Как выбрать препараты для лечения гипербилирубинемии после удаления желчного пузыря

При гипербилирубинемии после удаления желчного пузыря важно обратиться к врачу для определения конкретной причины повышения уровня bilirubina и выбора адекватного лечения. В зависимости от состояния пациента и результатов анализов могут быть рекомендованы препараты, способствующие улучшению обмена веществ и функции печени, такие как гепатопротекторы.

К тому же, может быть полезно использование препаратов, улучшающих желчеотделение, таких как холеретики, а также соблюдение диеты с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки. Поскольку самолечение может привести к ухудшению состояния, консультация специалиста становится неотъемлемой частью лечения.

Последствия удаления желчного пузыря

Удаление желчного пузыря представляет собой довольно действенный метод в борьбе с заболеваниями системы желчеотведения. Однако процесс восстановления после операции у разных людей может происходить с различной скоростью. Существенное влияние на ускорение возвращения пациента к обычной активности оказывает метод, используемый для удаления желчного пузыря. Ясно, что меньший разрез способствует быстрейшему заживлению повреждений после операции.

Но что делать с удалённым органом? Легко ли привыкнуть к жизни без желчного пузыря?

Чаще всего проблемы, такие как камни и другие болезни желчного пузыря, не возникают в одиночку, а проявляются на фоне более широких патологий. С физиологической точки зрения считается, что пациент избавляется от одной серьезной проблемы. Подробно о необходимости удаления желчного пузыря говорит известная телеведущая Елена Малышева. Теперь придется адаптироваться к новой жизни без этого важного органа. При соблюдении всех рекомендаций в реабилитационный период общее состояние человека нередко улучшится достаточно быстро.

В период реабилитации обычно проводится комплекс мероприятий для восстановления. К ним относятся: прием медикаментов, соблюдение специальной диеты, занятия лечебной физкультурой и уход за послеоперационными ранениями.

Лечение

Медикаментозная терапия играет ключевую роль в восстановлении организма и профилактике послеоперационных осложнений. Лекарственные средства подбираются с учетом возраста пациента, наличия хронических заболеваний и индивидуальных особенностей организма. При этом учитывается не только используемый метод операции, но и общее состояние больного, исключая возможные осложнения. Важно помнить, что после хирургического вмешательства структура, концентрация и вязкость желчи у пациента могут измениться.

Ферменты

• Мезим – содержит ферменты поджелудочной железы;
• Гастенорм – аналог предыдущего препарата, однако предлагается по более низкой цене;
• Креон – улучшает пищеварение и подходит как взрослым, так и детям;
• Пангрол – в виде капсул и таблеток, применяемых с пищей;
• Панзинорм – восполняет недостаток внешнесекреторной функции поджелудочной;
• Микразим – содержит панкреатин, облегчающий расщепление и усвоение белков, углеводов и жиров.

Препараты, содержащие ферменты, уменьшают нагрузку на поджелудочную железу и способствуют устранению газообразования.

Главное активное вещество, содействующее восстановлению функции производства собственных ферментов, – это панкреатин.

Спазмолитики

После удаления желчного пузыря у многих пациентов возникает особое состояние – постхолецистэктомический синдром. Это проявляется болями в правом подреберье. Для облегчения страданий врачи могут порекомендовать спазмолитические средства:

• Но-шпа или Дротаверин – расширяют сосуды и снимают спазмы внутренних органов, относятся к миотропным спазмолитикам;
• Пирензепин – антихолинергический препарат, блокирующий холинорецепторы;
• Дюспаталин – быстро избавляет от спазмов ЖКТ.

Препарат нового поколения Мебеверин обладает доказанной эффективностью, облегчая транспорт желчи в двенадцатиперстную кишку.

Желчегонные лекарственные препараты

Используясь препаратом желчегонного действия, можно нормализовать функции пищеварительного тракта, так как они являются оптимальными для кишечника. Эти медикаменты также способствуют снижению воспалительных процессов и помогают предотвратить образование камней.

Популярные препараты в этой категории включают:

• Аллохол – холекинетический препарат, уменьшающий процессы гниения и предотвращающий брожение в кишечнике, усиливает секреторную функцию клеток;
• Холензим – комбинированное средство, которое стимулирует выработку желчи;
• Хофитол – дополнительно обладающий регенерирующими свойствами для клеток печени и почек;
• Цикловалон Осалмид – ускоряет выработку и выделение желчи;
• Холосас – натуральное средство, усиливающее выделение желчи и улучшает обменные процессы в ЖКТ.

Большинство из приведённых препаратов основаны на растительных компонентах.

Гепатопротекторы

Лекарства группы гепатопротекторов стимулируют продуцирование и восстановление клеток, незаменимы для печени. Благодаря медикаментозной поддержке, орган выдерживает серьезные нагрузки в виде вредных продуктов и других влияний извне.

Эффективные средства для поддержки печени:

• Гепагарт – биологически активная добавка, способствующая снижению холестерина и восстановлению липидного обмена;
• Карсил – включает плоды расторопши и дополнительные вещества, обладает антиоксидантным воздействием на клетки печени, стимулирует регенеративные процессы и имеет противовоспалительное действие;
• Эссенциале Форте – уникальное средство, способствующее быстрому восстановлению клеток печени;
• Урдокса – оказывает гепатопротекторное, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое и желчегонное действие;
• Гепатосан – активирует синтез белка, усиливает метаболизм печени и способствует детоксикации всего организма.

Препараты, относящиеся к группе гепатопротекторов, снижают вероятность образования камней. К тому же они изготавливаются на основе натуральных компонентов, что минимизирует риск побочных эффектов и индивидуальной непереносимости.

Коррекция функциональных расстройств печени в раннем послеоперационном периоде у пациентов после холецистэктомии

Целью настоящей работы явилась оценка эффективности ремаксола в коррекции функционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде после холе-цистэктомии у больных с повышенным риском поражения печени. Полученные результаты и их анализ свидетельствуют о существенном уменьшении нарушений функционального состояния печени, мембраностабилизирующем эффекте ремаксола на печеночные клетки. Применение ремаксола у больных в послеоперационном периоде позволило уменьшить количество билирубина относительно группы больных, получавших стандартное лечение, через 1 сутпосле операции на 11,22 % (р < 0,05), на2 сут — на 12,71 % (р < 0,05), на 3 сут — на 22*14 % (р < 0,05), на 4 сут — на 20,11 % (р < 0,05) и на 5 сут — на 14,15 % (р < 0,05). Также отмечено уменьшение активности сывороточных аминотрансфераз: аланиновой — на 16,17 - 28,21 % (р < 0,05), аспарагиновой — на 7,25 - 12,02 % (р < 0,05). В свою очередь включение в комплексную послеоперационную терапию ремаксола позволило на 5 сут после операции нормализовать процессы перекисного окисления липидов, что не наблюдалось у больных в группе сравнения.

