Как трактовать неполные костные перемычки над бороздками позвоночных артерий

Неполные костные перемычки над бораздами позвоночных артерий можно понять через их анатомическое и функциональное значение. Эти перемычки представляют собой структурные элементы, которые могут влиять на кровоснабжение головного мозга, а также на подвижность шейного отдела позвоночника.

Для диагностики и анализа таких перемычек важно использовать современные методы визуализации, такие как МРТ или компьютерная томография, которые позволяют точно оценить их размеры, форму и влияние на окружающие анатомические структуры. Также следует учитывать, что наличие или отсутствие неполных костных перемычек может быть варьироваться у разных людей и не всегда указывает на патологии.

Зона особого внимания — первый шейный позвонок

В области ортодонтии традиционные техники клинического обследования пациентов с нарушениями окклюзии и функциональные испытания часто оказываются недостаточными для полноценной диагностики и выбора наилучшего лечебного подхода. Ключевое значение здесь занимают специализированные методы исследования, включая телерентгенографию головы (ТРГ). Этот метод помогает выявлять «скрытые» анатомические аномалии размеров и расположения челюстных костей в черепе, а также анализировать положение и взаимосвязь корней зубов — резцов и моляров, оценивать профиль лица и тип роста лицевой части черепа.

Кроме того, детальные измерения, на основе которых проводятся ключевые расчеты, позволяют глубже исследовать ТРГ, включая изучение шейного отдела позвоночника, который четко виден в боковых проекциях. В наше время эта часть телерентгенограммы была признана крайне важной для диагностики.

Ранее, для определения пика роста челюстных костей, исследовалась степень минерализации сесамовидной кости, расположенной у большого пальца руки, с дополнительным выполнением рентгенографии кисти.

В современной ортодонтии, анализ темпов роста, проводят по шейным позвонкам. Тело позвонка меняет свою форму, по изменениям которого и определяют стадию роста. Однако, при тщательном исследовании шейного отдела позвоночника по ТРГ в боковой проекции, мы можем столкнуться с патологией, которая не входит в сферу нашей профессиональной деятельности.

В ходе наблюдений за несколькими пациентами мы обнаружили изменения в рентгенологическом изображении области первого шейного позвонка. Над дугой первого шейного позвонка выявлены аномальные дополнительные костные дужки-полукольца. Это явление представляет собой оссификацию косой атланто-окципитальной связки в области атланта, впервые описанную Kimmerle и известную в мировой литературе как «вариант Киммерле» — это врожденная аномалия краниовертебрального перехода. Патология шейного отдела позвоночника является одной из главных причин появления сосудистых нарушений в головном мозге.

В настоящее время значительное внимание уделяется профилактике и раннему выявлению сосудистых нарушений, возникающих при спондилогенных заболеваниях, а лечение сосудистых заболеваний головного мозга продолжает оставаться актуальной задачей современной медицины.

По нашим данным, у лиц молодого возраста отмечается значительная распространенность аномалии развития первого шейного позвонка (аномалия Киммерле). В нашей клинике, только за последние 12 месяцев, из общего количества обследуемых (лиц, которым была выполнена ТРГ в боковой проекции) — 1700 человек, было выявлено 135 человек с аномалией развития в области первого шейного позвонка.

Данная связка может подвергаться частичному или полному обызвествлению и окостенению, что приводит к образованию костных перемычек, которые пересекают бороздку позвоночной артерии атланта.

При этом формируется дугообразное или сводчатое отверстие, через которое проходят позвоночная артерия и субокципитальный нерв.

Задние участки мозга, в основном, получают кровоснабжение от системы позвоночных артерий, которые проникают в череп через шейные позвонки. Правая и левая позвоночные артерии околяют первый шейный позвонок, после чего заходят в черепную полость, где соединяются в общий кровообращающий контур мозга. При наличии аномалии Киммерле, костные дужки-полукольца могут привести к сдавлению позвоночных артерий. Как правило, артерии сдавливаются между аномальной дужкой и шейными мышцами. Это может происходить в определенных позициях головы или при повышенном напряжении шейных мышц.

Сдавление позвоночных артерий приводит к дефициту кровоснабжения головного мозга, отсюда и характерные симптомы аномалии Киммерле.

При аномалии Киммерле, как правило, наблюдают два-три или более из перечисленных симптомов:

• головокружение и/или неустойчивость (может усиливаться при повороте головы);
• шум (звон, гудение, свист) в одном или обоих ушах (может усиливаться при повороте головы);
• потемнение в глазах, «мушки» или «звезды» перед глазами при напряжении или неудобном положении шейных мышц, повороте головы;
• временная утрата сознания (частичная или полная) при напряжении или неудобном положении мышц шеи, повороте головы;
• внезапная слабость в конечностях и падение при сохраненном сознании.

