Какие ферменты повышаются при проблемах с оттоком желчи

При нарушении оттока желчи наблюдается повышение активности ферментов, связанных с повреждением печени и желчных путей. К таким ферментам относятся аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ), уровень которых увеличивается при холестазе.

Также повышается активность щелочной фосфатазы (ЩФ), что свидетельствует о холестатическом синдроме. Эти изменения могут служить биохимическими маркерами заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Желчегонные средства и препараты желчи

Желчегонные препараты — это лекарственные средства, которые способствуют увеличению производства желчи или облегчению её попадания в двенадцатиперстную кишку.

Желчь (лат. bilis, англ. fel) — это секрет, образуемый гепатоцитами печени. Процесс её образования происходит непрерывно. Желчь, синтезируемая печенью, попадает в внепеченочные желчные трубы, где собирается в общий желчный проток.

Избыточное количество желчи сохраняется в желчном пузыре, где её концентрация увеличивается в 4-10 раз за счет поглощения воды стенками пузыря. Во время переваривания пищи желчь из желчного пузыря поступает в двенадцатиперстную кишку, принимая участие в процессе переваривания и усвоения жиров. Выделение желчи в кишечник контролируется нервно-рефлекторными механизмами. Среди гуморальных факторов, ответственных за процесс выделения желчи, особенно выделяется холецистокинин (панкреозимин), который вырабатывается слизистой двенадцатиперстной кишки при попадании желудочного содержимого и активирует сокращение и опорожнение желчного пузыря. Когда желчь продвигается по кишечнику, основная её часть всасывается через стенки кишечника вместе с питательными веществами, тогда как оставшаяся треть выводится с калом.

Основными компонентами желчи являются желчные кислоты (ЖК) — 67%, около 50% — первичные ЖК: холевая, хенодеоксихолевая (1:1), остальные 50% — вторичные и третичные ЖК: деоксихолевая, литохолевая, урсодеоксихолевая, сульфолитохолевая. В состав желчи Входят фосфолипиды (22%), белки (иммуноглобулины — 4,5%), холестерин (4%), билирубин (0,3%).

По своей химической структуре желчные кислоты (ЖК) являются производными холановой кислоты и представляют собой ключевой конечный продукт обмена холестерина. Большая часть ЖК соединена с глицином и таурином, что обеспечивает их стойкость при низких pH. Эти кислоты способствуют эмульгированию и усвоению жиров, подавляют синтез холестерина через механизм обратной связи, а также способствуют усвоению жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Кроме этого, желчные кислоты помогают увеличить активность ферментов поджелудочной железы.

Нарушения в процессе формирования или оттока желчи в двенадцатиперстную кишку могут быть вызваны различными факторами: заболевания печени, дискинезия желчевыводящих путей, повышенная литогенность желчи и др. При выборе эффективного желчегонного средства нужно принимать во внимание фармакодинамику препаратов.

В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства делят на две подгруппы: средства, усиливающие образование желчи и желчных кислот (Choleretica, Cholesecretiса), и средства, способствующие ее выделению из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (Cholagoga, или Cholekinetica). Это деление является достаточно условным, т.к. большинство желчегонных средств одновременно и усиливает секрецию желчи, и облегчает ее поступление в кишечник.

Средства, способствующие выделению желчи, могут действовать, либо активируя сокращения желчного пузыря (холекинетики), либо расслабляя мускулатуру желчных путей и сфинктера Одди (холеспазмолитики).

Клиническая классификация желчегонных препаратов (см. Белоусов Ю.Б. и др., 1997)

[* — помечены лекарственные средства или действующие вещества, препараты которых в настоящее время не имеют регистрации в РФ].

I. Препараты, стимулирующие желчеобразование — холеретики

А. Увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот (истинные холеретики):

1) лекарства, содержащие желчные кислоты: Аллохол, Холензим, Вигератин, дегидрохолевая кислота (Хологон*) и натриевая соль дегидрохолевой кислоты (Дехолин*), Лиобил* и др.;

2) синтетические препараты: гидроксиметилникотинамид (Никодин), осалмид (Оксафенамид), цикловалон (Циквалон), гимекромон (Одестон, Холонертон*, Холестил*);

3) препараты растительного происхождения: цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, пижма обыкновенная (Танацехол), плоды шиповника (Холосас), Берберина бисульфат, почки березы, цветки василька синего, трава душицы, масло аирное, масло терпентинное, масло мяты перечной, листья скумпии (Флакумин), трава ландыша дальневосточного (Конвафлавин), корень куркумы (Фебихол*), крушина и др.

Б. Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики): минеральные воды, салицилат натрия, препараты валерианы.

II. Препараты, стимулирующие желчевыделение

А. Холекинетики — способствуют повышению тонуса желчного пузыря и снижению тонуса желчных протоков: холецистокинин*, магния сульфат, питуитрин*, холеритин*, препараты барбариса, сорбитол, маннитол, ксилит.

Б. Холеспазмолитики — вызывают расслабление желчных путей: атропин, платифиллин, метоциния йодид (Метацин), экстракт белладонны, папаверин, дротаверин (Но-шпа), мебеверин (Дюспаталин), аминофиллин (Эуфиллин), Олиметин.

Препараты, содержащие желчные кислоты и желчь — это лекарства, которые включают как желчные кислоты, так и комбинированные средства, содержащие лиофилизированную желчь животных, экстракты лекарственных растений, экстракт печени, ткани поджелудочной железы и слизистые оболочки тонкого кишечника крупного рогатого скота, а также активированный уголь.

Синтетические холеретики обладают выраженным холеретическим действием, однако не изменяют существенным образом экскрецию в желчь холатов, фосфолипидов. После поступления из крови в гепатоциты эти ЛС секретируются в желчь и диссоциируют, образуя органические анионы. Высокая концентрация анионов создает осмотический градиент между желчью и кровью и обусловливает осмотическую фильтрацию воды и электролитов в желчные капилляры. Кроме желчегонного, синтетические холеретики имеют ряд других эффектов: спазмолитическое действие (оксафенамид, гимекромон), гиполипидемическое (оксафенамид), антибактериальное (гидроксиметилникотинамид), противовоспалительное (цикловалон), а также подавляют процессы гниения и брожения в кишечнике (особенно гидроксиметилникотинамид).

В качестве лекарственных препаратов из растений, кроме экстрактов и настоек, готовят настои и отвары из сборов трав. Обычно принимают фитопрепараты за 30 мин до еды, 3 раза в сутки.

Гидрохолеретики. В эту категорию входят минеральные воды — «Ессентуки» №17 (высокоминерализованная) и №4 (низкоминерализованная), «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Смирновская», «Славяновская» и др.