Лечение острого холецистита — одна из немногих проблем в абдоминальной хирургии, которая решается успешно [11, 13, 14]. Безусловно, одним из важнейших путей ее реализации является использование малотравматичных оперативных технологий [4, 12, 16].

Их широкое применение позволяет существенно расширить показания к хирургическому своевременному лечению, благодаря чему появилась возможность профи-лактировать осложнения этой патологии [5, 10, 15]. Однако еще нередки случаи, когда из-за продолжительности и/или тяжести болезни в патологический процесс активно вовлекаются органы, структурно и функционально связанные с желчным пузырем. Одним из значимых негативных проявлений острого воспалительного процесса в желчном пузыре является поражение печени [6, 7]. Вовлечение этого органа обусловлено многими взаимосвязанными факторами, главными из которых являются распространение патологического процесса контактным путем, а Возможные содружественные дисфункциональные нарушения желчевыводящих путей.

Важнейшей причино поражения печени при остром холецистите в случаях его деструктивного состояния является и эндотоксемия. Определенный вклад в поражение печени вносит и сама операция, какой бы она не была. Здесь речь идет не только о хирургической травме, но и о последствиях для организма в целом, связанных с удалением желчного пузыря. Подчеркнем, что от степени поражения печени, которая является одним из важнейших органов, участвующих в процессах пищеварения и метаболизма, зависит течение не только раннего, но и отдаленного послеоперационного периода. В этой связи вполне очевидным является такой состав комбинированной терапии, вектор которой направлен не только на орган поражения, но и на коррекцию патологии органов-мишеней, особенно печени [3].

Современная хирургия должна учитывать этот аспект, так как текущий уровень её развития позволяет оценивать успешность хирургической терапии не только в контексте прямого воздействия на устранение основного заболевания, но и в вопросах лечения (прекращения прогрессирования) сопутствующих заболеваний. Следовательно, метод назначения гепатопротекторной терапии при остром холецистите становится очевидным, особенно при высоком риске поражения печени. В этой связи вызывает большой интерес препарат ремаксол (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), который является отечественным инфузионным средством с антиоксидантным и антигипоксантным эффектом [1,2].

Целью работы было определение эффективности терапии ремаксолом в коррекции функционального состояния печени в раннем послеоперационном пе­риоде после холецистэктомии у больных с повышен­ным риском поражения печени.

Рис. 1. Влияние ремаксола на эффективное связывание и концентрацию альбумина у пациентов с острым окклюзионным деструктивным холециститом в ранний послеоперационный период.

* Данные, изменение которых достоверно по отношению к норме при р< 0,05;" достоверность разницы между данными 2 групп при р 0,05.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические и лабораторные исследования проводились на 65 пациентах с острым холециститом. Всем участникам была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Пациенты были разделены на две группы: в первой группе (группа сравнения) 34 пациента с диагностированным острым окклюзивным флегмонозным или гангренозным холециститом с эмпиемой желчного пузыря (они получали стандартное лечение), во второй группе (основной) 31 пациент, у которых наблюдалась аналогичная патология, но проводилась дополнительная терапия с ремаксолом (ООО НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), представляющим собой сбалансированный полиионный комплекс, включающий янтарную кислоту, метионин, инозин, никотинамид, N-метилглюкамин, а также электролиты (натрий хлорид, магний хлорид, калий хлорид).

Всем больным в раннем послеоперационном перио­де проводилась стандартизированная терапия, вклю­чающая инфузионный, детоксикационный, антибакте­риальный, обезболивающий и другие компоненты. У ациентов основной группы терапия дополнительно содержала инфузии ремаксола (ежедневные внутри­венные вливания 400 мл в течение 5 сут).

При этом об­щий объем инфузионной терапии не увеличивали, что достигалось уменьшением инфузии других растворов. Больным проведено клинико-инструментальное об­следование, выполнены общие и биохимические ис­следования крови и мочи, позволяющие судить и о функциональном состоянии печени. Кроме того, про­водилась оценка детоксикационной, альбуминсинтези-рующей, альбумин- и липидметаболизирующей функ­ции печени. С этой целью выраженность эндогенной интоксикации определяли по уровню токсических продуктов гидрофильной природы (по содержанию молекул средней массы) спектрофотометрическим ме­тодом при длинах волн 254 и 280 нм и гидрофобной природы (по общей (ОКА) и эффективной (ЭКА) кон­центрации альбумина) флюоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд» (ре­зерв связывания альбумина (РСА) рассчитывали по формуле: РСА = ЭКА/ОКА; индекс токсичности (ИТ) плазмы — по формуле: ИТ = ОКА/ЭКА-1) [8]. Показа­тели интенсивности перекисного окисления липидов — диеновые и триеновые конъюгаты — определяли спектрофотометрическим методом на спектрофото­метре СФ-46, уровень малонового диальдегида — в реакции с тиобарбитуровой кислотой, активность су-пероксиддисмутазы (СОД) оценивали в реакции с нитросиним тетразолем, фосфолипазы А2 — по каталити­ческой деятельности фермента потенциометрическим методом [9].

Рис. 2. Влияние ремаксола на уровень общего билирубина и коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ) у больных острым окклюзионным деструктивным холециститом в раннем послеоперационном периоде

* Данные, изменение которых достоверно по отношению к норме при р 0,05;

«Достоверность разницы между данными 2 групп при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические и лабораторные исследования, проведенные на 65 пациентах с острым холециститом, среди которых 154 (93,3%) с калькулезной формой этого заболевания, показали, что наиболее выраженные функциональные изменения в печени наблюдаются при окклюзивном разрушительном холецистите с эмпиемой желчного пузыря (65 пациентов). Эта категория была выбрана в качестве объекта исследования с делением на две группы. Существенных различий по возрасту, полу, длительности заболевания, общему состоянию, результаты ультразвукового и эндоскопического обследования, а также по показателям общих и биохимических анализов крови в обеих группах не отмечено, что дало возможность сравнить данные лечения пациентов с получением как стандартной терапии, так и терапии с ремаксолом.

Исследованиями установлено, что у больных в обе­их группах при госпитализации в хирургическую кли­нику диагностирован синдром эндогенной интоксика­ции (табл. 1).

Таблица 1. Некоторые показатели эндогенной интоксикации у больных острым окклюзионным деструктивным холециститом на фоне применения ремаксола (М ± т)

Показатель

Груп­па

Норма

До операции

Сроки послеоперационного наблюдения

1 сутки

2 сут

3 суток

4 сут

5 сут

Молекулы средней массы (X = 280 нм), усл. ед.

