Как называется отверстие под нижней челюстью, соединяющее голову и позвоночник

Дырка под нижней челюстью, которая соединяет голову и позвоночник, называется большим затылочным отверстием. Оно расположено в основании черепа и играет ключевую роль в связи между мозгом и спинным мозгом.

Через большое затылочное отверстие проходят жизненно важные структуры, такие как позвоночная артерия и нервы, что делает его важным анатомическим элементом для функционирования центральной нервной системы.

Строение нижнечелюстного отверстия

Нижнечелюстное отверстие играет ключевую роль в анатомии нижней челюсти, поскольку оно служит началом нижнечелюстного канала, а также местом входа сосудисто-нервного пучка, отвечающего за питание и иннервацию нижней челюсти и зубов (См. Рисунки 1 и 2). Как упоминает Buch (2011), использование термина «нижнечелюстное отверстие» не совсем корректно; правильнее назвать его «нижним альвеолярным отверстием», что более точно отражает его функциональное назначение.

Это отверстие располагается на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, между сагиттальным и вертикальным размерами ветви. Сосудисто-нервный пучок проходит через нижнечелюстное отверстие, обеспечивая кровоснабжение и иннервацию нижней челюсти и связанных с ней зубов.

Таким образом, нижнечелюстное отверстие также является местом проведения блокады нижнего альвеолярного нерва, известной как мандибулярная или крыловидно-нижнечелюстная блокада. Во время различных хирургических процедур на ветви, таких как сагиттальная расщепленная остеотомия, остеосинтез, а также удаление кист и опухолей, возможны повреждения нерва и проходящих рядом сосудов (Daw et al.

1999). Другая опасность – непреднамеренное введение анестетиков и вазоконстрикторов в артерию и/или вены (внутрисосудистая инъекция) во время анестезии при мандибулярной анестезии или повреждение нижнего альвеолярного нерва инъекционной иглой. Знание анатомии нижнечелюстного отверстия и прилегающих структур имеет важное значение для успешной анестезии и хирургического вмешательства (Khoury et al. 2011).

Рис. 1: Сагиттальный срез КТ, демонстрирующий нижнечелюстное отверстие у 76-летнего пациента. МС – нижнечелюстной канал, MeF – подбородочное отверстие, MF – нижнечелюстное отверстие.

Нижняя челюсть

Нижняя челюсть представляет собой подвижную кость лицевого скелета с сложным строением, что обусловлено её функциональными задачами. Основные функции нижней челюсти включают жевание пищи и возможность формирования разнообразных звуков, включая речь.

Состоит из тела и двух отростков, которые направлены вверх и расположены с задней стороны.

Центральная часть нижней челюсти содержит подбородочный бугорок. Над ним находится подбородочное отверстие, которое является проходом для кровеносных сосудов и нервов.

Зубы располагаются в зубных альвеолах, области с достаточно тонкой костью, где каждый зуб помещен в отдельную альвеолу.

Строение нижней челюсти подразумевает наличие отдельных групп мышц, отвечающих за движения:

• Подъем – медиальные крыловидные, жевательные и височные мышцы;
• Опускание – челюстно-подъязычная, двубрюшная и подбородочно-подъязычная мышцы;
• Боковое движение осуществляется за счёт сокращения латеральных крыловидных мышц.

Биомеханика нижней челюсти – сложный процесс, возможный благодаря сложному взаимодействию различных мышц.

Шейный отдел позвоночника

В шейной области насчитывается семь позвонков, которые соединяются межпозвоночными дисками. Позвоночник в этом сегменте особенно подвижный, поскольку здесь нет дополнительных креплений крупных костей. Кроме того, гибкость и мобильность данной области обеспечивают структурные особенности позвонков и окружающих их мягких тканей.

