Какие дополнительные обследования необходимы при хроническом холецистите

При наличии хронического холецистита важно провести комплексное обследование для оценки состояния желчного пузыря и выявления возможных осложнений. Начальным этапом является ультразвуковое исследование, которое позволяет визуализировать изменения стенки пузыря, наличие конкрементов и оценить эхогенность. Если УЗИ указывает на наличие осложнений или другой патологии, могут быть назначены дополнительные исследования, такие как КТ или МРТ, для более детальной диагностики.

Кроме того, лабораторные анализы, включая биохимию крови с акцентом на желчные кислоты и печеночные пробы, играют важную роль в определении функционального состояния печени и желчного пузыря. При необходимости консультация гастроэнтеролога или хирурга поможет определить тактику дальнейшего лечения и ухода за пациентом.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:

— общий анализ крови, как правило, показывает стандартные результаты, однако во время обострения могут фиксироваться лейкоцитоз и нейтрофилия, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево и небольшое увеличение скорости оседания эритроцитов;

— общий анализ мочи чаще всего в норме, но может быть обнаружена позитивная реакция на билирубин (при развитии желтухи на фоне хронического холецистита);

— биохимические показатели – гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Может наблюдаться кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови;

— иммуноферментный тест для диагностики гельминтозов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз; — анализ кала на яйца гельминтов трижды; — копрографическое исследование.

Дифференциальный диагноз

Для хронического правостороннего пиелонефрита характерны боли, локализующиеся в поясничной области или непосредственно по средней линии живота в параумбиликальной зоне.

Наиболее часто боль иррадиирует в паховую область или по передней поверхности бедра. Болевой синдром зачастую сопровождается повышением температуры и дизурическими явлениями. В клиническом анализе мочи — проявления мочевого синдрома в виде протеинурии, лейкоцитурии, бактерийурии, гематурии в различном сочетании.

Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония проявляется внезапным началом, которое может быть предшествовано вирусными инфекциями или переохлаждением. Клинические симптомы включают не только легочные проблемы (боль в области грудной клетки и правого подреберья, одышка, кашель), но также и признаки интоксикации: повышение температуры до 38-40 градусов, озноб, потливость, увеличение частоты сердечных сокращений. Больные принимают вынужденное положение – лежат на пораженной стороне, выражены гиперемия щеки с вне пораженной стороны, поверхностное щадящее дыхание и раздувающиеся ноздри, цианоз, сухой кашель. Правая половина грудной клетки при вдохе отстает, а при перкуссии легких определяется притупление на стороне поражения, при аускультации – различные типы дыхательных звуков, зависящие от стадии заболевания (крепитация, влажные хрипы, шум плевральной трения). Рентгенологическое обследование органов грудной клетки может помочь в дифференциальной диагностике: выявляются инфильтрационные изменения в легочной ткани в пределах доли легкого, а также проявления плеврита.

Острая кишечная непроходимость. Симптоматика: диспепсические расстройства (рвота, задержка стула и газов), схваткообразные боли, начальная температура тела может быть нормальной, но при осложнении перитонитом поднимается до 38-40 градусов. Признаки раздражения брюшины слабо выражены, положительные симптомы Валя (фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки) и Кивуля (тимпанический звук с металлическим оттенком), Мондора (ригидность стенок живота), симптом «Обуховской больницы», «Гробовой тишины». Симптоматика раздражения брюшины начинает проявляться через 12 часов, при развитии перитонита. На рентгенограммах можно обнаружить отдельные петли кишечника, заполненные жидкостью и газом, чаши Клойбера, а также раскосые или вертикально расположенные переполненные газом петли тонкой кишки (симптом «органных труб»).

Лечение

При обострении хронического холецистита больных направляют на лечение в хирургические или терапевтические учреждения, подход здесь аналогичен лечению острого холецистита. В случае легких проявлений допустимо амбулаторное лечение. Рекомендуется постельный режим, специальное диетическое питание (диета №5а) с приемами пищи 4-6 раз в сутки [1].

Этиотропное лечение назначается, как правило, в фазы обострения процесса. Из антибиотиков рекомендуется назначать препараты широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации — макролиды, последнего поколения кларитромицин (синонимы: клацид, фромилид) 250 мг, 500 мг 2 раза в день и более известные эритромицин 250 мг 4 раза в день, пролонгированные тетрациклины доксициклин 100 мг, юнидокс солютаб 100 мг по схеме в первый день 200 мг за 2 приема, в дальнейшем по 100 мг во время еды в течение 6 дней. Все препараты назначаются в обычных терапевтических дозах курсами 7–10 дней. При лямблиозе желчных путей эффективны метронидазол 200 или 400 мг, суточная доза 1200 мг (синонимы: метрогил, трихопол, клион) или тинидазол 500 мг суточная доза 2 г в течение 2-3 дней. При описторхозе желчевыводящих путей эффективен противопаразитарный препарат празиквантел 600 мг по 25 мг/кг 1–3 раза/сут.

