Какие мази или гели помогают вывести мочевую кислоту из суставов

Для снижения уровня мочевой кислоты и облегчения болей в суставах могут использоваться мази и гели с противовоспалительными и обезболивающими свойствами. Например, продукты на основе диклофенака или ибупрофена могут помочь уменьшить воспаление и дискомфорт, однако сами по себе они не выводят мочевую кислоту из организма.

Чтобы снизить уровень мочевой кислоты, важно комбинировать наружные средства с изменением образа жизни и приемом медикаментов, назначенных врачом. Эффективным будет обращение к специалисту для подбора индивидуальной терапии, учитывающей конкретные симптомы и особенности пациента.

Симптомы и мази

Первые очевидные проявления болезни включают отеки и дискомфорт в суставах. Зачастую кожа в области воспаления приобретает красноватый оттенок. Примечательно, что приступы, как правило, появляются ночью, что отличает данное заболевание от артрита, который может беспокоить пациента в любое время дня и ночи. В первую очередь страдают суставы пальцев, и если не предпринять необходимых мер, недуг будет продолжать развиваться.

Чтобы эффективно бороться с подагрой, важно применять комплексный подход. Первым делом стоит посетить врача и сдать анализ крови на содержание мочевой кислоты. Это первоначальный и очень важный шаг, поскольку в редких случаях причиной заболевания могут быть проблемы с почками. Для снятия местных симптомов стоит использовать мази с противовоспалительными и обезболивающими свойствами.

Совместное применение антигистаминов и диетотерапии позволяет уменьшить отеки, облегчить болевой синдром и снизить уровень мочевой кислоты в крови. Имеются проверенные временем мази для лечения подагры — такие как Диклофенак (который также доступен в форме таблеток), Кетанов, Ибупрофен, Солпадеин и Фулфлекс. Обязательно проконсультируйтесь с врачом, не приобретайте мази без назначения. При диагнозе «подагра» локальные средства будут эффективны только в сочетании с основным лечением. Не стоит ожидать мгновенного эффекта от наружных аппликаций. Указанные препараты представляют собой главные средства, поэтому нет смысла переплачивать за более дорогие аналоги, если их состав не имеет значительных отличий.

Это средство раньше считалось чуть ли не единственным для местного воздействия при борьбе с подагрой. Справедливости ради надо сказать, что периодическое нанесение мази Вишневского при подагре улучшало состояние человека. Но сейчас вряд ли какой-то специалист посоветует применять эту мазь. Дело в том, что ее положительное влияние на ход ремиссии никак не доказано.

Стоит отметить, что случаи полного выздоровления можно считать скорее исключениями. Даже если у кого-то мазь Вишневского эффективно помогает при подагре, нельзя полагаться лишь на нее для устранения проблемы. Лечение должно быть системным, длительным и качественным. Если вы подойдете к этому вопросу ответственно, ваши шансы на полное выздоровление значительно увеличатся.

В период обострения

• чистая марля или бинт;
• полиэтиленовый пакет или пленка;
• мазь Вишневского;
• утепляющий материал.

Нанесите мазь на ткань, а затем плотно оберните воспаленное место. Закрепите обработанную область пленкой и зафиксируйте, например, шерстяным шарфом. Такой компресс следует держать от 1 до 6 часов.

Мази при подагре в период обострения просто необходимы. Поэтому тщательно следите за тем, чтобы накладывать новый слой после впитывания предыдущего. Помните о периодическом обезжиривании кожи перед нанесением новой порции.

Полезные советы

• При появлении первых симптомов, которые могут соответствовать описанным, немедленно обратитесь к врачу и пройдите все необходимые клинические тесты.
• Не позволяйте назначать медикаменты, не имея точного диагноза.
• Имейте в виду, что большинство нестероидных противовоспалительных средств могут нанести вред желудку, поэтому обязательно проконсультируйтесь об использовании защитных препаратов, таких как «Нольпаза» и «Омез», параллельно с мазями от подагры, например «Диклофенак». Обращайтесь только к квалифицированным специалистам, так как лечение должен назначать именно врач!

Препарат, влияющий на обмен мочевой кислоты. Противоподагрический препарат

Таб., покрытые пленочной оболочкой, 80 мг: 10, 14, 15, 20, 28, 30, 40, 42, 45, 50, 56, 60, 70, 75, 90, 120 или 150 штук.

рег. №: ЛП-(000611)-(РГ-RU) от 03.03.22 Дата переоформления: 28.06.23 Предыдущий рег. №: ЛП-004799

Таб., покрытые пленочной оболочкой, 120 мг: 10, 14, 15, 20, 28, 30, 40, 42, 45, 50, 56, 60, 70, 75, 90, 120 или 150 штук.