Шейный отдел позвоночника подразделяется на две части: верхнюю, состоящую из первых двух позвонков, и нижнюю, девять из которых составляют оставшуюся часть. Два вышестоящих позвонка, локализующиеся в затылочной области, обеспечивают подвижность черепа. Первый из них, атлант, крепится к костям черепа, служит опорой и позволяет делать вертикальные наклоны головы вперед и назад.

Второй шейный позвонок называется «аксис», он расположен ниже первого, и отвечает за повороты головы в левую и правую стороны. В отличие от атланта и аксиса, каждый из пяти остальных позвонков имеет тело и дугу. Тело соединяется с дугой посредством ножек, а между ними (телом и дугой) остается отверстие. Совокупность отверстий позвонков составляет позвоночный канал, в котором проходит спинной мозг. От дуг отходят остистые и суставные отростки.

Все позвонки окружают мышцы, связки, фасции, сосуды и нервы, а межпозвонковые диски служат позвоночному столбу в качестве амортизаторов. Благодаря своему строению, шейный отдел позвоночника успешно выполняет функцию опоры верхней части тела и придает гибкость шее.

Органы шеи

Органы расположены внутри шеи таким образом, что никакие движения шеей и головой не могут их повредить.

В перечень жизненно важных органов шеи входят следующие:

• гортань;
• глотка;
• трахея;
• пищевод;
• щитовидная железа;
• спинной мозг.

Гортань

Гортань выполняет функции части дыхательной системы, соединяющей глотку с трахеей, и содержит голосовой механизм. Ее структура включает в себя хрящи, три из которых парные:

• клиновидный;
• черпаловидный;
• рожковидный;
• двойные надгортанные;
• двойные щитовидные;
• двойные перстневидные.

Хрящи соединены между собой посредством суставов и связок. Наиболее крупный хрящ, щитовидный, образуют две пластины. У женщин эти пластины сходятся под тупым углом, а у мужчин – под острым. Благодаря такому строению на мужской шее есть кадык, или адамово яблоко.

Гортань, с одной стороны, плотно прилегает к подъязычной кости, а с другой соединяется с трахеей. По бокам находится щитовидная железа, а позади располагается гортаноглотка. Внутреннюю поверхность гортани покрывает слизистая оболочка, а голосовые связки прикреплены к черпаловидным и щитовидным хрящам, образуя голосовую щель.

Напряженные мышцы заставляют гортань сжиматься, вследствие чего изменяется ее объем и форма, щель между связками при этом может расшириться либо сузиться. В результате натяжения связок воздух на выдохе преобразуется в звук.

Глотка

Глотка – это канал воронкообразной формы до 12 см в длину, расположенный широким концом кверху. Верхняя поверхность органа сращивается с костью основания черепа, задняя часть крепится к выступу затылочной кости. По бокам глоточный канал прикреплен к височным костям. На высоте VI-го позвонка глотка сужается и переходит в пищевод.

• сокращения стенок гортани способствуют продвижению пищи, измельченной в ротовой полости, в пищевод;
• вдыхаемый воздух проходит через глотку;
• тембр, высота и громкость звуков зависят от деятельности глотки. Изменение её формы может менять звук, а при заболеваниях возникают нарушения, из-за которых человек не может говорить;
• внутренняя поверхность, покрытая слизистыми ресничками, защищает организм от вредоносных микроорганизмов.

Трахея

Трахея, участвующая в дыхательной функции, расположена между гортанью и бронхами. Её длина варьируется от 11 до 13 сантиметров. В переводе название этого органа означает «дыхательное горло».

Трахейная трубка состоит из хрящевых полуколец, которых может быть от 16 до 20. Соединяются эти полукольца соединительной тканью, внутреннюю поверхность трахеи выстилает слизистая оболочка.

Дыхательная функция трахеи заключается не только в прохождении через нее вдыхаемого воздуха, но и в защите организма от инородных частиц. С помощью ресничек слизистой нежелательные элементы выталкиваются к гортани и выводятся с помощью кашля.

