Эндопротезирование коленного сустава при полной атрофии мышц: что нужно знать

Эндопротезирование коленного сустава является эффективным методом лечения при полной атрофии мышц, особенно у пациентов с тяжелыми формами остеоартрита или травмами. Операция позволяет восстановить функцию сустава и улучшить качество жизни, несмотря на наличие атрофии.

Важную роль в реабилитации после операции играет физическая терапия, направленная на укрепление оставшихся мышц и улучшение подвижности. Ключевым аспектом успешного восстановления является индивидуальный подход к каждому пациенту, основанный на состоянии его здоровья и уровне физической активности до операции.

Коротко о главном

Эндопротезирование коленного сустава является эффективным вариантом лечения при полной атрофии мышц.
Операция позволяет восстановить функциональность сустава и улучшить качество жизни пациента.
Важно учитывать состояние мягких тканей и костей перед проведением процедуры.
Реабилитация после операции требует комплексного подхода, включая физиотерапию и специализированные упражнения.
Результаты эндопротезирования зависят от индивидуальных характеристик пациента и адекватного послеоперационного ухода.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Ревматоидный артрит представляет собой системное заболевание, требующее постоянной поддерживающей терапии. Эндопротезирование коленного сустава нередко оказывается единственным вариантом лечения, однако данная операция и период восстановления имеют свои особенности.

Введение

Ревматоидный артрит (РА) – это аутоиммунное заболевание, проявляющееся хроническим эрозивным артритом (синовитом), который затрагивает как большие, так и небольшие суставы, а Вызывает системные воспалительные процессы внутренних органов. По оценкам, РА встречается примерно у 1% населения мира, в России зарегистрировано около 800 тысяч случаев. Это заболевание представляет серьезные социальные и экономические вызовы [1].

Наиболее часто из крупных суставов поражается коленный сустав. боль, нарушение функционального состояния коленного сустава, затруднение выполнения пациентами повседневной двигательной активности, снижение уровня жизни, пожизненный прием лекарственных препаратов и в конечном итоге необходимость эндопротезирования сустава — типичная цепь событий для данных пациентов. Поражение крупных суставов приводит к тяжелым функциональным изменениям, приводя более половины пациентов к инвалидности [2, 3]. По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года [4, 5, 7].

Эндопротезирование коленного сустава часто оказывается единственным эффективным способом устранения боли и скованности в суставе. Однако хирургическое вмешательство на крупных суставах при активном ревматоидном артрите является сложной задачей в области ортопедии, особенно из-за возможного поражения внутренних органов и применения пациентами медикаментов с сложной фармакокинетикой, что, как правило, снижает общую реактивность организма [6, 8, 9].

Цель исследования — выявить особенности течения заболевания, подготовку к операции и ближайшие результаты лечения у пациентов с ревматоидным артритом, у которых проводилось тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Мнение эксперта

Ланцов Евгений Викторович

Врач-невролог. Нейрохирург, травматолог, ортопед | стаж — 33 года

Эндопротезирование коленного сустава при полной атрофии мышц является сложной и многофакторной задачей, требующей тщательной оценки состояния пациента и индивидуального подхода к лечению. Полная атрофия мышц может значительно усложнить как саму операцию, так и восстановительный период. В таких случаях важно учитывать степень нарушения функциональных способностей и аппарата движения. Необходимо тщательно планировать операцию, возможно, применяя дополнительные меры для минимизации риска послеоперационных осложнений.

Во время хирургического вмешательства я уделяю особое внимание технике установки эндопротеза, чтобы обеспечить максимальную стабильность и функциональность. Важно учитывать анатомические особенности каждого пациента, поскольку неправильно установленный протез может привести к дальнейшему ухудшению состояния и инвалидности. Я также стремлюсь максимально сохранить окружающие ткани и проводить минимально инвазивные процедуры, что способствует более быстрому восстановлению после операции.

Реабилитация после эндопротезирования коленного сустава при полной атрофии мышц требует комплексного подхода. Важно разработать индивидуальную программу восстановления, включающую физиотерапию, лечебную физкультуру и, возможно, использование средств реабилитации. Я акцентирую внимание на постепенном восстановлении мышечного тонуса и силы для предотвращения рецидива атрофии. Также, на мой взгляд, ключевым является психологический аспект восстановления, так как поддержка и мотивация пациента играют значительную роль в успешном результате.

Материалы и методы

В рамках исследования были проанализированы данные 2320 пациентов, которым в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМу имени И.М. Сеченова проводили тотальное эндопротезирование коленного сустава с 2011 по 2015 годы. В первую группу вошли 1925 пациентов (82,9%), страдающих идиопатическим дегенеративным артрозом (ДА). Средний возраст первой группы составил 65,8±11,6 года (минимум 42 года, максимум 86). Из них 1321 были женщинами (68,6%), и 604 мужчинами (31,4%).

