Как правильно принимать Урсосан при удалении желчного пузыря, запорах и метеоризме: один раз на ночь или дважды в день

После удаления желчного пузыря могут возникать запоры и метеоризм, что связано с изменением пищеварительных процессов. Урсосан обычно используется для улучшения функции печени и желчевыводящих путей, но решение о необходимости его применения на ночь или дважды в день должно приниматься врачом на основе индивидуальных показателей и состояния здоровья пациента.

Важно следить за своим состоянием и при возникновении дискомфорта консультироваться со специалистом. Самолечение может привести к нежелательным последствиям, поэтому только врач сможет определить оптимальный режим приема Урсосана.

Владелец регистрационного удостоверения:

Компания PRO.MED.CS Praha, a.s. (Чехия) Код ATX: A05AA02 (Урсодезоксихолевая кислота) Активный ингредиент: урсодезоксихолевая кислота (ursodeoxycholic acid) Регистрация INN Всемирной организации здравоохранения Капсулы по 250 мг: 10, 50, 60 или 100 штук.

Капсулы имеют твёрдую желатиновую оболочку, размер №0, окрашенные в белый цвет и являются непрозрачными; заполняющее вещество капсул — белый или почти белый порошок, Возможны версии с небольшими частицами или спрессованным порошком, который разрушается под давлением.

Состав вспомогательных компонентов: кукурузный крахмал, прежелатинизированный кукурузный крахмал, диоксид кремния в коллоидной форме, стеарат магния.

Состав оболочки капсулы: желатин, титана диоксид.

Упаковка: 10 штук — блистеры (по 1, 5, 6 и 10 блистеров в картонной упаковке).

Клинико-фармакологическая категория: гепатопротектор с желчегонным и холелитолитическим эффектом. Фармакотерапевтическая группа: гепатопротекторные средства.

Фармакологическое действие

Гепатопротектор. Оказывает желчегонное, холелитолитическое, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое и иммуномодулирующее действие.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК), из-за своих высоких полярных свойств, проникает в мембраны гепатоцитов, холангиоцитов и эпителиоцитов ЖКТ, тем самым стабилизируя структуру клеток и защищая их от негативного влияния токсичных желчных кислот, что уменьшает их цитотоксичность. Она образует нетоксичные смешанные мицеллы с липофильными желчными кислотами, уменьшая риск повреждения клеточных мембран при холестатических состояниях печени, билиарном рефлюкс-гастрите и рефлюкс-эзофагите.

При холестазе УДХК активирует альфа-протеазу, зависимую от кальция, и поддерживает процессы экзоцитоза, снижая уровень токсичных желчных кислот (таких как хенодезоксихолевая, литохолевая, дезоксихолевая и другие), концентрация которых повышена у пациентов с хроническими патологиями печени. Стимулируя удаление желчи, богатой бикарбонатами, УДХК способствует улучшению состояния при внутрипеченочном холестазе. Она также конкурентно угнетает всасывание липофильных желчных кислот в кишечнике и активирует желчеобразование, тем самым способствуя нормализации желчного потока.

УДХК снижает содержание холестерина в желчи, блокируя его всасывание в кишечнике, уменьшая его синтез в печени и снижая уровень секреции в желчь; это приводит к постепенному разрушению холестериновых желчных камней благодаря дисперсии холестерина и образованию жидких кристаллов; также уменьшается литогенный индекс желчи, увеличивается концентрация желчных кислот. В результате происходит растворение холестериновых камней и предотвращение образования новых.

Вызывает усиление желудочной и панкреатической секреции, усиливает активность липазы, оказывает гипогликемическое действие.

Иммуномодулирующий эффект УДХК связан с угнетением выраженности антигенов гистосовместимости — HLA-1 на мембранах гепатоцитов и HLA-2 на холангиоцитах, нормализацией активности естественных киллеров лимфоцитов, продукцией интерлейкина-2, снижением числа эозинофилов и угнетением секреции иммуноглобулинов (Ig), с особым акцентом на IgM; происходит регуляция апоптоза гепатоцитов и эпителиоцитов ЖКТ. Это замедляет развитие фиброза.