В более серьезных случаях возможно следующее:

• головная боль;
• нистагм (непроизвольное подергивание глаз);
• тремор рук и ног, нарушение координации;
• потеря чувствительности в части лица, тела или конечностей;
• ослабление мускулатуры лица, тела или одной или нескольких конечностей.

В некоторых случаях аномалии Киммерле возможно развитие состояний, угрожающих инсультом головного мозга.

Надо отметить, что симптоматика может долгое время отсутствовать, а затем развиться внезапно, после травмы, гриппа или другой провокации, причём в любом возрасте.

Тщательное и внимательное изучение ТРГ даёт возможность выявить и диагностировать заболевание на ранней стадии. Своевременное направление к врачу невропатологу, позволяет начать лечение, когда патология ещё не проявляет себя клинически.

Глубокий анализ ТРГ даёт нам право обоснованного направления таких пациентов на консультацию к невропатологу для проведения необходимого лечения. Основываясь на нашем опыте работы, мы считаем, что необходимо использовать любую возможность для выявления заболеваний, имеющих значение для здоровья человека.

Шулькина Наталья Михайловна, Руководитель Ортодонтического центра «ДентИдеал», доцент Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. академика И.П. Павлова.

Клиники сети не работают в рамках ОМС (обязательного медицинского страхования).

Использование материалов данного сайта возможно только с письменного разрешения владельцев и с обязательной ссылкой на dentideal.ru.

• Услуги
• Ортодонтия
• Терапевтическая стоматология
• Детская стоматология
• Протезирование
• Пародонтология зубов
• Рентгеновские снимки
• Отбеливание
• Имплантация
• Хирургическая стоматология
• Компьютерная томография 3D

Режим работы: пн.-пят.: 9:00 – 20:00 сб.: 9:00 – 14:00

В каких ситуациях аномалия Киммерле становится опасной

Правая и левая позвоночные артерии берут свое начало от подключичных артериальных сосудов. Каждая ПА проходит вдоль шейного отдела позвоночного столба внутри костного канала, образованного отверстиями в поперечных отростках позвонков, затем оно проникает внутрь полости черепа сквозь большое затылочное отверстие. Обе ПА и их ветви образуют так называемый вертебро-базиллярный бассейн, который обеспечивает кровью верхнюю часть спинного мозга, ствол головного мозга, мозжечок и заднюю часть головного мозга.

Аномалия Киммерле становится опасной в тех случаях, когда возникает синдром позвоночной артерии, что может случиться в двух ситуациях:

1. При патологическом раздражении периартериального вегетативного нервного сплетения, влияющего на тонус и просвет сосудов, в результате механического давления костной перемычки в области АК.
2. При сдавлении позвоночной артерии самими костными дужками, что приводит к снижению притока артериальной крови к мозгу.

Аномалия Киммерле может стать причиной развития синдрома позвоночной артерии

Факторы, которые могут стать причиной превращения АК в патологию:

• атеросклеротические изменения сосудов головы и шеи;
• воспалительные процессы в стенках артерий при васкулитах;
• дегенеративно-дистрофические нарушения в шейном отделе позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз, спондилез);
• гипертония;
• другие сопутствующие аномалии в анатомии краниовертебральной области;
• черепно-мозговая травма;
• рубцовые изменения в области краниовертебрального перехода;
• травмы шейного отдела позвоночника.

Причины

К сожалению, на сегодняшний день точные причины развития данной мальформации неизвестны. Большинство специалистов разделяет аномалию Киммерле по происхождению на врожденную и приобретенную. Такая врожденная костная перемычка присутствует примерно в 10% всех новорожденных детей. Приобретенную АК связывают с патологией позвоночника.

Шейный отдел позвоночника очень уязвим к повреждениям и дегенеративно-дистрофическим изменениям, которые зачастую и становятся причиной приобретенной аномалии Киммерле

Как понять неполные костные перемычки над бораздами позваночных артерии

а) Терминология: • Этот термин можно перевести с латыни как «небольшой задний мостик». • Синонимы: дугообразное отверстие, сагиттальное отверстие, канал позвоночной артерии, ретроартикулярный канал, кольцо позвоночной артерии ретроартикулярное/ретрокондилярное, верхнее ретроартикулярное отверстие и заднее отверстие атланта.