0,5169 ± 0,0126*

0,4813 ± 0,0198*

0,4389 ± 0,0171*

0,3709 ± 0,0208

0,3514 ± 0,0199

Молекулы средней массы (X = 254 нм), усл. ед.

0,3964 ± 0,0198*

0,3534 ± 0,0154*

0,3138 ± 0,0202*

0,2643 ± 0,0193

0,2474 ± 0,0123

Общая концен­трация альбу­мина, г/л

Эффективная концентрация альбумина, г/л

28,67 ± 0,63*

32,10 ± 0,70*

34,52 ±0,61*

35,52 ± 0,59*

38,67 ± 0,79*

36,06 ±0,81*

40,53 ± 0,82*

43,47 ± 0,70

45,24 ± 0,77

47,88 ± 0,69

Резерв связы­вания альбуми­на, усл. ед.

0,7298 ± 0,0203*

0,7707 ± 0,0193*

0,8157 ± 0,0208

0,8451 ± 0,0197

0,8752 ± 0,0189

Индекс токсичности, условные единицы.

0,3705 ± 0,0159*

0,2976 ± 0,0164*

0,2259 ± 0,0180*

0,1832 ± 0,0080

0,1426 ± 0,0152

Примечание: I — группа сравнения; II — основная группа; * достоверность изменений по отношению к норме при р < 0,05; жирный шрифт — достоверность разницы между данными группы I и II при р < 0,05.

Рис. 3. Относительное содержание ТБК-активных соединений (малоновый диальдегид) и уровень активности СОД в крови пациентов с острым окклюзионным деструктивным холециститом в ранний послеоперационный период.

* Данные, изменение которых достоверно по отношению к норме при p < 0,05; "достоверность разницы между данными 2 групп при p< 0,05.

Таблица 2. Некоторые показатели перекисного окисления л и пило в в крови у больных острым окклюзионным деструктивным холеци­ститом на фоне применения ремаксола (М± т)

Параметр

Груп­па

Норма

До операции

Сроки послеоперационного наблюдения

1 день

2 сут

3 дня

4 сут

5 сут

Диеновые конъюгаты, условные единицы/мг липидов

0,3987 + 0,0119*

0,3589 + 0,0134*

0,3215 ± 0,0120*

0,2703 ± 0,0134

0,2585 ± 0,0096

Триеновые конъюгаты, усл. ед./мг липидов

0,3412 ± 0,0116*

0,3229 ± 0,0111*

0,2703 ± 0,0134*

0,2291 ± 0,0148

0,2074 ± 0,0109

Малоновый диальдегид н/моль/ г белка

4,606 + 0,119*

4,117 + 0,099*

3,574 ± 0,105*

2,872 ± 0,095*

2,442 ± 0,145

Фосфолипаза А2, мкмоль/с/г белка

0,3212 ± 0,0151*

0,2491 ± 0,0129*

0,1985 ± 0,0157*

0,1291 ± 0,0148*

0,0992 ± 0,0090

Супероксиддис- мутаза, усл. ед.

4,153 ± 0,105*

4,124 ±0,102*

4,442 ± 0,145*

4,574 ± 0,105*

4,908 ± 0,099

Примечание: I — контрольная группа; II — основная группа; * значимость изменений по сравнению с нормой при p < 0,05; выделенный шрифт обозначает значимость разницы между группами I и II при p < 0,05.

Содержание гидрофильных токсических продуктов увеличивалось в 1,83 — 2,02 раза (р 0,05), гидрофильных — на 15,42 — 36,06 % (р 0,05) (индекс токсично­сти плазмы по альбумину достоверно повышался в 3 раза). Проведение в послеоперационном периоде у этой категории больных терапии ремаксолом позволи­ло на 4 сут купировать эндотоксикоз, что не наблюда­лось в группе больных, не получавших такого рода те­рапию. При сравнительном анализе показателей эндо­генной интоксикации в обеих группах оказалось, что количество молекул средней массы, позволяющих су­дить о детоксикационной функции печени, у пациен­тов во второй группе достоверно ниже на 19,26-26,06 % относительно больных первой группы на всем протяжении раннего послеоперационного периода. В то же время уровень эффективной концентрации аль­бумина был выше на 23,83-27,34% (р<0,05) (рис. 1).

При поступлении у больных острым окклюзион-ным деструктивным холециститом выявляли наруше­ния функционального состояния печени. Так, отмече­но увеличение, по сравнению с нормой, содержания общего билирубина на 47,62 — 50,54 % (р 0,05), ак­тивности сывороточных аминотрансфераз — на 30,01-109,02% (р<0,05). Применение ремаксола у больных в послеоперационном периоде позволило уменьшить количество билирубина относительно пер­вой группы больных через 1 сут после операции на 11,22 % (р 0,05), на 2 сут — на 12,71 % (р 0,05), на 3 сут — на 22,14 % (р 0,05), на 4 сут — на 20,11 % (р 0,05) и на 5 сут — на 14,15 % (р 0,05). Также от­мечено уменьшение активности сывороточных ами­нотрансфераз — аланиновой (АлАТ) — на 16,17 - 28,21 % (р 0,05), аспарагиновой (АсАТ) — на 7,25 - 12,02 % (р 0,05) (рис. 2).

До операции у больных острым окклюзионным де­структивным холециститом обнаруживалось досто­верное нарастание, по сравнению с нормой, интенсив­ности свободно-радикальных процессов липопере-окисления в 1,66 — 2,32 раза и активности фосфолипазы А2 — в 4,51 раза, снижение активности СОД — на 21,74%. Включение в комплексную послеоперацион­ную терапию ремаксола позволило на 5 сут после опе­рации нормализовать процессы перекисного окисле­ния липидов, что не наблюдалось у больных в группе сравнения. Количество молекулярных продуктов липопереокисления во второй группе относительно пер­вой группы было ниже на 11,13-26,09% (р < 0,05), активность фосфолипазы А2 — на 19,49-38,77%) (р 0,05), активность СОД — выше на 7,91 - 14,13 % (р 0,05) (табл. 2, рис. 3).

Отметим и другие клинико-лабораторные эффекты терапии ремаксолом. У больных основной группы, по сравнению с группой контроля, уменьшалась продол­жительность температурной реакции на (1,4 ± 0,4) сут, уменьшалась продукция экссудата в подпеченочном пространстве на 17,2-29,3 % (оценка его уровня по дренажным трубкам), быстрее восстанавливалась функция кишечника на (10,3 ± 0,6) ч (по данным УЗИ и аускультативно), пребывание больных в стационаре сокращалось на (1,6 ± 0,3) койко-дня.

