При длительной инфекции гепатитом С у человека могут быть выявлены изменения в анализах, которые отражают состояние печени и её функцию. Обычно это проявляется в повышении уровней печёночных ферментов (АЛТ и АСТ), что указывает на возможное повреждение печени, а также может наблюдаться изменение уровня билирубина и пройти до цирротических изменений.
Кроме того, у таких пациентов часто проводят анализ на вирусную нагрузку, определяя количество вируса в крови, а также генотипирование вируса, что важно для выбора адекватной терапии. При наличии осложнений могут потребоваться дополнительные исследования, такие как УЗИ печени или биопсия, для оценки состояния органа и исключения гепатоцеллюлярной карциномы.
- Общее состояние здоровья: признаки хронической усталости, слабость, снижение работоспособности.
- Печеночные пробы: повышение уровней ALT и AST, изменения в билирубиновых показателях.
- Серологические тесты: обнаружение маркеров вируса гепатита C (HCV), таких как анти-HCV и HCV-RNA.
- УЗИ печени: выявление фиброза, цирроза или других структурных изменений.
- Коагулограмма: изменения в показателях свертываемости крови, возможная тромбоцитопения.
- Мониторинг сопутствующих заболеваний: проверка на хронические инфекции, связанные с ВГС, такие как ВИЧ или гепатит B.
Патогенез заболевания гепатитом С
Вирус проникает в клетки печени, где активно размножается. Он не производит промежуточную ДНК и, следовательно, не интегрируется в геном гепатоцитов. Как и многие другие вирусы, содержащие РНК, возбудитель гепатита С характеризуется высокой мутационной способностью. Наибольшую изменчивость проявляют гены, которые отвечают за синтез белков оболочки вируса, против которых направляется иммунный ответ. Примечательно, что у человека не формируется устойчивость к этому патогену.
Течение гепатита С может быть бессимптомным на протяжении многих лет. В 50-75% случаев заболевание переходит из острой в хроническую форму. У 20% пациентов хронический гепатит С может привести к циррозу или раку печени.
Клинические симптомы гепатита С
Средний инкубационный период составляет около 40-50 дней. Обычно болезнь проявляется без желтухи.
Симптомы гепатита С неспецифические:
- слабость,
- быстрая утомляемость,
- потеря аппетита,
- астения,
- проблемы со сном,
- ощущение тяжести в правом боку.
При остром течении заболевания желтуха проявляется слабо. Пожелтение кожи и слизистых оболочек может быть заметным, возможно потемнение мочи, ахолия и увеличение печени. Острый гепатит С в 85% случаев протекает в легкой форме.
Классификация гепатитов
Гепатит С бывает как острым, так и хроническим. Заболевание называют острым, если оно длится менее шести месяцев, а хроническим — если более шести месяцев.
Острый гепатит С (ОГС) часто переходит в хроническую форму (в 70-90% случаев), потому что вирус обладает высокой изменчивостью, что позволяет ему модифицировать часть своей структуры и избегать распознавания иммунной системой. ОГС, как правило, у 10-20% пациентов проявляется в тяжелой форме с желтухой. У 80-90% заболевание протекает малосимптомно или бессимптомно, что затрудняет точное определение времени инфицирования, особенно если в анамнезе есть факторы риска заражения ВГС.
Если человек болен гепатитом С на протяжении около 20 лет, его состояние может иметь серьезные последствия для здоровья, что отразится в различных анализах. Наиболее распространенные из них — это печеночные пробы, которые показывают уровень ферментов, таких как АЛТ и АСТ. Увеличение этих показателей может свидетельствовать о воспалении печени и активности вируса. Постепенно, с прогрессированием заболевания, возможно развитие фиброза, что также отражается на анализах функции печени.
Кроме того, важно учитывать результаты анализа на вирусную нагрузку, который позволяет определить количество вируса в крови. Этот анализ помогает оценить активность инфекции и эффективность проводимой терапии. При длительном течении заболевания у пациента могут развиваться сопутствующие заболевания, такие как цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома, что также может быть выявлено с помощью дополнительных исследований, таких как ультразвуковое исследование или биопсия печени.
Не забываем и о серологических тестах, которые позволяют выявить наличие антител к другим вирусам, что может быть важно для дальнейшего лечения. Поскольку гепатит С часто протекает бессимптомно на ранних стадиях, регулярные проверки уровней билирубина и протомпинового времени становятся необходимыми для мониторинга состояния пациента. Все эти данные помогают не только в диагностике, но и в планировании дальнейшего лечения и реабилитации.