Минеральные воды увеличивают количество секретируемой желчи, делают ее менее вязкой. Механизм действия желчегонных средств этой группы обусловлен тем, что, всасываясь в ЖКТ, они выделяются гепатоцитами в первичную желчь, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличению водной фазы. Кроме того, понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что значительно снижает вязкость желчи.

Эффект минеральных вод зависит от содержания анионов сульфата (SO4 2- ), связанных с катионами магния (Mg 2+ ) и натрия (Na + ), имеющими желчегонное действие. Минеральные соли способствуют также повышению коллоидной устойчивости желчи и ее текучести. Например, ионы Ca 2+ , образуя комплекс с желчными кислотами, понижают вероятность возникновения труднорастворимого осадка.

Минеральные воды обычно употребляют в теплом виде за 20–30 мин до еды.

К гидрохолеретикам относят также салицилаты (натрия салицилат) и препараты валерианы.

К холекинетикам относятся препараты, которые увеличивают тонус и моторную активность желчного пузыря и снижают тонус общего желчного протока.

Холекинетическое действие связано с раздражением рецепторов слизистой оболочки кишечника. Это приводит к рефлекторному повышению выделения эндогенного холецистокинина. Холецистокинин — полипептид, вырабатывающийся клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Главные физиологические функции холецистокинина — это стимуляция сокращения желчного пузыря и секреция пищеварительных ферментов поджелудочной железы. Холецистокинин попадает в кровь, воспринимается клетками печени и секреуется в желчные капилляры, что оказывает активирующее влияние на гладкую мускулатуру желчного пузыря и расслабляет сфинктер Одди. Это приводит к тому, что желчь поступает в двенадцатиперстную кишку и устраняется её застой.

Желчегонное действие оказывает магния сульфат при пероральном приеме. Раствор магния сульфата (20–25%) назначают внутрь натощак, а Вводят через зонд (при дуоденальном зондировании). Кроме того, магния сульфат оказывает и холеспазмолитическое действие.

Многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, ксилит) оказывают как холекинетическое, так и холеретическое действие. Они благоприятно влияют на функцию печени, способствуют нормализации углеводного, липидного и других видов обмена, стимулируют выделение желчи, вызывают высвобождение холецистокинина, расслабляют сфинктер Одди. Применяются многоатомные спирты при проведении дуоденального зондирования.

Холекинетическое действие также проявляют оливковое и подсолнечное масло, растения, обладающие горечью (в том числе, одуванчик, тысячелистник, полынь и др.), эфирные масла (можжевельник, тмин, кориандр и др.), экстракты и соки из клюквы, брусники и других плодов.

К холеспазмолитикам относятся ЛС с различным механизмом действия. Основной эффект при их применении — ослабление спастических явлений в желчевыводящих путях. м-Холинолитики (атропин, платифиллин), блокируя м-холинорецепторы, оказывают неселективное спазмолитическое действие в отношении различных отделов ЖКТ, в т.ч. в отношении желчевыводящих путей.

Папаверин, дротаверин, аминофиллин — оказывают непосредственное (миотропное) действие на тонус гладкой мускулатуры.

Холеспазмолитическим действием обладают также другие ЛС. Однако они редко применяются в качестве желчегонных средств. Так, нитраты расслабляют сфинктер Одди, нижний пищеводный сфинктер, снижают тонус желчевыводящих путей и пищевода. Для продолжительной терапии нитраты непригодны, т.к. имеют выраженные системные побочные эффекты.

Глюкагон может временно снижать тонус сфинктера Одди. Но и нитраты, и глюкагон имеют кратковременный эффект.

Показаниями для назначения холеретиков являются хронические воспалительные болезни печени и желчевыводящих путей, включая хронический холецистит и холангит, их применяют при дискинезии желчевыводящих путей, а также для лечения запоров. Если необходимо, холеретики комбинируются с антибиотиками, анальгетиками, спазмолитиками и слабительными.

В отличие от других желчегонных ЛС, препараты, содержащие желчные кислоты и желчь, являются средствами заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.

Холекинетики способствуют повышению тонуса желчного пузыря и расслаблению сфинктера Одди, поэтому их применяют в основном при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей. Показаниями к их использованию являются атония желчного пузыря с застоем желчи при дискинезии, хроническом холецистите, хроническом гепатите, анацидных и выраженных гипоацидных состояниях. Они также используются при выполнении дуоденального зондирования.

Холеспазмолитики назначают при гиперкинетической форме дискинезии желчевыводящих путей и при желчно-каменной болезни. Их применяют для купирования болевого синдрома умеренной интенсивности, часто сопровождающего патологию желчевыводящих путей.

Холеретики противопоказаны при острых гепатите, холангите, холецистите, панкреатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, при желчно-каменной болезни с закупоркой выводящих протоков, при обтурационной желтухе, а также при дистрофических поражениях паренхимы печени.

Холекинетики противопоказаны при острых заболеваниях печени, наличии камней в желчном пузыре, а также при обострении гиперацидного гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Критерии оценки эффективности и безопасности применения препаратов, используемых при нарушении желчеотделения:

Лабораторные: определение желчных кислот в крови и пузырной желчи (при патологии количество ЖК в крови увеличивается, а в желчи — снижается, изменяется соотношение между тремя их основными формами — холевой, хенодеоксихолевой, деоксихолевой — и глициновыми и тауриновыми конъюгатами), анализ крови (повышение ЖК в крови приводит к гемолизу, лейкопении, нарушает процессы свертывания крови), определение в крови непрямого и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, желчных пигментов и др.

Параклинические, в т.ч. дуоденальное зондирование, контрастная холецистография, УЗИ.

Клинические: высокие концентрации холатов в крови вызывают брадикардию, артериальную гипертензию, кожный зуд, желтуху; появляются симптомы невроза; боль в правом подреберье или эпигастрии, увеличение размеров печени.

К препаратам, используемым при повышенной литогенности желчи (при отсутствии конкрементов), относятся Аллохол, Холензим, гидроксиметилникотинамид (Никодин), сорбитол, Олиметин. Средства этой группы имеют разнообразные механизмы действия, так как литогенность желчи зависит от множества факторов.

Холелитолитические средства. Ряд производных деоксихолевой кислоты, в частности урсодеоксихолевая, изомерная хенодеоксихолевая, способны не только препятствовать образованию в желчном пузыре холестериновых камней, но и растворять имеющиеся.