Постхолецистэктомический синдром

Здравствуйте, Елена Владимировна! 2 июня 2016 года мне был удалён желчный пузырь методом лапароскопии. Желчный пузырь был на 50% заполнен множеством мелких камней в замазкообразной желчи, беспокоили частые приступы желчной колики. ЖКБ с 54 лет (с 2013 года).

С 35 лет (с 1994 года) я страдаю от хронического панкреатита, который возник после острого панкреатита, а с 36 лет — от хронического атрофического гастрита. На пятый день после операции у меня появились боли в правом подреберье, которые остаются до сих пор, прошло уже 7,5 месяцев.

Соблюдаю диету, но боли всё-равно бывают-иногда после еды, а иногда при наклонах, поворотах туловища, при резких или быстрых движениях, когда что-то делаю или несу сумку.3 месяца после операции мучили запоры, болела поджелудочная. Делала несколько раз УЗИ, ничего плохого не увидели. Сдавала анализы-тоже всё в норме.

После операции я потеряла 7 кг, и за это время не смогла набрать ни одного грамма. Я принимала дюспаталин, иногда при сильных болях — но-шпу, креон, нольпазу, дюфалак, урсосан. Время от времени стул восстановился, но дискомфорт в правом подреберье все еще остается, хотя теперь он не такой сильный, как был раньше.

Скажите, какие меры и нужно ли мне принимать сейчас и в будущем, чтобы прошли боли и не образовались вновь камни. Нужно ли пить желчегонные препараты или травы, сейчас и потом?. Я обращалась к нескольким специалистам, и мнения разные.

Некоторые советуют принимать препараты для улучшения желчеотделения, другие же настоятельно рекомендуют этого не делать, так как у меня нет желчного пузыря, и неясно, куда будет уходить желчь, если её «гнать». Почему бы не возникнуть проблемам с протоками? Нужен ли мне урсосан и с какой периодичностью его принимать? Разрешено ли принимать желчегонные средства при хроническом панкреатите? Когда прекратится боль? Это ненормально — так долго страдать от боли?

Может, мне пройти какие-то дополнительные обследования, анализы? Подскажите тактику моих дальнейших действий. И насчёт питания. Я с 35 лет не ем жареного, сильно жирного из-за панкреатита, но после удаления ЖП диета более строгая. Можно ли сейчас диету ослабить, или рано?

Буду Вам очень благодарна. Большое спасибо.

Удалён желчный пузырь. 7 лет назад

Добрый вечер! Беспокоит расстройство кишечника( диарея). Ем все как обычно, не жирное. Стал крутить живот и диарея. Может нужно пить лекарства типа панзинорм?

Креон?

Anonymous17.06.2021 00:09

Может, стоит посетить врача?

Anonymous17.06.2021 00:18

Совершенно согласна. У меня тоже удалён желчный пузырь, и когда стоит вопрос здоровья, я всегда обращаюсь к врачу, а не к Еве.

от крона ничего кроме пользы не будет точно. А вообще, это у вас панкреатит начинается. Бич всех кто удалил желчный пузырь

Anonymous17.06.2021 00:55

Попробуйте энтерол по инструкции. 10 дней по 2 таблетки за 1 час до еды. Мне помогает, вот допиваю курс как раз. Не реклама, у самой удалён и периодически беспокоит жктЭнтерол вам не навредит, а скорее всего поможет.

Anonymous17.06.2021 00:56

А если ей противопоказан? Напишие неанонимно.

Anonymous17.06.2021 01:11

Не хочу. У меня есть диагнозы, о которых я не хочу, чтобы все подряд знали.Противопоказания есть, конечно. Но это пробиотик.«ПоказанияЛечение и профилактика диареи любой этиологии.ПротивопоказанияПовышенная чувствительность к одному из компонентов;Наличие центрального венозного катетера, так как описаны редкие случаи возникновения фунгимии у больных с центральным венозным катетером в госпитальных условиях.Меры предосторожностиНе превышать рекомендованные дозы.Применение при беременности и кормлении грудьюПрименение препарата Энтерол при беременности и в период лактации оправдано только в том случае, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка.«

Мне его выписал гастроэнтеролог. Очень жаль, что я не знала о нём раньше. Замечательное средство.

Anonymous17.06.2021 12:35

Это индивидуально, мне наоборот, он вызывает сильную боль! Я дважды пробовала его принимать, но из-за спазмов не смогла продолжать.

