Какое количество желчи может скапливаться в желудке при холецистите

При холецистите количество желчи, которое может находиться в желудке, в основном зависит от состояния желчного пузыря и его способности выделять желчь. В норме желчь вырабатывается печенью и хранится в желчном пузыре, а поступает в желудок только в процессе переваривания пищи. При воспалительных процессах в желчном пузыре возможно нарушение оттока желчи, что может привести к ее накоплению.

Общее количество желчи, попадающей в желудок, незначительно и варьируется, но при холецистите могут наблюдаться симптомы, связанные с попаданием желчи обратно в желудок (рефлюкс), что может вызвать дискомфорт и тошноту. Важно обратиться к врачу для своевременной диагностики и лечения.

Исследование желчи / Глава 8 раздела I кн. Ишманов М.Ю., Сертакова А.В., Соловьев А.М., Федяшина Н.А., Щербакова Е.В. 250 показателей здоровья. Справочник. Из-во «Научная книга», 2013

Ишманов М.Ю., Сертакова А.В., Соловьев А.М., Федяшина Н.А., Щербакова Е.В.

Раздел I. Лабораторные методики обследования

Глава 8 Изучение желчи

Желчь, вырабатываемая печенью, представляет собой продукт активности гепатоцитов. В среднем за сутки из организма выделяется приблизительно 1 литр этого вещества. Процесс её синтеза происходит постепенно, но влияет на пищеварение лишь в тот момент, когда пища поступает в двенадцатиперстную кишку. В периоды, когда пищеварительные процессы не активны, желчь хранится в желчном пузыре, благодаря чему различают желчь пузырного и печеночного происхождения.

Печеночная – это жидкость золотистого цвета, по составу сходная с плазмой крови. Пузырчатая – жидкость темная, коричнево-зеленого цвета. Состоит из воды (97,5 %) и сухого остатка (2,5 %); pH желчи колеблется от 8 до 8,5. В состав желчи входят различные протеолитические ферменты, расщепляющие белки и крахмал, но их активность небольшая.

В состав желчи входят уникальные компоненты, включая желчные кислоты (такие как холевая и дезоксихолевая кислоты и пр.), находящиеся как в свободной форме, так и в виде солей. Эти кислоты играют важную роль в расщеплении жиров и необходимы для абсорбции жирорастворимых витаминов: A, D, E и K, а также обладают умеренным антибактериальным действием.

Желчные пигменты, такие как билирубин и биливердин, представляют собой конечные продукты метаболизма гемоглобина. В дальнейших обменных процессах они превращаются в пигменты, отвечающие за окраску кала и мочи (стеркобилин и уробилин).

Дуоденальное зондирование

Содержимое двенадцатиперстной кишки исследуется для оценки состава желчи, если предполагают какие-либо поражения желчных путей и желчного пузыря, а также для анализа работы поджелудочной железы.

Среди противопоказаний к проведению данной процедуры можно отметить: желудочное кровотечение, наличие опухолей, астму бронхиального типа, серьезные сердечно-сосудистые нарушения.

Дуоденальный зонд представляет собой тонкую резиновую трубку длиной от 140 до 150 см и диаметром 3–5 мм, обладающую хорошей гибкостью. На её конце располагается небольшая металлическая или пластиковая олива с множеством мелких отверстий. На противоположном конце трубки имеется специальный механизм для подключения шприца. На самом зондированном устройстве нанесены метки, одна из которых расположена в 45 см от оливы (это расстояние до желудка), другая – в 56 см (это вход в пилорическую зону); также имеется две дополнительных отметки на 70–80 см от оливы.

Зондирование проводят натощак. Вводить резиновую трубку довольно просто, однако спокойствие пациента имеет первостепенное значение, поскольку спазмы привратника, зачастую активируемые стрессом, могут помешать проведению процедуры. Поэтому во время зондирования полезно отвлечь пациента разговорами.

Пациент сидит на стуле или лежит на кровати с поднятым изголовьем, приоткрыв рот. Зонд вводят постепенно, так, чтобы металлическая олива продвинулась до корня языка. Просят больного спокойно дышать с закрытым ртом. Когда олива достигает корня языка, пациент должен произвести несколько глотательных движений, чтобы зонд продвинулся в пищевод.

В это время может возникнуть позыв на рвоту, который преодолевается глубокими вдохами с открытым ртом. Иногда используют анестезию глотки и входа в пищевод; нужно, чтобы больной не сплевывал слюну, а проглатывал ее. В нормальных условиях олива проходит в желудок без особых трудностей. В большинстве случаев на это тратится 5—20 мин.

Ожидается достижение метки, находящейся на 60 см от зубов. Положение зонда проверяют, аспирируя содержимое шприца, присоединенного к наружному концу трубки. Получаемая при этом желудочная жидкость имеет мутный вид с кислой реакцией. Однако у пациентов, испытывающих ахилию (недостаток выработки соляной кислоты), желудочное содержимое не будет кислым.

Желтый цвет жидкости свидетельствует о примеси желчи, которая попадает в желудок при забрасывании дуоденального содержимого из двенадцатиперстной кишки (дуоденогастральный рефлюкс). Реакция также остается кислой. Если же содержимое получить не удается, значит, зонд в пищеводе образовал петли.