АЛИУМ (Россия)контакты: АЛИУМ АО (Россия)

Таб. 100 мг: 10, 14, 20, 25, 28, 30, 40, 42, 50, 56, 60, 70, 75, 80, 84, 90, 98, 100, 112, 120, 125, 126, 140, 150, 175, 180, 200, 210, 225, 240, 250, 270 или 300 шт.

рег. №: ЛП-(000431)-(РГ-RU) от 17.11.21 Предыдущий рег. №: ЛП-004437

Таб. 300 мг: 10, 14, 20, 25, 28, 30, 40, 42, 50, 56, 60, 70, 75, 80, 84, 90, 98, 100, 112, 120, 125, 126, 140, 150, 175, 180, 200, 210, 225, 240, 250, 270 или 300 шт.

АТОЛЛ (Россия)Произведено: ОЗОН (Россия)Таб. 100 мг: 50 шт.ОРГАНИКА (Россия)Таб. 100 мг: 50 шт.БОРЩАГОВСКИЙ ХФЗ НПЦ (Украина)Таб. 300 мг: 30 или 50 шт.ОРГАНИКА (Россия)Таб. 100 мг: 20.

30 или 50 шт.рег. №: ЛП-(001460)-(РГ-RU ) от 28.11.22 Предыдущий рег. №: ЛП-006941Таб. 300 мг: 20.

30 или 50 шт.АВЕКСИМА (Россия)Произведено: АВЕКСИМА СИБИРЬ (Россия) или ИРБИТСКИЙ ХФЗ (Россия)Таб., покр. оболочкой, 500 мкг: 20, 40, 60 или 100 шт.PHARMASELECT INTERNATIONAL BETEILIGUNGS (Германия)Произведено и расфасовано: HAUPT PHARMA WULFING (Германия)Упаковано: HAUPT PHARMA WULFING (Германия) или MAUERMANN — ARZNEIMITTEL (Германия)Выпускающий контроль качества: PHARMASELECT INTERNATIONAL BETEILIGUNGS (Германия)Таб. 100 мг: 50 шт.рег. №: ЛП-(000082)-(РГ-RU ) от 14.10.20 Предыдущий рег. №: П N012684/01Таб.

300 мг: 30 штук. EGIS Pharmaceuticals (Венгрия). Таб. 150 мг: 30 или 50 штук. Рег. №: ЛП-(001049)-(РГ-RU) от 20.07.22 Предыдущий рег. №: ЛП-007596. Таб.

200 мг: 30 или 50 шт.EGIS Pharmaceuticals (Венгрия)Таб., покр. пленочной оболочкой, 80 мг: 10, 14, 20, 28, 30, 40, 42, 50, 56 или 70 шт.рег. №: ЛП-007400 от 15.09.21Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 10, 14, 20, 28, 30, 40, 42, 50, 56 или 70 шт.ФАРМПРОЕКТ (Россия)Таб., покр. пленочной оболочкой, 80 мг: 10, 20 или 30 шт.рег. №: ЛП-006878 от 25.03.21Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 10, 20 или 30 шт.СЕВЕРНАЯ ЗВЕЗДА (Россия)контакты: СЕВЕРНАЯ ЗВЕЗДА НАО (Россия)Таб., покр. пленочной оболочкой, 80 мг: 10, 20, 30, 40, 50 и 60 шт.рег. №: ЛП-(000254)-(РГ-RU ) от 27.05.21Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 10, 20, 30, 40, 50 и 60 шт.СЕЛНЕР ЭлЭлПи (Россия)Произведено: ИЗВАРИНО ФАРМА (Россия)Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФТаб. 100 мг: 50 шт.рег. №: П N015288/01 от 28.11.03Таб. 300 мг: 30 шт.ratiopharm Arzneimittel Vertriebs (Германия)Произведено: Merckle (Германия)РекламаРеклама. ООО «Др. Редди’с Лабораторис», ОГРН: 1037707013838Реклама. АО «Видаль Рус»

Информация о рецептурных препаратах, представленная на сайте, предназначена исключительно для медицинских специалистов. Материалы, содержащиеся на данном ресурсе, не должны использоваться пациентами для самостоятельного назначения лекарств и не могут служить заменой консультации врача.

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-79153 выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 15 сентября 2020 года.

Особенности лечения обострения

Требуется придерживаться дозировки, предписанной врачом, так как сразу после обнаружения обострения врач обычно назначает максимально высокую дозу препарата (или нескольких препаратов), которые снимают боль и убирают воспаление. Затем требуется снижать дозировку лекарств. Врачом просчитывается схема лечения с учетом этого.

Перед началом терапии средствами, снижающими уровень мочевой кислоты в крови, крайне важно подтвердить диагноз. Употребление таких препаратов влечет за собой определенные риски для здоровья, на которые следует идти только в оправданных случаях.