Для устранения дискинезии желчных путей, спазмирующих болей и улучшения оттока желчи применяют симптоматическую терапию с использованием одного из следующих препаратов.

Селективные миотропные спазмолитики: мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день (утром и вечером, курс лечения 14 дней).

Прокинетики: цизаприд (координакс) 10 мг 3-4 раза в день; домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день; метоклопромид (церукал, реглан) 10 мг 3 раза в день.

Системные миотропные спазмолитики: но-шпа (дротаверин) 40 мг 3 раза в день; никошпан (но-шпа + витамин РР) 100 мг 3 раза в день.

М- холинолитики: бускопан (гиоцинабутил бромид) 10 мг 2 раза в день.

Сравнительная характеристика системных и селективных спазмолитиков отражена в таблице 2.

Преимущества селективного спазмолитика мебеверина (дюспаталина):

• Дюспаталин действует по двойному механизму: снимает спазмы, при этом не вызывает атонии кишечника.
• Оказывает воздействие непосредственно на гладкомышечные клеточки, что предпочтительно, учитывая сложность нервной регуляции кишечника, и позволяет достичь стабильного клинического эффекта.
• Не влияет на холинергическую систему, благодаря чему отсутствуют такие побочные эффекты, как сухость во рту, помутнение зрения, тахикардия, затрудненное мочеиспускание, запоры и слабость.
• Подходит для пациентов с гипертрофией предстательной железы.
• Целенаправленно воздействует на кишечник и билиарную систему.
• Нет системных эффектов: вся доза распадается в процессе прохождения через стенки кишечника и печень до неактивных метаболитов, мебеверин не находится в плазме.
• Имеет обширный клинический опыт применения.
• При наличии рефлюкса желчи в желудок показаны антацидные препараты, которые принимаются по дозе через 1,5–2 часа после еды: маалокс (альгельдрат + магний гидрохлорид), фосфалюгель (алюминия фосфат).

Нарушения оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируется желчегонными препаратами. Различают желчегонные средства холеретического действия, которые стимулируют образование и выделение желчи печенью, и холекинетические препараты, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

• оксафенамид, циквалон, никодин — синтетические препараты;
• хофитол, аллохол, танацехол, тыквеол, холензим, лиобил, фламин, бессмертник, холагон, одестон, гепатофальк планта, гепабене, желчегонные капли гербион, кукурузные рыльца — растительного происхождения;
• фестал, дигестал, котазим — ферментные средства, содержащие желчные кислоты.

Холекинетические средства: холецистокинин, магния сульфат, сорбитол, ксилит, карловарская соль, облепиховое и оливковое масла.

Холеретические препараты могут применяться при основных формах холецистита, в фазах затихающего обострения или ремиссии, назначаются обычно на 3 нед., затем препарат целесообразно сменить.

Холекинетики не следует назначать пациентам с калькулезным холециститом; они показаны больным без камней в желчном пузыре с гипомоторной дискинезией. Для таких пациентов полезны лечебные дуоденальные зондирования 5-6 раз через день, особенно при гипомоторной дискинезии. В период ремиссии рекомендуется «слепое дуоденальное зондирование» 1 раз в неделю или раз в две недели, предпочтительно с использованием ксилита и сорбита. Больным с калькулезным холециститом зондирования противопоказаны из-за риска механической желтухи.

Больным некалькулезным холециститом с нарушениями физико-химических свойств желчи (дискринией) показано назначение в течение длительного периода времени (3–6 мес) пшеничных отрубей, энтеросорбентов (энтеросгель по 15 г 3 раза в день).

Диета: ограничение жирных и калорийных блюд, исключение плохо переносимых продуктов. Регулярные приемы пищи 4-5 раз в день.

При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях необходимо хирургическое вмешательство.

