Как эффективно лечить сладж в желчном пузыре дома с помощью народных средств

Лечение сладжа в желчном пузыре народными средствами может включать использование травяных настоев, таких как расторопша, мята или бессмертник, которые обладают желчегонным действием и помогают улучшить отток желчи. Также рекомендуется употребление свежевыжатых соков, особенно свекольного и лимонного, которые способствуют очищению желчевыводящих путей.

Важно помнить, что перед началом лечения необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы избежать негативных последствий для здоровья. Народные средства могут быть полезны в качестве дополнения к основному лечению, но не должны заменять профессиональную медицинскую помощь.

Симптоматика

Симптоматика, возникающая при наличии осадка в желчном пузыре, зависит от причин, вызвавших эту проблему. В большинстве случаев сам по себе осадок не приносит пациенту неудобств и может быть случайно выявлен во время ультразвукового исследования. Он представляет собой мелкие образования, которые не способны повредить стенки желчного пузыря или вызвать сильную боль. Осадок не блокирует проход желчевыводящих путей и не нарушает отток желчи.

К распространённым симптомам, которые могут указывать на наличие осадка в желчном пузыре, относятся:

• болевые ощущения в правом подреберье, которые могут длиться от нескольких минут до нескольких часов;
• боль может иметь схваткообразный или постоянный ноющий характер;
• чувство тяжести в правом боку;
• тошнота и рвота;
• нарушения стула;
• снижение аппетита.

Признаки более явные при холецистите, который также может сочетаться с образованием осадка. В таком случае боль проявляется ярче, а острый эпизод часто сопровождается желчной коликой. В большинстве случаев появление осадка связано не с тяжелыми заболеваниями, а с неправильным питанием и образом жизни, поэтому клинические проявления могут отсутствовать.

Во время обследования пациент должен менять положение тела, чтоб врач мог проследить, как двигается осадок

Как можно классифицировать взвесь?

Врачи по-разному трактуют природу осадка в желчном пузыре. Некоторые специалисты полагают, что этот признак является первичной стадией желчнокаменной болезни и требует немедленного медикаментозного вмешательства. Они считают, что мелкие крупицы могут со временем перерастать в крупные камни, которые будут блокировать желчные протоки и раздражать стенки желчного пузыря. Другие же эксперты не согласны с этим мнением, утверждая, что взвесь не представляет собой серьезного состояния и не может привести к образованию камней.

Состав осадка может варьироваться и включать:

• холестерин, являющийся частью желчи;
• кальциевые соли;
• желчные пигменты.

На УЗИ можно определить степень эхогенности взвеси, то есть ее способности отражать или поглощать ультразвуковые лучи. От этого зависит цвет, который осадок будет иметь на экране. Эховзвесь может быть разных оттенков серого цвета, в то время как желчные камни будут окрашены в белый цвет.

Эхогенная взвесь

Эхопозитивная взвесь может быть четко видимой на ранних стадиях заболевания. Обычная желчь, жидкая и гомогенная, начинает изменять свою консистенцию, на экране УЗИ появляются хлопья в желчном пузыре. Этот признак говорит о том, что осадок ещё недостаточно плотный и способен легко разрушаться и выводиться в кишечник. Такие хлопья могут иметь темно-серый цвет.

Гиперэхогенная взвесь

С течением времени хлопья становятся более плотными, что приводит к образованию сладжа в желчном пузыре. Этот термин описывает густые сгустки, которые на УЗИ выглядят как гиперэхогенные осадки. Они имеют более светлый оттенок, а консистенция желчи становится менее однородной.

Билиарный сладж

Билиарный сладж — общее обозначение взвеси различного происхождения. Крупицы осадка искажают нормальную желчь, из-за чего на УЗИ можно заметить включения различных размеров и цветов, от темного до светлого серого. Чем светлее осадок, тем плотнее кристаллы взвеси.

Эхогенную взвесь также принять классифицировать по размеру ее частиц:

• мелкодисперсная взвесь — это набор мелких (до 4-5 мм) гиперэхогенных частиц, которые не вызывают акустическую тень;
• сладж — это желеобразные сгустки, которые свободно перемещаются в жидкой желчи;
• сладжированная желчь — это состояние, когда в составе присутствуют как сладж, так и мелкодисперсная взвесь.

Сладж-синдром ─ это термин, под которым часто подразумевают наличие любой взвеси в полости желчного пузыря. Образование билиарного сладжа может быть первой стадией холелитиаза, или желчекаменной болезни. Даже если синдром не вызывает боль и дискомфорт у пациента, его рекомендуется лечить, чтоб не допустить появление крупный опасных камней.

Сладж-синдром раньше считался исключительно взрослым недугом, однако он также наблюдается у детей, начиная с первого года жизни.

​Билиарный сладж: возможности консервативной терапии

Н.А. Агафонова, Э.П. Яковенко, А.В. Яковенко, А.Н. ИвановКафедра гастроэнтерологии и диетологии Факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им.

Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва

Источник: Билиарный сладж: возможности консервативной терапии / Н. А. Агафонова, Э. П. Яковенко, А. В. Яковенко, А. Н. Иванов // Лечебное дело. – 2016. – № 3. – С. 14-20. – EDN XAAFOH.

Biliary Sludge and its Treatment

N.A. Agafonova, E.P. Yakovenko, A.V. Yakovenko, and A.N. Ivanov

В настоящее время билиарный сладж рассматривается как начальная стадия желчнокаменной болезни. К факторам риска для его возникновения относится переизбыток холестерина в желчи, дисфункция желчного пузыря, а также нарушенная энтерогепатическая циркуляция желчных кислот. Лечение билиарного сладжа включает в себя препараты, снижающие литогенность желчи, такие как урсодезоксихолевая кислота (Экзол), и спазмолитики, устраняющие дисфункцию гипертонуса сфинктера Одди (мебеверин, Спарекс). Ключевые слова: билиарный сладж, желчнокаменная болезнь, урсодезоксихолевая кислота, Экзол, мебеверин, Спарекс.

Термин “билиарный сладж” (БС) в настоящее время используется для обозначения различных вариантов неоднородности желчи, обнаруживаемых при ультразвуковом исследовании (УЗИ) желчного пузыря (ЖП), таких как взвешенный осадок мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня жидкость—жидкость; сгустки эхогенной желчи, смещаемые или фиксированные к стенке ЖП [1]. Отсутствие четкой трактовки этой патологии в определенной степени обусловливает неоднозначность взглядов на клиническое значение БС. С одной стороны, представляется, что БС — это транзиторное состояние, не требующее лечения, о чем свидетельствует самостоятельное исчезновение замазкообразной желчи у 70% больных и мелких конкрементов у 30% беременных после родов. С другой стороны, у 8—32% пациентов БС трансформируется в желчные камни и может рассматриваться как начальная стадия желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Частота выявления билиарного сладжа при трансабдоминальном УЗИ варьируется. У людей без жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта такой осадок встречается довольно редко — в 1,7-4,0% случаев. У пациентов с симптомами, характерными для билиарной диспепсии, частота обнаружения значительно возрастает, достигая 24,4-55,0%. При этом сладж образуется чаще у женщин, чем у мужчин — 59% против 41% соответственно [2].

В настоящее время ЖКБ рассматривается как многостадийный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуют физико-химические изменения состава желчи, приводящие к повышению ее литогенности, и снижение сократительной функции ЖП. На III съезде гастроэнтерологов России в 2002 г. для использования в клинической практике была рекомендована классификация ЖКБ, в которой БС был отнесен к предкаменной стадии. По химическому составу БС представляет собой суспензию жидких кристаллов моногидрата холестерина (ХС) или гранул кальция билирубината и/или других солей кальция в смеси муцина и белка, продуцируемой слизистой оболочкой ЖП. Суспензия сладжа может включать плотные структуры различных размеров — от 0,1 до 5,0 мм [3]. Выделены три основных типа БС, каждый из которых имеет четко очерченную эхографическую картину [4]:

• микролитиаз — это взвесь из гиперэхогенных частиц, представляющих собой единичные или множественные образования размером до 4-5 мм, не создающие акустической тени и определяемые при изменении положения тела пациента;
• сгустки замазкообразной желчи — желчь с неоднородной структурой, содержащая сгустки различной плотности, которые смещаются и не создают акустической тени либо, в редких случаях, имеют эффект ослабления за сгустком;
• сочетание замазкообразной желчи с микролитами — в этом случае микролиты могут находиться как внутри сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.

Факторами риска развития БС как начальной стадии ЖКБ признаны перенасыщение желчи ХС, осаждение ХС и формирование ядер кристаллизации, нарушение основных функций ЖП (сокращение, всасывание, секреция) и энтерогепатической циркуляции желчных кислот (ЖК) [5].

Желчь известна как водный раствор органических и неорганических веществ. Она состоит из ЖК — 67,0%, фосфолипидов — 22,0%, белков — 4,5%, холестерина — 4,0%, билирубина — 0,3%. Главным компонентом желчи являются первичные ЖК (холевая и хенодезоксихолевая), которые синтезируются в гепатоцитах из холестерина с участием фермента холестерин-7а-гидроксилазы.

Синтезируемые первичные ЖК плохорастворимы в воде и гепатотоксичны. Прежде чем секретироваться из гепатоцита, они соединяются с таурином и глицином с образованием нетоксичных и водорастворимых конъюгатов, которые поступают в ЖП и затем в тонкую кишку. Наличие достаточного количества конъюгированных ЖК обеспечивает коллоидную стабильность желчи и усиливает бактерицидный эффект желчи в ЖП. В тонкой кишке при активном участии конъюгированных первичных ЖК происходят эмульгация и всасывание липидных компонентов пищи (жиры, ХС, жирорастворимые витамины, растительные стероиды и др.).

