При лечении воспалительных заболеваний коленного сустава часто используют глюкокортикостероиды, такие как триамцинолон и метилпреднизолон. Эти препараты помогают уменьшить отек и боль, обеспечивая быстрое облегчение состояния пациента.
Введение глюкокортикостероидов в сустав позволяет достичь высокой концентрации активного вещества в месте воспаления, что способствует эффективному контролю симптомов, особенно при острых атаках артрита или тендинита.
- Глюкокортикостероиды (ГКС) применяются для снижения воспаления в коленном суставе.
- Наиболее распространенные препараты: метилпреднизолон, триамцинолон и бикарбонат преднизолона.
- Введение лекарств осуществляется посредством внутрисуставных инъекций.
- Глюкокортикостероиды помогают быстрее облегчить боль и восстановить функции сустава.
- Применение сопряжено с возможными побочными эффектами, включая инфекцию и остеонекроз.
- Рекомендуется соблюдение режима дозирования и частоты инъекций для минимизации рисков.
Какие глюкостероиды вводят в коленный сустав противовоспалительные
В последние десятилетия наблюдается эпидемия неспецифических дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов, включая коленный [1, 3]. Увеличение расходов на хирургические вмешательства стало сопоставимо с затратами на лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это подчеркивает необходимость раннего и эффективного консервативного подхода к терапии остеоартроза.
Принятой практикой при комплексном лечении начальных стадий артроза (1-3 степени) является сочетание физических методов (физиотерапия, лечебная физкультура, массаж) с медикаментозными. Лекарственная терапия включает пероральное, инъекционное и местное применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), хондропротекторов и миорелаксантов. Для внутрисуставного введения (ВСВ) применяются кортикостероиды пролонгированного действия и гиалуроновая кислота.
Недавние публикации указывают на определенное «пристрастие» хирургов к применению пролонгированных глюкокортикоидов при ВСВ, что может привести к нежелательным изменениям в структуре сустава, усложняющим будущие операции по эндопротезированию. Однако другие исследователи не видят явных рисков, связанных с данной практикой. Сравнительные исследования по эффективности отдельных препаратов были проведены в значительном количестве [6, 9, 10, 12-15, 17], тогда как совместная оценка клинической эффективности сопутствующего применения этих препаратов и гиалуронатов исследована гораздо реже [11].
Цель настоящего сообщения — уточнить показания для назначения каждой из внутрисуставно применяющихся групп препаратов путем сравнения эффективности их совместного и раздельного назначения.
Материал и методы
Мы провели ретроспективное и проспективное исследование комплексной консервативной терапии на двух группах пациентов с начальными стадиями гонартроза в период с 2009 по 2013 год, калькулируя интраартикулярные аспекты лечения. Консервативное подхода осуществлялось в соответствии с общепринятыми практиками и с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.
В своей практике я часто сталкиваюсь с необходимостью инъекционного введения глюкокортикостероидов в коленный сустав для лечения воспалительных заболеваний, таких как остеоартрит и синовит. Наиболее распространенными препаратами в этой категории являются метилпреднизолон, триамцинолон и бетаметазон. Эти медикаменты помогают быстро уменьшить воспаление и боль, что значительно улучшает качество жизни пациентов.
Метилпреднизолон, как правило, применяется в виде ацетатной или инъекционной формы, и его эффект проявляется довольно быстро. Он способствует снижению отека и воспалительных процессов в суставе, что делает его одним из предпочтительных препаратов для локального воздействия. Триамцинолон хорош тем, что имеет длительный срок действия и также подходит для инъекций, что позволяет реже повторять процедуры.
Бетаметазон, в свою очередь, обладает высокой антиалLERГИЧЕСКОЙ активностью и часто используется при тяжелых формах воспалений. Его введение может быть особенно эффективно в случаях, когда другие глюкокортикостероиды не дали желаемого результата. Важно отметить, что все инъекционные процедуры должны проводиться квалифицированным специалистом с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента, чтобы минимизировать риски и повысить эффективность лечения.