При переходе к хроническому гепатиту С (ХГС) воспаление в печени может привести к циррозу, который является конечной стадией ХГС (цирроз может развиться из-за любого хронического гепатита, независимо от его природы). Вероятность развития цирроза печени зависит, в первую очередь, от активности воспалительного процесса и фиброгенеза, который может быть обусловлен генетическими факторами. Фиброгенез — это процесс образования соединительной ткани в печени, что со временем (в течение 10-50 лет) приводит к нарушению нормальной структуры органа. Например, при высокой активности хронического гепатита С риск развития цирроза становится практически 100% (хотя такая высокая активность наблюдается менее чем у 5% пациентов), в то время как при низкой активности риск составляет от 5% до 20% по разным данным. Средний срок появления цирроза составляет 25-40 лет, а частота его развития у пациентов с ХГС достигает 20-30%.
Значительно чаще ХГС протекает с низкой активностью (его ещё называют «мягкий» гепатит С). Он отмечается у 70-80% пациентов, инфицированных ВГС. Поэтому у значительного большинства больных ХГС протекает бессимптомно. Именно это является главной причиной поздней диагностики хронического гепатита С. Как правило, факт инфицирования человека вирусом гепатита С определяется при случайном обследовании или при обследовании, связанном с другим заболеванием. Более того, у 20-25% больных ХГС уровень так называемых печёночных ферментов (аминотрансфераз, АЛТ и АСТ) постоянно сохраняется в пределах нормы, что также затрудняет своевременную диагностику ХГС (ведь биохимический анализ крови, к которому относится также определение активности АЛТ и АСТ, проводится значительно чаще, чем анализы позволяющие выявить ВГС — ИФА и ПЦР-диагностика).
Важно знать, что ВГС не только размножается в печени, но и в иммунных клетках (в В-лимфоцитах). В крупных международных исследованиях ВГС был найден в В-лимфоцитах у 80% людей, страдающих хроническим гепатитом С.
Инфицирование В-лимфоцитов может привести к так называемым внепеченочным проявлениям хронического гепатита С, что чаще всего связано с тем, что в инфицированных клетках со временем развиваются мутации, приводящие к выработке специфических антител против антител вируса гепатита С (anti-HCV).
В результате этого начинают формироваться иммунные комплексы, которые получили названия криоглобулины (выпадают в осадок при температуре 37℃). У больных ХГС с длительностью заболевания более 20 лет, криоглобулины выявляются в крови в 30-40% случаев. При этом у 30-40% из них впоследствии развивается так называемый криоглобулинемический синдром, который проявляется поражением кожи, суставов, периферической нервной системы, почек и системы крови (неходжкинские В-лимфомы). К счастью, тяжёлые формы внепечёночных проявлений ХГС, определяющих жизненный прогноз (собственно длительность жизни) отмечается довольно редко (не более чем у 1% больных ХГС).
Диагностика гепатита С
Основные методы диагностики ВГС включают ИФА (иммуноферментный анализ) и ПЦР-диагностику. ИФА применяется для первичной диагностики хронического гепатита С, позволяя выявить в крови антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV). Наличие этих антител в крови может указывать на наличие хронического гепатита С, но следует подчеркнуть, что их обнаружение не достаточно для постановки диагноза, поскольку anti-HCV — это не сам вирус, а специфические белки, вырабатываемые иммунными клетками, которые служат для распознавания вируса и его удаления из организма. То есть, наличие anti-HCV лишь говорит о контакте с вирусом в прошлом, а не о текущем хроническом гепатите С. Anti-HCV выполняют защитную функцию, препятствуя повторному заражению ВГС и являясь свидетельством иммунной памяти.
В настоящее время существует только один метод для выявления самого вируса гепатита С в крови — полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет обнаружить РНК вируса гепатита С (HCV-РНК), что является бесспорным доказательством инфицирования на сегодняшний день. Выявление HCV-РНК в крови пациента позволяет врачу диагностировать хронический гепатит С.
После выявления HCV-РНК в крови методом ПЦР пациенту необходимо пройти дополнительное обследование. В частности, определить генотип вируса гепатита С, что может повлиять на выбор схемы лечения. В мире к настоящему времени идентифицировано 6 генотипов, которые обозначаются цифрами: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Также имеются субтипы, обозначаемые буквами: а, b, с и т.д. В России определяются только три генотипа – 1, 2, 3. Наиболее частые генотипы – 1 и 3; они определяются у 95% больных ХГС.