Профилактикой хронического холецистита является соблюдение режима питания, активные физические нагрузки, предотвращение ожирения, а также лечение очаговых инфекций.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Е. Полунина, доктор медицинских наук Е. В. Полунина «Гута-Клиник», Москва

Хронический холецистит

Хронический холецистит — заболевание, характеризующееся воспалением стенки желчного пузыря. Женщины страдают этим заболеванием в 3-4 раза чаще мужчин, наиболее часто встречается у людей с избыточной массой тела, однако у лиц астенического телосложения не является исключительной редкостью. Холецистит может вызываться бактериями (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк и др.), гельминтами, лямблиями, грибами; встречаются холециститы токсической и аллергической природы. Микробная флора проникает в желчный пузырь восходящим (из кишечника), гематогенным (через кровь) или лимфогенным (через лимфу) путем. Предрасполагает к развитию холецистита застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей (т. е. нарушение их тонуса и двигательной функции под влиянием стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы), опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи, заброс в желчные пути при их дискинезии панкреатического сока с его повреждающим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря.

Стремительное развитие воспалительного процесса в желчном пузыре часто провоцируется перееданием, особенно включением в рацион жирной и острой пищи, употреблением алкоголя, острыми воспалительными процессами в других органах (например, ангиной, пневмонией, аднекситом и т. д.). Хронический холецистит нередко возникает после перенесенного острого состояния, однако чаще развивается постепенно, как следствие желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других патологий органов пищеварения, а также избыточного веса.

Симптомы хронического холецистита

Хроническому холециститу присущи тупые, ноющие (иногда резкие) боли в области правого подреберья, которые могут быть постоянными или возникать через 1-3 часа после обильного приема пищи, особенно жирной. Боль может иррадиировать вверх, в область правого плеча, шеи или лопатки. Часто сопутствуют диспепсические симптомы: горечь и металлический вкус во рту, отрыжка, тошнота, метеоризм, нарушения стула (чередование запоров и поносов), а также проявления нервозности и бессонницы. Желтуха наблюдается редко.

Признаки хронического холецистита определяются при ультразвуковом исследовании. Течение в большинстве случаев длительное, с чередованием периодов ремиссии и обострений; последние часто возникают в результате нарушения питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однако часто воспалительный процесс способствует образованию камней в желчном пузыре.

Диагностика хронического холецистита

Диагностика хронического холецистита начинается с выявления основных жалоб и внешних признаков болезни, подсказывающих врачу дальнейший алгоритм диагностики. Для уточнения диагноза хронического холецистита используются следующие методы диагностики:

• УЗИ брюшной полости, особенно желчного пузыря, позволяет уточнить наличие камней или воспалительных изменений в этом органе.
• Холеграфия — рентгенологический метод, помогающий выявить воспаление желчного пузыря. Холеграфия не производится в период обострения болезни и беременности (в эти моменты предпочтительно проводить УЗИ).
• Общий и биохимический анализы крови помогают выявить воспалительные изменения и прочие факторы, характерные для заболеваний печени и желчного пузыря.
• Анализы кала на паразитов (аскариды, лямблии) обязательны для всех пациентов с холециститом.

Лечение хронического холецистита

Во время обострения хронического холецистита необходимо госпитализировать пациента в хирургический или терапевтический стационар; терапия будет аналогична лечению острого холецистита. В легких случаях возможно амбулаторное лечение: режим покоя, диетическое питание с ограничением жирной пищи и её калорийности (применяется диета № 5а), частые приемы пищи — 4-6 раз в день.

В фазе обострения процесса применяют антибиотики широкого спектра действия, которые накапливаются в желчи в достаточно высокой концентрации, в обычных терапевтических дозах в течение 7–10 дней. При лямблиозе эффективны противопаразитарные препараты. Для устранения дискинезии желчных путей и спастических болей назначают симптоматическое лечение одним из спазмолитических средств (но-шпа, мотилиум и др.). Нарушение оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируется желчегонными средствами (синтетическими и растительного происхождения), стимулирующими образование и выделение желчи печенью, а также усиливающими мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Целесообразно использование ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты.

Для больных без камней в желчном пузыре полезны лечебные дуоденальные зондирования. С целью нормализации желчеобразования, снижения вязкость желчи, устранения застоя, профилактики образования камней, улучшения кровообращения, а также для достижения противовоспалительного, спазмолитического и анальгезирующего эффектов применяют физиотерапевтические методы (электрофорез на область печени с новокаином, магнием, папаверином, но-шпой; УВЧ на зоне печени; ультразвук; электростимуляция желчного пузыря).

Благоприятное действие оказывают многие минеральные воды («Московская», «Смирновская», «Славяновская», «Джемрук», «Арзни», «Боржоми», «Ессентуки», «Нафтуся»), общие ванны (хлоридно-натриевые, углекислые). Одним из наиболее эффективных средств является грязелечение. Оно положительно влияет на функциональное состояние желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, улучшает иммунологическую реактивность организма, стимулирует глюкокортикоидную функцию надпочечников, оказывает болеутоляющее, противоспалительное, десенсибилизирующее действие. Целесообразна лечебная гимнастика по специальной методике. При безуспешности консервативной терапии и частых обострениях показано хирургическое лечение.