Трубку немного вытягивают обратно и предлагают пациенту выпить воды, чтобы олива прошла в желудок. Когда устанавливают, что олива находится в желудке, пациента укладывают на правый бок, чтобы она под силой тяжести прошла в двенадцатиперстную кишку. Под таз подкладывают мягкий валик.

Затем исследуемый продолжает медленно постепенно заглатывать дуоденальный зонд до отметки 70 см и дышать ртом. Примерно через 1–1,5 ч олива проходит в двенадцатиперстную кишку. Если зонд образовал петлю в желудке, то его немного вытягивают обратно и предлагают пациенту постепенно заглатывать его. Затем в пробирку опускают наружный конец зонда.

Штатив с другими пробирками устанавливают у изголовья. Дуоденальная трубка быстрее преодолевает привратник, когда исследуемый медленно ходит по комнате 15–20 мин., заглатывая при этом зонд до отметки в 70 см, и только потом ложится на правый бок. Трудности при проведении дуоденального зондирования возникают при повышенной кислотности в желудке.

Если в течение трех часов не удается извлечь желчь, процедуру прекращают и зонд убирают. Убедиться в правильном расположении оливки на трубке можно с трудом, так как зонд может приниматься в складки, особенно находясь в желудке. В этих случаях лучше воспользоваться рентгеном для проверки положения оливы.

При отсутствии такой возможности можно вдуть шприцем воздух, при этом пациент ощущает поступление воздуха и слышно клокотание (при нахождении оливы в желудке). В двенадцатиперстной кишке воздух не создает никакого дискомфорта, и человек ничего не ощущает. Также простое вытягивание поршня шприца может помочь узнать, где находится зонд.

Заполнение шприца воздухом или раствором определенных свойств может сигнализировать о неправильном расположении оливы в желудке. Если же она располагается на другой стороне от привратника, резина быстро спадает, и через несколько минут при медленном потягивании поршня начинает выделяться дуоденальный сок, что свидетельствует о правильном положении оливы.

Больному дают выпить теплый раствор гидрокарбоната натрия (2–3 г на 10 мл воды), когда олива проходит в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать дуоденальное содержимое щелочной реакции. Эта жидкость представляет собой смесь, которая состоит из желчи, сока поджелудочной железы и поступающего из желудка желудочного содержимого. Все эти жидкости смешиваются в случайных пропорциях. Поэтому для полноценного анализа эта жидкость абсолютно непригодна.

Первая фаза исследования: дуоденальное содержимое через зонд по каплям вытекает в пробирку. В норме оно золотисто-желтого цвета, вязкой консистенции, прозрачное, слегка опалесцирует. При примешивании желудочного сока жидкость мутнеет вследствие выпадения холестерина и желчных кислот. Эта желчь, как предполагают, из желчного протока, и обозначают ее как порцию А. Порция А представляет собой совокупность желчи, поджелудочного и кишечного сока в неизвестных пропорциях, и поэтому никакой диагностической ценности не имеет. Это содержимое собирают 10–20 мин.

Вторая фаза исследования – после введения в двенадцатиперстную кишку вышеперечисленных раздражителей выделение желчи прекращается в результате повышения тонуса сфинктера Одди. В норме продолжительность второй фазы составляет 4–6 мин. после использования сульфата магния или около 10 мин. при приеме подсолнечного (оливкового) масла. Эта стадия может увеличиваться при повышении тонуса сфинктера Одди и уменьшаться при его пониженном тонусе (гипотонии).

Третья фаза – по прошествии 5—15 мин. после введения 3 %-ного раствора сернокислой магнезии начинает выделяться светло-желтая, вязкой консистенции жидкость из крупных желчных протоков и шейки желчного пузыря. Общее количество выделенной желчи – 20–30 мл, она имеет то же значение, что и порция А, и обозначается как порция А.

Четвертая фаза – немного позже (через 15–30 мин.) наступает опорожнение желчного пузыря. Выделяется более густая, темно-желтого или коричнево-оливкового цвета желчь объемом 30–40 мл – порция В. При воспалительном процессе в стенке желчного пузыря или застое желчи она приобретает зеленоватый цвет.

Пузырная желчь может выделяться с перерывами, во время которых появляется более светлая жидкость – смесь пузырной желчи с печеночной или с содержимым двенадцатиперстной кишки. Желчь из пузыря скапливается в нижней части пробирки. При исследовании ее берут оттуда или, если это не удается, тщательно перемешивают содержимое, встряхнув осторожно пробирку.

После выделения прозрачной жидкости может возникнуть выделение мутной, кислой желчи, возникающей из-за примеси желудочного содержимого, которое вызывает образование осадка желчных солей. Эти порции следует собирать отдельно, так как они могут затруднить дальнейший анализ содержимого желчного пузыря.

Выделение пузырной желчи (порции В) связано с положительным рефлексом Мельтцера – Лайона: сокращение стенки желчного пузыря одновременно с расслаблением двух сфинктеров – Одди и пузырного сфинктера. Одной из функций стенки желчного пузыря является избирательная всасывающая способность, при этом активно всасываются ионы натрия и воды. Значительно медленнее стенкой поглощаются ионы кальция, калия, хлора. Вследствие этого уровень желчных кислот и их солей повышается в 5–8 раз, холестерина и билирубина – в 10 раз по отношению к печеночной желчи. Также эпителиальный слой стенки пузыря образует муцин, которого содержится в порции В 1–4 %. Количество желчи В за 20–30 мин. составляет 30–60 мл (в соответствии с объемом желчного пузыря).