Исходя из вывода клинико-лабораторного и инструментального анализа, можно утверждать, что ремаксол способствует оптимизации состояния больных в ранний послеоперационный период при остром холецистите. Особое внимание следовало уделить печени, чья функциональность, особенно касающаяся детоксикации, заметно нарушается при окклюзии желчного пузыря. Как показали проведенные исследования, это связано с повышенной активностью липопероксидации и усилением работы фосфолипазных систем.

Важ­нейшее значение препарата в осуществлении повыше­ния функционального статуса печени и лежит его способность эффективно корригировать избыточную интенсивность перекисного окисления мембранных липидов, фосфолипазную активность, повышать анти-оксидантный энзимный потенциал гепатоцита. Под­черкнем, что особенностью терапии с ремаксолом яв­ляется ее быстрый положительный эффект. Сущест­венное гепатопротекторное действие регистрируется уже через 1 сут после операции и введения препарата, когда нарушения печени манифестированы хирурги­ческой агрессией. Отметим еще и то, что в эффекте коррекции функционального состояния печени ремак­солом лежит не только его прямое гепатопротекторное действие, но и способность уменьшать воспалитель­ный процесс в области пораженного органа.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

1. Добавление ремаксола (ежедневные внутривен­ные вливания 400 мл в течение 5 сут) к стандартной терапии в раннем послеоперационном периоде боль­ным острым окклюзионным деструктивным холеци­ститом с эмпиемой желчного пузыря приводит к суще­ственному уменьшению нарушений функционального состояния печени: уменьшению количества билируби­на на 2 — 5 сут на 11 — 20 % (р 0,05), уменьшению ак­тивности сывороточных аминотрансфераз — аланино­вой — на 16,17 — 28,21 % (р 0,05), аспарагиновой на 7,25 — 12,02 % (р 0,05) относительно показателей больных, получавших стандартное лечение.

2. Введение ремаксола в схему лечения сопровож­далось сокращением продолжительности температур­ной реакции пациентов на (1,4 ± 0,4) сут, уменьшени­ем продукция экссудата в подпеченочном пространст­ве на (17,2 — 29,3) %, ускорением восстановления I функции кишечника на (10,3 ± 0,6) ч, сокращением] пребывания больных в стационаре на (1,6 ±0,3) кой-ко-дней (р 0,05).

ЛИТЕРАТУРА

1. Т. И. Виноградова, Д. С. Суханов, Н. В. Заболотных и др., Эксперим. и клин, фармакол., 74(2), 34 — 38 (2011).

2. В. А. Доровских, О. Н. Ли, Н. В. Симонова и др., Якутский мед. ж., 4(52), 21 -24 (2015).

3. М. В. Кукош, А. П. Власов, Острый холецистит, Наука, Москва (2009), с. 308.

4. Д. М. Курбанов, Н. И. Расулов, А. С. Ашуров, Новости хи­рургии, 22(3), 366 — 373 (2014).

5. Ф. И. Махмадов, К. М. Курбонов, Ф. X. Кузратов, С. Р. Рафикова, Вестник педагог. ун-та, 60(5), с. 152 — 156 (2014).

6. Г. Г. Мелконян, Р. Б. Мумладзе, А. В. Гейниц и др., Лазер­ная медицина, 18(3), 37 — 43 (2014).

7. Е. Д. Хворостов, Н. В. Черкова, С. А. Бычков, М. С. Томин, Хирургия Украины, 2(18), с. 062 — 066 (2006).

8. Ю. А. Грызунов, Альбумин сыворотки крови в клинической медицине, ГЭОТАР, Москва (1998).

9. В. А. Трофимов, Р. 3. Аширов, А. П. Власов, Биохимиче­ские методы исследования липидов в клинике, Учеб. Посо­бие, Крас. Окт., Саранск (2001).

10. Т. Acar, Е. Kamer, N. Acar, и др., Pan. Afr. Med. J., янв., 31(26), с. 49 (2017); doi: 10.11604/pamj.2017.26.49.8359.

11. J. Ackerman, R. Abegglen, M. Scaife, et al., J. Trauma Acute Care Surg., Jul, 83(1), 55-60 (2017); doi: 10.1097 / TA.0000000000001515.

12. M. R. Gurgenidze, M. A. Kiladze, T. U. Tabucadze, Ann. Ital. Chir, 88 (2017); pii: S0003469X17021662.

13. S. de Sousa, O. Tobler, P. Iranmanesh, et al., Surg., Apr 17, 17(1), 39 (2017); doi: 10.1186 / sl2893 — 017 — 0232-z.

14. D. Papis, E. Khalifa, R. Bhogal, et al., Am Surg., Jun 1, 83(6), 623-627(2017).

15. N. Tartaglia, P. Cianci, A. Di Lascia и др., Open Med.

16. S. Tran, V. Choi, K. Hepburn, et al., ANZ J. Surg., May 16, (2017); doi: 10.1111/ans.l3986.

Материал и методы

В данном исследовании использованы данные 4856 холецистэктомий, проведенных в период с 2000 по 2007 год на клиниках РГМУ ГКБ №12 и ГКБ №13 в Москве. Из общего числа операций, холецистэктомия была выполнена в классическом варианте в 2122 случаях, ХЭМД — в 1024, ЛХЭ — в 1710 случая. Ранние билиарные осложнения в виде желчеистечения и механической желтухи зарегистрированы у 135 пациентов (2,8%) (из них 47 и 88 соответственно).

Среди больных была 91 (67,4%) женщина и 44 (32,6%) мужчины. Возраст больных варьировал от 21 до 81 года (в среднем 58±14 лет). Большинство больных (64,7%) составляли лица трудоспособного возраста.

Из 135 больных 113 (83,7%) поступили в стационар в экстренном порядке по поводу различных форм острого холецистита, при этом 79 (58,5%) пациентов были оперированы в срочном, 29 (21,5%) — в экстренном порядке.

Всем пациентам на предоперационном этапе был проведен комплекс диагностических мероприятий, который включал: общий и биохимический анализ крови с определением уровней маркеров холестаза; ультразвуковое исследование области живота; лапароскопию (в случаях подозрения на разрушение стенки желчного пузыря или панкреонекроз); компьютерную томографию (для оценки состояния печени и поджелудочной при наличии признаков патологии в этих органах согласно результатам УЗИ); диагностическую эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ), дополненную лечебными процедурами при необходимости. Особое внимание в предоперационном обследовании уделялось динамической гепатобилиосцинтиграфии с фармакологической пробой, позволяющей дифференцировать функциональные и органические изменения сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), уточняя показания к проведению лечебной ЭРХПГ [7].