Холестерин, который составляет основу большинства желчных камней, обычно присутствует в растворенном состоянии в центре мицелл, внешняя оболочка которых образована желчными кислотами (холевая, деоксихолевая, хенодеоксихолевая). Фосфолипиды, сосредоточившиеся в центре мицеллы, увеличивают её способность предотвращать кристаллизацию холестерина. Снижение количества желчных кислот в желчи или дисбаланс между концентрациями фосфолипидов и холестерина, а также перенасыщение желчи холестерином могут привести к формированию литогенной желчи, т.е. способной к образованию холестериновых камней. Изменения физико-химических свойств желчи вызывают осаждение кристаллов холестерина, что впоследствии формирует ядро для образования холестериновых желчных камней.

Упницкий А.А. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди: общие принципы диагностики и лечения // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. – 2010. – № 1. – стр. 30–34

Поскольку билиарные дисфункции чаще рассматриваются как функциональные расстройства (хотя не всегда можно провести отчетливую грань с органическими причинами), они обозначены в Римских критериях III пересмотра (2006 г.) как категория Е («Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди»):

Е1. Функциональное расстройство (дисфункция) желчного пузыря.

Е2. Функциональные расстройства (дисфункция) сфинктера Одди типа билиарного.

ЕЗ.

Дисфункция сфинктера Одди панкреатического типа.

Как подчеркивают эксперты, участвовавшие в разработке Римских критериев функциональных расстройств органов пищеварения, по клинической картине дисфункции желчевыводящих путей бывает сложно отличить от других заболеваний — гастроэзофагеальных рефлюксных расстройств, желчнокаменной болезни, панкреатита, функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника, функциональной абдоминальной боли и др.

По сравнению с Римскими критериями II критерии последнего пересмотра рекомендуют более строго оценивать характер клинических проявлений дисфункций желчевыводящих путей, чтобы избежать ненужных и подчас опасных диагностических и лечебных вмешательств.

Общие проявления функциональных нарушений со стороны желчевыводящих путей, согласно Римским критериям III, должны включать приступы боли в правом подреберье и/или подложечной области в сочетании со всеми ниже перечисленными признаками:

• продолжительность эпизодов боли не менее 30 минут; • периодичность приступов с различными интервалами (не ежедневно); • нарастающий характер боли и её устойчивость; • интенсивность боли достаточно высока, чтобы помешать пациенту или заказать экстренную медицинскую помощь; • дефекация, прием антацидов или изменение положения тела не облегчают боль; • исключены другие болезни, которые могут объяснить появление таких симптомов.

Дополнительные уточняющие признаки:

• боль сопровождается тошнотой и рвотой; • боль иррадиирует в спину или правую подлопаточную область; • боль может разбудить пациента ночью.

Дисфункция желчного пузыря — нарушение сократительной активности желчного пузыря, обусловленное либо первоначально имеющимися метаболическими нарушениями (например перенасыщение желчи холестерином), либо первичными функциональными нарушениями. Распространенность этого состояния, по некоторым данным, достигает 7,6% среди мужчин и 20,7% среди женщин. Критерии дискинезии желчного пузыря помимо перечисленных включают наличие желчного пузыря и нормальные показатели печеночных трансаминаз, прямого билирубина и амилазы/липазы.

Согласно Римским критериям III, если сократимость желчного пузыря меньше 40%, по данным ГБСГ с холецистокинином, и другие методы лечения оказываются безрезультатными, можно обсудить необходимость холецистэктомии.

Дисфункция сфинктера Одди. Этим термином обозначают расстройства двигательной активности сфинктера с нарушением выведения желчи и/или панкреатического секрета. Так называемые «большие» формы дисфункции сфинктера Одди представлены его дискинезией и стенозом. Таким образом, понятие дисфункции сфинктера Одди объединяет не только чисто функциональные, но и структурные нарушения.

Дискинезия сфинктера Одди — нарушение его сократительной активности, выражающееся в повышении базального давления и/или парадоксальных сокращениях гладкомышечных волокон. Такие нарушения связывают с парадоксальным ответом сфинктера на холецистокинин. Факторы, предрасполагающие к развитию дискинезии, включают женский пол, изменения гормонального фона (в предменструальный период, при беременности, приеме гормональных контрацептивов), сахарный диабет, стрессы, заболевания органов, функционально связанных с желчевыведением (печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка — ДПК), операции на желудке и желчных путях, сопровождающиеся нарушением иннервации и изменением секреции гастроинтестинальных гормонов (холецистокинин, мотилин, секретин, гастрин).

Таблица 1. Классификация дисфункции сфинктера Одди по типам, разработанная Milwaukee Biliary Group (для «билиарного» варианта дисфункции)

Тип дискинезии

Боль «билиарного» типа

ACT, АЛТ более 2 норм по результатам 2 исследований

Ширина общего желчного протока более 12 мм (по данным УЗИ) или более 10 мм (по данным холангиографии)

Задержка выведения желчи более 45 мин (по данным ЭРХПГ в положении пациента на спине)

Примечание. ACT — аспартатаминотрансфераза, АЛТ — аланинаминотрансфераза.

Таблица 2. Балльная система для оценки состояния сфинктера Одди, основанная на данных динамической ГБСГ (Hopkins Scintigraphic Scoring System)

Баллы

1. Пиковое время

б) 10 мин и более

2. Время визуализации желчных путей

б) 15 минут и более

3. Контрастирование желчных путей

в) мелкие протоки

4. Визуализация кишечника

5. Опорожнение ОЖП

в) без изменений

г) повышение активности

6. Соотношение ОЖП/печень на определённых минутах исследования

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Стеноз — сужение зоны сфинктера вследствие хронического воспаления и фиброза. Распространенность этого структурного нарушения составляет 2-3%. В качестве причин воспаления, приводящего к развитию стеноза, рассматриваются холедохолитиаз, панкреатит (в том числе аутоиммунный), глютеновая энтеропатия, хирургические вмешательства в данной области, юкстапапиллярные дивертикулы ДПК.

По имеющимся данным, нарушение функции сфинктера Одди, проявляющееся в виде дискинезии или стеноза, является одной из наиболее распространенных форм постхолецистэктомических заболеваний, наблюдаемых у 20% пациентов, проходивших это оперативное вмешательство. Это может объясняться тем, что в отсутствие желчного пузыря, частично его функции берет на себя холедох. У людей, перенесших холецистэктомию, дисфункция сфинктера Одди встречается в не менее чем 1,5% случаев.

Помимо рубцового стеноза некоторые авторы к дисфункции сфинктера Одди относят также случаи опухолей ампулы или сосочка, так как они могут проявляться сходной симптоматикой.