Пациент также должен пройти биохимический анализ крови для определения активности аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) в сыворотке, что поможет врачу оценить активность гепатита. Напомним, что активность хронического гепатита С — один из ключевых факторов, влияющих на прогноз состояния здоровья. В биохимическом анализе следует определить и другие важные показатели для оценки состояния печени, такие как общий и прямой билирубин, альбумин, холинэстераза, а также рассмотреть возможность проведения клинического анализа крови.
Параллельно с лабораторной диагностикой рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, чтобы исключить развитие цирроза печени или злокачественных новообразований. В случае необходимости врач может назначить КТ или МРТ органов брюшной полости.
Эластометрия (эластография) печени — важный метод инструментальной диагностики при хроническом гепатите С. Наиболее известным устройством для проведения этого исследования является Фиброскан. Данный метод безопасен, безболезнен и достаточно точен, с возможностью проведения его с разной частотой. Эластометрия позволяет определить степень эластичности ткани печени, что важно для оценки стадии гепатита, отражающей выраженность фиброза печени. У хронического гепатита С выделяют четыре стадии:
- 1 стадия – легкий фиброз (в пределах портальных трактов);
- 2 стадия – умеренный фиброз (перипортальный);
- 3 стадия – выраженный фиброз (образование септ);
- 4 стадия – цирроз печени.
Эластичность здоровой печени очень сильно отличается от печени на стадии цирроза (её эластичность снижается в 3-12 раз). Полученный с помощью эластометрии показатель эластичности печени, отражающей стадию гепатита, является главным критерием для принятия решения о необходимости противовирусной терапии.
Как выявить заболевание?
Определение гепатита С возможно только посредством специализированных исследований, которые можно условно разделить на три категории:
- анализы крови, подтверждающие текущее инфицирование вирусом или предшествующий гепатит С;
- анализы, показывающие воспаление и функциональное состояние печени;
- исследования для оценки размеров печени и состояния её тканей, а также других органов брюшной полости.
Первая категория анализа является наиболее важной. В первую очередь, это тесты на антитела, вырабатывающиеся в ответ на вирус. Для обозначения антител обычно используется префикс anti-: anti-HCV. Эти антитела бывают двух типов — IgG и IgM (Ig — immunoglobulin, латинское название антител).
Основным классом антител являются anti-HCV IgG, которые вырабатываются как при остром, так и при хроническом гепатите С. Анализ на anti-HCV IgG (иногда указывают только anti-HCV) проводится всем пациентам, чтобы проверить, есть ли у них гепатит С. Эти антитела Встречаются у тех, кто ранее переболел гепатитом С и выздоровел самостоятельно, или у тех, кто вылечился в результате приема специальных противовирусных препаратов. Если у человека положительный анализ на anti-HCV, этого недостаточно, чтобы установить диагноз гепатита С. Важно комплексное обследование, которое должно обязательно включать в себя анализ крови на PHK вируса гепатита С: положительный качественный анализ указывает на наличие вируса в организме, количественный — на его уровень, то есть концентрацию в крови. Необходимые для диагностики гепатита С лабораторные и инструментальные исследования назначаются врачом.
Как можно заразиться вирусом гепатита С?
Заражение происходит чаще всего через кровь, где вирус гепатита С находится в большом количестве.
Наибольшему риску заражения подвержены лица, употребляющие инъекционные наркотики. Инфицирование возможно Во время татуировки, пирсинга, при проведении косметических процедур, маникюра или педикюра, если используются нестерильные инструменты.
В домашних условиях заразиться можно при использовании общих бритв (с лезвиями), маникюрных (педикюрных) принадлежностей. Вирус гепатита С передается половым путем, от инфицированной матери ребенку во время беременности.
Диагностика
Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров, указывающих на инфицирование ВГС (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС), и должна проводиться в лицензированных лабораториях с применением одобренных МЗ РФ диагностических препаратов как отечественного, так и зарубежного производства.
HCV RNA является самым ранним маркером репликации вируса, который можно выявить с помощью ПЦР через несколько недель после заражения. Для обнаружения анти-ВГС используется иммуноферментный анализ (ИФА). В данный момент применяются тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающий метод — рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA). У 60% пациентов анти-ВГС можно обнаружить в острой фазе, у 35% они появляются через 3-6 месяцев после инфицирования, а у 5% инфицированных анти-ВГС не определяется.