В некоторых случаях, даже у здоровых людей, желчи не удаётся получить после введения раздражителя, поэтому его можно вводить повторно один или два раза с интервалом в 15–20 минут. Кроме того, возможно подкожное введение атропина или питуитрина.

В редких случаях пузырная желчь появляется до использования стимуляторов сокращения желчного пузыря, что свидетельствует о повышенной чувствительности стенки, и желчный пузырь опорожняется в результате прикосновения оливы к слизистой двенадцатиперстной кишки. Само появление пузырной желчи В говорит о том, что функции желчного пузыря не нарушены.

Если за все время исследования не удается получить содержимое (отрицательный пузырный рефлекс), значит, имеется заболевание желчного пузыря или желчного протока. Иногда желчь выделяется по зонду каплями (в малом количестве), что возникает в результате или перихолецистита, который создает препятствие при сокращении пузыря, или уменьшения объема желчного пузыря при наличии в нем камней и атрофии стенок. Возможно появление желчи В, не отличающейся по цвету от порции А, вследствие потери способности концентрировать желчь (хронический холецистит). Выделение темной, густой желчи в большом количестве свидетельствует о застойных явлениях в пузыре. После введения магнезии больного могут беспокоить боли, тошнота; недомогание при наличии желчных камней встречается и у здоровых людей – в 16 % случаев.

Пятая стадия исследования предполагает, что после опорожнения желчного пузыря (порция В) из зонда начала поступать желчь золотисто-желтого цвета – порция С, представляющая собой печеночную желчь с небольшой примесью дуоденального сока. Порция С не имеет значительной диагностической ценности. Её собирают отдельно в ходе всего процесса исследования каждые 5 минут. Это называется фракционное дуоденальное зондирование, которое позволяет определить не только характеристики содержимого, но и емкость отдельных сегментов желчевыводящей системы, а также работу сфинктеров.

Все три порции желчи А, В и С подвергают микроскопическому, химическому, иногда и бактериологическому исследованию.

Лабораторные методы исследований

1. Прозрачность. В норме желчь прозрачная. Муть возникает за счет примеси желудочного содержимого (выпадение желчных кислот в кислой среде), что мешает исследованию дуоденального содержимого. Примесь отдельных хлопьев значения не имеет. Они появляются в связи с воспалением слизистой двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря или в результате раздражения стенки сульфатом магния.

2. Цвет. Порции А и С золотистого светло-желтого оттенка. Желчь В – темная, оливкового или коричневого цвета. Очень темная, почти черная пузырная желчь свидетельствует о застое. Прозрачная зеленоватая желчь, выявленная при бактериологическом исследовании, говорит о наличии инфекции.

3. Реакция pH всех трех видов (А, В, С) – 6,6–7,6. Реакция порции В становится кислой (рН 4,0–3,8) при инфекциях желчного пузыря.

4. Объем. Желчь выделяется со скоростью примерно 1 мл в минуту (60–70 мл/ч). Нормально дуоденальное содержимое выделяется скоростью 50 мл/ч, однако наличие оливы в желчном пузыре ускоряет этот процесс. Изменение объема выделяемой желчи может наблюдаться при язвах двенадцатиперстной кишки, диабете и гемолитической желтухе. Снижение объема отмечается при закупорке желчных протоков, ангиохолите и желтухе.

5. Удельный вес желчи А и С составляет в норме 1008–1012. Удельный вес порции В несколько больше – 1026–1032.

Химическое исследование желчи

Белки: в норме дуоденальная желчь содержит небольшое количество протеолитических и диастатических (расщепляющих крахмал подобно диастазе) ферментов, которые свертываются при кипячении, и муцин, осаждающийся при действии уксусной кислоты. Белки могут появляться в дуоденальном содержимом при воспалительных процессах в желчном пузыре, в желчных путях или диффузном поражении печени, реакция положительная (наличие белков в желчи – альбуминохолия). Однако особого значения в диагностике эта реакция не приобрела, так как даже при тяжелых нарушениях в печени она положительна не всегда.

В отношении билирубина диагностически важно не только его абсолютное количество, но и соотношение его в порциях В и С, что отражает концентрационную способность желчного пузыря. Существуют также другие градации нормы в порциях желчи А, В и С. В порции В в норме уровень билирубина составляет 3,4–6,8 ммоль/л (200–400 мг%), в желчи С – 0,17– 0,34 ммоль/л (10–20 мг%).

Определение уровня билирубина производится через иктерус-индекс: желчь разводят до совпадения цвета с оттенком стандартного раствора двуххромовокислого калия. Концентрация билирубина может варьироваться, резко уменьшаясь при механической желтухе из-за закупорки протоков камнями и увеличиваясь при гемолитической желтухе и злокачественной анемии. При проведении анализа билирубина следует учитывать общее количество выделившейся желчи, так как она может быть интенсивно окрашенной, но в небольшом количестве.