Щитовидная железа

Одна из важнейших желез организма – щитовидная,- расположена на передней и боковой частях трахеи, и состоит из двух долей, соединенных перешейком. Этот небольшой орган в форме бабочки настолько мал, что обнаружить его методом пальпации не удастся. Основным предназначением железы является выработка гормонов – тироксина, трийодтиранина и кальцитонина. Количество продуцируемых гормонов регулирует другая железа – гипофиз. В случае нарушения работы гипофиза возникают проблемы со щитовидной железой.

Пищевод

В шее находится одна третья часть пищевода, тогда как остальные две трети расположены ниже. Пищевод является частью пищеварительного тракта и представляет собой полый канал из мышечных волокон, предназначенный для продвижения пищи сверху вниз, в желудок.

Длина пищевода у взрослых может достигать 30 см. На его верхнем и нижнем концах имеются сфинктеры, которые функционируют как клапаны, позволяя пище проходить в одном направлении и предотвращая возврат содержимого в гортань и ротовую полость.

Спинной мозг

Значимость спинного мозга для человеческого организма трудно переоценить, поскольку с его помощью осуществляется двигательная активность, регулируется сердечная деятельность, поддерживается дыхательная и пищеварительная функции.

Спинной мозг находится в канале позвоночника и плавно переходит из шейного отдела в заднюю часть головного мозга – продолговатый мозг. В области шейного отдела диаметр спинного мозга увеличивается там, где выходят нервные пучки к рукам. Широчайший участок располагается между 5-и и 6-ым позвонками.

Таким образом, в сравнительно небольшой части тела сосредоточено множество органов и систем – нервные ветви и кровеносные сосуды, вены и артерии, лимфатические узлы и железы, мускулы и связки, спинной мозг, а также самый подвижный и гибкий отдел позвоночника. Природой предусмотрено все до мелочей, чтобы человек мог жить комфортно и долго. Берегите шею, и будьте всегда здоровы!

Функциональность

Главным назначением этого органа является участие в процессе пищеварения. Зубы разрывают и растирают пищу и предварительно обрабатывают ее перед проглатыванием. Челюсти равномерно распределяют силу при надавливании и надежно удерживают еду во время пережевывания. Нижняя челюсть формирует речь с помощью движений языка и губ, необходимых для артикуляции звуков и образования слов.

Структура нижней челюсти важна для формирования лицевого скелета. Она влияет на внешний вид и симметрию нижней части лица. Размеры, строение и положение нижней челюсти имеют значение для гармоничности лицевых черт и эстетического восприятия. Ее подвижность влияет на общее здоровье. Правильное размещение и функционирование нижней челюсти способствует нормальному росту зубов и окклюзии, предотвращая возникновение проблем, связанных с неправильным прикусом и дисбалансом жевательных мышц.

Помимо этого, mandibulaиграет роль в поддержке мышц шеи и головы. Она служит опорой для мышечного каркаса головы и участвует в поддержании осанки. Слабость или несбалансированность этой мышечной группы приводит к болевым ощущениям, напряжению в области шеи и спины, а также к головным и висцеральным болям.

Дефекты и заболевания

Недостаточное развитие или деформации нижней челюсти приводят к патологическому прикусу, расстройствам окклюзии и эстетическим проблемам. Из врожденных аномалий встречаются ретрогнатия (отставание нижней челюсти назад), прогнатия (излишний выступ впереди) и асимметрия челюстей. Все это ведет к проблемам с дыханием, речью, приемом пищи и, конечно, внешностью.

Нередко нижнечелюстной канал имеет раздвоение, что провоцирует осложнения при удалении или имплантации зубных единиц. Поэтому перед стоматологическими манипуляциями необходимо проведение компьютерной томографии. В повседневной жизни встречаются и травмы. Суставной отросток челюсти легко подвержен переломам.