Заболевание может протекать без выраженных симптомов. Наиболее распространенной жалобой является слабость. Тщательное опрос пациентов поможет выявить такие факторы риска, как переливание крови, внутривенное введение наркотиков, хронический гемодиализ и прочие. Кроме того, больные могут испытывать быструю утомляемость, тяжесть в правом подреберье, болевые ощущения в верхней правой части живота и диспепсические расстройства.
Критериями постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови в течение не менее 6 месяцев.
Гепатоспленомегалия наблюдается не более чем у половины пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а уровень сывороточных трансаминаз редко превышает норму более чем в 6 раз. Важно понимать, что активность сывороточных трансаминаз не всегда отражает состояние печени: она может оставаться в пределах нормы, несмотря на наличие значительных морфологических изменений. Уровень РНК HCV в сыворотке играет важную роль в оценке контагиозности и в контроле эффектов терапии. Когда в крови обнаруживается HCV-РНК, биопсия печени, как правило, демонстрирует закономерные изменения. При уровне HCV-РНК в сыворотке, превышающем 105 молекулярных эквивалентов (копий) на мл, это состояние обычно связано с активной фазой болезни и совпадает с пиками активности трансаминаз.
Наличие или отсутствие РНК HCV, как правило, не служит диагностическим показателем хронического гепатита С и участвует в определении фазы заболевания (активной или неактивной).
Для раннего выявления ГЦК у больных циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, каждые 6 месяцев определяют уровень сывороточного α-фетопротеина и выполняют УЗИ печени.
| Алгоритм ведения HCV-положительных больных |
Естественное течение и прогноз
Заражение HCV приводит к острому гепатиту С, который может проявляться как в желтушной (манифестной), так и в более распространенной латентной (безжелтушной) форме, соотношение этих форм составляет 1:6. Примерно 17-25% пациентов с острым гепатитом С восстанавливаются самостоятельно, в то время как у 75-83% впоследствии развивается хронический гепатит С. У большинства пациентов, имеющих иммунологические и биохимические признаки хронического гепатита, наблюдается умеренная степень воспалительно-некротического поражения печени с минимальным фиброзом. Около 26-35% пациентов с хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет могут развить фиброз и даже умереть от осложнений цирроза печени. У 30-40% пациентов с циррозом наблюдается высокий риск рака печени.
Согласно исследованию, не более 30% больных HCV с минимальной морфологической активностью могут развить цирроз печени на протяжении 20 лет. Поэтому пациенты, у которых при гистологическом обследовании обнаруживают незначительное воспаление и минимальный фиброз, должны находиться под постоянным медицинским наблюдением.
Если персистенция РНК ВГС сохраняется более 6 месяцев, то спонтанное разрешение хронической HCV-инфекции маловероятно.
Какие врачи лечат гепатит С?
Для лечения вирусного гепатита важно обращаться к специалистам-гепатологам. Обязательно, чтобы врач имел опыт в лечении вирусного гепатита С, поскольку, несмотря на разработанные международные терапевтические протоколы, лечение может вызвать побочные эффекты и не всегда приводит к полному выздоровлению. Именно потому выбор терапии требует профессионализма врача, и его опыт и квалификация являются крайне значительными.
Чем раньше будет начата терапия, тем благоприятнее будет прогноз. Однако необходимо учитывать и личные факторы пациента, такие как скорость прогрессирования болезни и общее состояние здоровья. Одним из ключевых аспектов является степень повреждения печени (фиброза), которая оценивается по шкале от 0 до 4, где 4 соответствует циррозу.
Можно ли не лечить вирусный гепатит С?
Чаще всего заболевание протекает бессимптомно, но риск обострения и перехода к циррозу значителен, особенно в случаях повышения уровня печеночных проб (АЛТ, АСТ). Поэтому людям с вирусом гепатита С важно проходить медицинское наблюдение.
Международным стандартом лечения вирусного гепатита С является комбинированная терапия препаратами интерферона и рибавирина. Дозы препаратов и длительность лечения подбираются врачом индивидуально в зависимости от многих факторов (см. Лечение вирусного гепатита С ).
В последнее время появились новые препараты прямого действия против вирусов, значительно увеличивающие вероятность полного выздоровления. Терапия современными медикаментами назначается индивидуально в зависимости от пациента.