Результаты

Желчеистечение в раннем послеоперационном периоде имело место у 47(0,97%) больных. В табл. 1 представлена частота развития желчеистечения после различных видов операции.

В 13 наблюдениях наружное желчеистечение прекратилось самостоятельно на 2-4-е сутки после операции. У остальных 34 больных желчеистечение было длительным, что потребовало применения специальных методов диагностики и лечения.

В 41(87,2%) из 47 наблюдений отмечено наружное желчеистечение из дренажа брюшной полости (33 больных) или дренажа ОЖП (8). У 6 (12,8%) пациентов оно было внутренним и диагностировалось при ультразвуковом исследовании (табл. 2).

Наиболее часто в послеоперационном периоде отмечалось наружное желчеистечение по дренажу брюшной полости (p≤0,01), при этом его частота не зависела от вида холецистэктомии.

Определение источника желчеистечения осуществлялось на основе данных контрастирования желчных путей с помощью ЭРХПГ или холангиографии через дренаж ОЖП. Эффективность диагностики других методов была высокой.

У 17 из 34 больных желчь за пределы протоковой системы поступала из несостоятельной культи пузырного протока, значительно реже — из поврежденного магистрального (у 2) или аберрантного (у 3) желчного протока (табл. 3).

В случае диагностики несостоятельности культи пузырного протока, проблема обычно не вызывает затруднений, но выявление поврежденных аберрантных желчных протоков при ЭРХПГ затруднено и основано на определении контрастного вещества за пределами добавочного протока из правой доли печени. При этом желчь в брюшной полости поступает не постоянно, а порционно при определенном уровне давления в протоках.

Выделение желчи из ложа желчного пузыря вследствие повреждения ходов Лушки диагностировать при ЭРХПГ не удается, заключение о данном виде желчеистечения устанавливали методом исключения, а также путем выполнения контрольной видеолапароскопии с осмотром зоны удаленного желчного пузыря. При ятрогенном повреждении магистрального желчного протока во время ЭРХПГ выявлялся выход контрастного вещества за пределы билиарных протоков. Если дефект стенки имел небольшие размеры и был краевым, то выявить поступление контрастного вещества в брюшную полость очень сложно. В ряде наблюдений в контрастное вещество добавляли раствор метиленового синего и наблюдали окрашивание желчи, выделяемой по страховочному дренажу.

У 25 из 34 больных причины желчеистечения были связаны с наличием патологических изменений желчных протоков, не установленных до или во время оперативного вмешательства. У 7 из 34 пациентов с послеоперационным желчеистечением при выполнении ЭРХПГ патологические изменения желчных протоков были исключены. У 4 из этих больных несостоятельность культи пузырного протока была обусловлена плохим наложением клипс вследствие анатомических особенностей пузырного протока или затруднениями, возникшими при его выделении, у 3 больных имело место повреждение аберрантного желчного протока. В табл. 4 представлены причины, приведшие к желчеистечению в раннем послеоперационном периоде.

В большинстве случаев желчеистечения, вызванного несостоятельностью культи пузырного протока, причиной были конкременты ОЖП, стеноз БСДК или их комбинация. У 12 из 25 наблюдений, где на ЭРХПГ выявлены изменения внепеченочных желчных протоков, желчеистечение оказалось следствием неправильной интерпретации или недостаточной оценки имеющихся лабораторных или ультразвуковых данных перед операцией. У остальных 13 пациентов при предоперационном обследовании заболеваний желчных протоков не обнаружено.

Из 4856 оперированных больных развитие синдрома механической желтухи в послеоперационном периоде отмечено у 88 (1,8%), у большинства из них на 2-5-е сутки после хирургического вмешательства.

Диагностика нарушения проходимости желчных протоков, как правило, не представляет больших трудностей. Наличие жалоб и соответствующих клинических проявлений позволяет в большинстве наблюдений заподозрить неадекватность санации желчных протоков при холецистэктомии. Показатели клинического анализа крови не являются определяющими в диагностике синдрома механической желтухи. Изменения биохимических показателей крови имели более определяющий характер. Повышение уровня билирубина за счет связанной его фракции позволяет подтвердить диагноз механической желтухи, а если при этом имеет место повышение уровня α-амилазы крови, то это может свидетельствовать о наличии стеноза БСДК или об острой окклюзии конкрементом ампулы БСДК.

Ультразвуковое исследование брюшной полости для оценки состояния желчных протоков в раннем послеоперационном периоде является одной из обязательных составляющих диагностического алгоритма при подозрении на билиарные осложнения. Его выполняли всем больным в сроки от 2 до 4 сут с момента хирургического вмешательства. У 12 (13,6%) больных ультразвуковая картина состояния желчных протоков была вариантом нормы. В 32 (36,4%) наблюдениях диагностировано расширение ОЖП (более 9 мм) и долевых желчных протоков (более 4 мм), в 26 (29,5%) наблюдениях, помимо дилатации протоков, выявлены конкременты ОЖП. У 18 (20,5%) пациентов ОЖП выявить не удалось, что было обусловлено повышенной пневматизацией кишечника или выраженным ожирением.

Немаловажное значение в диагностике ранних билиарных осложнений в послеоперационном периоде имеет выполнение гастродуоденоскопии с осмотром БСДК. Исследование позволяет своевременно обнаружить острую окклюзию ампулы БСДК или терминального отдела ОЖП конкрементом, который в наших наблюдениях был отмечен у 7(8,0%) из 88 пациентов.

ЭРПХГ была основным методом диагностики причин механической желтухи у больных в ранние сроки после различных вариантов холецистэктомии. Данное исследование было проведено у всех 88 пациентов с синдромом механической желтухи (табл. 5).

ЭРХПГ при наличии синдрома механической желтухи позволила во всех наблюдениях установить ее причину и выполнить вмешательства, направленные на ее устранение. В 2 наблюдениях на 2-е сутки после ЛХЭ диагностировано полное пересечение ОЖП, больным в экстренном порядке были выполнены реконструктивные операции. У 2 больных выявлены изменения устья БСДК, которые расценены как признаки самостоятельной миграции конкремента в двенадцатиперстную кишку, других конкрементов в просвете ОЖП не было.