Anonymous117.06.2021 17:55

Интересно, у меня он наоборот снимает боль. Вспоминаю, как врачу я пожаловалась на боли в животе, приняла его без особой надежды и удивилась, что болевые ощущения уменьшились; после этого я начала читать отзывы, оказалось, что много положительных. Им тоже пользуются при СРК (автор темы), но, как вы сказали, всё индивидуально.

Anonymous17.06.2021 02:05

Это ужасно, получать такие советы.

У человека есть выбор — следовать совету или нет. Идти к врачу или спрашивать на форуме. Пить то, что посоветовали или нет. Человек спросил, что попить — ему написали. Далее его выбор, пить или не пить.У вас тоже есть выбор — пройти мимо или написать гадость.На различных медфорумах люди постоянно обсуждают методы лечения и лекарства. Если вам посоветуют линекс — вы будете возмущаться?

Это абсолютно верно. Вам желаю всего самого хорошего.

Anonymous17.06.2021 09:30

А вам спасибо за комментарии.

Anonymous17.06.2021 12:52

Я уже 10 лет без желчного пузыря и постоянно принимаю энтерол курсами. Иногда использую его аналог с iHerb — сахаромицеты буларди. Проблемы со стулом часто связано не столько с панкреатитом, сколько с дисбактериозом, так как желчь постоянно попадает в кишечник. В первые годы после операции я спасалась бактисубтилом, но затем его не стало в аптеках, и доктор подобрал мне замену — энтерол.

Anonymous17.06.2021 18:00

В прошлом году я мучилась от диареи пару месяцев, она началась после приема антибиотиков при ангины. Если бы я знала о энтероле Зимой он как раз помог мне — и боль снял, и понос остановил. А вы соблюдаете диету? Бывают ли у вас обострения с болями? Я часто принимаю разные таблетки, такие как тримедат, омез и прочие для ЖКТ — они у меня как родные.

Aвтор ветки17.06.2021 23:22

Я придерживалась строгой диеты 5п в течение года. Сейчас просто стараюсь есть часто и небольшими порциями, избегая жареного, жирного и острого. Из лекарств принимаю урсосан два раза в год и иногда омез.

Anonymous18.06.2021 00:51

Насчёт урсосана только одна гастроэнтеролог говорила, другие почему-то не назначают. У вас была запланированная операция? Камни не застревали? Можно ли спросить, назначали ли вам фосфоглив или эссенциале?

Anonymous19.06.2021 08:49

У меня была экстренная операция на фоне сильных приступов. Урсосан нужен для профилактики образования новых камней и для поддержки печени, поскольку она страдает без желчного пузыря. Эссенциале можно и нужно принимать, это тоже защита печени. Но я лично предпочитаю заменять его лецитином с iHerb, так выходит дешевле.

Anonymous20.06.2021 03:20

О, я как раз недавно купила подсолнечный лецитин на iHerb, но что-то боюсь его принимать. Эти препараты мне ни разу не назначали, поэтому хотела бы услышать мнение других.

Anonymous20.06.2021 03:21

*У меня тоже были экстренные операции, камень застревал, желчный воспалялся, были и осложнения. Я провела 2 месяца в двух больницах.

Anonymous17.06.2021 06:50

Что, за 7 лет впервые появились боли в животе? И как долго у вас продолжается диарея?

ВНИМАНИЕ ПОЖАЛУЙСТА. Тем, кто удалил желчный. Намедни писала в ФБ по такому же вопросу. И тут напишу. Ситуация с ЖКТ (КАК БЫ) практически у всех происходит через несколько лет после удаления желчного.

Достаточно редкое явление 🙂 Мне очень жаль, что пациентам не говорят о высоком проценте людей, у которых после удаления желчного пузыря появляются осложнения. Сроки у всех разные.

У кого-то через 3-5 лет начинаются проблемы, у кого-то лет 10.

Существует прямая связь между удалением желчного и изменениями в здоровье. Чаще всего это начинается с запоров, но это лишь полбеды, люди справляются с этим. Далее могут возникнуть другие расстройства — профузные поносы.