Уробилин: у здоровых у людей в желчи уробилина нет. Он может в ней присутствовать при некоторых инфекционных заболеваниях желчных путей, циррозе печени, при повышенном распаде эритроцитов.

В настоящее время используют реакцию Петтенкофера и ее модификации.

Более точными и достоверными являются люминесцентные, хроматографические и другие методы. Уменьшение холатохолестеринового коэффициента (отношение уровня желчных кислот к уровню холестерина) ниже 10 указывает на предрасположенность к камнеобразованию.

Холестерин – уровень холестерина определяют так же, как и в крови. Содержание его в порции А в норме 0,5 ммоль/л (20 мг%), в порции В уровень холестерина значительно выше – 2,6—23,4 ммоль/л (100–900 мг%), в порции С – 2,0–2,6 ммоль/л (80—100 мг%).

Постоянное снижение уровня желчных кислот, пигментов и холестерина может наблюдаться при вирусном гепатите A и частичном застое желчи.

Иногда исследуют способность печени выделять с желчью различные чужеродные соединения с диагностической целью: медикаменты, красители, йодистые вещества. Проходимость желчевыводящих путей определяют по скорости выведения с дуоденальным содержимым бромсульфалена, который вводят исследуемому внутривенно.

При понижении способности желчного пузыря к концентрации может быть сложно различить порцию В и порции А и С по цвету. В таких случаях используется проба с метиленовым синим, т.е. хроматографическое зондирование. В печени метиленовый синий превращается в бесцветное вещество, однако в желчном пузыре происходит его окисление, возвращая первоначальный синий цвет. Для данной процедуры пациенту вечером перед исследованием вводят 0,15 г метиленового синего в капсулах, а затем утром выполняется зондирование. Если, следуя введению сульфата магния в дуоденальный зонд, проявляется желчь синего цвета, то она происходит из желчного пузыря.

Микроскопическое исследование желчи

С целью микроскопического анализа желчи каждую из порций полученной желчи (А, В и С) помещают в чашку Петри. Препараты для микроскопического исследования готовят из слизистых и других элементов, которые извлекают из желчи с помощью шпателя или иглы.

Оставшуюся жидкость помещают в центрифужную пробирку, после чего её центрифугируют, и из полученного осадка и хлопьев подготавливают нативный препарат. Это исследование желательно проводить сразу после получения каждой порции желчи. Основная сложность анализа микроскопического состава желчи связана с высоким содержанием пищеварительных ферментов, быстро разрушающих клетки. Поэтому, если невозможно провести немедленный анализ, в желчь добавляют 5–8 капель 10 % раствора формалина (с нагревом) или сулемы на 10 мл дуоденального содержимого. Недостатком метода является то, что формалин может деформировать клетки и убивать лямблии.

Клетки. В нормальных условиях дуоденальное содержимое здорового человека не содержит никаких форменных элементов, даже после введения раздражителя в зонд (сульфата магния). Иногда возможно появление эпителиальных клеток и одного-двух полинуклеарных, которые являются атипичными, лейкоцитов на 15–20 полей зрения.

При воспалительных процессах в желчном пузыре и желчевыводящих путях выделяется мутная желчь, которую нужно исследовать под микроскопом, так как по внешнему виду нельзя достоверно определить характер мутности. В некоторых случаях в осадке содержится большое количество лейкоцитов, в других – их не обнаруживается совсем. Это же можно отнести и к клеткам эпителия.

Раньше важное диагностическое значение придавали обнаружению скоплений лейкоцитов в порциях желчи. При определении большого количества полинуклеаров (лейкоцитов) в порции В ставили диагноз – холецистит (воспаление желчного пузыря), при обнаружении их в порции С – холангит (воспаление желчных протоков). Лейкоциты могут быть пропитаны желчью, т.е. окрашены билирубином.

Это расценивалось как подтверждение того, что эти форменные элементы происходят из желчного пузыря. В настоящее время считают, что скопление округлых клеток в желчи – это деформированные и округлившиеся ядра кишечных эпителиальных клеток. Чувствительность клеток к окрашиванию билирубином зависит не от места происхождения, а от толщины слоя слизи, защищающего клетки.

Таким образом, идентификация лейкоцитов становится важной после их определения (выявление пероксидазы). Обычно различные виды лейкоцитов трудно отличить друг от друга. Появление единичных эритроцитов в дуоденальном содержимом не имеет особого диагностического значения, так как это чаще связано с травмами от зондирования. Нормально в желчи содержится значительное количество слизи.

Большое значение приобретают эпителиальные клетки, которые хорошо сохранились, и можно определить место их происхождения.

Кристаллы. В диагностике важным является увеличение уровня кристаллов холестерина и билирубината кальция. Даже у здоровых людей они могут встречаться в небольших количествах. Кристаллы холестерина легко идентифицировать по их характерной геометрии. Билирубинат кальция представлен в виде мелкодисперсного вещества блестящего вида от золотистого до коричнево-кирпичного цвета неправильной формы, которое трудно обнаружить и требует длительного поиска. Большое количество кристаллов билирубината кальция и холестерина указывает на холедохолитиаз (наличие камней в общем желчном протоке, частое осложнение желчнокаменной болезни). Наличие обоих видов кристаллов в сочетании с лейкоцитами имеет существенное диагностическое значение, даже при отсутствии желчи В.