Попадая в подвздошную кишку, примерно 85—90% первичных ЖК с участием кишечной микробиоты деконъюгируются, всасываются и по воротной вене транспортируются в гепатоциты, где вновь конъюгируются и включаются в состав желчи (энтерогепатическая циркуляция ЖК). Приблизительно 5—10% невсосавшихся первичных ЖК попадает в толстую кишку, где под действием ферментов кишечной микрофлоры (преимущественно 7а-дегидроксилаз грамположительных анаэробных лактобактерий) превращаются во вторичные ЖК. При этом хено-дезоксихолевая кислота превращается в литохолевую, которая в силу своей плохой растворимости не абсорбируется и выводится с калом. Холевая кислота преобразуется в основном в дезоксихолевую, которая всасывается в кишечнике и участвует в энтерогепатической циркуляции наравне с первичными ЖК.

Липидный комплекс пузырной желчи составляют ХС и фосфолипиды, представленные преимущественно фосфатидилхолином (ФХ); при этом в сухом остатке желчи ФХ составляет 22%, ХС — 4%. Холестерин и ФХ образуют везикулы — “однослойные пузырьки”, позволяющие удерживать их в растворенном виде в желчи. При нормальном соотношении ЖК и ХС (холатохолестериновый коэффициент составляет приблизительно 25) и достаточном количестве ФХ происходит образование гидрофильных мицелл, которые обеспечивают растворимость ХС даже при очень высоких его концентрациях. При уменьшении холатохолестеринового коэффициента и/или при увеличении молярного отношения ХС/ФХ до критических значений в желчи запускается процесс “нуклеации”: моноламеллярные везикулы сливаются с образованием мультиламеллярных везикул и жидких кристаллов ХС. В результате возникает возможность образования истинных кристаллов ХС и выпадения их в осадок [6].

Однако только перенасыщение желчи ХС и выпадение его в осадок являются недостаточными для формирования сладжа. В процессе нуклеации существенную роль играет нарушение баланса между пронуклеирующими (муцин, аминопептидаза N, фосфолипаза С, a1-кислый гликопротеин, IgG (иммуноглобулин G)) и антинуклеирующими (аполипопротеины А1 и A2, низкомолекулярные белки с гидрофобными свойствами) факторами. Воспаление стенки ЖП способствует значительному увеличению секреции одного из наиболее значимых пронуклеаторов — муцин-глико-протеинового геля, что приводит к формированию матрицы, на которую в дальнейшем осаждаются кристаллы ХС или билирубина [7].

Ключевым фактором в развитии билиарного сладжа является снижение эвакуаторной функции желчного пузыря. Установлено, что уровень нарушения опорожнения определяет концентрация холестерина. Обнаружена положительная корреляция между уровнем гипофункции желчного пузыря и литогенностью желчи [8, 9].

Избыток ХС в пузырной желчи, изменяя соотношение ХС и ФХ в клеточных мембранах гладкомышечных клеток ЖП, приводит к снижению их текучести и, как следствие, к ослаблению сократительной способности ЖП [10]. При сохраненной сократительной активности ЖП и отсутствии функциональных расстройств сфинктера Одди (СФО) агломерированные частицы, как правило, эвакуируются в двенадцатиперстную кишку. Следовательно, формирование БС возможно лишь в условиях дисфункции ЖП по гипотоническому типу. В то же время следует отметить, что снижение сократительной функции ЖП при БС в большинстве случаев носит вторичный характер и обусловлено гипертонусом СФО [11]. Моторно-тонические расстройства ЖП и СФО могут способствовать развитию воспалительных и застойных явлений в билиарном тракте, увеличивая вероятность формирования БС.

Согласно множеству исследований, в 70-90% случаях билиарный сладж, так же как желчнокаменная болезнь, протекает без явных признаков. Тем не менее, при тщательном опросе пациентов с данным состоянием может быть выявлена ноющая боль, тяжесть и дискомфорт в правом подреберье у 70% больных; в 9,1% случаев отмечаются эпизоды желчной колики. Часто наблюдается иррадиация болей в правое плечо и лопатку. По последним данным, причиной боли в правом подреберье у таких пациентов могут быть функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, что приводит к повышению давления внутри желчевыводящей системы, а также миграции сладжа [12, 13].

Изменение состава и уменьшение количества желчи в просвете кишечника при дисфункции ЖП сопровождаются снижением бактерицидности дуоденального содержимого с избыточным размножением бактерий в двенадцатиперстной и тощей кишке, последующей преждевременной деконъюгацией ЖК и формированием дуоденальной гипертензии. Указанные нарушения лежат в основе формирования билиарной диспепсии, для которой характерны тяжесть в эпигастральной области после еды, тошнота, отрыжка, горечь во рту [14]. При дуоденоскопии часто отмечается наличие залуковичного дуоденита и/или лимфангиэктазий (симптом “манной крупы”), подтверждающих избыточную бактериальную контаминацию двенадцатиперстной и тонкой кишки.

Длительное наличие БС в ЖП может способствовать развитию различных осложнений, к наиболее частым из них относятся функциональное расстройство и стеноз СФО, билиарнозависимый панкреатит, формирование желчных камней. Данные исследований свидетельствуют о том, что БС выявляется у 33—75% больных хроническим идиопатическим панкреатитом и у 80% больных острым идиопатическим панкреатитом [15]. Из других осложнений БС следует отметить отключенный ЖП, острый холецистит, гнойный холангит.