Это когда кушаешь (неважно что, по большому счёту. ок, в начале на жирное-жареное-выпечка, например, т.е. некая закономерность сначала ещё есть) — а через пол часа максимум понос жидкий (без особого кручения живота — резко вдруг БАЦ и срочно нужно искать туалет. Это начинает уже влиять на жизнь — неудобненько. Начинают думать чего такого съели, колядуют на глютен и всякое новомодное. Дальше начинается совсем нехорошее — начинается КАК БЫ панкреатит, при запущенных случаях — начинается он как острый — т.е. резко вдруг начинается приступообразная боль в эпигастральной области, опоясывающая, не вздохнуть, ни пошевелиться, давление падает, холодный пот прошибает, рвота есть или нет — облегчения никакого. Обычно — это уже скорая приезжает.

На самом деле, это связано не только со слабостью ЖКТ или проблемами поджелудочной железы (экология, неправильное питание), но также по другой причине. Ранее это называли «пост-холицистэктомическим синдромом». Грубо говоря — синдром после удаления желчного пузыря.

Сейчас это называется «дисфункция сфинктера Одди» и является одним и тем же. Этот сфинктер — часть ЖКТ, такое кольцо (да, да, очень схожее на то, которое в попе), которое при операции или повреждается (сорян, не заметили) либо начинает работать неправильно при отсутствующем желчном. Он, скотиняка такая, как «пограничник» стоит в том месте, где две «трубы» сходятся в одну.

Одна «труба» — это желчный проток, другая «труба» — это «слив» поджелудочной железы. Они открываются и закрываются в нужный момент, реагируя на поступление еды в желудок. После операции поджелудочная железа немного теряет свои функции и реагирует не так, как прежде.

Сначала он начинает капризно расслабляться, когда не следует и сливает желчь в просвет некстати и невовремя, отсюда начинаются проблемы с КАК БЫ кишечником. А он вообще непричём. Ему просто слили то, что ему нахрен сейчас не нужно. Ну вот кишечник обратно забросить сие не может — он и так фомирует какахи и эдак (запоры, потом поносы).

Это состояние может продолжаться долго — независимо от того, чем вы пытаетесь помочь кишечнику, будь то пробиотики или другие средства, если «сосед сверху» не функционирует нормально, все усилия будут напрасны. Сфинктер Одди может сбиваться, вместо того чтобы пропускать желчь вниз, он будет сжиматься (спазм), что вызывает выброс желчи в поджелудочную железу.

Поджелудочная начинает орать, мол, что это вообще за хрень разъедающая и даёт все симптомы острого панкреатита. Если её никто не слышит, то дальше она начинает считать себя хронически воспалённой (хр. панкреатит). Но, как мы уже понимаем, причина не в кишечнике и не в поджелудочной, а в этом тоскующем, сошедшем с ума сфинктере Одди. Увы, и ах, до сих пор диагностировать его сумасшествие не научились.

Существуют данные о этом спазме, но, как только к нему применяют инструменты, он может резко сокращаться, и неясно, является ли это нормой для него или происходит это большую часть времени, поэтому оценка этого состояния неубедительна. Однако при комплексных диагностических исследованиях, например, на УЗИ, можно наблюдать расширенные желчные протоки.

Ну а самое простое — это наличие симптоматики вышеперечисленного и реакция на совершенно простое лечение (сорян, коррекцию, т.к. вылечить его, увы, невозможно). Для того, что бы такой длинной истории не случилось вообще (или не повторилось, если она уже случилась) — это приём курсом Дюспаталина. Она придуман ИМЕННО для Одди.

Да, он принадлежит к семейству спазмолитиков, таким как дротаверин, однако между ними есть важные различия. У него более целенаправленное действие, и побочные эффекты, по сути, отсутствуют. Обычно его принимают трижды в сутки за полчаса до еды на протяжении месяца. Дюспаталин «убеждает» сфинктер Одди расслабиться и не поддаваться панике в ненужные моменты.

Поэтому еда усваивается, Одди начинает себя вести порядочно.

Через полгода он может снова забыть, как правильно функционировать, поэтому периодически стоит напоминать ему о своих задачах с помощью Дюспаталина. В сети можно найти много научных публикаций и исследований на тему «постхолецистэктомического синдрома» или «дисфункции сфинктера Одди» (первый термин всегда относится к второму).