Во вторую группу отобрали 395 пациентов (17,1%) с вторичным гонартрозом, развившимся на фоне ревматоидного артрита. Средний возраст этой группы составил 52,0±8,3 года (минимум 24 года, максимум 75). В данной группе 262 пациента были женщинами (66,3%), а 133 мужчинами (33,7%).

Пациенты с гонартрозом другой этиологии и посттравматическим гонартрозом не были включены в исследование. Операции проводились под спинномозговой анестезией на обескровленной конечности с применением жгута и эластического бинтования перед его снятием. Рана всегда дренировалась по методу Редона.

В группе с дегенеративным артрозом эндопротез с сохранением задней крестообразной связки (сR) был применен у 1640 пациентов (85,2%), эндопротез с замещением задней крестообразной связки (PS) — у 285 пациентов (14,8%). у пациентов первой группы выполнялась частичная синовэктомия, резецировались только гипертрофированные, гиперемированные участки синовиальной оболочки.

В группе с вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного артрита эндопротез с цементной фиксацией применялся у 94 пациентов (23,8%), а без цемента — у 301 пациента (76,2%). У всех пациентов второй группы также проводилась тотальная синовэктомия. Состояние синовиальной оболочки при РА и деформирующем артрозе представлено на рис. 1.

По исходным данным до операции функциональная активность и другие показатели, оцениваемые по шкале оКS в группах имели примерно одинаковые показатели. Результаты тестирования пациентов по шкале oKS до операции представлены на рис. 2. у пациентов второй группы был меньший объем движений в коленном суставе, меньше повседневная двигательная активность.

Учитывая длительность болезни и проводимую терапию, средний уровень гемоглобина и гематокрита у пациентов с РА перед операцией оказался на 15-20% ниже, чем у страдающих деформирующим гонартрозом, о чем свидетельствует рисунок 3.

у пациентов второй группы отмечалось повышение соЭ до 30- 50, с – реактивного белка. Все пациенты с деформирующим гонартрозом принимали длительное время нестероидные противовоспалительные препараты, а больные с РА принимали базисную терапию нестероидные противовоспалительные препараты, преднизолон, метотрексат, араву, являющиеся иммуносупрессорами, чем обусловлен по результатам базы данных Medicare высокий уровень перипротезной инфекции, которая примерно в 1,6 раз выше чем у больных с деформирующим артрозом. существуют перечень препаратов, которые следует отменять перед операцией, подробные схемы отмены препаратов, так как их не безопасно отменять резко из-за риска развития надпочечниковой недостаточности. Мы рекомендовали нашим пациентам воздержаться от приема лефлуномида за 6 нед. до операции, НПВс и метотрексат за 1-2 недели.

Для анализа результатов лечения использовались шкалы oKS, ВАш, MoS SF-36.

Результаты

У пациентов первой группы период стационарного лечения оказался короче. В среднем, послеоперационное пребывание в больнице у первой группы составило 14 дней, а у второй – 20 дней.

Интра и послеоперационная кровопотеря по дренажу у пациентов 1 и 2 группы представлены на рис. 4. Необходимо под- черкнуть, что у больных с РА объем кровопотери был на 50% больше чем при операции по поводу ДА, учитывая исходный уровень гемоглобина необходимо строго контролировать данные показатели. у пациентов первой группы гемотрансфузия осуществлялась в 5 % наблюдений, второй группы – в 15 % случаев.

Швы у пациентов первой группы снимали на 14±2,1 сутки, тогда как у второй группы – на 19±3,1 дня.

учитывая значительную кровопотерю и послеоперационные гематомы, объем движений в группе больных с РА был несколько ниже, чем в первой группе, однако в 18 мес. наблюдения объем движения практически выравнивался. Динамика объема движений в коленном суставе до и после операции представлена на рисунке 5.

Оценка болевого синдрома проводилась до операции и через 3, 7, 10, 14 и 21 суток после вмешательства по визуально-аналоговой шкале (ВАш). Уровень болевого синдрома у пациентов первой группы до операции составил 2,2±0,3, а через 3 дня после операции увеличился до 8,2±2,7 в группе с РА и был несколько ниже в группе с деформирующим артрозом – 7,8±2,2. В дальнейшем боль продолжала уменьшаться, и через 3 недели после операции уровень боли оказался ниже, чем до вмешательства – 2,0±1,5. Статистически значимых различий в уровне болевого синдрома не было (p<0,05). Распределение по группам и уровню боли представлено на рис. 6.