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди

Типичными клиническими проявлениями дисфункции сфинктера Одди служат боль «билиарного» и/или «панкреатического» типа (в зависимости от того, какая порция мышечных волокон сфинктера вовлечена в патологический процесс). Боль обычно носит приступообразный характер (схваткообразный или постепенно стихающий) продолжительностью до нескольких часов, но иногда бывает длительно персистирующей. Следует отметить, что первоначально боль обычно локализуется в подложечной области, может иррадиировать в грудную клетку и симулировать приступ стенокардии; боль может купироваться нитроглицерином, так как препарат оказывает расслабляющее действие на гладкомышечные клетки.

Приступы боли могут развиваться через 2-3 ч после употребления жирной, жареной пищи, в части случаев провоцируются эмоциональными стрессами. Достаточно часто наблюдается развитие атак боли и в отсутствие определенных триггерных факторов, преимущественно в ночные часы, во сне. Лихорадка, озноб, желтуха наблюдаются редко.

Одним из симптомов дисфункции сфинктера Одди может быть периодически возникающий идиопатический панкреатит. У таких пациентов отмечается чрезмерное повышение давления в сфинктере в 15-72% случаев.

По данным биохимического анализа крови, вскоре после приступа может быть зафиксировано более чем двукратное повышение активности печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина. Особенно важен факт повышения данных показателей после 2 и более приступов. При приступах по типу «панкреатической» боли может фиксироваться кратковременное повышение активности липазы/амилазы в крови и моче.

Для постановки диагноза дисфункции сфинктера Одди применяется провокационный тест Нарди с морфином и простигмином. Введение морфина приводит к усилению спазма сфинктера, тогда как простигмин увеличивает выделение панкреатического сока. Появление характерной боли и увеличение уровня печеночных ферментов являются индикаторами, подтверждающими диагноз. Однако тест Нарди не отличается достаточной чувствительностью и специфичностью.

Классификация дисфункции сфинктера Одди по типам, разработанная Milwaukee Biliary Group, объединяет клинические признаки и результаты исследования пассажа желчи (табл. 1). Тип III представляет исключительно функциональные нарушения, I тип — структурные изменения в зоне сфинктера. На основе этой классификации можно прогнозировать результат хирургического или эндоскопического лечения.

Неинвазивные методы исследований в диагностике дисфункции сфинктера Одди. Вследствие временных нарушений оттока желчи и панкреатического секрета при визуализации протоков и динамической ГБСГ могут определяться преходящее расширение холедоха, панкреатического протока, задержка эвакуации радиофармпрепарата в ДПК.

Однако чувствительность и специфичность такой методики недостаточно высоки. Более прогрессивным подходом представляется эндоскопическое УЗИ со стимуляцией секретином. Это исследование также помогает выявить микролиты и опухоли в зоне сфинктера.

Магнитнорезонансная холангиопанкреатикография со стимуляцией секретином. Секретин усиливает секрецию панкреатического сока и отделение желчи, что обеспечивает хорошую визуализацию протоков. Данное исследование существенно безопаснее, чем инвазивные методы, и позволяет достоверно выявлять дисфункцию II типа.

Для оценки результатов динамической ГБСГ разработана балльная система, на основании которой можно судить о состоянии сфинктера (Hopkins Scintigraphic Scoring System, табл. 2). Сумма баллов, равная 5 или более, указывает на наличие патологии. Эта система показала практически 100% чувствительность и специфичность в сравнении с «золотым стандартом» — данными манометрии.

Диагностика дисфункции сфинктера Одди с помощью эндоскопических методов исследований. Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатикография (ЭРХПГ) позволяет прицельно осмотреть фатеров сосочек и контрастировать протоки, однако эта диагностическая процедура сопряжена с высоким риском осложнений (острый панкреатит развивается с частотой до 24%) и сама по себе недостаточно информативна. Если имеются веские подозрения на дисфункцию сфинктера Одди, ЭРХПГ следует выполнять в специализированных центрах, где это исследование можно дополнить при необходимости эндоскопической ультрасонографией, манометрией сфинктера и эндоскопическим хирургическим вмешательством.

«Золотым стандартом» диагностики дисфункции сфинктера Одди считается прямая эндоскопическая манометрия, позволяющая измерить базальное давление в сфинктере (нормальное значение не должно превышать 40 мм рт. ст.) и зафиксировать периодические сокращения (в этой ситуации величина давления не должна превышать 240 мм рт. ст. при частоте сокращений не более 10 в минуту). Манометрия также может выявить парадоксальную реакцию сфинктера на холецистокинин. При “чистой дискинезии” сфинктера (тип III) наблюдаются тахиоддия, парадоксальная реакция на введение холецистокинина, а также расслабляющее действие после применения глюкагона или нитратов. В то время как во время выраженного стеноза (тип I) заметно isolated повышенное базальное давление.

Наиболее важный показатель, позволяющий предсказать положительный эффект папиллосфинктеротомии, — высокое базальное давление в сфинктере.

Процедура эндоскопической манометрии имеет высокую техническую сложность и может привести к осложнениям, поэтому показания к ее проведению должны быть тщательно обоснованы. Данное исследование имеет ключевое значение для подтверждения диагнозов дисфункции сфинктера Одди II типа. На основе характерных признаков дисфункции I типа (см. табл. 1) можно с достаточной уверенностью сделать вывод о наличии папиллярного стеноза и разрабатывать терапевтическую стратегию без проведения манометрии. Если есть признаки дисфункции III типа, следует сначала оценить успешность консервативного лечения, а только затем обсуждать необходимость манометрии.

При подозрении на дисфункцию панкреатической порции сфинктера Одди, которая может проявляться в виде рецидивов панкреатита «неуточненной этиологии», также целесообразно проведение манометрии сфинктера. При выявлении стеноза и проведении эндоскопического лечения облегчение наступает более чем у 80% пациентов.

Лечение функциональных нарушений желчевыводящих путей

Для лечения функциональных нарушений желчевыводящих путей активно используются средства, известные под общим названием «желчегонные препараты», которые традиционно группируются в несколько классов в зависимости от их действия:

1. Истинные холеретики, усиливающие секрецию желчи. К ним относятся средства, содержащие желчные кислоты (в том числе ферменты, содержащие компоненты желчи, препараты урсодезоксихолевой кислоты), синтетические препараты (например никодин, оксафенамид), препараты растительного происхождения (аллохол, фламин, препараты на основе расторопши, чистотела, артишока, бессмертника, шиповника, куркумы, дымянки и др.).

2. Холекинетики, которые раздражают рецепторы слизистой оболочки ДПК, вызывают выработку холецистокинина и, таким образом, стимулируют желчеотделение, сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Примеры лекарственных средств: берберина бисульфат, ксилит, сорбит, магния сульфат, циквалон, олиметин, холагол, гимекромон.

3. Классические спазмолитики, вызывающие расслабление желчных путей.

