Как быстро действует инъекция гиалуроновой кислоты в коленный сустав

Укол гиалуроновой кислоты в коленный сустав обеспечивает почти мгновенное облегчение суставной боли, так как гиалуроновая кислота улучшает смазку и амортизацию сустава. Однако максимальный эффект часто проявляется через несколько дней, когда происходит восстановление хрящевой ткани и улучшение функции сустава.

Время действия препарата может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и состояния сустава. В целом, многие пациенты наблюдают значительное улучшение спустя несколько недель после инъекции, что подтверждает пользу гиалуроновой кислоты в комплексной терапии заболеваний суставов.

​Эффективность однократного введения препарата гиалуроновой кислоты при лечении гонартроза

В данной статье представлено краткое overview внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты (ГК), который считается эффективным методом лечения остеоартрита (ОА) коленного сустава. Гиалуроновая кислота, как считается, способствует восстановлению вязкоупругих свойств, ухудшаемых при ОА. Тем не менее, большинство исследований на сегодняшний день использовали ГК, требующую 3-5 инъекций для достижения желаемого терапевтического результата при остеоартрите коленного сустава (гонартрозе).

Цель текущего исследования заключалась в том, чтобы оценить эффективность однократного введения нового препарата гиалуроновой кислоты на основе измерений толщины четырехглавой мышцы и хряща в межмыщелковой борозде бедренной кости (FIC) с использованием ультразвукового исследования (УЗИ), а также на основе субъективных отзывов пациентов.

В настоящее время можно обнаружить разнообразные препараты ГК на рынке, которые отличаются по происхождению, концентрации, режиму дозирования, молекулярной массе и, вероятно, результативности лечения. Многие старые препараты ГК, которые использовались раньше, изготавливались из тканей петушиного гребня и требовали 3-5 инъекций для достижения клинического эффекта.

Разрабатывались более продвинутые препараты ГК, чтобы обеспечить длительную активность и минимизировать количество инъекций. Препарат Флексотрон Кросс синтезируется с помощью нового процесса поперечной сшивки (1,4-бутандиолдиглицидиловый эфир [BDDE]) для получения антидеградирующих свойств.

Использование строгого контроля при производстве позволило создать вязкий гель высокой плотности (2% ГК, 20 мг/мл). Кроме того, Флексотрон Кросс производится с помощью микробной ферментации, что исключает риски аллергии на птичьи белки. Это средство продемонстрировало клиническую эффективность при однократной инъекции. С применением схемы с одной инъекцией возможно снижение времени, проведенного пациентом в клинике, и уменьшение дискомфорта во время процедуры.

Методология исследования включала 49 пациентов с гонартрозом (стадия по Келлгрену-Лоуренсу II—III), которым была введена одна инъекция Флексотрон Кросс в наиболее пораженный остеоартритом коленный сустав. Оценка результатов проводилась в начале исследования, а затем через 1, 3 и 6 месяцев после укола.

Самооценка носит субъективный характер и легко поддается влиянию как различных ситуаций, так и сообщаемого эффекта. Поэтому для оценки клинического эффекта препарата Флексотрон Кросс мы использовали не только показатели по данным самооценки, но и объективные инструментальные методики.

Измерения оценивались по следующим критериям:

Средний балл по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) снизился на 28,57 мм, 28,98 мм и 28,45 мм по сравнению с исходными значениями через 1, 3 и 6 месяцев наблюдения.

Таблица 1.

Окружность бедра, толщина четырехглавой мышцы бедра и толщина хряща межмыщелковой борозды бедренной кости по данным УЗИ через 1,3 и 6 месяцев после инъекции препарата Флексотрон КроссИсследование Выявило значительное утолщение ПС через 3 месяца после инъекции ГК по сравнению с исходным уровнем

Индекс Лекена, время, проведенное на одной ноге, и окружность бедра также увеличились через 6 месяцев (р < 0,01).

ВыводыНаше исследование демонстрирует, что внутрисуставная инъекция нового одноинъекционного препарата ГК, Флексотрон Кросс, является безопасной и эффективной для лечения ОА коленного сустава (гонартроза). Его клинические эффекты, независимо от того, были ли они оценены по данным самооценок пациентов или объективной оценки продолжительности стойки на одной ноге, окружности бедер, а также толщины четырехглавой мышцы и FIC, поддерживались в течение не менее 6 месяцев.