Основным методом диагностики билиарного сладжа является трансабдоминальное УЗИ. В последние годы использование новых УЗ-датчиков с технологией вторичной тканевой гармоники значительно повысило информативность исследования, достигая 90% чувствительности и 100% специфичности [16]. Дополнительным исследованием, особенно при жалобах на желчную колику, обязательно является фиброгастродуоденоскопия, позволяющая исключить органические поражения СФО и определить сопутствующие заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях необходимо оценить сокращающую функцию желчного пузыря с помощью желчегонного завтрака.

Единой тактики ведения больных с БС не существует. Полагают, что пациентам с БС, у которых отсутствуют клинические проявления, не требуется медикаментозного лечения и врачебного наблюдения. Однако установлено, что у пациентов даже с длительным (до 6 лет) бессимптомным течением БС впоследствии возникают различные клинические проявления [17]. При выборе тактики ведения предлагается выделять три группы пациентов с БС [18]:

1) лица, которым не требуется специального лечения, но необходимо устранение этиологического фактора, что приведет к регрессу БС;2) лица, нуждающиеся в специальной терапии, без проведения которой БС прогрессирует в желчные конкременты с вовлечением в патологический процесс других органов и систем;3) лица, нуждающиеся в хирургическом лечении, без проведения которого возможны гнойные осложнения с высоким риском летальности.

Основными направлениями патогенетической терапии больных с БС являются:

• улучшение реологических характеристик желчи;
• нормализация моторики желчного пузыря, сфинктера Одди и тонкой кишки;
• восстановление нормального состава кишечной микробиоты.

Всем пациентам с БС следует рекомендовать регулярный прием пищи каждые 3—4 ч, в том числе небольшого количества перед сном, исключение длительных периодов голодания. Необходимо уменьшить энергетическую ценность рациона за счет насыщенных жиров (сало, сливочное масло, сыры, жирный майонез, сливки и т.д.) и легкоусвояемых углеводов.

Важно ограничить поступление холестерина, уменьшая потребление продуктов, богатых им (яичные желтки, печень, жирные сорта мяса и рыбы и т.д.). Диета для пациентов с билиарным сладжем должна быть сбалансированной по содержанию белков (нежирные сорта мяса, рыбы, творога) и жиров, преимущественно растительного происхождения.

Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи. Входящие в состав растительных масел полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена ХС, восстановлению клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов, нормализуют сократительную функцию ЖП и транзит по кишечнику. Следует ограничить употребление мучных и крупяных блюд. Рекомендуется включить в рацион достаточное количество клетчатки (овощи и фрукты, преимущественно после термической обработки). Соблюдение диеты способствует улучшению реологических свойств желчи и энтерогепатической циркуляции составных ее компонентов, улучшению транзита химуса по кишечнику и снижению вероятности спастических сокращений мышц ЖП и СФО, которые могут вызывать миграцию БС.

Пациентам, у которых впервые был выявлен билиарный сладж в виде взвешенных гиперэхогенных частиц и отсутствуют клинические симптомы, рекомендуется диетотерапия и динамическое наблюдение с повторным УЗИ через 3 месяца. Если сладж сохраняется, к диетотерапии следует добавить медикаментозное лечение. В случае обнаружения сладжа в форме замазкообразной желчи или в комбинации замазкообразной желчи и микролитов, независимо от клинических проявлений, необходимо назначение медикаментозной терапии [19].

К базисным препаратам для лечения БС относятся средства, способствующие снижению литогенных свойств желчи. В настоящее время единственным препаратом с доказанным действием на основные звенья холестеринового литогенеза является УДХК.

Механизм действия УДХК связан с угнетением синтеза ХС в печени, уменьшением его секреции в желчь, снижением всасывания в кишечнике и повышением растворимости в пузырной желчи. Кроме того, УДХК обладает холеретическим и холекинетическим эффектами, участвует в процессах пищеварения, не подвергается микробной деконъюгации, не оказывает токсического влияния на кишечный эпителий, усиливает бактерицидный эффект желчи, стимулирует моторную функцию ЖП.

На сегодняшний день проведено множество исследований, результаты которых подтверждают эффективность урсодезоксихолевой кислоты в лечении билиарного сладжа. Длительность курса терапии зависит от выраженности клинических проявлений и типа билиарного сладжа. Для осадка в форме взвеси обычно достаточно курса лечения продолжительностью 1-2 месяца.

При других формах требуется более длительный курс лечения, как правило не превышающий 12 мес [6, 11, 20]. Урсодезоксихолевая кислота назначается в дозе 10—15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 1—3 мес. С периодичностью 1 раз в 3 мес проводят УЗИ и биохимическое исследование крови (уровень общего ХС, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы). Частота элиминации БС при использовании препаратов УДХК в течение 3 мес составляет 75—85%. При необходимости дозировка УДХК может быть увеличена с 10 до 15 мг/кг и терапия продолжена до полного исчезновения сладжа из ЖП.