Простейшие и гельминты. В некоторых случаях в дуоденальном содержимом обнаруживают паразитов. Чаще всего встречаются лямблии – это паразит небольших размеров (величина немного превышает размер лейкоцита), имеет форму брюквы: один конец заострен, другой – закруглен. Иногда в желчи находят яйца печеночной, китайской, или кошачьей, двуустки, яйца кривоголовки двенадцатиперстной, личинки кишечной угрицы. Крайне редко можно обнаружить крючья эхинококка при эхинококкозе; амебы и их цисты при гепатитах амебного происхождения.

• Аннотация и оглавление

• Глава 1. Изучение крови
• Раздел 2. Исследования биохимии крови
• Раздел 3. Анализ водно-солевого обмена
• Раздел 4. Оценка гормонального баланса
• Раздел 7. Анализ содержимого желудка
• Раздел 9. Исследование мочевых образцов
• Раздел 10. Анализ кала

• Раздел 3. Заболевания органов пищеварения

Исследование желчи при хроническом холецистите Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Литогенность желчи у больных сахарным диабетом 2-го типа и ее коррекцияЭлектростимуляция в комплексной терапии дискинезии желчевыводящих путейОсобенности внешнесекреторной функции печени при HBV-инфекцииЭффективность спазмолитической терапии при хроническом некальцинозном холецистите

Хронический вирусный гепатит и злоупотребление алкоголем: поражения печени и желчных путей

i Не удается найти необходимую информацию? Попробуйте нашу услугу подбора литературы.i Устали от рекламы? Вы всегда можете отключить баннеры.

Текст научной работы на тему «Исследование желчи при хроническом холецистите»

3.

Гиляревский, С.Р.

Современные принципы анализа экономичес- 4. Белоусов, Ю.Б. Экономика здравоохранения: введение в фар-кой эффективности медицинских вмешательств /С.Р. Гилярев- макоэкономику /Ю.Б. Белоусов //Ремедиум. — 1999. — № 4. —

ский // Экономическое здоровье — 2001. — № 9. — С. 19-21. С. 38-44.

Плотникова Е.Ю., Александрова А.Ю.

Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра пропедевтики внутренних заболеваний,

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

Заболевания желчевыделительной системы занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения. Они встречаются у лиц любого возраста, но особенно часто у людей молодого возраста, причем у женщин в 4-7 раз чаще мужчин.

Хронические воспалительные процессы в желчном пузыре и желчных протоках всегда возникают вторично и имеют свою подоплеку в дисфункциях желчевыводящих путей, а Врожденных аномалиях. Воспаление стенок желчного пузыря может иметь бактериальную или вирусную природу. В большинстве случаев бактерии, приводящие к инфекции, являются представителями нормальной флоры, такими как кишечная палочка, стафилококки и энтерококки. Реже выявляются инфекционные агенты, способные вызвать более сложные формы инфекционных заболеваний. Вирусы гепатита могут спровоцировать воспалительный процесс в желчных путях без участия бактерий.

Неинфекционный воспалительный процесс в желчных путях может быть вызван забросом желудочного и панкреатических соков за счет дуоденоби-лиарного рефлюкса при гипотонической дискине-зии, паразитами (печеночная и кишечная двуустки и др.), аллергическими реакциями при атопическом диатезе.

Цель исследования — комплексное изучение клинических проявлений при хроническом холецистите бактериальной и паразитарной этиологии (опис-торхоз).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованы 61 пациент с хроническим бактериальным холециститом (1 группа) и 60 пациентов с хроническим холециститом в сочетании с опис-торхозом (2 группа). Контрольную группу составили 33 здоровых человека аналогичного пола и возраста. Больные прошли тщательное клиническое обследование. Для подтверждения диагноза пациентам проводилось этапное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим, бактериологическим, биохимическим и серологическим исследованием желчи, динамическое ультразвуковое исследование желчного пузыря с пробным завтраком.

В процессе клинического обследования у пациентов отмечались различные синдромы, такие как болевой, диспепсический и астеновегетативный. Наибольшее количество жалоб на постоянные или периодические боли в правой верхней части живота (82,5%) было у больных с комбинированной патологией (группа 2). Боли чаще носят ноющий характер, различной степени выраженности и усиливаются после неправильного питания (93,6%), а также могут быть связаны с физической (58,7%) и эмоциональной (65%) нагрузкой. Тупые ноющие боли наблюдались у 59,3% пациентов группы 1, в то время как у 94,9% зарегистрировано чувство давления, распирания и дискомфорта в правом подреберье. Боль, иррадиирующая в правую половину живота и правую ключицу, чаще была у пациентов с хроническим описторхозом (76%).

Преобладающими диспепсическими жалобами были тошнота, отрыжка горьким, снижение аппетита, горечь или сухость во рту, выявленные у (22,2-65 %) пациентов 2 группы, что также отличалось от 1 группы (11,9-61 %). Кишечная диспепсия (метеоризм, расстройства стула по типу чередующихся поносов и запоров) наблюдалась без определенного различия в обеих группах с частотой 11,9-47,5 %.