Shenghui Tuan 1, Ihsiu Liou 2, Hungtzu Su 1, Yunjeng Tsai 2, Guanbo Chenc и Shufen Sun 2, 3 1 Отделение реабилитационной медицины, госпиталь Цишань, Министерство здравоохранения и социального обеспечения, Гаосюн, Тайвань; 2 Отделение физической медицины и реабилитации, больница ветеранов Гаосюн, Гаосюн, Тайвань; 3 Тайваньская школа медицины, Национальный университет Ян-Минг, Тайбэй, Тайвань.

Рисунок 1. Измерение толщины четырехглавой мышцы на стороне введения ГК под контролем ультразвукового изображения по короткой оси.Ультразвуковой датчик расположен поперечно в средней точке между передней верхней подвздошной костью и верхним полюсом надколенника, когда ноги пациента полностью вытянуты. Измерена и суммирована толщина наиболее широких частей мышц vastus middleus и rectus femoris. Было выполнено два измерения и записано среднее значение (RF, прямая мышца; VIM = широкая мышца).

Рисунок 2. Измерение толщины хряща в межмыщелковой борозде бедренной кости с использованием УЗИ. Ультразвуковой датчик размещали над верхней частью надколенника, перпендикулярно к поверхности коленного сустава при максимальном сгибании. Толщина хряща (RLC — хрящ в правом латеральном мыщелке; RIC — хрящ в правом промежуточном мыщелке; RMC — хрящ в правом медиальном мыщелке) фиксировалась как толщина хряща.

Таблица 2.

Функциональная самооценка и время, проведенное на одной ноге, через 1, 3 и 6 месяцев после инъекции препарата Флексотрон Кросс.

Во время процедуры

При первом введении гиалуроновой кислоты вам нужно будет подписать форму информированного согласия (форму, в которой говорится, что вы согласны на проведение процедуры и понимаете связанные с ней риски).

Ваш лечащий врач может провести ультразвуковое исследование, чтобы определить оптимальное место для инъекции. Специалист исследует ваш сустав и очистит эту область. В некоторых случаях перед введением гиалуроновой кислоты может быть сделан укол местного анестетика, чтобы уменьшить боль.

Во время инъекции гиалуроновой кислоты вы почувствуете лишь некоторое пощипывание при прокалывании кожи иглой и введении лекарства.После введения лекарства врач извлечет иглу, очистит место инъекциии наложит на него небольшую повязку (Band-aid ® ).

После процедуры

После процедуры рекомендуется следовать следующим указаниям:

• Держите место инъекции в чистоте и накройте его чистой повязкой на 24 часа.
• Процедура душа допускается через 24 часа после инъекции.
• В течение 2 дней избегайте ванн, джакузи, сауны, плавания и погружения в воду.
• Боль в месте инъекции может сохраняться несколько дней. Проконсультируйтесь с врачом относительно возможности применения обезболивающих средств.
• Спросите своего врача о том, нужно ли избегать физических нагрузок, таких как длительное стояние, бег или поднятие тяжестей.
• Не прикладывайте тепло к месту инъекции в течение первых 24 часов после процедуры для предотвращения кровотечения.
• Возможно легкая скованность в колене или ощущение пружины при ходьбе, что может продлиться 2-3 дня.
• Боль в колене может сохраниться до последующей инъекции.
• К колену можно прикладывать холодный компресс на 10-15 минут каждые 4 часа для облегчения дискомфорта.
• После процедуры можно принимать обычные обезболивающие, как Advil, Aleve или Tylenol®, для снижения боли.
• Избегайте нанесения кремов или мазей на место инъекции в течение 24 часов.

Побочные эффекты

Побочные эффекты возникают редко. После инъекции ваше колено может немного побаливать при прикосновении или быть не таким подвижным. У большинства людей не возникает никаких других реакций на инъекцию гиалуроновой кислоты.

Когда нельзя применять?

Введение гиалуроновой кислоты внутрисуставно противопоказано при наличии следующих условий:

• Индивидуальная непереносимость компонентов препарата;
• Детский возраст;
• Беременность и период грудного вскармливания;
• Острая воспалительная реакция в области инъекции;
• Обострение аутоиммунных заболеваний (ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева).