Препарат Гепабене в составе 1 капсулы содержит экстракты дымянки аптечной (Fumaria officinalis), расторопши пятнистой (Fructus Silibi mariani).

Экстракт дымянки содержит различные компоненты, такие как алкалоиды, флавоноиды, гликозиды, горькие и дубильные вещества, каротин, органические кислоты, филлохинон, аскорбиновую кислоту, сахара и смолы. Экспериментально подтверждено, что дымянка обладает противовоспалительным и желчегонным действием, которое обусловлено как стимуляцией желчеотделения через экскрецию стеролов и других органических анионов в желчь, так и выраженным спазмолитическим эффектом.

Основные действующие вещества расторопши — флавоноиды силимарин и силибинин. Помимо холекинетического действия эти компоненты проявляют отчетливый антиоксидантный и противовоспалительный эффект: уменьшают степень повреждения клеточных мембран от свободнорадикального окисления, подавляют выработку медиаторов воспаления, блокируют проникновение токсинов в клетки. В клинических исследованиях показано, что силимарин повышает активность супероксиддисмутазы клеток крови, уровень глутатиона и глутатионпероксидазы в сыворотке.

Компоненты препарата Гепабене способствуют увеличению продукции холецистокинина и секретина в двенадцатиперстной кишке. Таким образом, действие этого лекарства можно охарактеризовать как комбинированное — холекинетическое. Гепабене используется для лечения дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, а В рамках комплексной терапии заболеваний печени. Курс лечения обычно составляет 2 недели при заболеваниях билиарной системы и 4 недели — при диффузных поражениях печени. Стандартная дозировка — 1-2 капсулы трижды в день, а при ночных болях — дополнительно 1 капсула на ночь.

Действие Гепабене изучалось в ряде открытых российских исследований, в которых подтверждены эффективность препарата в лечении билиарной дисфункции, устранении сопутствующих диспепсических явлений, положительное влияние препарата на состояние печени при стеатозе.

Особенности лечения дисфункции сфинктера Одди. Основная задача вмешательства — снизить давление в сфинктере Одди, обеспечить отток желчи и панкреатического секрета в ДПК. Помимо медикаментозного применяют эндоскопическое и хирургическое лечение.

В случае дисфункции II и III типов рекомендуется использовать лекарственные средства, расслабляющие гладкую мускулатуру сфинктера. К числу таких препаратов относятся спазмолитики — блокаторы М-холинорецепторов, блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин), длительные нитраты, а также гимекромон (синтетический аналог холецистокинина). Эти препараты помогают снизить базальное давление в сфинктере и уменьшить выраженность симптомов. Однако у некоторых пациентов наблюдаются побочные эффекты, и положительный эффект отмечается лишь у 75% больных с спастическим типом дискинезии, где реальный эффект мог бы быть более выраженным. Одновременно с применением спазмолитиков целесообразно назначать антисекреторные препараты для облегчения симптомов дуоденита, а в некоторых случаях могут быть также назначены психотропные средства.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в настоящее время рассматривается как стандартный метод лечения дисфункции сфинктеpa Одди при неэффективности консервативной терапии. В контролируемых исследованиях при долговременном наблюдении больных показана эффективность этого метода при достаточно низкой частоте осложнений. Во время вмешательства целесообразно проведение диатермического разделения билиарной и панкреатической порций сфинктера. Папиллосфинктеротомия — современный стандарт лечения при I типе дискинезии и II типе с высоким базальным давлением в сфинктере, при этом эффективность вмешательства составляет более 90%. При II типе с нормальным давлением в сфинктере и III типе ЭПСТ может проводиться только при отсутствии ответа на консервативное лечение, и ее эффективность составляет 7-55%.

Наиболее частое осложнение ЭПСТ — панкреатит (до 5% случаев), для его профилактики рекомендуется назначать препараты нитроглицерина, проводить временную установку стента.

Другой тип эндоскопического вмешательства -баллонное расширение и стентирование — позволяет сохранить замыкательную функцию сфинктера и добиться лишь снижения давления в нем. Однако отдаленные результаты стентирования не совсем удовлетворительные.

Хирургический метод лечения — трансдуоденальная сфинктеропластика. В неконтролируемых исследованиях показано, что такая процедура способствует регрессии симптомов на срок 1-2 года. Рандомизированных исследований, в которых бы проводилось сравнение трансдуоденальной сфинктеропластики и эндоскопической сфинктеротомии, не было.

Совершенно другой подход к лечению дисфункции сфинктера Одди — это инъекция ботулинического токсина в дуоденальный сосочек, которая приводит к временной релаксации мускулатуры через блокировку выброса ацетилхолина нервными окончаниями. Раздельная инъекция ботулинического токсина в билиарную или панкреатическую секцию сфинктера имеет как диагностическую, так и лечебную ценность.

Список литературы

1. Арутюнов A.T., Бурков С.Т., Аронова О.В. и др. Гепабене в лечении стеатоза печени у пациентов, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом. Cons. Med. 2005; 7 (1).

2. Баранская Е.К, Юрьева Е.Ю., Лемина Т.Л., Ивашкин В.Т. Диагностика и возможности коррекции функциональной патологии билиарного тракта. Клинические перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2007; 2:5-8.

3. Вишневская В.В., Лоранская И.Д. Изучение моторной функции желчевыделителъной системы и гастродуоденалъной зоны при патологии билиарного тракта. Рус. мед. журн. 2005; Т 1-7.

4. Грачева Н.М., Гаврилов А.Ф., Аваков А.А., Соловьева А.И. Клинико-микробиологическое исследование эффективности гепабене у больных с дисфункциями гепатоби-лиарного тракта. Cons. Med. 2004; 6 (2).

5. Звенигородская Л А., Овсянникова О.Н., Самсонова И.Г. Применение Гепабене в лечении холестероза желчного пузыря и стеатогепатита у больных с метаболическим синдромом. Трудный пациент. 2007; 6-7.

6. Ильченко Л.Ю. Гепабене в лечении гепатобилиарной системы у пожилых. Рус. мед. журн. 2003; 1: 24-7-

7. Охлобыстин А.В. Расстройства моторики желчевыводящих путей: классификация, диагностика и лечение. Рус. мед. журн. 2003; 2: 62-6.

8. Behar J, Corazziari Е, Guelrud M et al. Functional gallbladder and sphincter ofoddi disorders. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1498-509

9. Cicala M, Habib El, Vavassori P и др. Результаты эндоскопической сфинктеротомии у пациентов после холецистэктомии с дисфункцией сфинктера Одди, предсказанные манометрией и количественной холедохосцинтиграфией. Gut 2002; 50 (5): 665-8.