Тотальное эндопротезирования коленного сустава у больных с РА позволяет значительно улучшить функцию коленного сустава однако длительно протекающий системный процесс в соединительной ткани, атрофия мышц не дают возможности полного физического восстановления конечности и по результатам исследований по шкале oKS на всех сроках исследования суммарный результат протезирования при РА ниже чем при ДА. Результаты тестирования пациентов по шкале oKS показаны на рисунке 7.

Наиболее примечательными являются результаты, показывающие улучшение качества жизни у пациентов после эндопротезирования коленного сустава. Оценка по физическим и психологическим компонентам значительно возрастает после операции и продолжает увеличиваться в течение 1,5 лет. Отмечено, что у пациентов с РА показатели выше, чем у пациентов с деформирующим артрозом. Результаты по шкале MoS SF-36 представлены на рисунках 8 и 9.

Осложнения

Краевые некрозы послеоперационных швов были зарегистрированы в 7 случаях (0,3%). В первой группе краевой некроз наблюдался у 1 пациента (0,05%), а во второй группе — у 6 (1,5%) случаев.

Глубокая перипротезная инфекция при первичном протезировании коленного сустава имела место в 12 случаях, что составило 0,5%, при этом перипротезная инфекция была у 4 (0,2%)% пациентов первой группы, у 8 (2%) пациентов второй группы.

На рисунке 10 показан краевой некроз тканей после проведения тотального эндопротезирования коленного сустава.

Клинический пример. Пациентка Р., 60 лет. Госпитализирована с жалобами на выраженный болевой синдром, деформацию коленных суставов, суставов кисти, невозможность ходить. больше беспокоит левый коленный сустав. Ревматоидным артритом страдает 20 лет, получает преднизолон и мовалис для снятия болевого синдрома. Пациентка с трудом передвигается на костылях.

При осмотре отмечены выраженные двусторонние деформации коленных и локтевых суставов, а также суставов кистей и стоп (рис. 11).

Выраженная смешанная контрактура левого коленного сустава (амплитуда движений <20°) с болевым синдромом. На рентгенограммах определяется гонартроз IV ст. (рис. 12).

Пациентке было выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава с применением протеза, заменяющего заднюю крестообразную связку, и тотальной синовэктомией (рис. 13).

На 3 день после операции пациентка ходит по палате с помощью «ходунков» с частичной опорой на оперированную конечность. На 10 день после операции жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, амплитуда движений в левом коленном суставе увеличилась до 80° (сгибание — 95°, разгибание полное) рис. 14 и 15.

Выводы

Тотальное эндопротезирование коленного сустава у больных с ревматоидным артритом является эффективным методом медицинской и социальной реабилитации, устраняющим боль, улучшающим как функциональные возможности пораженного сустава и качество жизни пациента.

Учитывая выраженный остеопороз и изменения в связочном аппарате коленного сустава у пациентов с ревматоидным артритом, рекомендуется применение эндопротезов с цементной фиксацией компонентов, что обеспечивает надежную первичную фиксацию. Также желательно добавление антибиотиков в костный цемент. В большинстве случаев оправдан выбор эндопротеза с заменой задней крестообразной связки.

Во время операции эндопротезирования коленного сустава у всех пациентов с ревматоидным артритом выполнялась тотальная синовэктомия, что сопровождалось большей кровопотерей в послеоперационном периоде, большие гематомы мягких тканей области коленного сустава и голени, относительно пациентов, которые проходили оперативное лечение с дегенеративным артрозом.

У пациентов с ревматоидным артритом, из-за иммуносупрессии, следует уделить особое внимание малой инвазивности операции, бережному обращению с мягкими тканями, профилактике тромбозов и инфекционных осложнений.

Перед операцией тотального эндопротезирования коленного сустава нестероидные противовоспалительные препараты, метотрексат должны быть отменены за неделю до операции. Терапию метотрексатом можно возобновить через 2 недели после операции. Терапией лефлуномидом (Аравой) необходимо воздержаться в течение 6 недель до операции.

Список литературы

1. Лоскутов А.Е., Siebel T., Олейник А.Е., Синегубов Д.А. Эндопротезирование при тяжелом проявлении ревматоидного артрита // ортопедия травматология и протезирование. — No 4. — 2002. — с. 114-116.

2. Герасименко С.И, Скляренко Е.Т., Полулях М.В. и др. Ревматоидное поражение коленного сустава. библиотека практикующего врача. — Киев, 2004. — 140 с.

3. Ревматические болезни. Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. бунчука. — М.: Медицина, 1997. — 520 с.

