Как называется процедура удаления жидкости из спинного мозга для снижения внутричерепного давления и в каких случаях она проводится

Процедура, при которой из позвоночника шприцом выкачивается жидкость из спинного мозга для снижения внутричерепного давления, называется люмбальная пункция. Она проводится для диагностики различных заболеваний, таких как менингит или рассеянный склероз, а также в случаях, когда необходимо уменьшить давление в черепе, что может быть вызвано опухолями, травмами или другими состояниями.

Люмбальная пункция также может быть использована для введения лекарственных средств или контрастных веществ перед проведением томографии. Прежде чем проводить эту процедуру, врач обязательно оценивает состояние пациента и возможные риски, чтобы минимизировать последствия и повысить эффективность лечения.

ПОКАЗАНИЯ

Люмбальная пункция выполняется с целью диагностики или лечения.

• В диагностических целях она применяется для анализа жидкости мозга. При исследовании ликвора обязательно оцениваются его цвет, прозрачность и клеточная формула. Возможно выполнение биохимических тестов и микробиологических анализов, включая посев на специальные питательные среды. В ходе процедуры измеряется давление ликвора и изучается проходимость субарахноидального пространства спинного мозга с использованием компрессионных тестов.
• С лечебной целью пункция производится для удаления избытка ликвора и восстановления его циркуляции, а также для контроля патологий, связанных с сообщающейся гидроцефалией, для очищения ликвора при различных типах менингитов и для введения медикаментов (например, антибиотиков и антисептиков).

Существуют как абсолютные, так и относительные показания для проведения люмбальной пункции.

• Абсолютные показания к выполнению процедуры включают подозрение на инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, вентрикулит), онкологическое поражение оболочек мозга, нормотензивную гидроцефалию; диагностику ликвореи, а Выявление ликворных фистул с помощью введения красителей и рентгеноконтрастных веществ; диагностику субарахноидального кровоизлияния, когда КТ недоступна.
• Относительные показания включают лихорадку неясного происхождения у маленьких детей, септическую эмболию сосудов, демиелинизирующие процессы, воспалительные полиневропатии, паранеопластические синдромы, системную красную волчанку и другие состояния.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

При наличии опухолевого образования в мозге, окклюзионной гидроцефалии или выраженном отёке мозга существует риск осевого вклинения во время люмбальной пункции. Вероятность этого увеличивается при использовании толстых игл и при выведении значительного объема ликвора. Поэтому в таких случаях процедуру следует выполнять только в экстренных ситуациях, и объем ликвора должен быть сведён к минимуму.

При появлении симптомов вклинения во время пункции (в настоящее время это крайне редкая ситуация) рекомендовано срочное эндолюмбальное введение необходимого количества жидкости. Другие противопоказания к проведению люмбальной пункции не считают столь абсолютными. К ним относят инфекционные процессы в пояснично-крестцовой области, нарушения свёртывания крови, приём антикоагулянтов и антиагрегантов (риск эпидураль- ного или субдурального кровоизлияния со вторичным сдавлением спинного мозга). Осторожность при проведении люмбальной пункции (выведение мини­мального количества ликвора) необходима при подозрении на кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосудов мозга (риск повторного разрыва) и блокаде субарахноидального пространства спинного мозга (риск появления или усиления неврологического дефицита).

Люмбальная пункция может выполняться как в положении пациента лежа, так и сидя, хотя последнее в основном не применяется. Обычно её проводят в боковом положении пациента с наклоном головы вперёд и согнутыми коленями.

У здоровых взрослых людей конус спинного мозга обычно располагается между L1 и L2 позвонками. Дуральный мешок в основном заканчивается на уровне S2. Линия, соединяющая гребни подвздошных костей, пересекает остистый отросток L4 или промежуток между остистыми отростками L4 и L5 (так называемая линия Якоби).