10. Corazziari E, Cicala M, Scopinaro F et al. Scintigraphic assessment of SO dysfunction. Gut 2003; 52 (11): 1655-6. 1 l.Raddawi HM, GeenenfE, Hogan WJ et al. Pressure measurements from biliary and pancreatic segments of sphincter ofOddi.

Сравнение между пациентами с функциональной абдоминальной болью, билиарными или панкреатическими заболеваниями. Dig Dis Sci 1991; 36(1): 71-4.

12. Sherman S, Troiano FP, Hawes RH et al. Frequency of abnormal of sphincter Oddi manometry compared with the clinical suspicion of sphincter Oddi dysfunction. Amf Gas-troenterol 1991; 86:586-90.

13. Tooulif. Biliary Dyskinesia. Cur Treat Opt Gastroenterol 2002;5:285-91.

14. Tooulif. Сфинктер Одди: Функция, дисфункция и ее лечение. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24 (Suppl. 3): S57-62.

Как определяют активность веществ?

Биохимический анализ крови на ферменты печени – это одно из основных диагностических мероприятий. Для этого потребуется венозная кровь, собранная натощак в утреннее время. В течение суток перед исследованием необходимо исключить все факторы, которые могут влиять на работу печени, в том числе прием алкогольных напитков, жирных и острых блюд. В крови определяют стандартный набор ферментов:

• АЛТ, АСТ;
• ЩФ;
• ГГТ;
• общий билирубин и его фракции (свободный и связанный).

На активность ферментов печени могут влиять и некоторые группы медикаментов. Также они могут изменяться в норме при беременности. Перед анализом необходимо уведомить врача о приеме любых лекарств и о хронических заболеваниях любых органов в анамнезе.

Нормы для пациентов разного возраста

Для лечения болезней печени обязательно проводят полную диагностику, которая включает в том числе биохимический анализ крови. Активность ферментов исследуют в комплексе, поскольку различные показатели могут свидетельствовать о разных нарушениях. В таблице представлены нормальные значения и их колебания.

для женщин — не более 34 ед/л

для женщин — не более 30 ед/л

для женщин — от 6 до 42 ед/л

Фермент АЛС является наиболее значимым при подозрении на гепатит, жировую дистрофию или цирроз печени. Его нормальные значения варьируются в зависимости от времени. Измеряется в единицах на 1 литр. Нормальные показатели для различных возрастов составляют:

• у новорожденных – до 49;
• у детей до 6 месяцев – 56 и более;
• до года – не более 54;
• от 1 до 3 лет – до 33;
• от 3 до 6 лет – 29;
• у старших детей и подростков – до 39.

Лекарственные средства накапливаются в паренхиме печени и могут вызывать повышение активности ее ферментов

ВАЖНО! Биохимический анализ крови – это важное, но не единственное исследование, по которому определяют состояние печени. Также проводят УЗИ и дополнительные обследования по необходимости.

Диагностика и лечение дискинезии желчевыводящих путей

Важная роль в лечении отводится медикаментозной терапии(8).

Гастроэнтеролог занимается диагностикой и выбором лечения дискинезии желчевыводящих путей. Пациентам могут быть назначены следующие процедуры(6):

• холецистография и холангиография (рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и протоков);
• УЗИ или МРТ органов брюшной полости.

При дискинезии желчевыводящих путей проводят лабораторные анализы крови и мочи. Они позволяют определить уровень СОЭ, лейкоцитов и другие важные показатели, повышение которых указывает на воспалительный процесс. Благодаря биохимическому анализу можно выявить, повышен билирубин или он в норме, узнать уровень холестерина, печеночных ферментов, липидов. Общий анализ мочи при холестазе укажет на наличие желчных пигментов, которые в норме отсутствуют. В анализе кала при холецистите выявляют жирные кислоты.

Для определения формы дискинезии желчевыводящих путей используют технологию дуоденального зондирования. Цель процедуры – получить желчь и содержимое 12-перстной кишки для анализа состава. Для этого пациенту вводится раствор магния сульфат, который стимулирует отведение желчи. Далее при помощи зонда получают дуоденальное содержимое, содержимое ЖП и внутрипеченочных желчных протоков, чтобы проанализировать их консистенцию, химический и бактериологический состав(7).

Как и чем лечить дискинезию желчевыводящих путей, зависит от результатов диагностики. Для нормализации желчеотделения пациенту рекомендуется пересмотреть свой образ жизни в целом. Развитию заболевания способствуют:

• неправильные пищевые привычки;
• несоблюдение сбалансированности труда и отдыха;
• стрессы.

Общие рекомендации при любой форме дискинезии желчевыводящих путей заключаются в том, чтобы избегать перегрузок, следить за питанием, здоровьем нервной и пищеварительной систем.

Регулярная физическая активность является важным фактором для нормального функционирования желчного пузыря. При дискинезии рекомендуется проведение специальных лечебных массажей или физических упражнений для стимуляции оттока желчи, лечебная зарядка (ЛФК), пешие и лыжные прогулки, занятия йогой, плаванием, умеренные физические нагрузки, физиотерапия. Для повышения кровообращения в области живота и улучшения оттока желчи полезны наклоны, сгибания и поднятия ног, катание на коньках, занятия греблей.

Лекарственная терапия

Назначение препаратов осуществляется врачом в зависимости от особенностей заболевания и его прогрессирования. Самостоятельный выбор и использование желчегонных средств может вызвать серьезные осложнения, такие как дискинезия желчевыводящих путей при остром воспалении или желчнокаменной болезни. Врачи принимают во внимание наличие камней в желчном пузыре при подборе терапии.

Для снятия болей при гиперкинезии пациенту показаны спазмолитики. Для усиления секреции и отхождения желчи назначают холеретики – желчегонные препараты. Они показаны при хронических болезнях печени, хроническом холецистите и холангите, склонности к запорам.

Средства имеют стимулирующий механизм действия, восполняют нехватку желчных кислот, препятствуют застою желчи и образованию камней. Некоторые холеретики обладают комбинированным эффектом. Они снимают спазм, усиливают продукцию желчи, уменьшают воспаление. Кроме синтетических, в лечении могут использоваться природные холеретики: артишок, плоды фенхеля, цветки бессмертника, корни одуванчика, щелочные минеральные воды.

Холеретики строго противопоказаны в случае острого холецистита, гепатита, панкреатита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также желчнокаменной болезни, так как их использование может повредить здоровью!

Для отделения желчи при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей назначают холекинетики – препараты, которые устраняют атонию ЖП, ускоряют поступление желчи в кишечник. В основе лекарств – сульфат магния, ксилит, сорбитол. К этой же категории относят холеспазмолитики (папаверин, дротаверин), которые дополнительно купируют болевой синдром. Дозировка лекарства подбирается врачом.