Долгосрочное лечение

Подагра — это заболевание хронического характера, поэтому для его лечения очень важно продолжать принимать определенные лекарства при подагре даже после снятия симптомов обострения. Основа лечения после обострения — это препараты, которые снижают уровень мочевой кислоты в крови. Их действие может быть несколько различным:

1. Средство, которое подавляет выработку мочевой кислоты в организме, — Аллопуринол.
2. Препараты, способствующие быстрому выведению мочевой кислоты почками.

В рамках долгосрочной терапии продолжается прием Колхицина

Комплексное лечение позволяет избежать повторного обострения. Многие пациенты прекращают прием лекарственных средств, как только начинают чувствовать облегчение. Это большая ошибка, так как в большинстве случаев отказ от поддерживающей терапии приводит к обострению заболевания. Большинство пациентов вынуждены принимать лекарства при подагре, поддерживающие нормальный уровень мочевой кислоты в организме, на протяжении всей жизни, так как полностью вылечить подагру невозможно.

Лечение и профилактика подагры: препараты выбора (ч. 1)

Врачи давно замечали, что такое заболевание, как подагра, преследует преуспевающих людей, гениальных личностей.

Преферанская Нина Германовна, доцент кафедры фармакологии фармацевтического факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, к. фарм.н.

В 1955 г. английский биохимик Эгон Орован (Egon Orovan) даже ввел термин «гении подагрического типа».Данная болезнь известна с древних времен — она была описана еще Гиппократом. , а в 1683 г. Томасом Сидеем были описаны симптомы подагры в «Трактате об отложении солей и водянке»: «Жертва отправляется в постель и ложится спать в полном здравии… Но около 2 часов ночи просыпается от сильнейшей боли … Вскоре появляется чувство холода, озноба… Спустя некоторое время боль достигает предела… Она как будто то скручивает, то разрывает связки, то кусает и грызет кость, точно собака… Пытка продолжается всю ночь… Облегчение, наконец, наступает, но лишь к следующему утру».

Подагра — это заболевание, при котором в организм накапливаются кристаллы мочевой кислоты и её солей (ураты), наблюдается снижение их выведения почками и повышение уровня уратов в крови (гиперурикемия). Подагра может затрагивать любые суставы, включая суставы пальцев, кистей, локтей, коленей и ступней. Наиболее чаще подагра поражает суставы пальца ноги.

Уже давно устарел взгляд на нее как на «королевскую болезнь», или «болезнь богатых», заболевание выявляется в различных социально-экономических группах, При подагре возникают такие симптомы, как рецидивирующее острое воспаление (артрит), нестерпимая боль и образование подагрических узлов (тофусов). Тофусы — это те же отложения мочекислых солей, окруженные соединительной тканью. Чаще всего они появляются в области ушных раковин, но это только начало. Тофусы могут возникнуть в любом месте, и даже на внутренних органах.

Прямой связи между подагрой и гениальностью нет. Этот феномен можно объяснить тем, что в основе патогенеза лежит нарушение обмена пуриновых оснований. У человека основной продукт катаболизма пуриновых нуклеотидов (адениловой кислоты, аденозина, аденозинтрифосфорной кислоты, гуанозина и т.д.) — мочевая кислота.

Мочевая кислота представляет собой слабую кислоту и существует в двух таутомерных формах: лактимной и лактамной. Лактимная форма имеет ОН-кислотные центры, а пиримидиновый атом азота является основным центром. Содержание недиссоциированной формы и её солей зависит от pH раствора. При нормальных значениях pH мочевая кислота может диссоциировать только один из трёх протонов (pKa 5,8). Из-за перехода протона лактимная форма преобразуется в лактамную.

Структура и действие солей мочевой кислоты идентичны производным пурина: 1,3,7–триметилксантину (кофеин), 3,7–диметилксантину (теобромин) и 1,3–диметилксантину (теофиллин), которые являются стимуляторами активности коры головного мозга (психостимуляторами). Таким образом, при подагре мозг постоянно пребывает в возбужденном состоянии, что способствует развитию феноменальных способностей.

Подагрой страдают мужчины в 20 раз чаще, т.к. у них сывороточный фон уратов в 2 раза больше, чем у женщин. Эта болезнь чаще возникает у лиц, страдающих ожирением, нефропатией и алкоголизмом, т.к. алкоголь повышает восприимчивость к болезни. Начинается заболевание, как правило, в возрасте 35−50 лет.

У женщин подагра развивается после наступления менопаузы, и поэтому их пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 70 лет. Симптомы этого заболевания весьма неприятны. К характерным признакам относят повторяющиеся приступы острого воспаления суставов.

