Как лечить умеренно выраженный стеатоз и увеличение размеров печени

Умеренно выраженный стеатоз печени, сопровождающийся увеличением ее размеров, часто связан с неправильным питанием, малоподвижным образом жизни и избыточным потреблением алкоголя. Лечение этого состояния включает в себя изменение образа жизни, такое как снижение веса, увеличение физической активности и переход на здоровую диету, богатую фруктами, овощами и клетчаткой.

Важно также контролировать уровень сахара и холестерина в крови, а в некоторых случаях может понадобиться медикаментозная терапия для коррекции сопутствующих заболеваний. Рекомендуется регулярно проходить медицинские обследования для отслеживания состояния печени и предотвращения осложнений.

Причины стеатоза печени

Какие факторы способствуют развитию стеатоза печени и почему по данным Европейской ассоциации гепатологов эта патология имеет эпидемический характер? Наиболее распространенное мнение указывает на несбалансированное питание и недостаток физической активности. Однако это довольно ошибочное утверждение. Основные причины стеатоза заключаются не только в образе жизни, но и в изменениях гормонального фона и обмена веществ. Это заболевание требует не только корректировки привычек, но и регулярного наблюдения у специалиста-гепатолога и эндокринолога!

Как и любые другие заболевания печени, относящиеся к категории разрушительных процессов с опасностью перехода в цирроз, терапия стеатоза также должна быть основана на медикаментозных методах, направленных на устранение коренных причин недуга. В случае стеатоза основными проблемами выступают метаболические и гормональные расстройства, вызывающие изменения в структуре печеночных тканей. Жировое отложение в печени всегда сопутствует вероятному накоплению жира в поджелудочной железе, сердечно-сосудистой системе и почках. Это заболевание с системным характером угрожает жизни и называется метаболическим синдромом.

Лечение метаболического синдрома проводится врачами-гепатологами совместно с эндокринологами, направленных как на основные причины болезни, так и на ее следствие – стеатоз. При своевременно назначенной терапии результатом становится выздоровление. Помимо медикаментозной коррекции метаболических нарушений, в комплексное лечение входят рекомендации относительно правильного питания и физической активности, которые, однако, в одиночку без лекарственной терапии не обеспечивают должных результатов. Проблема в том, что успех лечения во многом зависит от поведения пациентов, что подчеркивает важность их информированности и желания участвовать в процессе лечения.

Необходимые обследования для назначения и контроля лечения стеатоза печени

Для назначения лечения стеатоза ппнчени необходимо пройти обследование, выявляющее степень поражения печени и выраженность показателей метаболического синдрома. Современное оборудование нашего центра позволяет не только обнаружить жировую ткань в печени, но и посчитать сколько в процентном отношении в печени нормальной здоровой ткани и сколько неработающей жировой! Это важно для тактики лечения и прогнозов на выздоровление.

Прибор Фиброскан с дополнительным датчиком для оценки стеатоза предоставляет возможность не только оценить количество жировой ткани в печени, классифицируя стеатоз от 0 до 3, но и проанализировать результаты терапии, которая в большинстве случае может привести к полной нормализации структуры печени (стеатоз 0). Лечение разрабатывается индивидуально, основываясь на результатах обследования, поскольку не существует универсальной схемы, так как обменные и гормональные нарушения могут проявляться по-разному.

Симптомы

Протекание заболевания, как правило, происходит медленно и зачастую симптомы отсутствуют вовсе. Его выявляют случайно при диагностике по совершенно другим причинам.

Наиболее распространенными клиническими признаками стеатоза являются:

• вялость и быстрая усталость;
• тошнотные позывы;
• периодически возникающая боль и тяжесть в правом подреберье.

Диагностика

Заподозрить развитие стеатоза может быть непросто, так как его признаки не являются специфическими. Наиболее эффективным методом диагностики считается биопсия печени. В некоторых случаях могут назначаться УЗИ, КТ или МРТ.

Кроме этого, пациенту рекомендуется сдать на анализ кровь для определения маркеров аутоиммунных заболеваний печени, гормонов щитовидной железы, а также специфических антител к различным вирусам.

Гастроэнтерология, гепатология и диетология в Ильинской больнице

Читать новости

Наличие жировых депо в печени, обнаруженное при ультразвуковом исследовании, называется стеатозом или жировой дистрофией печени. О стеатогепатите можно говорить, когда на фоне жировой дистрофии гепатоцитов происходит воспалительный процесс (в крови может наблюдаться повышенный уровень печеночных ферментов).

Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит – это хронические заболевания, которые без своевременного лечения неизменно приводят к нарушению функции печени и циррозу. Наличие стеатоза во много раз утяжеляет течение поражения печени при вирусном гепатите и усложняет процесс лечения. Увеличение продолжительности жизни привело к тому, что в клинической практике все чаще стали встречаться пожилые пациенты с циррозом печени вследствие стеатоза.

Стеатоз и стеатогепатит могут быть алкогольными или неалкогольными (НАСГ). Неалкогольный стеатогепатит является наиболее распространенной проблемой, с которой сталкивается современный человек.

Характерная картина неалкогольного стеатогепатита: небольшое повышение уровня печеночных ферментов, отсутствие вирусных гепатитов и аутоиммунного гепатита, отсутствие злоупотребления алкоголем и высокой лекарственной нагрузки, отсутствие целиакии (глютеновой энтеропатии). Заболевание тесно взаимосвязано с нарушением обмена веществ.

Развитие болезни может происходить на фоне длительного приема различных медикаментозных средств (глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов и др.). Кроме того, факторами, способствующими развитию НАСГ, могут стать сахарный диабет и нарушение усвоения глюкозы. Больной с стеатогепатитом попадает в группу риска сердечно-сосудистых заболеваний. Заболевание имеет прямую корреляцию с развитием метаболического синдрома (ожирением). Поэтому основное направление лечения неалкогольного стеатогепатита сосредоточено не на медикаментах, а на изменении образа жизни и исключении или ограничении факторов риска.

• Мультидисциплинарный подход

Гастроэнтерологи Ильинской больницы осуществляют диагностику и лечение стеатоза и стеатогепатита в сотрудничестве с мультидисциплинарной командой экспертов, в которую входят кардиологи, эндокринологи, лучевые диагносты, неврологи, хирурги и семейный врач пациента. Такой подход позволяет принимать ответственные и научно обоснованные решения в процессе обследования и лечения пациентов. Мы практикуем доказательную медицину, т.е. используем только те методы терапии и контроля, эффективность которых доказана международными клиническими исследованиями.

Гастроэнтерологи Ильинской больницы располагают современными клиническими, иммуногистохимическими и патоморфологическими лабораториями. Диагностика жировой дистрофии направлена не только на оценку состояния печени, но также на дифференциацию этого состояния с другими заболеваниями, имеющими схожие проявления. Пациенту выполняется серологический анализ крови для определения всех форм вирусных гепатитов. Проводятся биохимические и генетические анализы, помогающие оценить степень поражения ткани печени и исключить наследственные варианты заболеваний. Для оценки размеров печени и наличия жировых кист применяются высококачественные аппараты УЗИ.

• Компьютерная и магнитно-резонансная томография

Томографические исследования позволяют выявить диффузные изменения печени по типу жировой дистрофии гепатоцитов. В Ильинской больнице функционируют два аппарата компьютерной томографии и магнитно-резонансный томограф мощностью 1,5 Тесла. Передовое высокотехнологичное оборудование крайне важно для диагностики заболеваний печени.

Но не менее важным является квалифицированный радиолог, который интерпретирует результаты изображения и отвечает на вопросы врачей-клиницистов. Специалисты отделения Лучевой диагностики Ильинской больницы активно участвуют в международных научно-образовательных инициативах и обладают актуальными знаниями в своей области. Наши радиологи работают в тандеме с клиницистами, предоставляя точные интерпретации изображений, а в случае сложных диагнозов, принимают участие в консилиумах с хирургами и другими специалистами. Узнать больше.

В редких случаях, для получения клеточного или тканевого материала (образца ткани печени), необходимого для уточнения диагноза, в Ильинской больнице используются современные методы пункционной биопсии печени. Исследование позволяет дифференцировать стеатоз печени от ряда других болезней. Биопсия выполняется амбулаторно, с применением анестезии, и под контролем УЗИ. Если состояние пациента вызывает опасения или высок риск осложнений – биопсию проводят в условиях стационара.

Терапия стеатоза и стеатогепатита печени начинается с устранения провоцирующих факторов (потеря веса, отказ от нежелательных медикаментов, контроль сахарного диабета). Пациенты должны следовать специальной диете, направленной на постепенное снижение веса, а также соблюдать режим физических упражнений. В зависимости от стадии болезни и вовлеченных в процесс других систем, может быть назначена медикаментозная терапия, включающая препараты урсодезоксихолевой кислоты, а также средства для коррекции углеводного и lipidного обмена.