Техника инъекций

Техника внутрисуставной инъекции гиалуроновой кислоты может немного различаться в зависимости от конкретного сустава. [4]

Коленный сустав

1. Пациент располагается на спине или сидит на кушетке с согнутой ногой.
2. В случае необходимости проводится местная анестезия.
3. Игла погружается в суставное пространство (в некоторых случаях вводится под ультразвуковым контролем).
4. Препарат вводится в суставное пространство.
5. После инъекции место укола сжимается на короткое время, затем накладывается асептическая повязка.

Рисунок 3. Процесс инъекции гиалуроновой кислоты в коленный сустав.

Тазобедренный сустав

1. Пациент принимает положение на боку или на спине.
2. Поверхность инъекции может быть анестезирована местным анестетиком.
3. Игла вставляется в суставное пространство, иногда под контролем УЗИ или рентгена.
4. Производится инъекция в суставное пространство.
5. На место введения оказывается давление, после чего накладывается стерильная повязка.

Рис.4 Укол в тазобедренный сустав под контролем УЗИ

Локтевой и плечевой сустав

1. Пациент сидит с расслабленной рукой, положенной на стол или кушетку.
2. При необходимости проводится местная анестезия.
3. Игла вводится в суставное пространство, возможно с контролем УЗИ.
4. Выполняется инъекция с нажимом на область укола и последующим наложением стерильной повязки.

Это общее описание процедуры, и конкретная техника может варьироваться в зависимости от предпочтений врача, особенностей анатомии пациента и требуется ли использование дополнительных методов визуализации, таких как рентген или УЗИ.

Обсуждение

ГНК относится к группе препаратов замедленного действия для симптоматической терапии ОА. ГНК облает большим спектром биологической активности, оказывая влияние на самые разные ключевые моменты патогенеза ОА. В литературе имеется большое число работ, включая крупные метаанализы, в которых оценивался симптоматический эффект ГНК.

В некоторых из проведенных исследований был зарегистрирован клинически значимый эффект гиалуроновой кислоты. Например, R. R. Bannuru и коллеги провели метаанализ 54 плацебо-контролируемых рандомизированных исследовательских работ, охвативших 7545 пациентов с ОА. Исследование показало, что максимальный симптоматический эффект достигается на 8 неделе терапии, с коэффициентом 0,46 (95% ДИ 0,28, 0,65).

Согласно общепринятому подходу, уровень эффекта 0,2 соответствует небольшому размеру эффекта, 0,5 — среднему, а 0,8 и выше говорит о выраженном эффекте. V. Strand и соавт. [9] выполнили интегрированный анализ пяти двойных слепых РКИ эффективности внутрисуставного введения ГНК в коленные суставы. В общей сложности в них было включено 1155 больных ОА.

Продолжительность наблюдения в этих исследованиях превышала три месяца. Обладая доступом к индивидуальным данным пациентов, авторам удалось значительно сократить неоднородность данных и провести полноценный анализ результатов.

Интегрированный анализ в основной группе выявил значительно более выраженное снижение индекса Лекена, чем в группе плацебо (соответственно на 2,68 и на 2,0, p < 0,001), при этом размер эффекта ГНК достигал 0,2. В других работах результаты были более скромными.

G. H. Lo и его команда при анализе 22 рандомизированных клинических испытаний оценили эффект гиалуроновой кислоты на уровне 0,32, но при исключении аномально высоких значений он снижался до 0,19 (95% ДИ 0,10–0,27). В некоторых работах не было выявлено значимого эффектa. Так, в метаанализе, проведенном J. Arrich и соавт., было замечено лишь незначительное облегчение болей в изучаемом суставе, включая во время ходьбы: всего -3,8 мм (95% ДИ -9,1 до 1,4 мм) по истечении 2-6 недели, -4,3 мм (95% ДИ -7,6 до -0,9 мм) после 10-14 недели и -7,1 мм (95% ДИ -11,8 до -2,4 мм) по истечении 22-30 недель наблюдения. В нашем исследовании был обнаружен клинически значимый эффект при введении гиалуроновой кислоты в коленные суставы, который стал заметен спустя 2 недели с начала терапии; 80% пациентов оценили результаты инъекции Синокрома как хорошие или удовлетворительные. Максимальные показатели уменьшения боли составили 37%, скованности — 37%, физической активности — 39% и общего индекса WOMAC — 36%.