Включение в исследование определялось по следующим критериям: деформирующий остеоартрит (ДОА) коленного сустава 1, 2 и начало 3-й степени, проявляющийся периодами воспалительных обострений, чаще в сезон, с устойчивым синовитом и умеренными изменениями в анализах (лейкоцитоз до 9,5·10^9/л без смещения лейкоцитарной формулы, повышенная СОЭ до 20-35 мм/ч, увеличение СРБ на 1-3 мг/л). К критериям исключения относились пациенты с определенными заболеваниями, а также с противопоказаниями или непереносимостью методов физического лечения или компонентов комплексной терапии.
В качестве представителя глюкокортикостероидов (ГКС) использовали бетаметазона натрия фосфат и дипропионат в форме суспензии для инъекций (дипроспан) в дозе 1 мл, который отвечает всем требованиям, предъявляемым к препаратам для внутрисуставной или периартикулярной терапии. Это современный пролонгированный двухкомпонентный ГКС, в состав которого входят бетаметазона натрия фосфат (2 мг) и бетаметазона дипропионат (5 мг). Бетаметазона натрия фосфат — быстрорастворимая соль, которая обеспечивает быстрое (через 20-40 мин после введения) начало действия дипроспана, а бетаметазона дипропионат — микрокристаллическая медленно растворимая соль, что способствует поддержанию продолжительного противовоспалительного эффекта в течение 4 нед и более. Еще одной важной особенностью дипроспана являются малые размеры его кристаллов (5,3 мкм), что позволяет использовать его интра- и периартикулярно, не опасаясь возникновения таких осложнений, как развитие кристаллического синовита или местно-дистрофических реакций в виде очагов депигментации, атрофии кожи и мышц, липодистрофии.
Дипроспан обладает сильными противовоспалительными и противоаллергическими свойствами благодаря способности тормозить выделение интерлейкинов-1 и 2, гамма-интерферона из макрофагов и лимфоцитов, а также благодаря стимулированию продукции липокортинов и снижению метаболизма арахидоновой кислоты. По силе противовоспалительного действия дипроспан считается наиболее эффективным препаратом среди пролонгированных кортикостероидов, превосходя кортизон в 33 раза и метилпреднизолон в 5,33 раза.
Кроме того, современная форма препарата — предзаполненный шприц с 1 мл суспензии дипроспана — является очень удобной для выполнения инъекций. При расчетах системной безопасности глюкокортикостероидов, определяемой как отношение дозы, вызывающей синдром Кушинга (в мг), к противовоспалительной дозе (в мг), для дипроспана этот показатель равен 2,6, тогда как для гидрокортизона он составляет 1,3, а для метипреда и триамцинолона — 1,6. Эти данные подтверждают высокую степень системной безопасности дипроспана среди инъекционных кортикостероидов.
Препаратом для замещения синовиальной жидкости стал 1% раствор натрия гиалуроната (ферматрон) в форме натриевой соли гиалуроновой кислоты, упакованный в стерильные шприцы по 2,0 мл. Ферматрон синтезируется с помощью ферментации Streptococcus equi и является аналогом синовиальной жидкости человека, восполняя гиалуронан (ГН) в синовии, поврежденной остеоартритом или травмой.
Известно, что изменение свойств синовиальной СЖ играет большую роль, как механическую, так и патогенетическую, в развитии и прогрессировании ДОА. Прежде всего, это уменьшение эластичности и вязкости, которое приводит к снижению лубрикативной и протективной функций СЖ.
Вследствие этого происходит активация воспалительных факторов, так как синовит представляет собой практически облигатное проявление ДОА: секреции провоспалительных цитокинов, секреции простагландина Е2 (ПГЕ2), активности синовиальных энзимов. Это ведет к активации деструктивных факторов: синтеза металлопротеаз, деградации коллагеновых волокон, синтеза гликозаминогликанов (ГАГ), протеолитической активности, что оказывает непосредственное влияние на ремоделирование субхондральной кости и степень трофической депривации сустава.