Лечение тяжелых форм стеатогепатита требует госпитализации пациента. Все палаты стационара Ильинской больницы одно- или двухместные. Никаких препятствий для посещения пациента родственниками в Ильинской больнице нет, посещение – круглосуточное. Жизненно важные показатели пациента (пульс, давление, сатурация кислорода и др.) контролируются специальными мониторами и фиксируются электронной системой. Узнать больше.

Причины хронического стеатогепатита

• Нарушение обмена веществ, например, при ожирении или сахарном диабете.
• Заболевания органов пищеварительной системы, приводящие к расстройству всасывания питательных веществ.
• Несбалансированное питание.
• Алкоголь.
• Прием медикаментов.
• Наследственная предрасположенность.

На ранних стадиях заболевание практически не проявляет себя. Пациенты жалуются только на тошноту и слабость, периодически возникают боли в правом подреберье, но иногда и эти симптомы отсутствуют. При переходе недуга в хроническую форму печень увеличивается в размерах, у пациента наблюдаются частые болезни на фоне пониженного иммунитета. Из-за нарушенного оттока желчи происходят застоя, кожные покровы желтеют, появляется зуд. В числе очевидных признаков – тошнота и рвота, сильные боли, но они становятся заметными лишь на поздних стадиях.

Разновидности стеатоза печени

• Жировой. Печень увеличивается, клетки умирают, замещаясь жировыми кистами, и происходит разрастание соединительных тканей. Симптомы, как правило, отсутствуют. Если болезнь сопровождается воспалением печени, повышается риск цирроза.
• Диффузный. Жировые отложения составляют более 10% органа и расположены равномерно. Поздние стадии характеризуются отмиранием тканей, что ведет к необратимым изменениям.
• Алкогольный. Симптомы обратимы, и их период после отказа от спиртного снижается. В противном случае потребуется лечение не только стеатогепатита, но и серьезных осложнений.
• Неалкогольный. В этой форме жировой дистрофии существует риск развития фиброза или цирроза. Она возникает из-за обменных расстройств или под воздействием внешних причин.
• Фокальный. Приборные исследования помогают определить доброкачественное образование в печени.

Заболевание имеет несколько стадий развития. Очень важно определить степень стеатоза, чтобы скорректировать терапию:

• При первой степени жировые вкрапления еще не нарушают структуру клеток печени.
• При второй – в клетках произошли необратимые изменения, а в тканях обнаружены множественные жировые кисты.
• При умеренном стеатозе печени лечение обычно не требуется, так как в клетках накапливаются нейтральные жиры, не влияющие негативно на ткани.

Для диагностики степени заболевания в нашем центре выполняют клинические и лабораторные тесты, проводят УЗИ, радионуклидное сканирование или лапароскопию внутренних органов.

Диагностика НАЖБП и состояний ее прогрессирования (стеатоз печени, стеатогепатит, фиброз, цирроз)

Жировая дистрофия печени — формально морфологическое понятие, и, казалось бы, диагностика должна была бы сводиться к биопсии печени. Однако такого решения международными гастроэнтерологическими ассоциациями не принято и вопрос обсуждается.

Это связано с тем, что жировая дистрофия имеет динамический характер (она может как активизироваться, так и регрессировать, быть как диффузной, так и очаговой). Биоптат всегда представляет собой ограниченный участок, а его интерпретация всегда является достаточно условной. Если считать биопсию обязательным диагностическим критерием, то ее нужно проводить довольно часто; но сам метод исследования не должен быть рискованнее самого заболевания. Отсутствие решения о необходимости биопсии не является негативным аспектом, особенно учитывая, что на данный момент стеатоз печени – это клинико-морфологическое понятие, связанном с множеством факторов, участвующих в патогенезе.

Из представленных выше данных видно, что диагностика может начаться на разных стадиях болезни: стеатоз → стеатогепатит → фиброз → цирроз, и в диагностический алгоритм должны входить методы, определяющие не только жировую дистрофию, но и стадию ее.