Приступ начинается обычно неожиданно, чаще ночью, и характеризуется опуханием и покраснением суставов ног (чаще всего большого пальца), сильным болевым синдромом и высокой температурой (до 38–40°С). При взаимодействии кристаллов моноурата натрия с эндотелием, клетками сустава и лейкоцитами синтезируются провоспалительные цитокины и запускают каскад воспалительных процессов. Поскольку лейкоциты фагоцитируют кристаллы уратов, то последние разрушают лизосомальные мембраны лейкоцитов. В цитозоль выходят лизосомальные ферменты, разрушающие клетки, а продукты клеточного катаболизма вызывают воспаление и сильнейшие болевые ощущения.

Если не справляться с подагрой, приступы становятся всё более частыми, а периоды обострения могут длиться дольше. Заболевание охватывает новые суставы, нередко затрагивая почки и мочевыводящие пути. Подагра может перейти в хронический подагрический артрит. Выделяют следующие формы подагры:

• первичная подагра (наследственная), связанная с генетическими дефектами в ферментных системах;
• метаболическая, когда в организме наблюдается избыточное образование мочевой кислоты;
• почечная — когда нарушается выведение мочевой кислоты почками;
• смешанная форма, когда имеются особенности обоих видов нарушений.

В развитии подагры выделяют четыре стадии:

• острый подагрический артрит;
• интервальный подагра и рецидивирующий артрит;
• хронический подагрический артрит;
• хроническая тофусная подагра.

Число пациентов с подагрическими артритами в разных странах неуклонно возрастает. Заболеваемость среди женщин также увеличивается, что в некоторой степени связано с более долгой продолжительностью жизни после менопаузы и снижением способности эстрогенов выделять мочевую кислоту.

Имеет значение и распространение патогенетически связанных с гиперурикемией заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета II типа. Влияние мочевой кислоты на артериальное давление связано с активацией симпатической, ренин-ангиотензин–альдостероновой, гормональной систем человека, регулирующих кровяное давление и объем крови в организме, приводят к изменениям в сосудах, в т.ч. почечных, и снижают уровень эндотелиально–релаксирующего фактора (NO).

Высокий уровень мочевой кислоты становится фактором риска развития патологических процессов. У современного человека, потребляющего избыточное количество натрия хлорида (соль пищевая), гиперурикемия может привести к артериальной гипертензии.

Гиперурикемия также может возникнуть на фоне долговременного применения некоторых лекарств: диуретиков (гипотиазид, фуросемид), цитостатиков, кортикостероидов, НПВС (ацетилсалициловой кислоты). Гиперурикемия — один из компонентов метаболического синдрома, наряду с эндотелиальной дисфункцией, инсулинорезистентностью и нарушениями липидного обмена.

Метаболический синдром имеется более чем у 3/4 пациентов, страдающих подагрой. При таком сочетании не только увеличивается риск сердечно–сосудистых осложнений, но и ухудшается течение самого заболевания. Поэтому считать, что гиперурикемия связана лишь с подагрой и мочекаменной болезнью, неправильно. Распространение получила «бессимптомная» гиперурикемия (18%). Поэтому необходим регулярный контроль уровня мочевой кислоты в крови.

К сожалению, от подагры вылечиться полностью нельзя, но можно контролировать уровень мочевой кислоты в крови. Для этого необходимо не только изменить характер питания, но и подобрать правильную терапию.

Основная цель систематической терапии подагры — стойкое снижение концентрации мочевой кислоты в крови. Наиболее известный гипоурикемический препарат Аллопуринол выпускается в таблетках по 0,1 и 0,3 г. Суточная доза ЛП зависит от тяжести подагры и уровня мочевой кислоты в крови. Ингибируя ксантиноксидазу, препарат уменьшает синтез мочевой кислоты. Снижается концентрация мочевой кислоты и ее солей в крови, а также их накопление в тканях. Окисляя пуриновые субстраты, ксантиноксидаза параллельно генерирует свободные радикалы и снижает окислительный стресс.

Для того чтобы избежать резкого снижения уровня мочевой кислоты, которое может спровоцировать острый приступ подагры, лечение начинают с небольшой дозы. Начальная доза препарата составляет 100 мг в сутки, затем ежедневно суточную дозу увеличивают на 100 мг и доводят до 200 или 300 мг при легких формах заболевания. При средней тяжести и тяжелых формах доза составляет 400–800 мг.

Для снижения вероятности побочных эффектов и лекарственных взаимодействий (которые весьма вероятны у людей с подагрой и сопутствующими патологиями) важно установить целевой уровень мочевой кислоты в крови (менее 0,36 ммоль/л). На фоне лечения Аллопуринолом уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже через первые 2 дня и достигает устойчивого эффекта не раньше чем через 7–10 дней. Полная нормализация обычно наблюдается через 4–6 месяцев, после чего назначается поддерживающая доза — 100 мг в сутки. Одновременно снижается уровень урикозурии, поэтому риск образования уратных камней в мочевых путях минимален. Препарат можно использовать даже при наличии почечных заболеваний, однако без выраженной почечной недостаточности.