По этим причинам нижняя челюсть интересует стоматологов и специалистов в челюстно-лицевой хирургии. Она становится объектом интереса при терапии различных стоматологических и ортодонтических проблем, таких как неправильный прикус, аномалий развития челюстно-лицевого аппарата, а также при выполнении имплантологических и ортогнатических операций.

Косметологи также обращают внимание на нижнюю челюсть. С возрастом её контуры теряют привлекательность: появляются брыли, а подбородок утопает из-за ослабления фасций и скопления жира. Для устранения этих недостатков используются нитевой и аппаратный лифтинг.

Добавочные ментальные отверстия: редкие анатомические вариации, определяемые с помощью КЛКТ

Ментальные отверстия являются двусторонним местом выхода ментальных нервов – окончаний нижнего альвеолярного нерва с сопутствующими артериями и венами – на вестибулярную поверхность нижней челюсти. После прохождения через ментальное отверстие подбородочный нерв делится на три ветви, которые, кроме прочего, иннервируют кожу подбородка и нижнюю губу. Общеизвестно, что ментальное отверстие расположено в области между нижними премолярами и является целевым пунктом для проведения анестезии и блокирования чувствительности ментального нерва. Кроме того, в стоматологической практике особенность данной анатомической структуры также связана с риском установки дентальных имплантатов и проведением других хирургических процедур в этой области. Особую осторожность при лечении следует проявлять в случае наличия дополнительных ментальных отверстий.

На рентгеновских снимках ментальное отверстие выглядит как округлая или овальная область с пониженной плотностью, расположенная на уровне корней нижних премоляров, хотя порой может визуально накладываться на них. Обычно по одному ментальному отверстию наблюдается на каждой половине нижней челюсти, однако в редких случаях могут наблюдаться аномалии: от дополнительных образований до полного отсутствия отверстия. В таких случаях нервы и сосуды, которые обычно проходят через отверстие, располагаются альтернативным путем.

Дополнительные ментальные отверстия можно обнаружить как на обычных рентгенограммах, так и при помощи компьютерной томографии (КТ) или конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Однако, учитывая, что дополнительные ментальные отверстия в диаметре меньше 1 мм, их верификация с помощью двумерных исследований является затруднительной. КЛКТ используется в качестве диагностического инструмента, который может предоставить подробную информацию о структурах челюстно-лицевого аппарата, а также позволяет определить и оценить особенности вариаций анатомических образований. Например, с помощью КЛКТ возможно определить топографию основного ментального отверстия и дополнительных ментальных отверстий одновременно в осевой, сагиттальной и фронтальной плоскостях с целью контроля возможных хирургических процедур в их области.

Важно определить анатомические изменения не предоперационных рентген-снимках, поскольку повреждение дополнительных сосудисто-нервных пучков негативно влияет на успех проводимого лечения. Данный клинический случай описывает пример наличия дополнительного ментального отверстия в правой половине нижней челюсти, обнаруженного с помощью КЛКТ перед установкой дентального имплантата.

Клинический случай

63-летний пациент был направлен на проведение процедуры КЛКТ (i-CAT, Imaging Sciences International, Hatfield, PA, USA) нижней челюсти для планирования лечения с опорой на дентальные имплантаты. При внутриротовом и внеротовом обследованиях не было обнаружено никаких отклонений или сопутствующих симптомов.

В результате проведения ряда последовательных аксиальных срезов в краниокаудальном направлении (фото 1), парасагиттальных срезов толщиной 1 мм в мезиодистальном направлении (фото 2) и фронтальных срезов в задне-переднем направлении (фото 3) было диагностировано присутствие двух ментальных отверстий на правой стороне нижней челюсти, в то время как с левой стороны находилось лишь одно аналогичное образование. На уровне второго моляра с правой стороны от нижнечелюстного канала отходило дополнительное ответвление, которое отклонялось от основного направления канала назад и открывалось дополнительным отверстием в области вестибулярной кортикальной пластинки нижней челюсти.