Гиалуронан, входящий в состав синовиальной жидкости, востребован для поддержания эластичности суставного хряща, а также для обеспечения вискозоэластичности и смазки синовиальной жидкости. Он выполняет функцию фильтра для продуктов распада хряща и защищает болевые рецепторы на синовиальной оболочке, что позволяет значительно улучшить результаты лечения ДОА. Исследования показали, что как концентрация гиалуронана, так и длина его цепей снижаются у больных с гонартрозом.
Таким образом, действие ГН обусловлено биосовместимостью и физико-химическими свойствами, поскольку он содержит эквивалентный естественному человеческому гиалуронан — полисахарид с высоким молекулярным весом, состоящий из повторяющихся дисахаридных остатков N-ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты, являющийся компонентом СЖ суставов.
Кроме того, функция ферматрона, благодаря его структуре, не ограничивается механическим действием. В эксперименте показано достоверное снижение активности ферментов, разрушающих хрящ при применении ферматрона.
Методика ВСВ [2, 4, 5]. Положение больного — лежа на спине, под пораженный сустав подложен плотный валик до сгибания колена 165-170°. После определения положения надколенника хирург, стоящий со стороны больной конечности, вводит длинную иглу (7-9 см) в 1,5 см латеральнее и выше наружного угла верхнего полюса надколенника в направлении внутрь и вниз под надколенник. Подав поршень шприца на себя и убедившись в нахождении кончика иглы в полости сустава по свободному наполнению шприца СЖ, хирург проводит ВСВ препарата.
Оценка эффективности терапии проводилась по клиническим, параклиническим и лабораторным критериям. Клинически констатировали изменение объема движений больного сустава (амплитуда в градусах) и динамика синовита (по измерению окружности сустава на уровне верхнего полюса надколенника). Для стандартизации критерия «объем окружности коленного сустава» рассчитывали его не в абсолютных цифрах измерения окружности в см, а в процентах от суммы длины окружностей бедра и голени пациента в средней трети сегментов [4].
Динамика болевого синдрома оценивалась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Все параметры исследовались до начала лечения, на следующий день после первой инъекции и на 12-й день лечения после проведения трёх ВСВ. Оценка неспецифического воспалительного процесса основывалась на уровне СОЭ и СРБ.
В результате в 1-ю группу вошли больные (n=56), которым назначали ВСВ препаратов обеих рассматриваемых групп. 2-я группа была сформирована из больных (n=33), которым назначение дипроспана исключалось по причине их отказа от введения кортикостероидов (табл. 1). Как видно из таблицы, в обеих группах преобладали женщины в возрасте 55-64 лет с давностью заболевания 1,5-2 года, 2-й степенью дегенеративного процесса и выраженной фазой его обострения.
В первой группе схема назначения препаратов подразумевала инъекцию дипроспана в стандартной дозе в качестве стартового внутрисуставного введения в рамках комплексной терапии. Затем с интервалом 3-5 дней производилось введение ферматрона в сустав в соответствии с рекомендациями производителя. Общее количество инъекций ферматрона варьировалось от 3 до 5, в среднем составив 4,15 инъекций на группу.
Лечение пациентов 2-й группы отличалось схемой ВСВ препаратов: интраартикулярный компонент комплексного лечения начинали сразу с инъекций ферматрона по аналогичному графику — 3-5 раз через 3-5 дней (в среднем 4,2 инъекции в группе) в 1-й группе.
Результаты и обсуждение
При поступлении у пациентов обеих групп статистически значительных различий по исследуемым параметрам не было обнаружено (табл. 2).
Динамика критериев эффективности лечения носила различный характер как между группами, так и внутри них. Так, в первые сутки после ВСВ дипроспана в 1-й группе наиболее отчетливо и позитивно изменился ряд клинических и параклинических параметров наблюдения (табл. 3, рис. 1).