Важно! Аллопуринол нельзя применять для купирования острого подагрического артрита, он назначается только после снятия приступа. В межприступном периоде препарат принимают постоянно. Необходимость пожизненного лечения общепризнанно в случае артериальной гипертензии, сахарного диабета и др. хронических заболеваний. Нецелесообразно проводить комбинированное лечение подагры Аллопуринолом в сочетании с урикоэлиминаторами, т.к. при комбинированной терапии ускоряется элиминация оксипуринола (метаболита Аллопуринола) и понижается ингибирование ксантиноксидазы.

Согласно данным клинических исследований, неудовлетворительная переносимость Аллопуринола наблюдается у 20% пациентов. Могут развиться реакции гиперчувствительности (сыпь, лихорадка, зуд, кожные высыпания, крапивница, отек Квинке, васкулит), агранулоцитоз, эозинофилия, дискомфорт со стороны ЖКТ (диспепсия, диарея), гепатит, проблемы с функцией почек и острая почечная недостаточность. Чаще всего это наблюдается у пациентов с бессимптомной гиперурикемией (в 50% случаев), которая, как правило, не требует медикаментозной коррекции. Аллопуринол может вызывать сонливость и головокружение, поэтому стоит воздерживаться от управления транспортными средствами и работы с механизмами.

Аллопуринол блокирует пуриновый распад, уровень ксантина в крови и в моче возрастает, развивается ксантинемия и ксантинурия, которые могут оказать вредное воздействие на почки. В 20–50% случаев развивается уролитиаз и почечная недостаточность (18–25%). Развивается так называемая подагрическая нефропатия, и именно она чаще всего является причиной смерти больных.

Если у пациента уже есть признаки нефропатии, назначать ему препараты, которые усиливают воздействие мочевой кислоты на почечную ткань, категорически запрещается. Чтобы избежать образования ксантиновых камней в почках, необходимо не только обеспечивать обильное потребление жидкости (желательно щелочную столовую минеральную воду), диурез в пределах 2 л, но и создать нейтральную или слабощелочную реакцию мочи (в пределах 6,2–7,8). При увеличении диуреза снижается концентрация уратов в моче и уменьшается их наклонность к кристаллизации, а ощелачивание мочи сохраняет в растворенном состоянии ксантин и гипоксантин.

Аллопуринол при совместном применении с Ампициллином и Амоксициллином увеличивает риск возникновения аллергических реакций и кожных проявлений, а с Каптоприлом замедляет метаболизм Теофиллина. При использовании совместно с непрямыми антикоагулянтами или кумариновыми производными необходимо уменьшить дозы последних, так как может произойти ингибирование их метаболизма и повышение их действия, что требует более частого контроля сворачиваемости крови. При одновременном принятии с Азатиоприном и Меркаптопурином усугубляется не только терапевтический, но и токсический эффект. При сочетании с высокими дозами салицилатов снижается эффективность самого Аллопуринола.

Противопоказания к применению Аллопуринола: гиперчувствительность, острый приступ подагры, выраженные нарушения функции печени, гемохроматоз, беременность, кормление грудью, детский возраст (кроме злокачественных заболеваний с гиперурикемией). С осторожностью применять при застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточностью, сахарном диабете, артериальной гипертензии.

Причины замедления выведения мочевой кислоты почками

Нозологические формы и клинические синдромы:

• хроническая почечная недостаточность;
• различные заболевания почек, сопровождающиеся нарушениями интерстициальной и канальцевой структуры (например, поликистоз, нефропатия, вызванная приемом анальгетиков, гидронефроз);
• нефропатия, вызванная свинцом;
• обезвоживание;
• кетоацидоз, возникающий при диабете;
• избыточное образование молочной кислоты;
• преэклампсия;
• ожирение;
• гиперпаратиреоз;
• гипотиреоз;
• саркоидоз;
• хроническая интоксикация бериллием.

Лекарства и хронические интоксикации:

• тиазидные диуретики;
• циклоспорин;
• незначительные дозы салицилатов;
• препараты для лечения туберкулеза (пиразинамид);
• этанол;
• леводопа.

Выделяют также первичную и вторичную подагру. При первичной подагре какое-либо фоновое заболевание, предшествующее ее развитию, отсутствует. В основе такой подагры лежит семейно-генетическая аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами, или так называемый «конституциональный диспуризм».

Анализы, связанные с уратным гомеостазом, указывают на аутосомно-доминантный тип наследования подобных аномалий, который, в частности, наблюдается при врожденных нарушениях, касающихся уровня ферментов, играющих ключевую роль в пуриновом обмене.