В 2015 г. на фармацевтический рынок РФ компанией “Канонфарма продакшн” выведен первый отечественный лекарственный препарат УДХК — Эксхол в дозе 500 мг, который, как и зарегистрированный ранее Эксхол 250, по биоэквивалентности оказался аналогичным референтному препарату. Препараты Эксхол 500 мг таблетки, покрытые пленочной оболочкой, и Эксхол капсулы 250 мг производятся из субстанции, соответствующей Европейской фармакопее 8-го выпуска. Применение таблеток Эксхол в дозе 500 мг способствует повышению приверженности пациентов к терапии за счет удобства приема (используется меньшее количество таблеток) и более низкой стоимости в сравнении со многими другими препаратами УДХК, что позволяет добиться более высокой эффективности терапии.

Для купирования болей, симптомов диспепсии, уменьшения литогенных свойств желчи и элиминации БС в схему лечения включаются препараты, способные восстанавливать сократительную функцию ЖП и купировать спазм СФО. При наличии гипомоторной дисфункции ЖП традиционно назначают холекинетики, которые стимулируют сократительную способность ЖП и способствуют поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Наиболее часто применяемыми препаратами этой группы являются сульфат магния, многоатомные спирты (ксилит, сорбит) и ряд лекарственных растений. Эти препараты стимулируют рецепторный аппарат двенадцатиперстной кишки, вследствие чего выделяется холецистокинин, под влиянием которого сокращается ЖП и открывается CФO. В то же время следует отметить, что аналогичными эффектами обладает и УДХК, которая может повышать сократительную функцию ЖП.

При наличии функционального расстройства СФО, в основе которого лежит повышение тонуса его структур, в настоящее время используются релаксанты гладкой мускулатуры. У больных с БС назначение последних оправданно также при дисфункции ЖП по гипомоторному типу, так как она нередко носит вторичный характер и обусловлена гипертонусом СФО.

В этом контексте стоит обратить внимание на лекарственное средство мебеверин — селективный блокатор натриевых каналов, который целенаправленно воздействует на гладкомышечные структуры желудочно-кишечного тракта. Кроме влияния на кишечник, этот препарат Воздействует на мускулатуру сфинктера желчного протока, что вторично способствует более эффективному опорожнению желчного пузыря. Исследования показывают, что спазмолитическое действие мебеверина на сфинктер желчного протока примерно в 30 раз сильнее, чем у платифиллина [21]. Мебеверин не только расслабляет мышцы, но и восстанавливает нормальную моторику ЖКТ, не вызывая при этом мышечной расслабленности, что помогает поддерживать нормальный тонус сфинктера и оптимальный перистальтический процесс в кишечнике даже при длительном использовании. После его приема спазмолитический эффект проявляется довольно быстро — через 15 минут, а его действие сохраняется до 12 часов, что позволяет принимать препарат дважды в день, что, безусловно, повышает приверженность пациентов к терапии [22].

В настоящее время в России зарегистрирован и применяется российский препарат мебеверина под названием Спарекс компании “Канонфарма продакшн”. Капсулы Спарекс пролонгированного действия созданы по оригинальной технологии и содержат полимерную матрицу, в которой равномерно распределено лекарственное вещество.

Когда капсула попадает внутрь, на поверхности матрицы формируется гелевый слой, который контролирует высвобождение мебеверина с предустановленной скоростью, что способствует поддержанию необходимой концентрации активного вещества в разных участках кишечника в течение как минимум 12 часов. Это позволяет снизить частоту приема препарата, минимизирует раздражающее действие на ЖКТ и уменьшает риск возникновения побочных эффектов. Производство препарата осуществляется с использованием качественного европейского сырья.

В настоящее время накоплен большой опыт эффективного применения мебеверина у пациентов с билиарной патологией, в том числе с БС. Было установлено, что использование мебеверина при физико-химической стадии ЖКБ не только купирует боль, но и улучшает реологические свойства желчи [23].

Сочетанное применение мебеверина и УДХК быстрее в сравнении с монотерапией УДХК купировало боль и диспепсические расстройства, а элиминация БС в течение 2-месячного курса лечения наступила у 95% больных при комбинированной терапии и у 80% — при монотерапии УДХК [24]. Благодаря купированию спазма СФО и восстановлению оттока желчи Спарекс (мебеверин) устраняет симптомы функциональной дуоденальной гипертензии [25]. Достоинством Спарекса является его нормализующее действие на моторику кишечника, изменения которой часто отмечаются у больных с патологией билиарной системы, что доказано в многочисленных исследованиях мебеверина у пациентов с синдромом раздраженной кишки [26—28]. Так, препарат Спарекс показал высокую эффективность (87,5%) у пациентов при синдроме раздраженного кишечника и органических заболеваниях органов пищеварения в купировании болевого синдрома, метеоризма и нормализации стула [28]. Данные по безопасности и переносимости мебеверина были получены в клинических исследованиях с участием более 3500 пациентов, принимавших этот препарат [29].