У пациентов с комбинированной патологией изменения кожных покровов (крапивница, экзема, дерматиты и пр.) встречались в 3 раза чаще, чем в 1-й группе.

Астеновегетативный синдром наблюдался у значительного большинства больных 2 группы. На первый план выступали выраженная слабость, утомляемость, отмечаемая у 76,2 %, а также раздражительность у 65 %. В меньшей степени отмечались нарушение сна, потливость, приступы сердцебиения (3552,4 %). В 1-й группе астеновегетативный синдром отмечался у менее 50 % больных.

При объективном обследовании у всех больных размеры печени по Курлову были нормальными, как и лабораторные показатели, отражающие ее функциональное состояние (концентрация в сыворотке крови билирубина, холестерина, общего белка и его фракций, активность трансаминаз, тимоловой пробы).

Преобладающая локализация боли у пациентов обеих групп была в точке желчного пузыря (92 %), ча-

156 № 4 2005 ^УПвощина

ще выявлялись положительные симптомы Кера, Мер-фи, френикус-симптом с различной частотой (15,250,7 %).

Всем обследуемым проводилось фракционное хроматическое минутированное дуоденальное зондирование с последующим физикальным и биохимическим исследованием желчи. При заборе желчи учитывались следующие параметры: длительность каждой фазы в минутах, объем и минутное напряжение секреции желчи в каждой полученной порции.

При проведении дуоденального зондирования пациенты из обеих групп были разделены на три подгруппы: 1а, 1в, 1с и 2а, 2в, 2с, в зависимости от функционального состояния сфинктерного аппарата и моторики желчевыводящих путей.

У пациентов ХБХ в сочетании с описторхозной инвазией наблюдались различные варианты нарушения моторики желчевыводящих путей. У 35 пациентов (подгруппа 2а) отмечена гипотония желчного пузыря — удлинение IV этапа до 50,1 ± 0,3 минут, увеличение объема пузырной желчи до 61,0 ±

В группе с комбинированной патологией у 80% пациентов наблюдались выраженные нарушения моторики желчевыводящих путей, в основном в виде гипотонии желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди, что подтверждалось существенным снижением секреции желчи, объемом до 65 мл и уменьшением времени латентного периода.

Биохимический состав желчи (пузырной желчи) был исследован у всех наблюдаемых больных. Определялись ее основные компоненты: желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, общие липиды, билирубин.

С целью подтверждения воспалительного процесса в желчном пузыре и выявления его степени, в пу-

Результаты фракционного хроматографического дуоденального зондирования пациентов с ХБХ (М ± м)

Этапы Контроль 1 группа (n = 59) 2 группа (n = 63)

n = 33 1а 1в 1с 2а 2в 2с

Число больных 31 11 17 35 12 16

Сост. моторики ЖВП 53 % 18 % 22 % 55 % 19 % 25 %

I (п. А), напр. секр., мл/мин 1,3 ± 0,2 1,2 ± 0,1 1,0 ± 0,2 1,1 ± 0,3 1,1 ± 0,2 1,1 ± 0,3 1,3 ± 0,3

II сф. Одди, мин 5,3 ± 0,1 5,1 ± 0,2 7,8 ± 0,4* 2,5 ± 0,2* 5,2 ± 0,5 9,3 ± 0,2* 1,1 ± 0,1*

III сф. Люткенса, мин 3,1 ± 0,5 3,4 ± 0,3 2,9 ± 0,2 3,0 ± 0,2 3,2 ± 0,5 3,4 ± 0,6 5,5 ± 0,3*

IV (п. В), объем, мл 52,7 ± 2,0 60,5 ± 5,1** 45,5 ± 1,1* 50,5 ± 3,2 61,0 ± 2,1* 41,6 ± 3,8* 65,0 ± 4,5*-

IV, время, мин. 24,5 ± 0,3 35,5 ± 0,4* 25,3 ± 0,3 26,5 ± 2,5 50,1 ± 0,3*- 22,8 ± 0,8* 40,6 ± 1,5*

IV, напр. секр., мл/мин 2,2 ± 0,2 1,7 ± 0,1* 1,8 ± 0,2 1,9 ± 0,1 1,3 ± 0,2*- 1,8 ± 0,1 1,6 ± 0,2*-

V (п. С), напр. секр., мл/мин 1,3 ± 0,3 1,2 ± 0,2 0,9 ± 0,4 1,2 ± 0,2 1,2 ± 0,1 1,1 ± 0,1 0,8 ± 0,2

Примечание: а — сохраненная функция сф. Одди; в — спазм сф. Одди, с — недостаточность сф. Одди; * — достоверность различий с контролем, р < 0,05; • - достоверность различий между 1 и 2 подгруппами, р < 0,05.

зырной желчи определялся С-реактивный белок (СРБ). У пациентов 1 и 2 групп СРБ был положительным (+ или ++). Таким образом, у больных хроническим бескаменным холециститом подтверждалось наличие воспалительного процесса в желчном пузыре.