У большинства больных (n=51) достоверно (на 11,3%) сократился объем синовита по относительному измерению окружности сустава, значение индекса боли ВАШ снизилось более чем на 15 мм (p
Когда назначаются данные препараты
Прием глюкокортикоидов при заболеваниях суставов требуется обычно в случае ярко-выраженного воспалительного процесса.
Особенно тогда, когда нестероидные лекарственные препараты не помогли.
Существуют две основные группы суставных заболеваний, связанных с активным воспалением.
Во-первых, это локальное воспаление некоторых суставов, например, коленного.
В подобных случаях, помимо сильного отека и острого болевого синдрома, наблюдается быстрое накопление воспалительной жидкости в суставной полости.
Эта жидкость может сильно растягивать суставную полость. Это грозит пациенту нестабильностью данной части тела и быстрым разрушением хрящевой ткани.
Вторая разновидность патологий связана с аутоиммунными инфекционно-аллергическими заболеваниями, например, с ревматизмом.
Эта ситуация заключает в себе атаку клеток организма на собственные ткани.
Нестероидные противовоспалительные препараты, как правило, не способны остановить такую реакцию.
Поэтому лечение ревматоидного артрита требует применения иных методов.
Обычно с воспалениями в области сустава борются с помощью внутривенного введения глюкокортикоидов.
Именно так можно добиться наибольшего эффекта, не причиняя вреда остальному организму. В том случае, если в полости сустава имеется большое количество жидкости, ее сначала удаляют.
Для достижения максимального эффекта может применяться краткосрочный курс приема глюкокортикоидов в таблетированной форме.
Обычно такая мера необходима во время рецидива хронического артрита.
Инъекции стероидов обычно вводятся внутривенно однократно. После этого необходимо не менее недели для наблюдения за состоянием пациента.
Только по прошествии указанного срока можно повторять данную манипуляцию. Инъекции можно вводить как в крупные суставы, так и в мелкие.
Если у пациента диагностировали такое серьезное заболевание, как ревматоидный полиартрит, то ему могут потребоваться долговременные курсы инъекций глюкокортикоидов. Порой в течение нескольких лет.
В определенных случаях применяется пульс-терапия, при которой глюкокортикоиды вводятся внутривенно в течение нескольких дней, а затем переходят на таблетированную форму.
Противопоказания и побочные эффекты
Использование данных препаратов запрещено при наличии бактериальной и вирусной инфекции, проблем со свертываемостью крови и индивидуальной непереносимости.
А В тех случаях, когда после ранее сделанных инъекций не наблюдалось никакого результата.
Одно из редких осложнений – это попадание инфекции в сустав после введения инъекции, вызывающее гнойный артрит.
Иногда развивается так называемый постинъекционный кристаллический синовит, то есть реакция усиления местного воспаления. Она может длиться от нескольких часов до 3 дней. К
При введении глюкокортикоидов в суставы, где имеется тонкая жировая и мышечная прослойка, возможно возникновение атрофии кожи и мягких околосуставных тканей.
Известно, что глюкокортикоиды способны замедлять заживление тканей.
Внутрисуставные инъекции стероидов, акцент на деструкцию сустава
Внутрисуставные инъекции кортикостероидов при коксартрозе связаны с уменьшением болевого синдрома. Однако у ряда пациентов такая терапия может привести к деструктивным изменениям в суставе.
Результаты исследований
- В 2021 году были опубликованы результаты двух эпидемиологических исследований, касающихся взаимосвязи между внутренними инъекциями кортикостероидов и быстрым прогрессированием артроза.
- По результатам исследования случаев и контролей (717 пациентов) у больных с быстро прогрессирующим разрушением суставов внутрисуставные инъекции кортикостероидов (в частности, триамцинолона) использовались в 8 раз чаще. Этот риск был дозозависимым и становился значимым при применении триамцинолона свыше 80 мг.