Динамика изменения симптоматики после проведения курса терапии ГНК изучалась в целом ряде работ. Так, A. Modawal и соавт. [8] провели метаанализ 12 двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ, в которых оценивалась динамика боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Клинически значимые изменения были отмечены на 5–7 неделе — 17,7 мм (7,5–28) и сохранялись до 8–12 недели — 18,1 мм (6,3–29,9).

Как и в других метаанализах, исследователи отметили значительную гетерогенность среди пациентов, участвовавших в этих исследованиях. В вышеупомянутом метаанализе, проведенном R. R. Bannuru и коллегами [10], была проанализирована динамика болевого синдрома в течение полугода после внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты (ГНК) в коленные суставы. Результаты показали, что к 4-й неделе измеряемый эффект составил 0,31 (95% ДИ 0,17, 0,45), достигнув своего максимума к 8-й неделе — 0,46 (95% ДИ 0,28, 0,65), а затем снизился до 0,21 (95% ДИ 0,10, 0,31) к 24-й неделе. В нашем исследовании мы анализировали как отдельные показатели боли и скованности, так и общий показатель по шкале WOMAC.

Мы выявили развитие клинически значимого эффекта для большинства показателей, начиная со второй недели терапии: снижение значений на 22%, 24%, 22% для суммарного WOMAC, боли и ФН соответственно и с третьей недели для скованности — 23%. При этом длительность эффекта сохранялась до 6 месяцев для общего значения WOMAC, боли и ФН (уменьшение на 27%, 29% и 28% соответственно (р < 0,001)), а для скованности — на протяжении 9 месяцев (уменьшение на 21% (р < 0,001)). И хотя мы не можем напрямую сравнивать наши результаты с приведенными выше исследованиями из-за использования разных систем оценки эффективности терапии, тем не менее прослеживается четкая динамика клинического эффекта при внутрисуставном введении ГНК: развитие симптоматического эффекта спустя 2–4 недели и его сохранение до 6–9 месяцев.

В общем, использование препаратов на основе ГНК считается достаточно безопасным; серьезные нежелательные реакции (НЛР) наблюдаются крайне редко. В ходе нашего годового исследования не было выявлено НЛР, связанных с внутрисуставным введением ГНК. Согласно последним рекомендациям OARSI 2014 года [3], применение ГНК возможно для пациентов с остеоартритом коленных суставов, однако окончательное решение о проведении лечения принимает лечащий врач совместно с пациентом.

В настоящее время имеются убедительные данные об умеренно выраженном симптоматическом эффекте ГНК у пациентов с ОА. Он развивается не сразу, а начинает проявляться со 2–4 недели после внутрисуставного введения и может сохраняться до полугода, а у некоторых пациентов и дольше. По данным ряда исследований применение ГНК сопровождается небольшим числом НЛР, среди которых основное значение имеет небольшая постинъекционная реакция в виде болезненности в месте введения препарата. В нашем исследовании НЛР не отмечено.

Исходя из вышесказанного, внутрисуставное введение препарата Синокром:

• обеспечивает снижение болевых ощущений в суставах;
• уменьшает чувство скованности;
• способствует улучшению функционирования суставов;
• снижает потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП) на протяжении дня;
• отличается высокой степенью безопасности;
• эффективность лечения сохраняется на протяжении 6 месяцев.

С. Г. Аникин 1 , кандидат медицинских наук Л. И. Алексеева, доктор медицинских наук Е. М. Зайцева, кандидат медицинских наук Н. Г. Кашеварова Т. А. Короткова, кандидат медицинских наук Е. П. Шарапова, кандидат медицинских наук

ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой, Москва

Восстановительный период, правила поведения во время курса лечения

После инъекционного введения гиалуроновой кислоты рекомендуется щадящий режим. Конкретные советы:

• в течение первых двух суток не принимать ванну, допускается гигиенический душ;
• избегать намокания места инъекции;
• не перенапрягаться физически: механическая активность должна быть минимальной в течение нескольких дней;
• не использовать мази, кремы и другие местные препараты в области инъекции;
• не прогревать область укола.

В процессе лечения могут возникнуть незначительные болевые ощущения, которые обычно проходят без вмешательства. Однако, если дискомфорт сохраняется, рекомендуется обратиться к врачу. При необходимости можно использовать однократный или курсовой прием обезболивающих в малых дозах. После восстановления ткани, хряща коленного или другого сустава, побочные эффекты снижаются или исчезают полностью.