б) Визуализация ponticulus posticus: • Костная крышечка, расположенная на верхней поверхности дуги С1 и ограничивающая собой отверстие позвоночной артерии на уровне С1: о Позвоночная артерия таким образом на уровне С1 проходит через костный канал • Может быть завершенным или незавершенным • Односторонним или двусторонним

в) Основные дифференциальные диагнозы: • Широкая задняя дуга С1.

(Слева) Рентгенограмма верхне-шейного отдела позвоночника в боковой проекции: неполный костный мостик над отверстием позвоночной артерии С1-характерный признак ponticulus posticus (незавершенный вариант). (Справа) Рентгенограмма верхнешейного отдела позвоночника: завершенный вариант костного мостика над отверстием позвоночной артерии С1 — классический ponticulus posticus (завершенный вариант).(Слева) КТ-ангиограмма, сагиттальная проекция: завершенная дуга С1 с плотным костным мостиком (завершенный ponticulus posticus) над позвоночной артерий вдоль верхней поверхности дуги С1. (Справа) Передне-задняя трехмерная КТ-ангиограмма: вариант доминирующей левой позвоночной артерии и меньшей по размерам (не доминирующей) правой позвоночной артерии. Обе артерии на краниальной поверхности дуги С1 покрыты завершенным костным мостиком.

г) Патология: • Считается, что возникает вследствие оссификации латерального сегмента задней атланто-затылочной связки или капсулы сустава • Морфологически представлено нормальной костной тканью

д) Клинические особенности ponticulus posticus: • Большинство случаев протекает без выраженных симптомов • Возможные симптомы: о Ишемия или инфаркт головного мозга в области вертебробазиллярного бассейна о Головокружение о Головная боль о Боль в шее.

е) Диагностическая памятка: • Позвоночные артерии находятся в зоне риска при введении винтов в латеральные массы шейных позвонков • Наиболее оптимальным методом диагностики этой аномалии является многоплоскостная КТ с трехмерной реконструкцией

1. Лучевая анатомия позвоночника в норме;
2. Методы измерения углов и размеров позвоночника по данным КТ, МРТ и рентгенографии;
3. Артефакты на МРТ позвоночника;
4. Примеры артефактов на МРТ позвоночника;
5. Варианты нормы анатомии позвоночника;
6. Рентгенография, КТ, МРТ позвоночника при вариантах нормы;
7. Варианты нормы строения краниовертебрального сочленения;
8. КТ, МРТ краниовертебрального сочленения при вариантах нормы;
9. Ponticulus posticus на рентгенограмме, КТ.

Домен припаркован

Аномалия Киммерле и синдром позвоночной артерии

Синдром поражения вегетативного (симпатического) сплетения позвоночной артерии и вертебрального бассейна (синдром позвоночной артерии) могут развиваться при поражении каждого из четырех ее отрезков, три из которых расположены экстракраниально (V1, V2, V3) и один интракраниально (V4). Но одной из важных проблем в неврологии и нейрохирургии, привлекающих внимание исследователей и практических врачей, являются гемодинамические нарушения при дегенеративных поражениях и аномалиях строения шейного отдела позвоночника, так как компрессия экстравазальной части позвоночной артерии при сопутствующих способствующих и реализующих факторах довольно часто приводит к развитию синдрома позвоночной артерии – клинически и социально значимой проблеме в медицине:

V1 — первый сегмент– от места отхождения артерии до впадения в канал поперечных отростков на уровне С5 или С6 позвонков (превертебральный или проксимальный участок артерии);

V2 — второй сегмент, располагающийся в канале поперечных отростков от C5–С6 до второго шейного позвонка;

V3 — третий сегмент– субокципитальный сегмент – от места выхода артерии из отверстия поперечного отростка второго шейного позвонка до вхождения в полость черепа (до прободения шейно-затылочной мембраны); выйдя из отверстия поперечного отростка атланта, артерия поворачивает на дорзальную сторону боковой массы атланта и располагается в горизонтальной борозде на задней дуге C1. В этом месте позвоночная артерия отклоняется вперед вверх и медиально, прободает атланто-окципитальную мембрану и твердую мозговую оболочку, через большое затылочное отверстие входит в полость черепа между подъязычным нервом и первым шейным корешком.

V4 — четвертый сегмент, интракраниальный участок — от места проникновения артерии через атлантоокципитальную мембрану до соединения с противоположной позвоночной артерией и формирования основной артерии.