4. Загородний Н.В. Ревматоидный артрит. — М.: РуДН, 1993. — 147 с.

5. Савенкова Н.А., Амирджанова В.Н., Макаров С.А. и др. отменять ли базисную терапию больным ревматоидным артритом перед эндопротезированием суставов? // Научно- практ. ревматология. — 2011. — No 5 — с. 46-50.

6. Morteza M., Amar S. Ranawat, Chitranjan S. Ranawat. Ten-Year Follow-up of a Rotating-Platform, Posterior-Stabilized Total Knee Arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. — 2012. — Vol.94, No 5. — P. 426-432.

7. Gaveda K., Jablonsky M. Function of patellofemoral joints a er total knee replasment with polyethylene patellar articular surface in osteoarthritis and rheumatoid arthritis // Journal of orthopaedics and traumatology. — 2000. — Vol. 1. — Р. 79-82.

8. Archibeck M.J., Richard A. Berger, Regina M. Barden et al. Posterior Cruciate Ligament-Retaining Total Knee Arthroplasty in Patients with Rheumatoid Arthritis // e Journal of Bone & Joint Surgery. — 2001. — Vol. 83. — P. 1231–1236.

9. Trieb K., Schmid M., Stulnig T. et. al. long-term outcome of total knee replacement in patients with rheumatoid arthritis // Joint bone Spine. — 2008. — Vol. 75. — P. 163-166.

Особенности и цели реабилитации

Качественная реабилитация играет столь же важную роль в восстановлении функций конечности, как и само хирургическое вмешательство, связанное с эндопротезированием колена. Своевременность и полнота реабилитации определяет сроки восстановления функций конечности, а также степень их восстановления и способность пациента вернуться к привычной жизни и работе.

полное восстановление функций оперированного коленного сустава;
обеспечение пациентам возможности хотя бы самостоятельного перемещения, включая подъем по лестнице, и способности к самообслуживанию;
повышение качества жизни, возвращение к трудовой деятельности и поддержание социальной активности.

Каждый период реабилитации имеет свои отдельные задачи. Если на начальном этапе главное – не допустить осложнений, улучшить самочувствие и предотвратить атрофию мышц, то в поздний период усилия специалистов направлены на восстановление амплитуды движений, мышечного объема и силы, чувствительности и координации, ходьбы и других навыков.

раннее начало реабилитации – оптимально на 12-й час после операции для снижения вероятности осложнений и сокращения времени восстановления;
комплексный подход – использование различных методик, включая медикаментозные и немедикаментозные средства, массаж, физиотерапию, лечебную гимнастику, механотерапию и др.;

поэтапность – реабилитационный процесс разделяется на различные стадии, каждая из которых имеет свои особенности и цели;

преемственность – в ходе разных периодов реабилитации используются разнообразные процедуры, которые комбинируются, а нагрузки регулируются и постоянно уточняются;

непрерывность – завершать реабилитацию до достижения результатов нельзя, иначе пациент рискует вернуться назад на несколько недель в своём восстановлении, и многие аспекты придётся начинать заново;

мультидисциплинарность – реабилитационный процесс включает специалистов различных направлений, таких как ортопеды, физиотерапевты, инструкторы по лечебной физкультуре и массажисты;

длительность – реабилитация продолжается в том случае, если пациент сохраняет способности к восстановлению и ожидается дальнейший прогресс.

Врачи Клиники доктора Глазкова придерживаются указанных принципов, что позволяет нам добиваться высоких результатов реабилитации за короткие сроки. Вы можете посетить наш центр для прохождения любых этапов восстановления после эндопротезирования колена.

Программа на первый период

Первый период реабилитации продолжается от 7 до 12 дней. Его задача состоит в профилактике осложнений, обеспечении нормальных условий для заживления операционной раны. Важно избежать пролежней, контрактур, уменьшить отеки, а также предотвратить последствия со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной системы, ведь 77% оперированных пациентов – это люди старше 60 лет.

Методы реабилитации на первом этапе:

бережный режим физической активности;
постоянные занятия дыхательной гимнастикой;
медикаментозное предотвращение осложнений, включая антикоагулянты; массаж прочих частей тела, кроме прооперированного сустава;
упражнения, которые пациент может выполнять в постели и рядом с ней.

Для уменьшения отека тканей ногу помещают в позицию немного выше уровня тела. Тогда жидкость стекает вниз, следуя законам гравитации. Для возвышения конечности под неё подкладывают подушку. Нога сразу после операции прямая, коленный сустав разогнут.