Взрослым обычно пункцию начинают в промежутке L3-L4, а детям следует стараться проводить процедуру через промежуток L4-L5. Для подготовки делают обработку кожи антисептиком в месте прокола, после чего проводят местное обезболивание с использованием анестетика, вводимого внутрикожно и подкожно.

Специальная игла с мандреном используется для пункции субарахноидального пространства в сагиттальной плоскости, параллельно остистым отросткам, под небольшим углом. Срез иглы ориентирован параллельно длиннику тела, так как костные преграды возникают при смещении от средней линии.

Часто при прохождении иглы через жёлтые связки и твёрдую мозговую оболочку отмечают ощущение провала. При отсутствии такого ориентира положение иглы можно проверить по появлению ликвора в павильоне иглы, для этого нужно периодически вынимать мандрен.

Если в процессе введения иглы возникают типичные корешковые боли, процедуру нужно немедленно прекратить, иглу извлечь и провести пункцию с наклоном в сторону противоположной ноги. Если игла упирается в позвонок, необходимо аккуратно оттянуть её на 0,5-1 см.

В некоторых случаях просвет иглы может перекрывать корешок спинного мозга, в этом случае может помочь небольшое вращение иглы и её подтягивание на 2-3 мм. Даже если игла находится в дуральном мешке, может возникнуть трудность с получением ликвора при значительной ликворной гипотензии.

В этом случае помогает приподнимание головного конца, можно попросить больного покашлять, применить компрессионные пробы. При многократных пункциях (особенно после химиотерапии) в месте проколов развивается грубый спаечный процесс. Если при соблюдении всех правил появления ликвора добиться не удалось, целесообразна попытка провести пункцию на другом уровне. Редкими причинами невозможности осуществить люмбальную пункцию бывают опухоль позвоночного канала и дале­ко зашедший гнойный процесс.

Этап подготовки

Подготовка к люмбальной пункции включает несколько этапов. В первую очередь, пациенту назначаются общие клинические и биохимические анализы крови и мочи, с обязательной оценкой состояния свертывающей системы. Осмотр и пальпация поясничного отдела позвоночника помогают выявить возможные деформации, которые могут помешать выполнению процедуры.

Необходимо сообщить врачу о всех лекарствах, которые принимаете или принимали недавно, особенно обращая внимание на препараты, влияющие на свертываемость крови, такие как аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин, а также на нестероидные противовоспалительные средства.

Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.

Перед процедурой обязательно должна быть проведена консультация врача.

Необходимо воздержаться от приема пищи за 12 часов до пункции и от жидкости за 4 часа.

Методика проведения пункции

Процедура выполняется в положении пациента на боку. Ноги следует максимально согнуть в коленях и тазобедренных суставах, подтянуть к животу. Голова должна быть наклонена к грудной клетке. Это положение способствует лучшему расширению межпозвоночных промежутков, что упрощает доступ к нужной области. В некоторых случаях пункцию проводят и в положении сидя с округленной спиной.

Место для прокола выбирает специалист с помощью пальпации позвоночника так, чтобы не повредить нервную ткань. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка, но у людей низкого роста, а также у детей (в том числе и новорожденных) он немного длиннее. Поэтому иглу вводят в межпозвоночном промежутке между 3 и 4 поясничными позвонками либо между 4 и 5. Это снижает риск осложнений после пункции.

После обработки кожи антисептиками осуществляется местная инфильтрационная анестезия мягких тканей с использованием новокаина или лидокаина. Затем проводится непосредственно сама пункция с использованием специальной длинной иглы с мандреном.

Вот как выглядит игла для спинномозговой пункции.

Прокол делают в выбранной точке, иглу врач направляет сагиттально и немного вверх. Примерно на глубине 5 см ощущается сопротивление, после чего следует своеобразный провал иглы. Это означает что конец иглы попал в субарахноидальное пространство и можно приступать к забору ликвора. Для этого доктор вынимает из иглы мандрен (внутренняя часть, которая делает инструмент герметичным) и из нее начинает капать ликвор. Если этого не происходит, нужно убедится в правильности проведения пункции и попадании иглы в субарахноидальное пространство.