Основное и дополнительное ментальные отверстия, которые имели 2,83 и 1,75 мм в диаметре соответственно, находились на одной высоте, но дополнительное отверстие размещалось немого позади основного. Ментальное отверстие на левой стороне было единственным аналогичным образованием, расположенным на той же высоте, что и другие, с диаметром 4,84 мм.

Фото 1. Аксиальные срезы нижней челюсти указывают на наличие двух ментальных отверстий с правой стороны и одного с левой. Отверстия расположены на одном уровне, но дополнительная структура (помеченная стрелкой) с правой стороны находится более дистально.

Фото 2. Серия парасагиттальных срезов с шагом 1 мм в мезиодистальном направлении показывает наличие двух нижнечелюстных каналов на правой стороне челюсти, отмеченных стрелками.

Фото 3. Последовательные фронтальные срезы в передне-заднем направлении демонстрируют присутствие двух ментальных отверстий на правой стороне и одного на левой стороне соответственных размеров в миллиметрах.

При помощи трехмерной реконструкции выявлено наличие двух ментальных отверстий справа и одного более широкого слева (фото 4). На панорамном снимке эти дополнительные ментальные отверстия не были обнаружены (фото 5).

Фото 4. Вид трехмерной реконструкции нижней челюсти сверху (А) и справа (B): справой стороны присутствует дополнительное ментальное отверстие.

Фото 5. Дополнительное ментальное отверстие не обнаружено на панорамной рентгенограмме.

Обсуждение

Точное знание топографии крайне важных анатомических структур, таких как нижний альвеолярный и ментальный нервы, является фундаментальным принципом, понимание и использование которого обеспечивает благоприятные результаты хирургического лечения, в том числе и дентальной имплантации. Этот же постулат относится и к знанию анатомии ментального отверстия, через которое проходят ветки нижнего альвеолярного нерва. Изменения и вариации ментального отверстия хоть и встречаются очень редко, но если остаются незамеченными, могут стать причиной травм и осложнений у пациентов при проведении хирургических процедур.

Относительно собственно ментального отверстия, то изменения чаще возникают в его топографии: позиция может варьировать от области несколько кпереди и ниже клыка до позиции, смежной с корнями второго моляра. Также известны вариации в количестве отверстий, при которых на одной или обеих сторонах нижней челюсти присутствует больше одного такого анатомического образования. Эти структуры называются дополнительными ментальными отверстиями и являются результатом ответвления подбородочного нерва до его выхода через основную структуру.

В отношении определения анатомических вариаций важно дифференцировать дополнительное ментальное отверстие от питательного отверстия в кости. Дополнительное ментальное отверстие является дополнительной структурой, возникающей из-за ответвления нижнечелюстного канала, как в данном клиническом случае. Питательное отверстие не связано с нижнечелюстным каналом и его размеры сравнительно небольшие.

В нашем случае размеры правого ментального отверстия и дополнительного аналога на той же стороне составляли 2,83 и 1,75 мм в диаметре соответственно. Проанализировав другие исследования по поводу дополнительных ментальных отверстий, мы пришли к выводу, что дополнительное ментальное отверстие в нашем случае является наименьшим среди прочих, описанных в различных рассмотренных исследованиях. Диаметр дополнительных ментальных отверстий, как правило, составляет менее 1,0 мм, но в нашем случае данная структура имела большой размер, что только повышает риск возникновения хирургических осложнений в данной области. Средний диаметр ментального отверстия, как правило, составляет 3 мм и может варьировать от 1,8 до 5,1 мм. В данном случае левое ментальное отверстие имело в диаметре 4,84 мм, что является больше среднего показателя, но находится в пределах нормы.