Таким образом, у больных с хроническим бескаменным холециститом в сочетании с хроническим описторхозом резко изменяется биохимический состав желчи, что, прежде всего, проявилось в низких концентрациях ее коллоидных компонентов: желчных кислот и фосфолипидов. Данные компоненты в составе желчи способствуют стабилизации холестерина, концентрация которого снижалась незначительно. Из-

Изменения биохимических характеристик желчи, более выраженные в подгруппе 2в (ХБХ в сочетании с хроническим описторхозом), вероятнее всего, являются результатом нарушений выделительной функции на фоне диспепсии желчевыводящих путей. Обязательно следует учитывать роль нарушений концентрационной способности желчного пузыря в снижении уровня основных компонентов желчи. Для оценки коллоидного состояния желчи использовались индексы литогенности (таблица 2).

У больных хроническим бескаменным холециститом нарушается биохимический состав желчи, при сочетании с хроническим описторхозом выявлено резкое снижение концентрации коллоидных компонентов желчи (желчных кислот и фосфолипи-дов) и высокая литогенность желчи, подтвержденная повышением литогенных индексов (Рубенса и Swell).

Индексы литогенности пузырной желчи (M ± m)

Показатели Контроль 1 группа (n = 59) 2 группа (n = 63)

(n = 33) 1а 1в 2а 2в

Количество больных ХХК Индекс Томаса-Хофмана Индекс Свелла Индекс Рубенса (ФХК) 12 47 3 60 12,7 ± 0,2 9,7 ± 0,3* 8,9 ± 0,2* 9,3 ± 0,2* 6,3 ± 0,3* 0,8 ± 0,12 1,0 ± 0,2 1,3 ± 0,2* 1,3 ± 0,1* 1,5 ± 0,1* 1,0 ± 0,03 1,4 ± 0,2* 2,1 ± 0,1* 1,8 ± 0,2* 2,7 ± 0,1* 0,5 ± 0,03 0,6 ± 0,02 0,6 ± 0,01* 0,5 ± 0,02* 0,8 ± 0,03*-

Полякова С.А.,Авраменко О.Е., Иртюга О.Б., Раскина Т.А.

Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра пропедевтики внутренних болезней,

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ И ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ КРОВИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Ревматоидный артрит (РА) — самая частая форма хронического полиартрита и одно из наиболее распространенных в популяции воспа-

Хронические заболевания у человека [1]. Несмотря на очевидные достижения в лечении РА, что привело к снижению инвалидности и улучшению качества жизни,

Как проходит диагностика холецистита

Обследование включает визуальный осмотр со сбором анамнеза и вынесением предварительного диагноза, а также комплекс лабораторно-инструментальных методик для получения более полной картины состояния.

Методы лабораторных исследований:

Инструментальные методики используют для уточнения диагноза и в качестве вспомогательных мер при лабораторных исследованиях:

• УЗИ используется для определения размеров желчного пузыря, выявления деформаций и наличия камней в протоках и полости;
• ЭКГ помогает в дифференциации с инфарктом миокарда;
• эзофагогастродуоденоскопия позволяет исключить патологии в верхних отделах ЖКТ;
• холецистография (рентгенологическое исследование желчного пузыря) и гепатобилисцинтиграфия (радиоизотопное исследование) помогают выявить малозаметные камни и незначительные аномалии желчевыводящих путей;
• Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография с контрастным веществом помогают обнаружить изменения в мягких тканях;
• панкреатохолангиография служит для оценки состояния поджелудочной железы;
• дуоденальное зондирование используется для сбора пищеварительных соков и желчи.

Список методик может изменяться и дополняться. В тяжелых случаях, когда неинвазивные методы обследования не дают полной картины, используют лапароскопическую диагностику.

Опасен ли холецистит: возможные осложнения

Среди возможных осложнений холецистита можно отметить:

• Закрытие просвета общего желчного протока камнем, вышедшим из желчного пузыря (при калькулезном холецистите), или сгустком слизи, что может привести к абсорбции избыточного количества билирубина с образованием подпеченочной желтухи.
• Гнойное воспаление накопленной желчи, что приведет к развитию эмпиемы (абсцесса) желчного пузыря.
• Некротические или гнойные процессы стенки желчного пузыря, выход его содержимого в брюшную полость может вызвать серьёзный желчный перитонит.
• Воспаление околопузырной клетчатки, известное как перихолецистит, что способствует образованию спаек между стенками желчного пузыря и соседними органами, ухудшая его моторику и затрудняя отток желчи.
• Формирование желчных свищей – аномальных ходов из желчного пузыря, которые могут соединяться с желудком, различными участками кишечника, брюшной полостью, желчными путями и даже наружной передней брюшной стенкой.

В некоторых случаях, холецистит приводит к полной блокаде желчного пузыря с его постепенным сморщиванием, уменьшением, зарастанием. При этом формируется состояние, аналогичное постхолецистэктомическому синдрому после хирургического удаления желчного пузыря.

Диагностика

Объективные признаки, выявляемые врачом при осмотре:

• Умеренное напряжение и болезненность при пальпации живота в левой верхней части.
• Острая локальная болезненность в области желчного пузыря.
• Усиление болевого синдрома при постукивании по краю правой реберной дуги (симптом Ортнера).
• Обнаружение болевой точки на шее между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (симптом френикуса или де Мюсси-Георгиевского).
• Изменения, наблюдаемые в желчном пузыре при глубокой пальпации (уплотнение, увеличение объема, выраженная болезненность и ограниченная подвижность). Однако при выраженной боли врачу может быть сложно полноценно осмотреть область печени.