После сбора ликвора в стерильную пробирку игла аккуратно извлекается, а место прокола закрывается стерильной повязкой. На протяжении 3-4 часов после процедуры пациент должен оставаться в положении на спине или боку.

Пункция выполняется между третьим и четвёртым или четвёртым и пятым поясничными позвонками.

Как в медецине называется процедурапри каторой из пазвоночника шприцом выкачивается житкость из спиного мозга чтоб понизить черепно мозговое давление и при каких обстоятельствах ее делают

Для бактериоскопического и бактериологического исследования СМЖ берут в стерильную пробирку с соблюдением правил асептики. При обнаружении менингококка, стрепто- или стафилококка или же при выявлении микобактерии туберкулеза микроскопия и посев СМЖ помогают выбрать рациональную терапию. Большое значение могут иметь и ряд положительных иммунных реакций, поставленных со СМЖ при сифилисе, брюшном и сыпном тифе, бруцеллезе или других инфекционных заболеваниях.

Для выполнения люмбальной пункции необходимо подготовить 5% спиртовой раствор йода, спирт, коллодий, 0,5% раствор новокаина, полулитровые шприцы, тонкие иглы для шприцев, иглы для пункции, такие как Тюфье или Бира. Рекомендуется использовать гибкие и неокисляющиеся иглы из иридия и платины. Необходим водяной манометр для определения давления спинномозговой жидкости, стерильные пробирки в штативе, вата и салфетки. Шприцы и иглы должны быть правильно подобраны и тщательно стерилизованы. Нужно также проверить, чтобы мандрен свободно вынимался из иглы для пункции и его срез совпадал со срезом самой иглы.

Пациента укладывают на жесткую кровать или, предпочтительно, на высокую кушетку. Чтобы избежать бокового сгиба позвоночника, под поясницу ставят подушку. Больной лежит на боку, его голова наклонена к груди, ноги согнуты в коленях, бедра притянуты к животу, живот втянут, спина выгнута.

Один из помощников удерживает пациента в этом положении в процессе пункции. Важно, чтобы спина находилась строго в фронтальной плоскости, а остистые отростки позвонков — в сагиттальной. Если процедура выполняется в сидячем положении, пациента усаживают на табурет или узкий стол, свесив ноги.

Мышцы пациента должны быть расслаблены, спина выгнута кзади, а голова наклонена вперед. Для сохранения равновесия больной опирается локтями о бедра или кладет руки на спинку стоящего впереди стула. В этом положении пациента удерживает помощник.

С помощью пальпации определяются верхние края подвздошных костей, соединяются они перпендикулярной к позвоночнику линией для обозначения места пункции. Это место соответствует промежутку между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков. Можно также провести пункцию на один промежуток выше или ниже этого уровня. Указатели отмечаются на поверхности кожи спиртовым раствором йода.

После этого предполагаемое место пункции обрабатывается спиртовым раствором йода и спиртом. Местное обезболивание проводится 0,5% раствором новокаина. Сначала при внутрикожном введении образуется «лимонная корочка», после чего вводят 5-6 мл раствора вдоль предполагаемого прокола на глубину 3-4 см.

Приступая к проколу, предупреждают больного и помощника, чтобы во время пункции пациент не двигался. Врач берет иглу правой рукой, как писчее перо, между II и III пальцами, упираясь I пальцем в головку мандрена, ставит палец левой руки так, чтобы он приходился у самого места намечаемого прокола, чуть ниже остистого отростка. Направление иглы должно быть по средней линии строго сагиттально; у детей — перпендикулярное к линии позвоночника, а у взрослых — слегка под углом, открытым в каудальном направлении.

Иглу вводят аккуратно, но с достаточным усилием, чтобы проколоть кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу медленно и плавно продвигают, прокалывая межостистую связку, желтую связку, твердую и паутинную оболочки. На пути к субарахноидальному пространству врач ощущает умеренное сопротивление от тканей. При проникновении иглы в субарахноидальное пространство появляется новое ощущение — сопротивление исчезает, и игла, после легкого «щелчка», словно «проваливается».