Прием холекинетиков при желчнокаменной болезни может спровоцировать приступ и привести к срочной операции по удалению ЖП! Крупные конкременты под воздействием препаратов способны закупорить желчные протоки и нарушить их проходимость(8).

При глистной инвазии или воспалительном процессе терапия основана на лекарствах, которые воздействуют на основную причину ДЖВП.

Гомеопатия и травы при дискинезии желчевыводящих путей рекомендованы, если патология обусловлена заболеванием нервной системы или имеет психосоматические причины. При гиперкинетической форме ДЖВП назначают успокаивающие фитосборы на основе валерианы, пустырника, пиона, мяты, ромашки. При гипотонической форме заболевания полезны сборы с тонизирующим эффектом, которые содержат женьшень, элеутерококк, китайский лимонник.

Дисфункции билиарного тракта и их медикаментозная коррекция

Анатомо-функциональная связь органов пищеварительной системы приводит к распространенным функциональным расстройствам при различных заболеваниях, включая патологии билиарной системы. Это также объясняет разнообразие клинических проявлений, что в некоторых случаях может вызывать значительные сложности в диагностике.

Применительно к билиарному тракту функциональные заболевания желчных путей можно обозначить как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря, желчных протоков и сфинктерного аппарата желчных путей.

Согласно последним международным классификациям, термин «функциональные заболевания билиарного тракта» заменен на «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». Важно выделить два типа расстройств, независимо от их происхождения: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. В Международной классификации болезней (МКБ-10) в группе К82.8 упоминается «дискинезия пузырного протока или желчного пузыря», а в группе К83.4 — «спазм сфинктера Одди».

Характер функциональных нарушений и разнообразие клинической симптоматики связаны как со сложностью анатомического строения этого отдела пищеварительной системы, так и с особенностями нейрогуморальной регуляции.

Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую обширную сеть мелких внутрипеченочных желчных протоков, более крупные внепеченочные протоки, которые в последующем формируют правый и левый печеночные протоки, а последние сливаются в общий печеночный проток.

Процесс желчеобразования идет непрерывно, и суточный дебит желчи в среднем составляет 800-1500 мл, а поступление желчи происходит только в период приема пищи. Отсюда очевидна важная роль желчного пузыря и всего сфинктерного аппарата желчных путей в обеспечении нормального функционирования процессов пищеварения.

При каждом приеме пищи желчный пузырь сокращается 1-2 раза, при этом желчь поступает в просвет тонкой кишки, где вместе с другими ферментами участвует в пищеварении. Желчный пузырь натощак содержит около 30 — 80 мл концентрированной желчи, однако при застое ее количество может значительно увеличиваться. Это обусловлено тем, что стенка желчного пузыря содержит эластические волокна и при билиарной гипертензии его объем может достигать 100 — 150 мл. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

В норме желчь в кишечник поступает только при пищеварении. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. Расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди.

Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункции билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики.

Функциональные нарушения билиарной системы классифицируются на первичные и вторичные, в зависимости от причин, их вызвавших. Первичные дисфункции желчных систем и сфинктера Одди, которые возникают изолировано, встречаются довольно редко — всего в 10 — 15% случаев.

Значительно чаще они являются сопутствующим признаком других заболеваний органов пищеварения: поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки или кишечника.

Вторичные дисфункции билиарного тракта могут возникнуть из-за гормональных нарушений, лечения соматостатином, предменструального синдрома, беременности, а также при системных заболеваниях, таких как диабет, глютеновая энтеропатия, гепатиты и цирроз, миотонии, а также наличии воспалительных процессов и камней в желчном пузыре.

Следует отметить, что дисфункция билиарного тракта — один из обязательных факторов, участвующих в формировании билиарного литогенеза, особенно на его начальных стадиях.

Ведущая роль в возникновении дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциальным факторам: психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением общего невроза.

Неправильный баланс между продукцией холецистокинина, секретина и других нейропептидов может влиять на сокращение желчного пузыря и работу сфинктеров. Недостаток тиреоидина, окситоцина, кортикостероидов и половых гормонов также приводит к уменьшению тонуса мышц желчного пузыря и функциональным нарушениям сфинктеров.

После холецистэктомии в 70 — 80% случаев наблюдаются различные моторные нарушения билиарного тракта. Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки; реже отмечается его спазм.

После ваготомии в первые 6 мес. наблюдается выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и сфинктера Одди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе ХЦК-ПЗ, мотилина. Возникшие при этом функциональные нарушения могут приобретать постоянный характер и при наличии литогенной желчи способствуют быстрому формированию желчных камней.

Клиника

Дисфункции билиарной системы встречаются в основном у женщин, преимущественно молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с эмоционально лабильной психикой.

Клинические проявления включают как локальные, так и общие симптомы. В большинстве случаев общее состояние остается стабильным.

При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди периодически в правом подреберье появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца. Боли усиливаются при глубоком вдохе, кратковременно и возникают обычно после погрешности в диете, приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, иногда ночью. В отдельных случаях причину появления болей установить не удается.

Общие симптомы включают раздражительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, тахикардию и другие невротические проявления.

При гипокинетической и гипотонической дисфункциях билиарного тракта появляются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся после еды, при наклоне туловища. Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а Вздутие живота и запоры. При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени).

Следует отметить, что первичные дисфункции билиарного тракта могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди обычно имеют клинические признаки основного заболевания.

Диагностика

Диагностика дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди основывается на приведенной клинической симптоматике, данных ультразвукового исследования и других методов исследования.

Полиморфизм клинической симптоматики дисфункции билиарного тракта бывает настолько выраженным, особенно у лиц с преобладанием невротических симптомов, что диагностика заболевания может представлять достаточно сложную проблему. В подобных случаях диагноз устанавливают на основании исключения других заболеваний желчного пузыря и желчных путей.

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на 2 группы: скриннинговые и уточняющие.

Скриннинговые методы:

• анализы функциональных проб печени и панкреатических ферментов в крови и моче;
• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• эзофагогастродуоденоскопия.

Дополнительные методы диагностики:

• УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;
• эндоскопическая ультрасонография;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией;
• динамическая холесцинтиграфия;
• медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

Одно из ведущих мест в диагностике дисфункций билиарного тракта занимает ультразвуковое исследование. Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30 — 40-й минуте уменьшается на 1/3-1/2 от первоначального. В качестве желчегонного завтрака используют 20 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное введение холецистокинина в дозе 20 мг/ кг.