- Во втором исследовании случая и контролей участвовали 610 пациентов, 37 из которых (5,4%) страдали быстро прогрессирующим артрозом. Все эти пациенты получили одну или несколько внутри суставных инъекций кортикостероидов.
Внутрисуставные инъекции кортикостероидов (тазобедренный сустав) ассоциированы с повышением риска быстропрогрессирующего разрушения сустава.
Источник: Corticoïde intra-articulaire : destruction rapide de la hanche. Rev Prescrire 2022 ; 42 (463) : 346.
Как делают уколы
При назначении препарата, дозировки и метода введения инъекций врач учитывает противопоказания пациента. К абсолютным противопоказаниям относятся:
- инфекционные воспалительные заболевания;
- кровотечения в области сустава;
- деформация суставной щели с её сужением;
- выраженный остеопороз, некроз тканей.
Внутрисуставное введение лекарств – скорая помощь при болях
Специальная подготовка перед инъекциями не нужна. От больного требуется немногое: он должен быть чистым, в опрятной одежде. Если есть волосы на колене, их необходимо сбрить.
Инъекции делаются в процедурном кабинете лечебного учреждения (поликлиника, стационар) врачом ортопедом, хирургом, ревматологом, травматологом, владеющим данной методикой. Больной ложится на кушетку спиной. Уколы ставятся стерильными одноразовыми шприцами. Их вместимость определяется заболеванием, дозой препарата, может быть 2, 5, 10, 20 мл.
Вводить иглу в сустав не больнее, чем в вену. Болезненные ощущения чаще появляются после укола. В зависимости от вида лекарства и объема жидкости, может появиться чувство жжения, распирания сустава, проходящие ноющие боли.
Не стоит бояться уколов. Что важнее: постоянные боли, хруст, скованность суставов или несколько минут терпения и возможность жить активной жизнью без страданий?
Блокады в коленный сустав
Боль в коленном суставе может возникать как из-за поражения структур собственно сустава (гиалиновый хрящ, субхондральную кость, воспаление синовиальной оболочки), так и околосуставные структуры (энтезисы, сухожилия, околосуставные сумки). Если процесс носит локальный характер, то эффективнее всего применить локальную же направленность терапевтических действий. Кроме ортезирования, физических методов реабилитации и системного медикаментозного лечения широко применяют блокады с лекарственными препаратами. Важно правильно выбрать лекарственный препарат и структуру в которую его следует вводить. Конечно, это определяет врач, но знание пациента об этом методе помогает обратиться за помощью к врачу, который владеет методиками локальной терапии.
Когда в коленном суставе возникает воспалительный процесс, обычно назначаются противовоспалительные средства в виде таблеток или инъекций. Однако эффект от них может проявляться с задержкой и быть недостаточным. Долговременное использование таких препаратов иногда приводит к различным побочным эффектам.
Попытки решения этой проблемы применением НПВП локально в виде мази и геля в ряде случаев достигают цели, однако по эффективности эти формы значительно уступают таблетированным препаратам. Причиной служит недостаточно глубокое проникновение препарата через кожу.
Альтернативой приему НПВП с целью подавления воспалительного процесса при воспалении в суставе является локальная инъекционная терапия глюкокортикостероидами (ГКС), применяемая в ревматологии уже более 50 лет. Принцип метода заключается в локальном введении суспензии медленно растворимых кристаллов ГКС, быстро и эффективно подавляющих асептический воспалительный процесс в структуре (синовиальной оболочке, бурсе, сухожильном влагалище, энтезисе), ответственной за болевой синдром. Внутрисуставное введение ГКС при боли в коленном суставе проводят только при наличии отчетливых признаков воспаления (боль в покое, экссудат, повышение температуры), определяемых клинически или инструментально (УЗИ).
Для проведения блокады обычно применяются препараты, такие как ацетат гидрокортизона, ацетат метилпреднизолона или бетаметазона дипропионат (известный как дипроспан). Использование трамсинолона (кеналога) не рекомендуется, так как он может вызвать локальную атрофию тканей.