Но второе — не всегда первое в данном случае, т.е. дисфункция Одди может быть ЕЩЁ по другим причинам, но при удалении желчного — он всегда под прицелом). Так же можно почитать как дисфнукция развивается, потому что описаны типы дисфункции. Вот последний тип — это «дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу».

В общем, не стоит заниматься лечением кишечника или поджелудочной железы — с ними всё в порядке, лучше сосредоточьтесь на нормализации работы сфинктера Одди. Он достаточно чувствителен, и после удаления желчного пузыря, к сожалению, может испытывать значительные неудобства.

Почему важно пройти обследование после операции?

Через месяц и через шесть месяцев после холецистэктомии врачи-гастроэнтерологи рекомендуют проходить обязательное обследование, которое поможет выявить на ранних этапах прогрессирующее нарушение проходимости желчных протоков, оценить риски неалкогольной жировой болезни печени и хронического панкреатита.

В состав обследования входят консультации гастроэнтеролога, ультразвуковая диагностика брюшной полости и эластография печени, а также биохимические анализы крови и анализ кала.

В первый год после операции следует быть крайне внимательным к своему организму, соблюдать диету и посетить своего гастроэнтеролога через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Затем, при хорошем самочувствии и отсутствии беспокоящих симптомов, производить посещение лечащего врача-гастроэнтеролога 1 раз в год.

В ГЦ Эксперт создана специализированная программа «Реабилитация после удаления желчного пузыря», которая включает необходимые диагностики и профилактическое лечение у гастроэнтеролога, специализирующегося на лечении желчнокаменной болезни.

Автор гастроэнтеролог Ибрагимова Зейнаб Магомедовна

Чтобы уточнить режим работы, пожалуйста, обратитесь к странице специалиста.

Устранение запора

Чтобы снизить риск возникновения запора и других последствий удаления желчного пузыря рекомендуется придерживаться диетического питания. Лечебное питание является наиболее значимой составляющей реабилитационного периода, от его соблюдения зависит, будут ли осложнения.

В первые дни после хирургического вмешательства у большинства людей наблюдается запор, так как организм возвращается к нормальному состоянию после анестезии, снижается энергетическая ценность пищи, ограничено количество жидкости и физической активности. При необходимости лечащий врач может назначить симптоматическое лечение (использование слабительных, физиотерапию, массаж).

Через неделю после операции доктор определит наиболее подходящую диету для больного, при этом учитывается выраженность симптомов холецистита, сопутствующие заболевания, наличие осложнений. Если осложнения отсутствуют, то назначается диета N o 5А, задача которой нормализовать работу гепатобилиарной системы и обеспечить щажение ЖКТ.

Если же развивается постхолецистэктомический синдром, при котором повышенное выделение желчи приводит к обострению дуоденита, гастрита или гепатита, назначается диета номер 5Щ. Это лечебное питание полностью исключает клетчатку, что может привести к атонии кишечника. При желчезастойном синдроме рекомендуется диета номер 5Ж, которая способствует улучшению желчеотделения.

Таким образом, диета в реабилитационный период зависит от характера желчеотделения и может исключать или рекомендовать употребление клетчатки, являющейся основным усилителем моторики кишечника. Но стимулировать перистальтику можно кисломолочными продуктами, растительным маслом, кашами, приготовленными на воде, холодными напитками, свежевыжатыми соками.

После операции требуется достаточно строгая диета, которая поможет пищеварительной системе адаптироваться к новым условиям.

После удаления желчного пузыря с разрешения врача можно воспользоваться рецептами народной медицины:

• Пить натощак стакан свекольного сока и в течение дня столько же;
• За час до завтрака употреблять 150 мл картофельного сока;
• Натощак съедать немного чернослива;
• Утром, до завтрака, выпивать столовую ложку растительного масла;
• Каждый день пить свежеприготовленный морковный или тыквенный сок.

Применение слабительных не устраняет причину запоров, а лишь вызывает временное освобождение кишечника. Средства бывают в форме таблеток, свечей, растворов. Врачи могут рекомендовать такие препараты, как «Бисакодил», «Бекунис», «Фортранс», «Дюфалак», «Экспортал», «Микролакс», сиропы с лактулозой, пробиотики и пребиотики, а также глицериновые свечи.

В некоторых случаях может потребоваться очистительная клизма.