Таким образом, применение препарата Эксхол 500 (УДХК) совместно со спазмолитическим средством Спарекс (мебеверин) при состоянии, известном как билиарный сладж, является обоснованным с патогенетической точки зрения. Оно направлено на восстановление реологических характеристик желчи, нормализацию функционального состояния сфинктера, желчного пузыря, кишечника и купирование клинических признаков заболевания.

Ниже представлены примерные варианты формулировки диагноза и лечения.

Желчнокаменная болезнь: стадия БС.Лечение:

• Соблюдение диеты;
• Эксхол 500 (УДХК) в дозе 10–15 мг/кг/сут, принимается однократно перед сном на протяжении 4–8 недель с контролем состояния с помощью УЗИ раз в месяц.

Желчнокаменная болезнь: стадия БС. Функциональное расстройство СФО билиарного типа.Лечение:

• Соблюдение диеты;
• Эксхол 500 (УДХК) 10–15 мг/кг/сут, однократно перед сном на протяжении 4 недель или более;
• Спарекс (мебеверин) по 200 мг дважды в день за полчаса до еды (4–6 недель).

Хронический холецистит с наличием БС в фазе обострения. Хронический постбульбарный дуоденит с множественными лимфангиэктазиями, ассоциированный с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке.Лечение:

• Соблюдение диеты;
• Эксхол 500 (УДХК) 10–15 мг/кг/сут, однократно перед сном;
• Спарекс (мебеверин) 200 мг дважды в день за полчаса до еды (4–6 недель);
• Ципрофлоксацин в дозировке 0,5 г дважды в день, либо доксициклин 100 мг один раз в день, либо фуразолидон по 100 мг трижды в день — один из препаратов принимается в течение 7–10 дней.

Осложнения

Несмотря на то что многие случаи билиарного сладжа могут протекать бессимптомно, это состояние может приводить к серьезным осложнениям. Такие случаи редки и происходят, если за состоянием не осуществляется должный контроль, что может приводить к следующим последствиям:

• Образование желчных камней в желчном пузыре или протоках.
• Полная блокировка желчных протоков, что вызывает сильные боли в животе, желтуху и тяжелую лихорадку.
• Воспаление желчного пузыря, которое может сопровождаться резкими болевыми ощущениями. Такие осложнения сложно поддаются медикаментозному лечению и часто требуют хирургического вмешательства.
• Инфекции в желчевыводящей системе из-за проблем с оттоком желчи и ее накоплением.
• Воспаление поджелудочной железы.
• Кишечная непроходимость.
• Проблемы и воспалительные процессы в желчевыводящей системе могут привести к заболеваниям печени.

«Давно установлено, что выполнение функций источника камнеобразования – это одно из главных клинических значений билиарного сладжа. Это подтверждено экспериментальным путем, но вовсе не значит, что у каждого больного с подтвержденным диагнозом разовьется желчнокаменная болезнь. Сладж является основным исходным материалом для них, но согласно статистике, подобное осложнение возникало только у 5-20% пациентов за период от 1 до 3 лет после подтверждения диагноза. Это объясняется частым исчезновением причин развития сладжа, после чего он спонтанно пропадает.»

Бочарова Наталья Николаевна, гастроэнтеролог

Диагностика билиарного сладжа

Для подтверждения наличия у пациента билиарного сладжа врач может назначить следующие виды диагностических обследований:

• Физическое обследование и сбор анамнеза.
• УЗИ является ключевым методом для визуализации желчного пузыря и его протоков, позволяя выявить наличие отложений и сгустков в них — один из первоочередных методов при подозрении на билиарный сладж.
• На компьютерной томографии (КТ) специалисты могут получить более детализированное изображение желчного пузыря и его окружающих структур.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) также позволяет выявлять признаки билиарного сладжа или желчных камней.
• Анализы желчи нужны для определения ее состава и выявления холестериновых или кальциевых отложений.
• Колоноскопия и эзофагогастродуоденоскопия могут потребоваться для исключения других причин появления симптомов.

Для точного определения диагноза и характера билиарного сладжа врач может использовать комбинацию вышеперечисленных методов. Диагностика дает возможность узнать состав сгустков, их размеры, местоположение и оценить потенциальные осложнения. На основе результатов проведенных обследований разрабатывается план лечения и индивидуальная диета.

Клиническая картина билиарного сладжа

Клинические проявления билиарного сладжа могут значительно варьироваться. В большинстве случаев состояние обнаруживается случайно при ультразвуковом исследовании у пациентов, не имеющих выраженных симптомов. Из симптомов, которые могут быть связаны с этим состоянием, — боли, горечь во рту, тошнота и другие. Однако лишь болевые ощущения являются относительно специфическим симптомом. В современных руководствах, таких как Римский консенсус VI, даны четкие определения и критерии «билиарной боли»: это эпизоды выраженных болей в области эпигастрия и/или правом подреберье, которые длятся более 30 минут, повторяющиеся с разными интервалами (не ежедневно) и нарушающие повседневную жизнь или требующие экстренной медицинской помощи, при этом практически не зависящие (< 20%) от моторики кишечника, положения тела или кислотности. Дополнительные критерии «билиарной боли» включают такие признаки, как ассоциация с тошнотой и рвотой, иррадиация болей в спину или правую подлопаточную область, а также пробуждение от боли в ночное время [9].