Среди этиологических факторов поражения позвоночной артерии следует учитывать наряду с шейным остеохондрозом такие факторы, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, васкулиты разного генеза, шейно-черепная травма, аномалии развития артерий и позвоночника. Рассмотрим влияние на позвоночную артерию (и связанное с этим влиянием нарушение гемодинамики в вертебробазилярном бассейне) такой аномалии строения первого шейного позвонка (атланта), как аномалия Киммерле.

В литературе имеется целый ряд публикаций, в которых рассматривается воздействие на позвоночную артерию в области костного канала, образованного обызвествленным участком атланто-окципитальной мембраны над бороздкой позвоночной артерии на атласе (аномалия Киммерле). Аномалия Киммерле – наличие полностью или частично замкнутого костного канала на месте борозды позвоночной артерии на тыльной стороне боковой массы атланта, вследствие образования над ней костного мостика. Дифференцируется два варианта аномалии Киммерле:

1) ponticulus posterior atlantis (мостик над артерией между суставным отростком и задней дугой атланта);

2) ponticulus lateralis atlantis(мостик между суставным отростком и реберно-поперечным отростком атланта).

Мостик бывает полным и неполным. В норме позвоночная артерия, выйдя из реберно-поперечного отростка атланта, огибает сзади боковую массу атланта (верхний суставной отросток) атланта и оказывается в одноименной борозде на верхней поверхности задней дуги атланта перед прободением атлантоокципиталоьной мембраны. Костная борозда позвоночной артерии широкая, но мелкая.

Она не препятствует подвижности артерии при движениях. При наличии аномального костного мостика над артерией создаются условия для ограничения ее подвижности, особенно при экстензии головы. В связи с этим будет уместным ознакомится с данными, предоставленными Я.Ю. Попелянским.

Попелянский Я.Ю. («Ортопедическая неврология (вертеброневрология)», 2003): «Перед входом в череп, там, где артерия прилежит к капсуле бокового атланто-аксиального сустава, она деформируется не часто. Видимо, грает роль «петля безопасности», обеспечивающая хорошую мобильность артерии.

Латеральнее, в области, где горизонтальный участок артерии находится в бороздке дуги атланта, ситуация другая. Когда здесь образуется костный канал вместо бороздки, в результате аномалии Киммерле, артерия значительно теряет свою мобильность, что может привести к нарушениям кровообращения.

Видимо, поэтому у больных с аномалией Киммерле и вертеброгенной патологией синдром позвоночной артерии, по данным А.Я. Попелянского (1981), встречался в 82%, а среди больных без аномалий Киммерле лишь в 32%. Декомпенсация наступала в среднем у половины больных после травм, включая и травмы плеча. Автор описывает нарушение сознания при боковой флексионной травме по хлыстовому механизму в кранио-вертебральной области в момент падения на плечо или локоть. При такой травматизации горизонтального участка относительно фиксированной позвоночной артерии и может возникнуть ишемия мозга с потерей сознания и последующей церебральной дисциркуляцией, ригидностью мышц и болями в подзатылочной области.».

При аномалии Киммерле стенки позвоночной артерии могут подвергаться сдавлению со стороны окружающей костной ткани (в особенности при повышенном артериальном давлении и физической нагрузке, и т.д.). В этом случае наблюдается полная картина синдрома позвоночной артерии с симптомами, вызванными вегетативной и ишемической реакцией, что приводит к недостаточному поступлению артериальной крови в круг Уиллизия и далее к дефициту кровоснабжения головного мозга (подробное описание клинической картины синдрома позвоночной артерии не является целью данной работы).

Но следует предостеречь от гипердиагностики значения аномалии Киммерле в развитии синдрома позвоночной артерии. Несмотря на то, что эта аномалия встречается достаточно часто: от 12 – 15,5 до 30% людей (по данным разных авторов), при этом статистически достоверной функциональной зависимости между вертеброгенным синдромом позвоночной артерии и наличием аномалии Киммерле не установлено.

По данным И.Р. Шмидт: «За 40 лет работы в крупной неврологической клинике и в процессе консультативной работы мы не встречали ни одного случая компрессии позвоночной артерии в аномальном костном канале, который обозначается как аномалия Киммерле». По данным А.Я. Попелянского (Попелянский Я.Ю. «Ортопедическая неврология (вертеброневрология)»; 2003): «… лишь у каждого четвертого с аномалией Кимерле при использовании рео- и ангиографии удается установить связь вертебробазилярной сосудистой недостаточности с данной аномалией. Имеют значение дополнительные факторы: уплотнение артериальной стенки, импульсация из близрасположенных патологических очагов и пр.»