Так, при снижении активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы происходит увеличение ресинтеза пуринов из нуклеотидов, что способствует развитию синдрома Леша-Найхана. Этот синдром встречается только у детей и у лиц молодого возраста и обычно заканчивается уратной нефропатией с летальным исходом. При высоком содержании фосфорибозилпирофосфата также наблюдается метаболический тип гиперурикемии, так как этот фермент участвует в синтезе предшественников мочевой кислоты. Что касается вторичной подагры, то она является одним из синдромов другого заболевания, «второй болезнью», развивающейся при многих патологических процессах и чаще всего при хронической почечной недостаточности.

Для выявления подагры, особенно на начальных стадиях, ключевым является анализ клинической картины острого подагрического артрита. Несмотря на обобщенные знания о данном состоянии, частота диагностических ошибок может достигать 90% в первый год, а правильный диагноз ставится всего в половине случаев спустя 5–7 лет. Поздняя диагностика зачастую объясняется недооценкой классических ранних признаков, а также разнообразием проявлений и течения подагры. Основные подходы к диагностике включают изучение клинической картины, оценку уровня мочевой кислоты в крови и наличие кристаллов урата натрия в тканях. Для диагностики применяются Римские критерии подагры:

• внезапный приступ артрита, затрагивающий плюснефаланговый сустав большого пальца стопы;
• подагрические узлы (тофусы);
• гиперурикемия (уровень мочевой кислоты выше нормального);
• выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости или в тканях.

Диагноз подагры считается достоверным при наличии любых двух из четырех критериев.

Менее распространены диагностические критерии подагры, предложенные Американской коллегией ревматологов (АСК) в 1977 г., которые скорее характеризуют острый воспалительный артрит или его рецидивирующие атаки, нежели подагру в целом. Согласно этим критериям, достоверный диагноз ставится при наличии 6 из 12 признаков:

• более одного эпизода острого артрита;
• развитие очень острого воспаления в течение первого дня;
• моноартрит;
• покраснение кожи над заболевшим суставом;
• боль или отечность в первом плюснефаланговом суставе;
• асимметричное поражение первого плюснефалангового сустава;
• асимметричные изменения суставов предплюсны;
• наличие образований, напоминающих тофусы;
• асимметрическое отекание сустава (рентгенологический признак);
• субкортикальные кисты без эрозий;
• гиперурикемия;
• стерильная суставная жидкость.

В течение первых 3–4 лет подагра проявляется как рецидивирующий острый воспалительный моноартрит, который полностью регрессирует с восстановлением функций суставов; в это время безсимптомный период может продолжаться от нескольких месяцев до 1–2 лет. Впоследствии этот период сокращается, происходит вовлечение новых суставов, и воспалительные процессы распространяются не только на суставы ног, но и на верхние конечности, что часто совпадает с формированием тофусов.

Тофусы представляют собой депозиты кристаллов мочевой кислоты. Они появляются в среднем спустя 6 лет после первого приступа подагры, но иногда и через 2–3 года. Ураты чаще всего откладываются на поверхности суставного хряща, в синовиальной оболочке, синовиальных влагалищах, сухожилиях, а В субкортикальной области эпифизов костей.

Наиболее часто они располагаются на ушных раковинах и на задней поверхности локтевых суставов. Тофусы подразделяются на единичные и множественные, а также классифицируются в соответствии с их размерами, при этом к мелким относят тофусы до 1 см в диаметре, к средним — от 1 до 2,5 см и к крупным — более 2,5 см. Подагрические узлы с локализацией в опорно-двигательном аппарате являются основным элементом формирования хронического подагрического артрита. Тофусы могут располагаться в почках и других висцеральных органах.

Хроническое течение подагры не ограничивается только вовлеченностью суставов и формированием тофусов, но и характеризуется поражением внутренних органов. Подагрическая нефропатия является наиболее важным с прогностической точки зрения проявлением подагры и самой распространенной причиной летальных исходов при этом заболевании.

Среди отдельных вариантов подагрической нефропатии выделяют острую мочекислую блокаду канальцев почек, мочекислый нефролитиаз, обусловленный отложением солей мочевой кислоты в чашечках и лоханках почек, хроническую уратную нефропатию и диффузный гломерулонефрит. Острая мочекислая блокада канальцев почек происходит, например, при распаде опухоли вследствие массивной медикаментозной или рентгенотерапии. Хроническая уратная нефропатия связана с отложением уратов в интерстиции почек, а развитие диффузного гломерулонефрита — с иммунными нарушениями у лиц с дисрегуляцией пуринового обмена. Такой гломерулонефрит по своей иммуноморфологии чаще всего является мезангиопролиферативным и при нем выявляют депозиты IgG и комплемента. Следует иметь в виду, что подагра часто ассоциируется с такими патологическими состояниями, как артериальная гипертония, ожирение, гиперлипидемия, жировая дистрофия печени, атеросклероз, нарушения мозгового кровообращения, алкогольная зависимость.