Важно отметить, что УЗИ не всегда дает полную информацию о функциональном состоянии желчных протоков и сфинктеров. Нормой считается диаметр общего желчного протока до 0,6 см, хотя обычно он равен 0,28±0,12 см. У большинства пациентов (95%) он не превышает 0,4 см. Из-за метеоризма и избыточной подкожно-жировой клетчатки общий желчный проток может быть не всегда доступен для визуализации или только частично.

Считается, что при дисфункции сфинктера Одди (парадоксальная его реакция или длительный спазм) после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается. Однако следует отметить сложность подобной интерпретации в связи небольшим диаметром общего желчного протока, так как незначительные колебания его диаметра выявить бывает чрезвычайно трудно.

Для проведения дифференциальной диагностики между дисфункцией сфинктера Одди и механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока применяется ЭРХПГ. Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются диаметр общего желчного протока более 10 мм и задержка контрастного вещества в нем более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствуют расширение последнего более 5 мм и замедление эвакуации контрастного вещества из его просвета. Однако в ряде случаев ЭРПХГ технически невыполнима; кроме того, она связана с лучевой нагрузкой и побочными эффектами вследствие с реакцией на введение контрастного вещества.

Прямая манометрия сфинктера Одди позволяет оценить уровень билиарной гипертензии и ее степень, а также помогает решить вопрос о целесообразности проведения сфинктеротомии. Данное исследование проводят с использованием специального зонда, который вводится через чрескожную транспеченочную канюляцию общего желчного протока или чаще всего при ЭРХПГ. Тем не менее, этот метод пока не получил широкого применения в клинической практике.

В последние годы для изучения функционального состояния желчевыделительной системы широко применяется метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99m Tc радиофармпрепаратов (РФП). Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а Выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.

Лечение

В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы могут лечиться амбулаторно. Однако при полиморфизме жалоб, конфликтных ситуациях в быту или на работе, сложности в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями билиарной системы целесообразна госпитализация в терапевтический стационар на 10 — 14 дней.

При наличии невротических расстройств показаны седативные или тонизирующие средства, препараты нормализующие сон.

При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2 — 3 раза в день за полчаса до еды в течение 2 -3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют продукты, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

Диетотерапия является ключевым аспектом в лечении пациентов с дисфункцией билиарной системы. Основной принцип диеты состоит в небольших, частых приемах пищи (5-6 раз), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и его протоков. В рацион исключаются алкоголь, газированные напитки, копчености, жирные и жареные блюда, поскольку они могут вызвать спазмы сфинктера Одди. При составлении диеты учитывают влияние различных продуктов на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Например, при гиперкинетическом типе дисфункции необходимо значительно ограничить продукты, способствующие сокращению желчного пузыря: животные жиры, растительные масла и наваристые бульоны из мяса, рыбы и грибов.

В настоящее время в клинической практике получил распространение препарат гимекромон (одестон), оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Одестон назначают за полчаса до еды по 200 — 400 мг (1 — 2 таблетки) 3 раза в день. Курс лечения составляет 1 — 3 нед. При продолжительном применении возможно развитие диареи.

Препараты указанных групп оказывают в основном спазмолитический эффект и не влияют на характер патологических изменений в печени.

В случае дисфункции, связанной с повышением тонуса сфинктеров, рекомендуется применение спазмолитических средств, включая неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др.) и селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин). Тем не менее, эти препараты могут вызывать ряд побочных эффектов, таких как сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, тахикардия, запоры и сонливость. Комбинация низкой эффективности с рядом побочных эффектов ограничивает их применение при дисфункции сфинктера Одди. Миотропные спазмолитики, такие как дротаверин (но-шпа), бенциклан (галидор), мебеверин (дюспаталин), отилония цитрат (метеоспазмил), тримебутин (дебридат), могут быть более эффективными.

Экстракт дымянки аптечной, содержащий алкалоид фумарин, оказывает желчегонное действие, нормализует дебит секретируемой желчи, снижает тонус сфинктера Одди.

Экстракт плодов расторопши пятнистой содержит силимарин — группу флавоидных соединений, включающую изомеры: силибинин, силидианин и силихристин. Силимарин оказывает гепатопротективное действие: связывает свободные радикалы в ткани печени, обладает антиоксидантной мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатоцитов, нормализуя таким образом функцию печени при различных острых и хронических заболеваниях ее и функциональных расстройствах билиарного тракта.

Гепабене принимают после еды по 1 капсуле 3 раза в день. Доза может быть увеличена до 6 капсул в день (по 2 капсулы 3 раза в день). При ночных болях целесообразно принимать допонительно 1 капсулу перед сном.

Гепабене показан при первичной дисфункции сфинктерного аппарата и желчного пузыря и при функциональных расстройствах, сопровождающих патологию печени: жировой дистрофии печени, хронических гепатитах и циррозе печени.

Интерес вызывает препарат гепабене — комбинированный растительный препарат, содержащий экстракт дымянки аптечной и плодов расторопши пятнистой.

Исследования последних лет показали, что гепабене можно назначать лицам с различными формами билиарного сладжа, протекающего как самостоятельно, так и развившегося на фоне холестероза желчного пузыря. В течение 7 — 14 у большинства больных купируются боли и диспепсический синдром, а при лечении от 1 до 2 мес. в 60 — 100% случаев исчезает билиарный сладж. Подобный эффект обусловлен, с одной стороны, способностью препарата нормализовывать работу сфинктерного аппарата желчных путей, а с другой — влиянием на литогенные свойства желчи в результате улучшения функции гепатоцита.

Данный препарат назначается при постхолецистэктомическом синдроме, сопровождающемся дисфункцией сфинктера Одди и билиарной недостаточностью I-II степени.

Исследования, проведенные в Центральном НИИ гастроэнтерологии (Ю.Н. Орлова), показали, что через две недели приема гепабене по одной капсуле трижды в день у 75% пациентов с гипокинезией желчного пузыря наблюдается увеличение фракции выброса в среднем на 6,7 мл.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10 — 14 дней: ципразид — по 5 — 10 мг 3 раза в день или домперидон — по 5 — 10 мг в день 3 раза в день за 30 мин. до еды или метоклопрамид — по 5 — 10 мг в сутки. В качестве холецистокинетических средств применяют 10 — 25% раствор сульфата магния по 1 — 2 столовые ложки 3 раза в день или 10% раствор сорбита по 50 — 100 мл 2 — 3 раза в день за 30 мин. до еды или через 1 ч. после еды.

Таким образом, использование современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта с учетом клинических особенностей течения болезни позволяет у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию.

Появление высокоэффективных лекарств, обладающих различными, а порой и комбинированными механизмами действия, позволяет выбрать оптимальную терапию, значительно улучшая самочувствие и качество жизни людей с функциональными нарушениями билиарной системы.