В процессе реабилитации запор после удаления желчного пузыря является довольно обычным симптомом. При соблюдении диетических рекомендаций и медикаментозном лечении можно быстро нормализовать частоту стула. Однако если запор не проходит в течение нескольких месяцев, несмотря на диету, это может свидетельствовать о хроническом запоре.

Причиной тому могут быть послеоперационные осложнения (спайки), болезни пищеварительной системы, медикаментозная терапия, стрессы. Чтобы выяснить и устранить причину, необходимо пройти медицинское обследование. Заподозрить развитие спаечной болезни хирург может во время первичного осмотра на основании жалоб пациента, по наличию оперативного вмешательства и инфекционного заболевания в анамнезе.

Если не удается восстановить ритм дефекации, врач может назначить медикаментозную симптоматическую терапию.

Для подтверждения диагноза может проводиться УЗИ, рентгенография, лапароскопия органов брюшной полости. Возникновение спаек после проведения операции по удалению желчного пузыря возможно избежать, если проводить профилактические мероприятия. Рекомендуется как можно быстрее после операции вставать, ходить самостоятельно, переворачиваться, при этом не стоит сильно напрягать мышцы живота.

Необходимо обеспечить полноценное пищеварение; при запорах стоит немедленно проконсультироваться с гастроэнтерологом. В случае, если запор связан с гастритом, нужно определить уровень кислотности желудочного сока, на основе чего разрабатывается лечебная диета и терапия. При повышенной кислотности рекомендуется увеличить количество кисломолочных продуктов, а при пониженной — употреблять кислые фрукты.

Особенности питания

Чтобы избежать возникновения запора рекомендуется употреблять следующие продукты:

• Супы с овощами и крупами;
• Подсушенный хлеб, сухари, бисквиты, галетное печенье;
• Диетическое мясо и рыба;
• Кисломолочные продукты (кефир, ряженка, простокваша, творог, нежирный сыр);
• Яйца, сваренные всмятку или в виде омлета;
• Овсяная или гречневая крупа;
• Овощные салаты, заправленные маслом. Можно употреблять морковь, огурцы, помидоры, кабачки, цветную капусту, брокколи;
• Сладкие фрукты и ягоды, а также соки из них;
• Сухофрукты и орехи;
• Пастилу, желе, мармелад, зефир;
• Чай (черный и зеленый), отвар шиповника, минеральную воду без газа.

Чтобы уменьшить механическое раздражение пищеварительного тракта, все блюда следует перетирать, а каши варить до полной разваренности, овощи измельчать. Также рекомендуется готовить на пару или варить продукты.

После операции по удалению желчного пузыря человек должен исключить из своего рациона:

• Супы на различных бульонах;
• Тугоплавкие жиры;
• Жирное мясо и рыба;
• Копчености, консервы;
• Свежий хлеб;
• Вареные вкрутую и жареные яйца;
• Молочные продукты с высоким содержанием жира;
• Соусы (майонез, кетчуп, горчица);
• Кондитерские изделия, мороженое;
• Чёрный кофе, алкоголь, газированные напитки, какао;
• Любые острые, жирные и жареные блюда.

После удаления желчного пузыря важны не только состав и качество питания, но и режим приемов пищи.

Нужно есть в определенное время суток и с небольшим временным интервалом между трапезами. Так выработается условный рефлекс, и печеночный секрет будет синтезироваться к определенному времени, а дробное питание не позволит желчи скапливаться в дуоденальном отростке.

Для устранения запора в период реабилитации настоятельно рекомендуется организовать шестиразовое питание и за 15 минут до еды выпивать стакан воды для активизации желчеотделения. Организму потребуется примерно год, чтобы адаптироваться после удаления желчного пузыря. В течение этого времени следует строго соблюдать диету и полностью исключить продукты, которые требуют длительного переваривания или могут раздражать ЖКТ.

Отступление от диеты может вызвать запор, вздутие живота, рефлюкс, абдоминальные боли.

Воспалительные процессы в пищеварительном тракте могут затрагивать соседние органы, поэтому запор не всегда бывает следствием удаления желчного пузыря; в некоторых случаях это может сигнализировать о других заболеваниях. Если развивается хронический запор, то необходимо обратиться к врачу для обследования. Врач предложит действия для устранения симптома после выяснения причины нарушения.