Течение подагры различается по интенсивности и скорости прогрессирования. В некоторых случаях заболевание протекает относительно благоприятно с редкими обострениями, незначительной гиперурикемией и длительным сохранением функциональной активности опорно-двигательного аппарата. В противовес этому, у ряда пациентов с самого начала наблюдаются частые острые приступы артрита, сопровождающиеся сильными болями или длительными периодами обострения с множественным поражением суставов, длительностью в несколько недель или месяцев (подагрический статус). Непосредственное влияние лечебных мер на течение подагры может приводить к быстрому возникновению функциональных нарушений в суставах и почках.

В основе выделения вариантов течения подагры лежат: количество приступов артрита в течение года, число пораженных суставов, выраженность костно-хрящевой деструкции, наличие тофусов, патология почек и ее характер.

Варианты течения подагры

Легкая форма: остроты артритов случаются 1–2 раза в год, захватывают максимум 2 сустава, нет признаков поражения почек, деструкция суставов отсутствует или проявляется в единичных тофусах диаметром до 1 см.

Средней тяжести: 3–5 приступов в год, поражение 2–4 суставов, умеренно выраженная костно-суставная деструкция, множественные мелкие тофусы, поражение почек ограничено почечно-каменной болезнью.

Тяжелое: частота приступов более 5 в год, множественное поражение суставов, множественные тофусы крупных размеров, выраженная нефропатия.

Основные задачи лечения подагрического артрита включают:

• купирование острых проявлений заболевания;
• уменьшение уровня уратов в организме;
• лечение хронического полиартрита;
• влияние на сопутствующую патологии вне суставов.

Купирование острого подагрического артрита проводится противовоспалительными средствами. Для этих целей используются: колхицин — колхицин, колхикум-дисперт; нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — вольтарен, дикловит, диклоран, целебрекс, мовалис); кортикостероиды — полькортолон, преднизолон, метилпреднизолон; или комбинация НПВП и кортикостероидов — амбене.

Как колхицин, так и НПВП способствуют обратному развитию острого артрита в течение нескольких часов, в то время как у не прошедших лечение больных он может длиться несколько недель. До недавнего времени полагали, что лучшим препаратом для купирования приступа острого артрита при подагре является колхицин.

Ярко выраженный и быстрый (в течение 48 ч) эффект колхицина рассматривался как один из диагностических признаков этого заболевания. Колхицин способен предупредить дальнейшее развитие острого приступа подагры при его назначении в первые 30–60 мин атаки. Его лечебное действие обусловлено угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов. При остром приступе подагры мононатриевые соли уратов, фагоцитированные нейтрофилами, приводят вследствие мембранолитического их действия к гибели этих клеток и высвобождению лизосомальных ферментов, которые отвечают за развитие острого воспаления.

Из НПВП предпочтение отдают индометацину (индотард, метиндол) и диклофенаку (вольтарен, диклоран, диклофен). Эти препараты назначают в дозе 200–250 мг/сут, причем в первые часы приступа применяют большую часть суточной дозы.

Контролируемые исследования не показали более высокой эффективности традиционных НПВП по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ-2 (такими как нимесил, нимулид, целебрекс) и, например, целекоксибами (коксиб, целебрекс). Однако окончательное заключение о сравнительной эффективности этих препаратов будет возможно лишь после дальнейших исследований.

Суточная доза колхицина составляет 4–6 мг/сут, причем 2/3 этой дозы больной принимает до 12 ч дня в первый день приступа. Обычно разовая доза составляет 0,6 мг и ее принимают каждый час до явного снижения подагрического воспаления. После значительного уменьшения воспаления дозу колхицина начинают снижать по 0,6 мг 2 раза в день, вплоть до полной отмены.

Часто пациенты не могут достичь оптимальной суточной дозы из-за возникновения побочных эффектов. К основным негативным проявлениям колхицина относятся тошнота, рвота, диарея, а Возможные геморрагический гастрит, лейкопения, нейропатия. При подагрическом статусе, который характеризуется непрерывными острыми атаками артрита и является резистентным к НПВП, возможно внутривенное введение колхицина.

Противоподагрическая терапия (базисная, модифицирующая болезнь) направлена на профилактику рецидивов острого артрита, снижение содержания мочевой кислоты в крови, предупреждение дальнейшего формирования тофусов и их обратное развитие. Все противоподагрические препараты делятся на две большие группы: урикодепрессоры (урикостатики) и урикозурики. Урикодепрессоры тормозят синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, а ксантин в мочевую кислоту. Урикозурики повышают экскрецию мочевой кислоты, подавляя обратную реабсорбцию уратов почечными канальцами.