С первых дней после операции начинаются физические упражнения. Пациент выполняет сокращения мышц ягодиц и нижней конечности, стараясь не нагружать суставы. Это способствует улучшению кровообращения, лимфотока и предотвращает мышечную атрофию, что облегчает и ускоряет дальнейшую реабилитацию.

Для разработки оперированного сустава на начальном этапе применяют укладки на функциональной шине. Постепенно угол увеличивают, чтобы нога сгибалась сильнее. Такие занятия проводят несколько раз в день по 15 минут.

Развитие навыков ходьбы по дням:

На второй день после операции пациент впервые поднимается с постели, используя ходунки или костыли. Он проходит под контролем инструктора около 10 минут. Затем он начинает самостоятельно вставать и проходить несколько раз в день, постепенно увеличивая время ходьбы.
На третий день пациент может перейти расстояние до 100 метров, начинаются занятия по улучшению техники ходьбы.
На четвертый день проходит обучение ходьбе по лестнице-тренажеру и на брусьях.
На пятый день применяются подвесные системы и беговая дорожка, продолжается отработка техники подъема и спуска по лестнице.

С первого дня начинают физиотерапию. Предпочтение отдают криотерапии, так как она уменьшает боль и отек. С третьего дня проводят электростимуляцию мышц бедра на стороне операции. Пожилым пациентам часто назначают массаж грудной клетки, чтобы избежать застоя в легких.

Врачи

Пономарев Тимофей Викторочич

Травматолог-ортопед, руководитель травматологического и ортопедического отделения

Баранов Алексей Алексеевич

Врач травматолог-ортопед, хирург-оператор

Стрельников Андрей Андреевич

Специалист по травматологии и ортопедии

Анисимов Виктор Павлович

Врач травматолог-ортопед, кинезиотерапевт

Унажуков Аслан Султанович

Травматолог-ортопед

Матиенко Инна Васильевна

Терапевт, гастроэнтеролог-гепатолог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, ведущий специалист

Все специалисты стационара

Оставьте заявку, и наша команда свяжется с вами. В рамках бесплатной консультации мы проанализируем представленную информацию, разработаем индивидуальный план реабилитации и дадим оценку стоимости предстоящей операции.

Реабилитация

Реабилитация после коленного протезирования начинается сразу же по приезде пациента в палату из операционной. На первых порах она представляет собой медикаментозную поддержку с использованием препаратов различных групп. В основном это обезболивающие лекарства, антибиотики, сердечные и общеукрепляющие средства, а также лекарства, разжижающие кровь, препятствующие ее свертыванию. Дело в том, что после подобных операций, особенно у пожилых людей, велик риск тромбоза вен нижних конечностей. Чтобы предотвратить это, помимо назначения специфических средств, обе нижние конечности бинтуют эластическим бинтом.

Лечебная физкультура (ЛФК) является неотъемлемой частью реабилитации. Без регулярных физических упражнений мышцы могут быстро атрофироваться, а сустава становится труднее восстанавливаться. В результате все усилия медицинских специалистов могут оказаться напрасными. ЛФК начинается с первого дня после хирургического вмешательства, сразу после выхода из наркоза, и продолжается в течение нескольких месяцев, до года.

Вначале осуществляются простые нагрузки – сгибание-разгибание. Но уже на второй-третий день пациент может передвигаться самостоятельно с помощью костылей или специальных ходунков. Продолжительность и тип физических нагрузок обязательно согласуются со специалистом ЛФК. При оптимальных нагрузках укрепляются мышцы бедра и голени, угол сгибания в колене становится не ниже 1100. В конечном итоге пациент перестает ощущать боль и чувство дискомфорта, и он надолго забывает об имевшихся прежде проблемах, вынудивших его на операцию.

Предоперационная подготовка к эндопротезированию и особенности операции

Только оперирующий хирург определяет, какой тип эндопротеза подойдет конкретному пациенту, в процессе осмотра. Программа предоперационного обследования включает стандартные анализы и консультацию терапевта перед эндопротезированием.

Обязательно перед протезированием санируют очаги хронической инфекции. Для этого пациента отправляют к стоматологу, ЛОР врачу и другим специалистам. Выполнение данного вида вмешательства требует операционной с первой степенью чистоты, что не может обеспечить каждый стационар.

Операция по эндопротезированию обычно продолжается не более двух часов. Осуществляется протезирование суставов под комбинированной анестезией, при этом анестетики вводятся в перидуральное пространство, а Выполняется внутривенное поддержание.

Около 10% операций производят под эндотрахеальным наркозом. При эндопротезировании возможно кровопотеря от ста миллилитров до одного литра. Пациентам в 10% случаев требуется интраоперационная или послеоперационная гемотрансфузия.