов.

При легком течение гепатита необходима щадящая диета. Пациент должен питаться дробно, небольшими порциями 5-6 раз в сутки, соблюдать постельный режим, вставая только для самообслуживания. Если состояние средней тяжести, препараты для дезинтоксикации вводят капельно, используют гепатопротекторы, защищающие клетки от разрушения и витамины. В тяжелых случаях, лечение обеспечивают в реанимации.

Противовирусная терапия и риск реактивации гепатита В

В последнее время активно обсуждается вопрос реактивации гепатита В у пациентов с гепатитом С, которые достигли устойчивого вирусологического ответа на фоне использования прямых противовирусных средств. Вирус гепатита С часто подавляет репликацию HBV у людей с двойной инфекцией, что приводит к увеличению репликации вируса гепатита В после элиминации гепатита С.

Учитывая случаи HBV реактивации у пациентов, получающих различные прямые противовирусные препараты, FDA в октябре 2016 года выпустило рекомендации по скринингу гепатита В.

• Наибольший риск реактивации инфекции наблюдается у пациентов с положительным HBsAg, в то время как минимальный — у лиц с изолированным anti-HBc.
• Профилактика реактивации гепатита В основывается на назначении превентивной противовирусной терапии. К сожалению, в настоящее время нет единых рекомендаций по оптимальному выбору и длительности терапии для предотвращения реактивации гепатита В.
• Пациенты с ко-инфекцией HBV/HCV должны четко понимать, идет ли речь об активной инфекции (HbsAg позитивный) или оккультной (HBV DNA положительный, но HBsAg отрицательный). Следует отметить, что anti-core IgG не является высоко информативным показателем у пациентов с оккультной инфекцией.
• Учитывая результаты проведенных исследований, всем пациентам с положительным HBsAg необходимо начинать терапию перед или во время лечения гепатита С. Тенофовир или энтекавир являются предпочтительными вариантами, хотя краткосрочная терапия ламивудином или телбивудином также показала высокую эффективность.

Что касается пациентов с изолированным anti-core IgG и оккультной HBV инфекцией, им рекомендуется проводить мониторинг с интервалом в 4 недели или более.

Лечение хронического гепатита В

Хронический гепатит В – это воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита Б. Как правило, хронический гепатит развивается после острого: в 10% случаев острая форма гепатита В переходит в хроническую с его цикличным характером протекания. Несмотря на частое отсутствие симптомов, носитель вируса гепатита В способен распространять вирус, не говоря уже о том, что возможно прогрессирование заболевания с постепенным развитием цирроза печени и печеночной недостаточности.

Хронический гепатит В может развиваться либо как продолжение острого случая, либо возникать изолированно. Во втором случае он проявляется общей утомляемостью, периодически возникающей слабостью и общей утомленностью. Периодически у пациента могут наблюдаться обострения – появление желтухи, а возможно, что и не будет никаких признаков заболевания.

По разной статистике, хронический гепатит В переходит в цирроз печени примерно в 5-10 или 10-30 случаях из 100 – примерно спустя 10-20 лет. Это происходит гораздо чаще, если пациент злоупотребляет алкоголем. Известны случаи перехода хронического гепатита В в стадию онкозаболевания, поэтому не стоит затягивать с диагностикой в случае появления симптомов. При отсутствии очевидных симптомов врачи иногда рекомендуют профилактически сдавать анализы на гепатит, например если пациенту назначили сделать гастроскопию или он обратился за медицинской помощью другого характера.

Особенности лечения хронического гепатита в Клинике Горбакова

Хронический гепатит В имеет циклический характер, где фазы активного размножения вируса сменяются периодами затишья. Эффективное лечение возможно исключительно во время репликации вируса. Чтобы выяснить, на какой стадии находится инфекция, выполняется серологический анализ крови. Эти анализы помогут оценить функции печени и выявить возможные отклонения. При необходимости врачу может понадобиться провести пункционную биопсию печени.

Для лечения применяются противовирусные препараты, например альфа-интерферон, ламивудин и т.д. Самым эффективным средством считается альфа-интерферон, который не только подавляет размножение вируса, но и повышает защитные силы организма, а также препятствует развитию рака печени.