Таким образом, аномалия Киммерле становится клинически значимой в контексте наличия различных неблагоприятных факторов, таких как потеря эластичности стенок сосудов, повреждение атеросклерозом либо васкулитом, рубцевание, возникающее вокруг артерий, существование иных аномалий в краниовертебральной области, несоответствие между шириной артерии и размером костного отверстия, наличие шейного остеохондроза, спондилоартроза и наличие импульсации от расположенных поблизости патологических очагов и т.д.

В связи с этим, во всех случаях вертебробазилярной недостаточности необходимо определить насколько данная аномалия оказывает влияние на мозговой кровоток и какой вклад в данную недостаточность вносят дополнительные факторы (рассмотренные выше), то есть необходимо провести дифференциальный диагноз актуального уровня поражения позвоночной артерии (в том числе и на уровне существующей аномалии Киммерли). Данное дифференцирование не всегда может быть проведено лишь на основании анализа клинических данных и результатов обзорной рентгенографии или нейрофизиологических методов исследования. С целью установления критического участка (или участков) в системе гемодинамического обеспечения кровообращения в вертебробазилярном бассейне необходимо провести ультразвуковую допплерографию сосудов шеи, транскраниальную допплерографию в комплексе с МРТ головного мозга в ангиографическом режиме, в некоторых случаях проводят искусственное контрастирование артерий (вертебральная ангиография). Тем более, эти дополнительные методы исследования особенно актуальны, если консервативное лечение не эффективно и планируется хирургическое вмешательство.

Лечение аномалии Киммерле начинают при наличии клинических или инструментальных признаков нарушения кровоснабжения головного мозга. В большинстве случаев достаточно медикаментозных методов и лечебно-охранительного режима. Применяют ноотропные препараты, сосудистую терапию, антиаксидантную терапию, нейротрофические и нейропротективные препараты.

Также применяют препараты улучшающие микроциркуляцию. Запрещены около- и запредельные повороты головы. Рекомендуется избегать ударов головой и шеей, стоек на голове, форсированных физических нагрузок и др. При наличии показаний к проведению мануальной терапии на шейном отделе позвоночника не следует расценивать аномалию Киммерле как противопоказание для лечения этим методом, но требуется осторожность при выполнении массажа и мануальной терапии при аномалии Кимерли.

Поэтому предпочтение в выборе схемы лечения было отдано терапевтическим методам. Основная патогенетическая модель базировалась на принципах «порочного круга», в основе которого находится раздражение затылочного нерва, приводящее к возникновению болевого синдрома и защитного напряжения мышц шеи и скальпа. В свою очередь, формирующаяся миотония приводит к нарушению нормальных биомеханических соотношений, что вызывает еще большее раздражение затылочного нерва и соответствующую прогрессию боли с присоединением вегетативных нарушений из-за раздражения нерва Франка и сопровождающих позвоночную артерию сплетений, а также синдромов недостаточности кровоснабжения ВБС на более поздних этапах.

Для разработки терапевтических подходов к данной патогенетической модели были использованы методы, направленные на облегчение болевого синдрома, уменьшение миотонических симптомов и улучшение питания сосудистых и нервных структур. В качестве основных медикаментов применялись нестероидные противовоспалительные препараты скорого действия (такие как лорноксикам и другие), миорелаксанты с периферическим действием (например, толперизон), а также комплексные витамины с трофическим и анаболическим эффектом. В дополнение к медикаментозной терапии проводились занятия лечебной физкультурой и массаж. У пациентов пожилого возраста наблюдались кардиальные дисфункции и нарушения работы органов ЖКТ.

Выбор тактики лечения клинических проявлений АК базировался на патогенетическом принципе, потому что этиологическое лечение требует проведения оперативного вмешательства не только на самом костном образовании кольца атланта, но и проведения реконструктивной ангиопластики позвоночной артерии, что не всегда целесообразно на ранних стадиях заболевания, представляющих большинство клинических случаев. Оперативные методы лечения аномалии Киммерле на сегодняшний день не имеют широкого распространения. Наличие аномалии Киммерле не является абсолютным показанием к оперативному лечению, так как во многих случаях происходит не прямое сдавление позвоночной артерии, а лишь раздражение ее симпатического сплетения. Хирургическая реваскуляризация V3 сегмента позвоночной артерии, как правило, показана при декомпенсированном течении вертебробазилярной недостаточности и отсутствии адекватного коллатерального кровообращения.