Каждому пациенту с длительным желчеистечением и механической желтухой, развитой в ранний период после различных методов холецистэктомии, проводились эндоскопические транспапиллярные вмешательства, направленные на прекращение желчеистечения и восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Патогенетически обоснованным методом лечения раннего послеоперационного желчеистечения является декомпрессия билиарных протоков. Это обусловлено тем, что пропускной способности терминального отдела ОЖП даже при ненарушенной функции сфинктерного аппарата БСДК бывает недостаточно для создания необходимого градиента давления между желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой. Наличие стенотических изменений БСДК или холедохолитиаза в еще большей степени затрудняет отток желчи, отмечается быстрое нарастание внутрипротокового давления, что при определенных ситуациях приводит к негерметичности культи пузырного протока и поступлению желчи в брюшную полость или развитию синдрома механической желтухи.

Для декомпрессии билиарных протоков и создания тем самым оптимальных условий для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, а не через поврежденный желчный проток или несостоятельную культю пузырного протока в брюшную полость в большинстве наблюдений было достаточно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). Однако у ряда больных, несмотря на ее проведение, желчеистечение продолжалось, что было обусловлено не только большим отверстием, через которое сбрасывалась желчь, но и невозможностью выполнения адекватного папиллотомического разреза. В подобных ситуациях мы считали целесообразным осуществлять билиодуоденальное стентирование.

Обычно диаметр стента составляет 9-11 Fr с лепестковыми фиксаторами. Время нахождения стента в протоке при желчеистечении зависит от размера дефекта, через который происходит отвод желчи за пределы протоковой системы и в случае несостоятельности культи в среднем составляет 5-7 дней. Для стентирования при желчеистечении из хода Лушки или при краевом повреждении главного желчного протока может потребоваться более длительное время (7-14 дней). Для достижения декомпрессии желчных протоков возможно использование назобилиарного дренирования, однако по сравнению с билиодуоденальным стентированием, данный метод уступает из-за ненадежной фиксации дренажа в протоке.

Из 122 пациентов с желчеистечением и синдромом механической желтухи 115 выполнены эндоскопические вмешательства (табл. 6). Диагностическая ЭРХПГ осуществлена 7 больным, причем в 1 наблюдении при наличии показаний к выполнению ЭПСТ произвести данное вмешательство не удалось по техническим причинам (у больного после резекции желудка).

ЭПСТ «в чистом виде» выполнена 34 больным, в том числе 23 с синдромом механической желтухи по поводу стеноза БСДК и терминального отдела ОЖП, 11 с желчеистечением и при отсутствии патологических изменений внепеченочных желчных протоков с целью декомпрессии билиарной системы. В 98 (85,2%) наблюдениях эндоскопическое вмешательство осуществлено за один этап, в 14 (12,2%) — за два и в 3 (2,6%) — за три этапа. В 4 из 5 наблюдений билиодуоденальное стентирование произведено по поводу длительного желчеистечения в ранние сроки после холецистэктомии.

После ЭРХПГ и эндоскопических вмешательств осложнения возникли у 4 (3,3%) больных. В одном наблюдении отмечено кровотечение из зоны разреза, которое остановлено после проведения местного эндоскопического гемостаза. У 3 (2,5%) пациентов развились явления острого отечного панкреатита, купированные консервативными мероприятиями в течение 2-4 сут.

Таким образом, анализ показал, что основными причинами развития билиарных осложнений раннего послеоперационного периода после различных вариантов холецистэктомии являлись недиагностированные до операции патологические изменения внепеченочных желчных протоков или неправильная интерпретация лабораторных и инструментальных данных. Значительно реже их причинами послужили интраоперационные ситуации, приведшие к ятрогенным повреждениям желчных протоков и ненадежному клипированию пузырного протока. Основным методом диагностики этих осложнений являлась ЭРПХГ, на основании данных которой определялась тактика лечения и выполнялись эндобилиарные вмешательства.

Лечение гипербилирубинемии

Лечение гипербилирубинемии должно быть направлено на устранение основной причины. При нарушении оттока желчи проводят удаление конкрементов или стентирование желчных протоков. Если существует возможность консервативного лечения, назначают препараты, которые помогают нормализовать свойства желчи, снизить её токсичность и увеличить её текучесть.

Прежде всего, это препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). При воспалительных заболеваниях печени и желчного пузыря назначают противовоспалительную терапию: антибактериальные, противовирусные средства и др. Лечение вирусных гепатитов проводят согласно принятым клиническим рекомендациям.

Заболевания гепатобилиарной системы требуют соблюдения лечебной диеты, оптимальным вариантом является Стол № 5 по Певзнеру.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Помните: самолечение может вам навредить. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору:

Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) чрезвычайно распространена в цивилизованных странах, в том числе и в России. Особенно высока заболеваемость среди женщин в возрасте 35–40 лет и старше. ЖКБ характеризуется образованием желчных

#04/04 Ключевые слова / keywords: Гастроэнтерология, Gastroenterology 2004-04-20 00:00298477 прочтений

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) чрезвычайно распространена в цивилизованных странах, в том числе и в России. Особенно высока заболеваемость среди женщин в возрасте 35–40 лет и старше. ЖКБ характеризуется образованием желчных камней в билиарной системе, главным образом в желчном пузыре, и осложнениями, возникающими в связи с прогрессированием патологического процесса.

Основным методом лечения данного заболевания является холецистэктомия. У 25% перенесших холецистэктомию больных или сохраняются, или через некоторое время появляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, требующие лечения. Адекватная терапия больных зависит от правильного понимания патогенеза клинических симптомов, развивающихся после холецистэктомии. Особенности их формирования связаны, с одной стороны, с нарушениями в обмене холестерина, присущими желчнокаменной болезни, с другой — тем обстоятельством, что патологический процесс протекает в новых анатомо-физиологических условиях, т. е. при отсутствии желчного пузыря.

Известно, что удаление желчного пузыря по поводу калькулезного холецистита не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, которая сохраняется и после операции. У большинства больных после холецистэктомии определяется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом.

Выпадение физиологической роли желчного пузыря, а именно концентрация желчи в межпищеварительный период и выброс ее в двенадцатиперстную кишку во время еды, сопровождается нарушением пассажа желчи в кишечник и расстройством пищеварения. Изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего пула желчных кислот. Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией и, в первую очередь, дуоденальной гипертензией с развитием дуодено-гастральных рефлюксов и забросом содержимого в общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

У пациентов с удаленным желчным пузырем наблюдаются дисфункции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, а также желчевыводящих и панкреатических протоков (сфинктер Одди), которые могут приводить к диарее из-за наличия деконъюгированных желчных кислот. Такие клинические проявления могут быть результатом изменения химического состава желчи, нарушений в её прохождении через двенадцатиперстную кишку, дискинезии сфинктера Одди, а также избыточного роста бактерий в кишечнике. Более того, у некоторых пациентов могут сохраняться или даже вновь возникать органические препятствия для желчного оттока, связанные с проведенной холецистэктомией. Патологические состояния у пациентов после удаления желчного пузыря можно классифицировать на три категории.