Разовые дозы вводимых в коленный сустав препаратов: гидрокортизона 125 мг, метилпреднизолона 40–80 мг, дипроспана 3,5–7 мг (0,5–1 мл).
Локальная инъекция ГКС — разовая процедура; общая частота инъекций в один сустав не должна превышать 4 в течение года. Отсутствие эффекта или его кратковременность (менее 2 нед) от 2 инъекций ГКС — противопоказание для дальнейшего использования этого метода.
Если непосредственным источником боли является поражение (энтезопатия) pes anserinus — «гусиной лапки» (место прикрепления сухожилий полусухожильной, полумембранозной и изящной мышц бедра к медиальной поверхности большеберцовой кости в области коленного сустава). Патологию обозначают термином «анзериновый тендобурсит», который чрезвычайно часто сопровождает артроз коленного сустава (особенно ассоциированный с продольным плоскостопием) и нередко является единственным клиническим проявлением заболевания. Данный диагноз ставится, если зона максимальной болезненности находится ниже суставной щели с внутренней стороны сустава на 4–5 см. Введение ГКС в соответствующую структуру приводит к полному исчезновению болевого синдрома.
Нередко синовит при артрозе сопровождается формированием кисты Бейкера — скоплением синовиальной жидкости в подколенной сумке. В силу анатомических особенностей коленного сустава у отдельных пациентов субъективная и объективная симптоматика со стороны кисты (объемное образование, механическое препятствие сгибанию в коленном суставе, боли в подколенной области) может превалировать над симптомами собственно синовита. Однако следует учитывать, что источником избыточного образования синовиальной жидкости является синовиальная оболочка сустава. В этой ситуации для успешного купирования синовита (и ликвидации кисты Бейкера в свежих случаях) ГКС необходимо вводить в полость сустава, а не в кисту. Только в случае, когда этот подход оказывается недостаточным, пунктируют и опорожняют саму кисту Бейкера.
Введение препаратов на основе гиалуроновой кислоты непосредственно в сустав
Прием хондропротекторов внутрь подвергается проблеме преодоления кишечной барьеров, что приводит к их распределению по всему организму, и в итоге только незначительная часть вещества достигает самого сустава. Альтернативой пероральному методу будет использование препаратов гиалуроновой кислоты.
Терапевтический эффект препаратов гиалуроновой кислоты связан со свойствами гиалуроната натрия, который улучшает качественные характеристики внутрисуставной жидкости и увеличивает подвижность суставов. Гиалуроновая кислота, расщепляясь, попадает в межклеточное пространство, стимулируя выработку собственной гиалуроновой кислоты, что влияет на качество матрикса (межклеточной жидкости). Так как нет клеточной регенерации в хрящевой ткани, то разрушенные компоненты хряща заполняются межклеточной жидкостью, обогащенной гиалуроновой кислотой из препаратов. Происходит внеклеточная регенерация, обеспечивая эластичность, упругость и эффект скольжения хрящевой ткани в суставе. В настоящее время накоплены данные, подтверждающие эффективность препаратов гиалуроновой кислоты для лечения артроза коленного сустава.
Наиболее эффективным и широко изученным препаратом из этой категории является ФЕРМАТРОН. Введение препаратов гиалуроновой кислоты в сустав требует высокой точности проведения инъекций. Препарат необходимо вводить в сухой сустав, который часто подвергся дегенеративным изменениям, что делает эту процедуру более сложной по сравнению с пункцией сустава, наполненного жидкостью.
Лечение каждого пациента с болью в коленном суставе индивидуально, и врач, выбирающий оптимальную схему лечения конкретного больного, несомненно, должен иметь в виду возможности и преимущества локальной инъекционной терапии.
Записаться к ревматологу на прием и лечебную блокаду в Самаре, можно позвонив по телефону на странице контакты нашего сайта.