Когда игла, как предполагается, находится в дуральном мешке, врач удерживает левым пальцем её павильон, а правой рукой извлекает мандрен (обычно частично), и тогда в просвете иглы появляется капля ликвора.

Давление СМЖ измеряют при помощи манометра в виде стеклянной трубки диаметром 1—1,5 мм, которую соединяют посредством резиновой трубки и канюли с иглой. СМЖ заполняет трубку манометра. По нанесенным на нее делениям отсчитывают давление СМЖ в миллиметрах водяного столба.

По нашим наблюдениям, нормальное давление спинномозговой жидкости при люмбальной пункции обычно колеблется от 100 до 200 мм вод. ст. в положении лежа и от 200 до 300 мм вод. ст. в положении сидя. Ориентировочно можно определить давление по скорости вытекания из иглы (в норме 60-70 капель в минуту), хотя этот метод не является точным. Проходимость подпаутинного пространства также проверяется с помощью специфических манипуляций.

Порядок проведения

Пациент располагается на боку, при этом его коленки сведены к животу, а подбородок склонен к груди. Эта позиция способствует небольшому раздвиганию отростков позвоночника, что делает введение иглы более легким. Участок, на котором будет выполняться прокол, обрабатывается сначала йодом, а затем спиртом.

Для местного обезболивания в большинстве случаев используется инъекция новокаина, хотя полное отсутствие боли не гарантируется. Поэтому крайне важно проинформировать пациента о том, что он может почувствовать дискомфорт. Для процедуры применяется специализированная стерильная игла длиной примерно 6 сантиметров.

Обычным местом прокола является поясничный отдел позвоночника. Как правило, прокол иглой делают между 3 и 4 позвонком, но ниже спинного мозга, чтобы не задеть его. Когда игла попадает в канал спинного мозга, начинается вытекание ликвора. Объем спинномозговой жидкости, которую направят на исследование, составляет 10 мл.

Процедура пункции позволяет оценить состояние спинномозговой жидкости и скорость её выхода. У здорового человека этот жидкий элемент должен быть прозрачным и бесцветным, а скорость его вытекания составляет одну каплю в секунду. Увеличение скорости потока до струйки может сигнализировать о повышенном внутричерепном давлении. Как только будет получено необходимое количество жидкости, игла аккуратно изымается, а место прокола закрывается с помощью стерильной салфетки.

Возможные осложнения

В первые два часа после пункции рекомендуется, чтобы пациент оставался на спине на ровной поверхности и без подушки. В течение следующих 24 часов лучше избегать сидячего положения и поднятия. У некоторых пациентов могут возникнуть такие симптомы, как:

• боль в области позвоночника. Для её облегчения врачи обычно назначают обезболивающие и противовоспалительные препараты. Если процедура выполнена правильно, риск возникновения осложнений минимален и сведен к нулю.

Какие риски связаны с этой процедурой?

Пункция спинного мозга имеет долгую и богатую традицию.

На протяжении всей истории многие пациенты считали её небезопасной и старались избегать проведения. Одним из наиболее распространённых мифов является то, что пункция может привести к повреждению спинного мозга, что повлечет за собой паралич. Однако, как упоминалось ранее, игла при проведении процедуры не затрагивает спинной мозг. Существуют также опасения касательно риска инфицирования, но вероятность такого осложнения крайне мала (1 на 1000), так как вся процедура осуществляется при строгом соблюдении стерильности.

В перечень возможных осложнений можно внести эпидуральную гематому, повышение внутричерепного давления, травма нерва спинного мозга. Наш медицинский центр в Москве предоставляет медицинские услуги по выполнению различных процедур, в том числе, по проведению пункции спинного мозга. Квалификация и опыт врачей центра поможет вам избавиться от заболевания. Приходите в наш центр!