• Функциональные нарушения сфинктера Одди — это увеличение тонуса сфинктера холедоха или панкреатического протока, или общего сфинктера, возникающее в результате утраты желчного пузыря.
• Билиарная гипертензия с органическими препятствиями для желчного тока. У 5–20% пациентов могут иметь место рецидивирующий или остаточный холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка у 11–14%, стриктуры желчных протоков и анастомозов — у 6,5–20%, избыточная культура пузырного протока — у 0,1–1,9%.
• Сопутствующие заболевания, которые могли возникнуть до или после операции. К ним относятся хронический панкреатит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника, дуодениты, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

В настоящее время термином «постхолецистэктомический синдром» принято обозначать только дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. При этом предлагается, вместо принятых ранее определений «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и др., использовать термин «дисфункция сфинктера Одди».

Клинические проявления расстройства функции сфинктера Одди зависят от того, какая именно его структура вовлечена в процесс. При дисфункции сфинктера холедоха возникает билиарная боль, при преобладании поражения сфинктера панкреатического протока — панкреатическая, а при нарушении функции общего сфинктера наблюдаются сочетанные билиарно-панкреатические боли. Для дисфункции сфинктеров характерны рецидивирующие эпизоды умеренных или сильных болей, продолжающихся 20 минут и более, которые повторяются на протяжении трех и более месяцев. При билиарной боли discomfort локализуется в области эпигастрия или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку, в случае панкреатической боли — в левом подреберье, также с иррадиацией в спину, уменьшающейся при наклоне вперед, в случае сочетанным типом — может иметь опоясывающий характер. Боль нередко сопровождается такими проявлениями, как: а) начало после еды; б) появление в ночное время; в) нередкие тошноты и/или рвоты.

Однако оценка только клинических симптомов недостаточна для исключения органической патологии билиарной системы. С этой целью используются ряд скрининговых и уточняющих методов (табл.).

Неинвазивные методы, позволяющие предположить дисфункцию сфинктера Одди, включают определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы. Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а В динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов в период не менее чем при 2 последовательных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.

Ключевое значение имеет морфино-простигминовый тест, когда воздействие препаратов приводит к возникновению болевого эпизода, чаще всего смешанного билиарно-панкреатического типа, сопровождающегося увеличением уровней аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и панкреатических ферментов в крови. Тем не менее, диагностическая ценность данного метода снижается из-за его невысокой чувствительности и специфичности.

При УЗИ важное значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. В то же время у 3-4% больных, перенесших холецистэктомию и не имеющих симптомов, отмечается расширение общего желчного протока. Определенное значение имеет ультразвуковое исследование диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецистокинина и увеличивающих холерез. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха проводится каждые 15 мин в течение 1 ч. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной обтурации холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за органической патологии билиарной системы.

Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции панкреатической секреции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 мин с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 мин, это свидетельствует о нарушении его проходимости.

При билисцинтиграфии о наличии дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до двенадцатиперстной кишки, при этом оно пропорционально уровню базального давления сфинктера Одди. В то же время при расширенном холедохе данное исследование малоинформативно для оценки функции сфинктера Одди.

К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относится непрямой способ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются диаметр холедоха более 12 мм, задержка контраста в холедохе свыше 45 мин. О дисфункции сфинктера главного панкреатического протока свидетельствуют расширение последнего до более чем 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако аналогичные изменения могут наблюдаться и при наличии органической патологии.

Наиболее надежным методом, который позволяет подтвердить дисфункцию сфинктера Одди, является манометрия. В ходе данного исследования возможно выделение как холедоха, так и вирсунгового протока для манометрического анализа их сфинктеров, что позволяет определить, является ли нарушение преимущественно билиарным или панкреатическим, а Выяснить причину рецидивирующих панкреатитов у пациентов, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Основные признаки дисфункции в ходе манометрии включают:

• повышение базального давления в просвете сфинктеров;
• увеличение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия);
• повышение частоты ретроградных сокращений;
• парадоксальный ответ на введение аналогов холецистокинина.

Манометрия сфинктера Одди показана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной терапии.

Предположить наличие дисфункции сфинктера Одди можно при следующих обстоятельствах:

• наличие болей в области эпигастрия у пациентов, перенесших холецистэктомию, при отсутствии иных патоневрологических причин их появления (сопутствующие патологии, изменения в строении билиарных и панкреатических протоков);
• наличие идиопатического рецидивирующего панкреатита;
• рецидивирующие билиарные колики у пациентов с нормальным состоянием желчного пузыря и холедоха при стандартном составе пузырной желчи.

Примерные формулировки диагнозов у больных, перенесших холецистэктомию:

Диагноз: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г. (для случаев, при которых отсутствуют клинические симптомы).

Диагностируется дисфункция сфинктера Одди билиарного типа у пациента с желчнокаменной болезнью и холецистэктомией, проведенной в 1999 году.

Диагноз: хронический рецидивирующий (обструктивный) панкреатит с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью в фазе обострения.

Сопутствующее заболевание: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г.

Диагноз: синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров в фазе обострения.

Сопутствующий диагноз: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г.

Лечение пациентов после холецистэктомии должно быть направлено на восстановление нормального потока желчи и панкреатического секрета из билиарных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку. Основные цели терапевтического подхода включают: нормализацию химического состава желчи; восстановление проходимости сфинктера Одди; нормализацию состава микрофлоры кишечника; оптимизацию пищеварительных процессов и моторику тонкой кишки для предотвращения дуоденальной гипертензии.

Для профилактики образования желчных сладжей или камней во внепеченочной билиарной системе рекомендуется:

• ограничение (но не полное исключение) продуктов, содержащих холестерин (животные жиры) и насыщенных жирных кислот (жареные продукты);
• регулярное питание 4–6 раз в день;
• постепенное сбрасывание веса. При необходимости использования низкокалорийных диет (2110 кДж/сут и ниже), голодания или шунтирующих операций требуется дополнительное введение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг/сут;
• увеличение в рационе потребления пищевых волокон, содержащихся в растительных продуктах или добавках (отруби и др.). Овощи и фрукты рекомендуется употреблять после термической обработки (отварные, запеченные). Отруби могут использоваться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) или в составе патентованных препаратов;
• обеспечение регулярного стула.