Поскольку некоторые противовирусные медикаменты могут вызывать побочные эффекты, лечение хронического гепатита В, подобно терапии гипертонии и других серьезных заболеваний, должно проходить под тщательным контролем медицинского специалиста, который сможет своевременно обнаружить и предотвратить возможные осложнения.

В Клинике Горбакова пациентам с диагнозом хронический гепатит В назначают также специальную диету и поддерживающую терапию, а лечение продолжается иногда больше года, однако при соблюдении всех рекомендаций оно оказывается эффективным. Некоторым больным вообще не требуется противовирусное лечение: такое решение может принять опытный врач, ориентируясь на показания анализов крови. Однако и тут не стоит «расслабляться»: болезнь важно держать под контролем, периодически показываясь врачу.

Диета

Чтобы обеспечить успешное лечение и уменьшить риск возникновения осложнений, всем пациентам необходимо свести к минимуму нагрузку на печень. Следует избегать значительных физических напряжений и предпочтительно ограничить себя легкой работой.

Важной составляющей комплексной терапии является диета. Она предполагает снижение количества жиров и увеличение растительной и белковой пищи. Оптимальным считается стол №5.

• острые блюда, жареные, соленые, маринованные и копченые продукты;
• животные жиры, маргарины и пальмовое масло;
• продукты с высоким содержанием грубых пищевых волокон, такие как капуста, лук, чеснок, грибы и зелень;
• алкоголь;
• колбасы;
• газированные напитки с высоким содержанием сахара;
• быстрая еда;
• жареный картофель;
• чипсы;
• продукты с добавлением консервантов и усилителей вкуса;
• магазинные соусы: кетчуп, майонез, горчица и хрен;
• выпечка на основе дрожжевого теста;
• калиорийные десерты с высоким содержанием жира, такие как пирожные, мороженое и кремы;
• крепкие кофе и чай.

• обезжиренные молочные продукты;
• нежирное мясо и курица;
• овощные супы;
• каши;
• тушеные овощи;
• фрукты и ягоды без кислоты (кроме винограда);
• кисели, компоты и отвар шиповника;
• галетное печенье.

Все блюда рекомендуют готовить на пару или тушить. Такой режим питания желательно соблюдать на протяжении всей жизни.

Осложнения, прогнозы и профилактика

Хроническая форма имеет волнообразное течение, чередуются периоды ремиссии и обострения. При отсутствии лечения происходит постепенное замещение паренхимы печени фиброзной тканью, развивается цирроз или злокачественная опухоль печени. Если присоединяется гепатит С, то процессы протекают быстрее, состояние больного ухудшается.

Вирус оказывает токсическое воздействие на организм, особенно уязвимой к токсинам является нервная ткань. В результате у пациентов наблюдаются бессонница, повышенная нервозность и проблемы с когнитивными функциями. На поздних стадиях заболевания могут развиться следующие осложнения:

• портальная гипертензия;
• печеночная энцефалопатия, которая может привести к печеночной коме;
• геморрагическая анемия.

Если лечение начато вовремя, состояние иммунитета больного удовлетворительное, он не употребляет алкоголь и никотин, соблюдает все предписания, то у него есть все шансы прожить долгую полноценную жизнь. Инфицированные люди стоят на учете и обязаны предупреждать своих партнеров о болезни, использовать барьерные методы контрацепции.

Прогноз становится более неблагоприятным при ослаблении иммунной системы, присоединении гепатита D и наличии бактериальных инфекций. Смерть пациента может наступить в результате цирроза или рака печени.

Профилактика вируса — это государственная задача. Всем новорожденным рекомендуют вакцинацию от гепатита в первые дни жизни. Также могут привиться и взрослые, не прошедшие иммунизацию в детстве.

Способы заражения через кровь

К личным профилактическим мерам относятся:

• избегать незащищенных сексуальных контактов;
• пользоваться индивидуальными средствами личной гигиены;
• использовать стерильные инструменты.