В своей работе Katakami и его команда исследовали 150 пациентов и выявили 17 дополнительных ментальных отверстий с использованием компьютерной томографии. Интересно, что в 59% случаев эти отверстия находились дальше от стандартного ментального отверстия. В другом исследовании с участием 157 пациентов обнаружили 15 дополнительных ментальных отверстий, из которых 9 располагались позади основных.

Учитывая данные факты, можно утверждать, что данное исследование полностью согласуется с ними, поскольку обнаруженное нами ментальное отверстие было смещено в заднем направлении по отношению к основному анатомическому ориентиру. Топография дополнительных ментальных отверстий непосредственно влияет на планирование будущего лечения, так как подобные структуры могут мешать проведению дентальной имплантации. Если дополнительное ментальное отверстие будет находиться ниже основного, то проблем, связанных с его положением, попросту не будет, поскольку планирование будет основываться на топографии основного ментального отверстия.

Когда ментальное отверстие уже было обнаружено, важно уделить особое внимание методам лечения для повышения шансов на успешный исход. Повреждение сосудисто-нервного пучка может привести к различным осложнениям, включая кровотечения, парестезии или дизестезии. Thakur и его коллеги подчеркивали необходимость проверки наличия дополнительных ментальных отверстий перед проведением лечения невралгии. Неверная диагностика у пациентов с такими дополнительными структурами может сделать частичное выполнение нейроктомии ментального нерва причиной неудачи и повторного появления симптомов.

Исследования дополнительных ментальных отверстий редко встречаются в литературе, но большинство из них были проведены на высушенных препаратах нижней челюсти. Sawyer с коллегами провели антропологическое исследование различных этнических групп и обнаружили, что дополнительные ментальные отверстия встречаются с частотой от 1,5% до 12,5 % без четкой взаимосвязи с полом или возрастом человека. Относительно распространённым является присутствие только одного добавочного отверстия, но случаи с тремя дополнительными выходами ментальных нервов тоже известны. Клинические и рентгенологические исследования подобных вариаций незначительны, а частота использования КТ и КЛКТ для их верификации еще меньшая.

Хотя Caǧirankaya и Kansu описали случай, когда они смогли обнаружить дополнительное ментальное отверстие только с помощью обычной рентгенограммы, но подобные простые методы диагностики не могут точно определить наличие и ход нижнечелюстного канала, основного и дополнительных ментальных отверстий, хотя бы по причине искажения изображения и низкой контрастности между отверстием и структурой губчатой кости нижней челюсти. Naitoh и коллеги проводили сравнение возможностей идентификации ментальных отверстий с помощью панорамных рентгенограмм и с использованием трехмерной реконструкции (КЛКТ). После обследования 365 больных авторы обнаружили 37 дополнительных ментальных отверстий с помощью КЛКТ и только 18 на панорамных рентгенограммах. Kulkarni описал случай, в котором дополнительное ментальное отверстие и его нервно-сосудистые компоненты случайно были обнаружены прямо во время операции, так как на предоперационной панорамной рентгенограмме не было обнаружено каких-либо изменений. Таким образом, можно сделать вывод, что точная верификация и анализ дополнительных ментальных отверстий возможны лишь с использованием КТ/КЛКТ, которые обеспечивают изображение более высокого качества и с более низким искажением по сравнению с обычными рентгенограммами.

Часто игнорируют наличие анатомических вариаций в структурах верхней и нижней челюстей, однако это очень важный аспект. Следует отметить, что такие изменения могут быть выявлены на этапе предоперационного обследования, что позволяет более эффективно планировать дальнейшее лечение. Поскольку стандартные рентгенографические исследования могут не показать этих вариаций, использование КЛКТ становится незаменимым. Идентификация дополнительных ментальных отверстий позволяет выбрать правильный хирургический подход и минимизировать риск повреждения нервов и сосудов в области нижних премоляров и моляров.

Авторы: Marianna Guanaes Gomes Torres, Ludmila de Faro Valverde, Manuela Torres Andion Vidal, Ieda Margarida Crusoe-Rebello