Также обычно отмечаются сухость и обложенность языка, умеренное вздутие в верхней половине живота из-за рефлекторного угнетения активности кишечника. При переходе воспаления с желчного пузыря на окружающие ткани обычно появляется симптомы раздражения брюшины в правом подреберье. А в случае гнойно-некротического процесса присоединяются нарастающие признаки интоксикации, значительно ухудшается общее состояние, боли в животе принимают разлитой характер.

Лабораторно-инструментальная диагностика при холецистите позволяет уточнить характер и выраженность воспаления, выявить наличие камней, определить наличие осложнений. Обследование включает:

• Общий анализ крови, который выявляет признаки воспалительного процесса (увеличение СОЭ и количество лейкоцитов, в частности палочкоядерных форм).
• Биохимический анализ крови. При холецистите возможны повышения билирубина за счет прямой (связанной) фракции, а также активация печеночных проб (АлАт и АсАт) и увеличение щелочной фосфатазы (ЩФ), что указывает на застой желчи и возможное развитие механической желтухи. Повышенный уровень амилазы может указывать на вовлеченность поджелудочной железы.
• УЗИ — наиболее доступный и часто применяемый метод визуализации изменений в желчном пузыре и обнаружения камней.
• КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) — более точные и сложные методы визуализации, позволяющие получать послойные изображения.

• Холецистография представляет собой рентгеновское обследование желчного пузыря с использованием рентгеноконтрастных веществ, вводимых либо через рот, либо внутривенно.
• Фракционное дуоденальное зондирование включает в себя забор образца желчи из пузыря для биохимического и микробиологического анализа.
• Гепатобилиарная сцинтиграфия позволяет изучить процесс образования, накопления и освобождения желчи. Однако данное исследование не так часто применяется, так как не все медицинские учреждения располагают необходимым дорогим оборудованием.

Результаты таких обследований помогают врачу определить наиболее эффективные методы лечения холецистита.

Прогноз холецистита

При холецистите без осложнений прогноз благоприятный. Уровень смертности при этом заболевании очень низкий.

Для предотвращения холецистита важно вовремя лечить такие заболевания, как желчнокаменная болезнь, патологии внепечёночных желчных протоков и заболевания поджелудочной железы. Регулярные профилактические обследования также будут полезны.

Источники

1. Jones M. W., Gnanapandithan K., Panneerselvam D., и др. Хронический холецистит / StatPearls. 2022.
2. Jones M. W., Genova R., O’Rourke M. C. Острый холецистит / StatPearls. 2022.
3. Острый холецистит: рекомендации клинической практики. 2021.
4. Холецистит: клинические рекомендации. 2021.

Как вылечить холецистит навсегда?

Эффективный способ вылечить холецистит, развившийся из-за образования камней, — операция по удалению жёлчного пузыря (холецистэктомия).

Бескаменный холецистит наблюдается сравнительно редко (10-15% случаев). Лечение данному состоянию включает в себя следование специальной диете и прием медикаментов.

Важно помнить, что заниматься самолечением нельзя. При появлении симптомов холецистита следует обратиться к врачу.

Какой код холецистита по МКБ-10?

По МКБ-10 холецистит имеет код К81. При этом различают острый холецистит (К81.0), хронический холецистит (К81.1) и холецистит неуточнённый (К81.9).

Как определить холецистит?

Точный диагноз холецистита может поставить только врач на основании комплексного анализа симптомов, результатов обследований и лабораторных исследований.

Какой врач лечит холецистит?Лечение холецистита должно быть комплексным, поэтому его обеспечивают гастроэнтеролог и хирург.Информацию проверил врач-эксперт

Екатерина Кашух, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук.

Написано 09.12.2022 в 10:12. Редактировалось 26.03.2024 в 14:59. Проверено экспертом 26.02.2024 в 17:53.

Оцените статью:Полезная статья? Поделитесь в социальных сетях:

Если вы не нашли ответ на свой вопрос, напишите нам. Мы постараемся дополнить статью или проконсультировать вас бесплатно.

Ваше сообщение отправлено!

Мы обязательно ответим вам в ближайшее время.

ВАЖНО

Информация из данного раздела не может служить достаточным основанием для постановки диагноза или назначения лечения. Решение об этом должен принимать врач на основании всех имеющихся у него данных.

Вам может быть интересно

Не удалось найти нужную информацию? Напишите нам, и мы постараемся помочь вам. Поделитесь заинтересовавшей вас статьей в социальных сетях!

Популярные статьи

Не нашли что искали?Напишите нам,и мы постараемся вам помочьПоделитесь статьей в соцсетях!

Евпатория, Егорьевск, Ейск, Екатеринбург, Елабуга, Елец, Ессентуки, Железногорск (Красноярский край), Железногорск (Курская область), Жигулёвск, Жуков, Жуковка, Жуковский.

Йошкар-Ола

Обнинск Обь Одинцово Озёры Октябрьский (Архангельская обл.) Октябрьский (Башкортостан) Октябрьский (Московская обл.) Октябрьское Оленегорск Омск Омутнинск Орел Оренбург Орехово-Зуево Орск Осинники Островцы Острогожск Отрадное