Удаление желчного камня (холецистэктомия)

При наличии выраженных признаков наличия камней в желчном пузыре следует провести лечение, которое предполагает удаление желчного пузыря (холецистэктомия) или камней, которые блокируют желчевыводящие пути. В настоящее время все чаще холецистэктомию проводят с использованием эндоскопического метода, что позволяет избежать разрезов на передней брюшной стенке. В случаях, когда симптомы менее выражены и камни небольшие, можно использовать специфические препараты для их растворения. Эндоскоп вводится в брюшную полость через небольшой разрез в области пупка. Извлекают желчный пузырь и удаляют его через маленькое дополнительное отверстие.

Желчные камни можно удалять через общий желчный проток с использованием гибкого эндоскопа. Прибор через рот вводят в пищевод, затем через желудок проводят в двенадцатиперстную кишку. Через трубку прибора вводят тонкий инструмент, который проводят в общий желчный проток. Местоположение камня определяют с помощью рентгенографии. Если камень оказывается слишком крупным, то его дробят и извлекают по частям.

Причины развития хронического холецистита

Развитие хронического холецистита обычно связано с предшествующим острым воспалением желчного пузыря. По нашим оценкам, эта проблема затрагивает около 0,5% населения, и в большинстве случаев страдают женщины. Отметим, что основными пациентами с хроническим холециститом являются люди старше 40 лет, хотя существуют и исключения.

Болеть могут и молодые люди. Заболевание требует обязательного разбора, оценки причин развития. Потому как без понимания не может быть грамотной терапии. При этом вероятность осложнений растет с каждым годом. Они опасные, в некоторых случаях смертоносные, могут унести жизнь пациента.

Для понимания патогенеза холецистита важно различать причины этого заболевания в целом и причины его хронической формы. В целом холецистит возникает в результате воздействия одной из следующих факторов:

• дискинезия желчных путей, как врожденная, так и приобретенная, преимущественно гипотонического характера;
• неправильное питание – алиментарный фактор является одним из ключевых в развитии патологии, включая переедание и несоблюдение режима;
• чрезмерное употребление алкоголя, оказывающее негативное влияние как на печень, так и на желчный пузырь;
• врожденные аномалии желчного пузыря, такие как перегибы или другие анатомические дефекты; они могут вызывать патологические изменения уже в раннем возрасте (чаще активизируются в возрасте 10-15 лет);
• желчекаменная болезнь, приводящая к образованию камней в желчном пузыре;
• паразитарные инфекции печени и желчного пузыря, провоцирующие воспаление как самого органа, так и соседних структур.

Что касается хронической формы холецистита, его причиной становится отсутствие грамотного и качественного лечения острой формы патологического процесса. В среднем, для хронизации расстройства требует от нескольких недель до нескольких месяцев течения воспаления. О хронизации заболевания говорят, если оно протекает минимум полгода и не проходит самостоятельно. Регулярно обостряется в течение этого срока.

Установлением причин заболевания занимается врач-гастроэнтеролог или гепатолог, если присутствуют сопутствующие расстройства.

Факторы повышенного риска патологии

Факторы повышенного риска развития воспаления желчного пузыря касаются моментов, которые увеличивают вероятность патологического процесса. Среди возможных факторов риска:

• женский пол — данное заболевание чаще всего наблюдается у женщин, что связано со строением желчного пузыря и индивидуальными анатомическими характеристиками, а также гормональным фоном;
• возраст старше 40 лет, если нет врожденных аномалий желчного пузыря;
• наличие заболеваний печени в анамнезе, включая паразитарные или другие воспалительные процессы, которые могут увеличивать риски;
• проблемы с другими органами пищеварительного тракта, такими как поджелудочная железа, желудок и тонкий кишечник;
• постоянные нарушения режима питания, что является не только одной из причин, но и дополнительным фактором риска;
• наследственность – если в семье были случаи хронического или острого холецистита, риск возникновения этих форм заболевания значительно возрастает;
• курение и потребление никотина, особенно при длительной зависимости;
• употребление алкоголя и наличие алкогольной зависимости.

Хронические холециститы формируются под воздействием множества факторов и причин, каждый из которых нуждается в корректировке под наблюдением квалифицированного специалиста. Некоторые из указанных проблем можно решить самостоятельно.