На этапе возникновения стеатоза печени основным признаком становится гепатомегалия, которая может быть выявлена случайно или в ходе диспансерного обследования. Биохимические анализы, включающие определение уровней аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ), билирубина и холестерина, помогают установить наличие или отсутствие стеатогепатита. В случае повышения уровня трансаминаз необходимо провести вирусологические тесты для подтверждения или исключения вирусных форм гепатита, а также исследовать другие типы гепатита: аутоиммунный, билиарный и первичный склерозирующий холангит. Ультразвуковое обследование не только выявляет увеличение печени и селезенки, но и признаки портальной гипертензии, основываясь на диаметре селезеночной вены и размере селезенки. Меньше известно о методах оценки жировой инфильтрации печени, основанных на измерении «столба затухания», позволяющих отслеживать степень жировой дистрофии в динамике (метод УЗИ описан) [12].

Более ранние модели ультразвуковых аппаратов оценивали денситометрические показатели (по динамике которых можно было судить о динамике и степени стеатоза). В настоящее время денситометрические показатели получают с помощью компьютерной томографии печени. Рассматривая патогенез НАЖБП, оценивают общий осмотр, антропометрические показатели (определение массы тела и окружности талии — ОТ). Так как МС занимает значительное место в формировании стеатоза, то в диагностике необходимо оценивать: абдоминальное ожирение — ОТ > 102 см у мужчин, > 88 см у женщин; триглицериды > 150 мг/дл; липопротеины высокой плотности (ЛПВП): < 40 мг/дл у мужчин и < 50 мл/дл у женщин; артериальное давление (АД) >130/85 мм рт. ст; индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м 2 ; гликемия натощак > 110 мг/дл; гликемия через 2 часа после нагрузки глюкозой 110–126 мг/дл; СД 2-го типа, инсулинорезистентность.

Эти рекомендации были представлены Всемирной организацией здравоохранения и Американской ассоциацией клинических endocrinologists. Не менее значимым диагностическим аспектом является определение фиброза и его степени. Хотя фиброз тоже является морфологическим понятием, его степень оценивается по различным расчетным показателям.

С нашей точки зрения дискриминантная счетная шкала Bonacini, определяющая индекс фиброза (ИФ), является удобным методом, соответствующим стадиям фиброза. Мы провели сравнительное изучение расчетного показателя ИФ с результатами биопсий. Эти показатели представлены в табл. 1 и 2.

Практическое значение индекса фиброза:

1) ИФ, оцененный по дискриминантной счетной шкале, достоверно коррелируется со стадией фиброза печени по данным пункционной биопсии; 2) изучение ИФ позволяет с высокой степенью вероятности оценить стадию фиброза и использовать его для динамического наблюдения за интенсивностью фиброзообразования у больных с хроническим гепатитом, НАЖБП и другими печеночными диффузными заболеваниями, в том числе и для оценки эффективности проводимой терапии [13].

Кроме того, если проводится пункционная биопсия печени, это, как правило, делается для дифференциальной диагностики опухолевых образований, включая очаговую форму стеатоза. При этом в тканях печени пациентов могут быть обнаружены:

• жировая дистрофия печени (крупнокапельная, мелкокапельная, смешанная);
• центролобулярная, реже портальная и перипортальная воспалительная инфильтрация, состоящая из нейтрофилов, лимфоцитов и гистиоцитов;
• фиброз (перигепатоцеллюлярный, перисинусоидальный и перивенулярный) различной степени выраженности.

Диагноз НАЖБП (стеатоз печени) формулируется на основании совокупности следующих симптомов и положений:

• ожирение;
• метаболический синдром;
• синдром мальабсорбции (вследствие операции по наложению илеоеюнального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы или резекции тонкой кишки);
• длительное (более двух недель) парентеральное питание.

Диагностика также предполагает исключение ведущих печеночных заболеваний:

• алкогольного поражения печени;
• вирусных гепатитов (типов В, С, D и TTV);
• болезни Вильсона–Коновалова (определяется уровень церулоплазмина в крови);
• врожденной недостаточности альфа1-антитрипсина;
• гемохроматоза;
• аутоиммунного гепатита;
• лекарственного гепатита (анализ анамнеза на предмет применения препаратов, способствующих образованию жировой дистрофии печени).

Таким образом, диагноз формируется с определения гепатомегалии, определения патогенетических факторов, способствующих стеатозу, и исключения других диффузных форм поражения печени.