Изучение естественного течения билиарного сладжа демонстрирует, что до 20% случаев заканчиваются формированием конкрементов в желчном пузыре, в то время как спонтанный полный регресс — до 70% случаев. У 30–60% пациентов с билиарным сладжем динамическое ультразвуковое наблюдение выявляет эпизоды безмедикаментозного исчезновения и формирования его вновь [2, 5]. К вероятным осложнениям билиарного сладжа относятся острый и хронический панкреатит, дисфункция сфинктера Одди, острый и хронический холецистит, холедохолитиаз и «отключенный» желчный пузырь. Ретроспективное наблюдение P. A. Hill и R. D. Harris (2016) в течение 21 месяца за 104 пациентами с билиарным сладжем продемонстрировало развитие осложнений у 24% больных [1, 12].

Доказанный риск развития осложнений билиарного сладжа у значительной части пациентов обусловливает необходимость не только диспансерного наблюдения, но и медикаментозной коррекции данного состояния. Задачи лечения больных билиарным сладжем должны включать возможное устранение модифицируемых факторов риска данного состояния, восстановление реологических параметров желчи и нарушенных функций желчного пузыря/сфинктера Одди. Препарат с убедительной доказательной базой эффективного и безопасного воздействия на билиарный сладж посредством влияния на основное звено его патогенеза — урсодезоксихолевая кислота (УДХК).

Желчь человека содержит в основном соли холевой, дезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот, в то время как доля УДХК не превышает 5% от общего пула желчных кислот. УДХК синтезируется в печени из 7-кетолитохолевой кислоты, являющейся продуктом бактериального окисления хенодезоксихолевой кислоты.

Важной особенностью УДХК является гидрофильность, за счет чего происходит торможение образования мицелл. При приеме внутрь УДХК всасывается в тощей кишке за счет пассивной диффузии, а в подвздошной кишке — посредством активного транспорта. В печени происходит конъюгация УДХК, и она попадает в желчь с последующим включением в печеночно-кишечную циркуляцию. На фоне приема УДХК per os доля гидрофобных ЖК падает, а УДХК становится основным компонентом желчи [13].

Свойства УДХК, касающиеся лечения билиарного сладжа, заключаются в снижении синтеза холестерина в печени и его абсорбции в кишечнике, изменениях в структуре и составе мицелл в желчи, увеличении дисперсии холестерина с образованием жидкокристаллической фазы, а В повышении сократимости желчного пузыря после приема пищи.

Доказательная база применения УДХК включает значительное количество исследований, в том числе и отечественных авторов, свидетельствующих об различной эффективности — от 60% до 87,5% и безопасности применения препаратов УДХК в лечении билиарного сладжа у различных групп пациентов. Вместе с тем отмечается разнородность данных исследований по продолжительности курса лечения, дозы УДХК, зависимости применения от выраженности клинической картины и ультразвуковой формы билиарного сладжа [14–18]. Важными и не решенными для клинической практики являются вопросы как о фармакоэкономических аспектах терапии билиарного сладжа, так и о клинической эквивалентности различных препаратов УДХК [19, 20].

Мы провели ретроспективное исследование, чтобы оценить эффективность и безопасность УДХК в фиксированной дозе 10 мг/кг массы тела на протяжении 12 месяцев у пациентов с билиарной болью и билиарным сладжем в условиях реальной клинической практики.

Задачей исследования было определить динамику билиарной боли у больных билиарным сладжем, принимающих урсодезоксихолевую кислоту; выявить влияние УДХК на регресс билиарного сладжа; изучить безопасность применения урсодезоксихолевой кислоты у пациентов с билиарным сладжем.

В исследование включено 76 пациентов (52 женщины, 24 мужчины) с диагнозом: «Желчнокаменная болезнь: I стадия (билиарный сладж) (K80.8)». Средний возраст пациентов составил 49,4 ± 7,5 лет, средний рост — 164,6 ± 10,8 см, средний вес — 78,8 ± 8,1 кг. Критерии включения пациентов: амбулаторные пациенты обеих полов в возрасте от 18 до 65 лет; билиарная боль; верифицированный ультразвуковым методом билиарный сладж по типу микролитиаза или эхонеоднородной желчи с наличием сгустков различной плотности. Критерии исключения: беременные или кормящие грудью женщины; желчные камни; полиповидные образования желчного пузыря; нефункционирующий желчный пузырь; острый холангит; острый холецистит; острый и хронический панкреатит; хронический гепатит; цирроз печени; почечная, сердечная, дыхательная недостаточность; обтурация желчных протоков; эмпиема желчного пузыря; активный туберкулез; другие острые или обострение хронических заболеваний, требующих плановой или неотложной госпитализации; наличие у пациента психического заболевания, не позволяющего проводить оценку адекватности выполняемых рекомендаций; алкоголизм и наркомания в настоящее время либо в анамнезе; пациенты, страдающие злокачественным новообразованием любой локализации; участие пациента в других клинических исследованиях в течение последних 3 месяцев; повышенная чувствительность к компонентам препарата на старте терапии.