Антихолинергические препараты оказывают влияние на мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах целевых органов, что ведет к блокировке кальциевых каналов, прекращая поступление ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и тем самым снимая мышечный спазм. В качестве спазмолитиков применяют как неселективные (терапевтические средства, такие как красавка, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М-холиноблокаторы (гасроцепин и др.). Однако использование данного класса препаратов может сопровождаться рядом побочных эффектов: сухостью во рту, затруднением мочеиспускания, нарушениями зрения, увеличением внутриглазного давления, тахикардией, запорами и сонливостью. Данная комбинация невысокой эффективности и обширного списка побочных действий ограничивает применение этих препаратов при дисфункции сфинктера Одди.

Блокаторы медленных кальциевых каналов — фенилалкиламины (верапамил, галлопамил), 1,4-дигидроперидины (нифедипин, амлодипин) и бензотиазепины (дилтиазем и др.) закрывают кальциевые («медленные») каналы клеточных мембран, препятствуют входу ионов кальция в цитоплазму клеток гладкой мускулатуры и вызывают ее релаксацию. Препараты обладают многочисленными кардиоваскулярными эффектами, в первую очередь вазодилатирующими, в связи с чем не нашли широкого применения при лечении дисфункции сфинктера Одди. Имеются лишь единичные публикации по использованию нифедипина при дисфункции сфинктера Одди, и целесообразность их применения требует дальнейшего изучения.

Миотропные спазмолитики, механизм действия которых сводится к ингибированию фосфодиэстеразы, или к активации аденилатциклазы, или к блокаде аденозиновых рецепторов, что приводит к снижению тонуса и двигательной активности гладкой мускулатуры. Представителями данной группы препаратов являются дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), альверин (метеоспазмил) и др.

Наиболее значимыми недостатками всех ранее упомянутых медикаментов являются:

• значительные различия в эффективности лечения дисфункции сфинктера Одди в каждом отдельном случае;
• отсутствие селективного воздействия на сфинктер Одди;
• наличие негативных эффектов, связанных с воздействием на гладкую мышечную ткань сосудов, систему мочевыделения и различные участки пищеварительного тракта.

В отличие от них, гимекромон (одестон) обладает избирательным спазмолитическим действием на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Кроме того, препарат не повышает давление в желчных путях, не оказывает влияния на секреторную функцию пищеварительных желез и процессы кишечной абсорбции.

В восстановлении нормального оттока желчи при отсутствии желчного пузыря, наряду с проходимостью сфинктера Одди, большое значение имеет уровень давления в двенадцатиперстной кишке. Если он превышает секреторное давление желчи и панкреатического сока, они будут депонироваться в билиарных и панкреатических протоках с соответствующими последствиями.

Для деконтаминации двенадцатиперстной кишки проводятся 1-2 семидневных курса антибактериальной терапии со сменой препарата при очередном курсовом лечении. Препаратами выбора являются: доксициклин 0,1 г 2 раза в день, тетрациклин 0,25 г 4 раза в день, бисептол 960 мг 2 раза в день, фуразолидон 0,1 г 3 раза в день, эрсефурил 0,2 г 4 раза в день, ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день, метронидазол 0,25 г 4 раза в день, интетрикс 1 капсула 4 раза в сутки, реже — левомицетин 0,25 г 4 раза в день.

Подбор лекарственных средств проводится, как правило, эмпирически. При выраженных симптомах диспепсии назначаются сразу 2 препарата, один из которых должен действовать преимущественно на анаэробную микрофлору (например, метронидазол). Одновременно с приемом кишечных антисептиков в ряде случаев назначаются пребиотики: при наличии поносов — хилак форте 60 капель 3 раза в день в течение 1 нед, затем по 30 капель 3 раза в день в течение 2 нед; в случаях преобладания запоров — лактулоза по 1-2 столовые ложки 1 раз в день до нормализации стула.

После завершения антибактериальной терапии показано использование пробиотиков, которые содержат положительные штаммы кишечной флоры. Одним из известных пробиотиков является бифиформ, который в каждой капсуле с энтерорастворимой оболочкой содержит энтерококки 10^7, бифидобактерии 10^7 и питательную среду, способствующую их размножению в тонкой и толстой кишке.

Назначается препарат по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 нед. В комплексе с антибактериальными средствами необходимо назначать алюминийсодержащие буферные антациды (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель, смекта и др.). Любой из препаратов принимается по 1 дозе через 1 ч после завтрака, обеда и ужина и перед сном (не сочетаются с хилаком форте). Продолжительность лечения составляет 5–7 дней. Целесообразность использования данных препаратов обусловлена следующими их способностями:

• связывая органические кислоты, что приводит к снижению осмолярности кишечного содержимого и прекращению притока жидкости в просвет кишки;
• повышая интрадуоденальный уровень рН, что создает условия для нормального пищеварения;
• связывая деконъюгированные желчные кислоты, что снижает явления секреторной диареи и их повреждающее действие на слизистую оболочку;
• уменьшая всасывание антибактериальных средств, что повышает их концентрацию в просвете кишечника и усиливает антибактериальный эффект, а также снижает побочные действия препаратов.

В большинстве случаев у пациентов наблюдается относительная ферментная недостаточность, обусловленная распадом пищеварительных ферментов под воздействием микрофлоры двенадцатиперстной и тонкой кишки, снижением уровня pH и нарушением процесса смешивания с пищевым химусом, что оправдывает лечение ферментными препаратами. При наличии предрасположенности к поносам рекомендуется использовать препараты панкреатина, такие как мезим форте, креон, ликреаза, панцитрат и другие в дозировке 1 раз 2-3 раза в день перед едой; при предрасположенности к запорам — комбинированные препараты, которые содержат панкреатин, желчные кислоты и гемицеллюлозу, например, фестал, энзистал, дигестал по одной драже 2-3 раза в день после принятия пищи. Длительность курса лечения определяется индивидуально, но обычно не превышает 10 дней.

Приведем ориентировочные схемы ведения больных с дисфункцией сфинктера Одди.

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1996 г.

Установлен диагноз: дисфункция билиарного сфинктера Одди. Имеется история желчнокаменной болезни, с проведенной холецистэктомией в 1989 году. Наблюдаются сопутствующие заболевания: хронический катаральный дуоденит, преимущественно дистальной формы. Также диагностирован синдром чрезмерного бактериального роста в тонком кишечнике.

Таким образом, своевременная и правильная оценка клинической симптоматики, развивающейся у больных после операции холецистэктомии, дает возможность подобрать адекватную терапию и в результате существенно улучшить качество жизни пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

П. Я. Григорьев, доктор медицинских наук, профессор, Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор Н. А. Агафонова, кандидат медицинских наук, А. С. Прянишникова, кандидат медицинских наук И. П. Солуянова, кандидат медицинских наук, З. В. Бекузарова, А. В. Яковенко, кандидат медицинских наук РГМУ, Москва