Лечебные принципы

Поскольку основной причиной развития неалкогольного стеатоза печени является избыточная масса тела, снижение этой массы становится ключевым условием лечения пациентов с НАЖБП. Это достигается путем изменения образа жизни, включающего диету и физическую активность, даже при отсутствии явной необходимости в снижении массы тела [14]. Диета должна быть низкокалорийной — 25 калорий на килограмм массы в день, с ограничением жиров животного происхождения (30–90 г/день) и уменьшением углеводов (особенно быстро усваиваемых) до 150 мг в сутки. Предпочтительными должны быть полиненасыщенные жиры, содержащиеся в рыбе и орехах; необходимо потреблять не менее 15 г клетчатки за счет фруктов и овощей, а также продукты, богатые витамином А.

Помимо диеты необходимо как минимум 30 минут ежедневных аэробных физических нагрузок (плавание, ходьба, гимнастический зал). Физическая активность сама по себе снижает инсулинорезистентность и улучшает качество жизни [15].

Вторым важным моментом терапии является воздействие на метаболический синдром и коррекция инсулинорезистентности. Из всех препаратов, направленных на ее улучшение, наиболее хорошо изучен метформин [16, 17]. Исследования показывают, что лечение метформином способствует улучшению лабораторных и морфологических показателей воспалительных процессов в печени. При втором типе сахарного диабета применяются инсулиновые сенситайзеры, однако метаанализ не зафиксировал их преимущества в борьбе против инсулинорезистентности [18].

Третьим компонентом терапии является исключение использования гепатотоксических лекарственных средств и препаратов, вызывающих повреждение печени (основным морфологическим субстратом этого повреждения является стеатоз печени и стеатогепатит). В этом отношении важным является сбор лекарственного анамнеза и отказ от препарата (препаратов), повреждающих печень.

Поскольку синдром избыточного бактериального роста (СИБР) играет значимую роль в развитии стеатоза печени, его диагностика и коррекция являются необходимыми. Для этого применяются антибактериальные препараты (желательно, не всасывающиеся), пробиотики и средства для регулирования моторики, а выбор терапии зависит от основного заболевания, способствующего СИБР.

Не совсем корректно на сегодняшний день решается вопрос об использовании печеночных протекторов. Есть работы, показывающие их малую эффективность, есть работы, которые показывают их высокую эффективность. Создается впечатление, что их использование не учитывает стадию НАЖБП.

Если наблюдаются признаки стеатогепатита, фиброза или цирроза печени, то применение препаратов стало бы обоснованным. Важно представить аналитические данные, согласно которым можно выбрать гепатопротектор в зависимости от количества факторов, участвующих в патогенезе НАЖБП (табл. 3).

Из представленной таблицы видно (введены наиболее употребляемые протекторы, при желании ее можно расширить, введя другие протекторы), что препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан) действуют на максимальное количество патогенетических звеньев поражения печени.

В нашем исследовании мы хотели бы представить результаты применения Урсосана у пациентов с НАЖБП. В рамках исследования были изучены 30 человек (из которых 15 страдали от ожирения, а 15 — от метаболического синдрома; 20 из них были женщинами, 10 — мужчинами; возраст участников варьировался от 30 до 65 лет, средний возраст составил 45 ± 6,0 лет).

Критериями отбора служили: повышение уровня АСТ — в 2–4 раза; АЛТ — в 2–3 раза; ИМТ > 31,1 кг/м 2 у мужчин и ИМТ > 32,3 кг/м 2 у женщин. Больные получали Урсосан в дозе 13–15 мг/кг веса в сутки; 15 больных в течение 2 месяцев, 15 больных продолжали прием препарата до 6 месяцев. Результаты лечения представлены в табл. 4–6.

Критерии исключения включали: вирусную природу заболевания; наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации; прием препаратов, потенциально способствующих развитию жировой дистрофии печени.

2-я группа продолжала получать Урсосан в той же дозе 6 месяцев (при нормальных биохимических показателях). При этом стабилизировался аппетит, постепенно (1 кг/месяц) уменьшалась масса тела. По данным УЗИ — структура и размер печени существенно не изменились, продолжалась динамика по «столбу затухания» (табл. 6).

Таким образом, наши данные показывают, что применение печеночных протекторов в лечении пациентов с НАЖБП, находящихся на стадии стеатогепатита, является эффективным, что выражается в нормализации биохимических показателей и уменьшении жировой инфильтрации печени (по данным УЗИ — наблюдается уменьшение «столба затухания» сигнала), что в целом подтверждает целесообразность их использования.

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ УНМЦ Управления делами Президента РФ, Москва