Всем участникам исследования было проведено клиническое обследование и биохимический анализ сыворотки крови, который включал измерения уровней АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубина, общего белка и амилазы; было также производено клиническое исследование крови, мочи и испражнений. Для оценки степени билиарного сладжа применялось ультразвуковое обследование желчного пузыря до начала лечения и через 3, 6, 9 и 12 месяцев лечения. Пациенты получали препарат в соответствии с инструкцией и действующим законодательством Российской Федерации в дозе 10 мг на килограмм массы тела в сутки в течение 12 месяцев. Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 6.0.

Результаты исследования

На фоне терапии билиарная боль купирована через 3 месяца у 49 больных (64,4%), через 6 месяцев у 61 (80,3%), через 9 месяцев у 63 (82,8%), а через 12 месяцев у 64 (84,2%) пациентов. Эффективность УДХК в растворении билиарного сладжа составила через 3 месяца 30,2%, через 6 месяцев 71%, через 9 месяцев достигла 80,3% и не изменилась через 12 месяцев. Побочные действия УДХК отмечены у 6 (7,8%) пациентов: диарея в 2,6%, кожные реакции в 1,3%, транзиторное повышение трансаминаз в 3,9% случаев наблюдения.

Изучение связи положительного терапевтического исхода — растворения билиарного сладжа с определенным фактором в исследуемой группе пациентов установило более высокие результаты эффективности лечения у женщин — 86%, чем у мужчин — 69,6%. У пациентов с нормальной массой тела эффективность растворения билиарного сладжа составила 85%, по сравнению с 79,3% у пациентов с избыточной массы тела. Статистическая достоверность влияния пола и массы тела на исход терапии не подтверждена (р > 0,05).

Значимое влияние на растворение билиарного сладжа оказал выбор пациентами препарата УДХК (табл., рис.). Из 35 больных, принимавших референтный для Российской Федерации препарат УДХК — Урсофальк®, через 3 месяца от начала терапии билиарный сладж отсутствовал у 42,9%. Из 41 пациента, принимавшего другие препараты УДХК, эффективность через 3 месяца составила 19,5% (OR = 3,09; 95% Cl 1,1–8,5). Через 6 месяцев терапии эффективность приема препарата Урсофальк® — 82,9%, а других препаратов УДХК — 60,9% (OR = 3,1; 95% Cl 1,05–9,1). К 9-му и 12-му месяцу лечения пациенты, принимавшие референтный препарат УДХК, демонстрировали купирование билиарного сладжа в 91,4% случаев, а при приеме других препаратов УДХК в 70,7% случаев (OR = 4,4; 95% Cl 1,1–12,2).

Вероятным объяснением различной эффективности препаратов УДХК может быть тот факт, что растворимость УДХК напрямую зависит от pH среды. При pH менее 7,8 растворимость УДХК значительно снижается, угнетается образование метаболитов с таурином и глицином, замедляется ее всасывание [21, 22]. Поэтому при одинаковой дозе активного вещества препарата принципиальным для эффективности могут оказаться различия в высвобождении его за счет разного состава капсулы и дополнительных веществ, что в свою очередь при колебаниях рН в различных отделах желудочно-кишечного тракта и определяет концентрацию УДХК в желчи. Таким образом, показано, что эффективность терапии препаратами УДХК также зависит от фармакокинетических свойств каждого конкретного препарата, что нужно учитывать при выборе терапии.

В заключении, основываясь на результатах проведенного исследования, следует отметить высокую эффективность (80,3% в общей группе и 91,4% при применении референтного препарата УДХК), а также безопасность (нежелательные явления наблюдались менее чем у 7,8%) УДХК в лечении билиарного сладжа в условиях реальной клинической практики. Рекомендуемая длительность терапии с определением своей конечной точки — растворения билиарного сладжа — должна составлять минимум 6 месяцев. Учитывая достоверные факторы, повышающие эффективность лечения билиарного сладжа, выбор препарата при одинаковой дозировке имеет значительное значение. Для подтверждения полученных данных необходимы рандомизированные проспективные контролируемые исследования.

И. Б. Хлынов* , 1 , доктор медицинских наук Р. И. Акименко* И. А. Гурикова**, кандидат медицинских наук М. Э. Лосева*** О. Г. Марченко***

* ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург ** ЕМЦ «УГМК-Здоровье», Екатеринбург *** МО «Новая больница», Екатеринбург

Билиарный сладж: опыт терапии в реальной клинической практике/ И. Б. Хлынов, Р. И. Акименко, И. А. Гурикова, М. Э. Лосева, О. Г. Марченко Для цитирования: Лечащий врач № 4/2019; Номера страниц в выпуске: 80-83 Теги: печень, желчевыводящие пути, холестерин, желчнокаменная болезнь.