К препаратам первой группы относится аллопуринол (аллопуринол, аллопуринол-эгис, аллупол, пуринол, ремид, тиопуринол, милурит), который занимает лидирующее положение среди дру-гих противоподагрических средств. Показанием к применению аллопуринола являются метаболическая подагра, высокая гиперурикемия, частые острые атаки артрита, мочекислая болезнь, генетически обусловленный дефицит гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы.

Аллопуринол может быть назначен пациентам с подагрической нефропатией и начальными проявлениями хронической почечной недостаточности и незначительной азотемией. Начальная дозировка составляет 300 мг в сутки. При отсутствии эффекта, дозу увеличивают до 400–600 мг в сутки, а при достижении желаемого результата постепенно снижают. Поддерживающая доза определяется исходя из уровня гиперурикемии и составляет, как правило, 100–300 мг в сутки.

Аллопуринол способствует исчезновению атак острого артрита или их заметному ослаблению, обратному развитию тофусов и отчетливому их размягчению, снижению уровня мочевой кислоты до субнормальных цифр, нормализации показателей мочевого синдрома, урежению почечных колик и выделительной функции почек. У некоторых больных он поначалу вызывает повышение уровня мочевой кислоты и обострение подагрического артрита, поэтому на первом этапе терапии его комбинируют с противовоспалительными препаратами, в частности с низкими дозами колхицина или НПВП. По этой причине его не следует принимать при остром подагрическом артрите. При лечении аллопуринолом нередко развиваются побочные реакции, которые проявляются желудочно-кишечной токсичностью, аллергическими реакциями (кожная сыпь, эозинофилия), гепатотоксичностью с повышением сывороточных аминотрансфераз.

Урикозурические препараты, представляющие собой слабые органические кислоты, имеют меньшее значение в терапии подагры, чем урикостатики. Их не следует назначать при высоком содержании мочевой кислоты в крови, а также при нефропатии даже с начальными проявлениями почечной недостаточности.

Из урикозурических препаратов сульфинпиразон и пробенецид особенно широко используются в США. Сульфинпиразон (сульфинпиразон, апо-сульфинпиразон, антуран) назначают по 200–400 мг/сут в два приема. Его, как и другие урикозурические средства, принимают с большим количеством жидкости, которую для профилактики нефролитиаза следует ощелачивать. Побочные реакции встречаются относительно часто и проявляются желудочной и кишечной диспепсией, лейкопенией, аллергическими реакциями. Противопоказанием к назначению сульфинпиразона является язвенная болезнь желудка и, конечно, подагрическая нефропатия.

Пробенецид (бенемид) является производным бензойной кислоты. Препарат назначается по 1,5–2,0 г/сут. Бензойная кислота содержится в клюкве, а В ягодах и листьях брусники.

Следовательно, отвары и морсы из ягод и листьев этих растений рекомендуются пациентам с подагрой, особенно тем, кто страдает подагрической нефропатией, так как они содержат не только бензойную кислоту, но и гиппуровую кислоту с урикосептическими свойствами. Урикозурическая активность свойственна и блокатору рецепторов ангиотензина II, а также фенофибрату (грофибрат, нофибал).

Наиболее эффективны производные бензбромарона, которые обладают не только урикозурическими свойствами, но и урикодепрессорными. Они используются в качестве монотерапии или в сочетании с аллопуринолом. Таким комбинированным препаратом является алломарон. Алломарон содержит 20 мг бензбромарона и 100 мг аллопуринола, его обычно принимают по 1 таблетке 2 раза в день.

Ощелачивающие препараты и растворы являются важной частью комплексного лечения подагры, потому что они помогают снизить риск развития нефропатии и мочекаменной болезни. К таким препаратам относятся магурлит, блемарен и уралит. Их использование должно контролироваться с помощью показателя рН мочи. В дополнение к этим средствам можно применять питьевую соду в дозе 2–4 г в день или щелочные минеральные воды.

При выраженных симптомах артрита необходимо также проводить местное лечение (долобене, финалгон, диклоран плюс, долгит крем, немулид гель, бишофит-гель).

Диете при подагре придают наибольшее значение по сравнению с другими ревматическими болезнями. Она предусматривает снижение общего калоража пищи, тем более что при подагре обычно наблюдается повышенная масса тела. Необходимо уменьшить поступление в организм экзогенных пуринов и животных жиров. Жиры снижают экскрецию мочевой кислоты почками.

Особое внимание следует уделить употреблению алкогольных напитков, включая пиво и красное вино, которые следует ограничивать. Из рациона исключаются печень, почки, жирные сорта мяса, мясные бульоны, копченые продукты, а также горох, бобы, чечевица, шпинат, цветная капуста, шпроты и сельдь. Рекомендуется сократить потребление мяса до 2–3 раз в неделю, отдавая предпочтение его вареному варианту.

В. В. Бадокин, доктор медицинских наук, профессор РМАПО, Москва