Хронический вирусный гепатит C, генотип 2, стадия цирроза по Чайлд-Пью класс А: что необходимо знать

Хронический вирусный гепатит C с генотипом 2 и цирротической стадией по Чайлд-Пью класса А характеризуется прогрессирующим повреждением печени, однако в этом классе болезнь обычно протекает более благоприятно, чем в более тяжелых стадиях. При адекватном лечении возможно значительное улучшение состояния пациента и замедление прогрессирования болезни.

Лечение хронического гепатита C включает противовирусные препараты, которые помогают достичь выраженной вирусологической реакции. Важно также контролировать функции печени и предотвращать осложнения цирроза, такие как портальная гипертензия и печеночная недостаточность, путем регулярных обследований и поддерживающей терапии.

Хронический вирусный гепатит с hcv генотип 2 цирротическая стадия класс а по чайлд пью

Исследование на молекулярно-генетическом уровне для выявления генотипа вируса гепатита С.

Используемый набор реактивов предназначен для диагностики вируса гепатита С и его наиболее распространенных генотипов на территории Российской Федерации (1a, 1b, 2, 3a и 4) in vitro.

Русские синонимы

Вирус гепатита С (ВГС).

Английские синонимы

Hepatitis C Virus (HCV) Genotyping, HCV Subtype.

Метод исследования

Полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в режиме реального времени.

Какой биоматериал подходит для исследования?

Какие шаги нужно предпринять для подготовки к анализу?

• Не курить за 30 минут до проведения исследования.

Общая информация об исследовании

Вирус гепатита С (ВГС) может воздействовать на клетки печени, а также на отдельные клетки крови (нейтрофилы, моноциты, В-лимфоциты). Основным способом передачи является кровь (переливание донорских компонентов, использование нестерильных шприцев и игл, инструменты), в редких случаях инфекция может передаваться половым путем.

Острый вирусный гепатит, как правило, протекает бессимптомно и в большинстве случаев остается невыявленным. У 60-85 % инфицированных развивается хроническая инфекция, которая увеличивает риск развития цирроза, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы. За свое скрытое, но разрушительное действие инфекция получила неофициальное название «ласковый убийца».

ВГС демонстрирует наивысшую изменчивость среди всех вирусов, вызывающих гепатиты, и благодаря своей значительной мутационной активности способен уклоняться от защиты иммунной системы. Генетические структуры вируса варьируются по странам и по-разному реагируют на интерфероновую терапию.

Существует 6 основных генотипов вируса гепатита С и около 500 субтипов. Наиболее распространен в мире генотип 1 (40-80 %). 1а тип часто выявляется в США, 1b характерен для Западной Европы и Южной Азии. Генотип 2 встречается с частотой 10-40 %. Генотип 3 распространен в Шотландии, Австралии, Индии и Пакистане.

Четвёртый генотип ВГС встречается в Средней Азии и на севере Африки, пятый – в Южной Африке, шестой – в ряде стран Азии. В России преобладает генотип 1b, за ним следуют 3, 1a и 2, тогда как в США наиболее часто встречаются 1a/1b, 2b и 3a.

Противовирусная терапия, направленная на подавление прогрессирования заболевания, в редких случаях может ускорить развитие осложнений со стороны печени. Это происходит при неправильной оценке клинических и лабораторных показателей. Генотипирование РНК вируса гепатита С позволяет спрогнозировать эффект от планируемой терапии.

Генотип 1 сложнее поддается лечению по сравнению с генотипами 2 и 3. Важно проводить биопсию печени при генотипе 1, а более высокие дозы интерферонов рекомендуются для больных с 1 и 4 генотипами. Курс лечения таким пациентам обычно составляет 48 недель, даже если вирус в крови не определяется более 24 недель. Успешность терапии может быть подтверждена снижением вирусной нагрузки до уровня ниже 50 МЕ/мл через 4 недели. Если количество вирусных копий не снизилось на два порядка в течение 12 недель, нужно пересмотреть стратегию лечения.

Генотипы 2 и 3 хорошо поддаются терапии в 80 % случаев, обычно это занимает 24 недели.

Тактика лечения должна учитывать пол и возраст пациента, симптомы, личные лечебные опыты, а также состояние функции печени и результаты лабораторных анализов.

Для чего используется исследование?

• Для выявления необходимости начала терапии и прогнозирования течения заболевания.
• Для планирования продолжительности противовирусной терапии и расчета доз медикаментов.
• Для оценки вероятной эффективности лечения.
• Для определения необходимости биопсии печени.

Когда проводится данное исследование?

• При наличии РНК вируса гепатита С и подготовке к противовирусной терапии.

Что означают результаты?

Референсные значения: генотип HCV не установлен.

При обнаружении указывается генотип:

Результат

Значение

Очень высокий риск хронизации инфекции и возникновения серьезных осложнений. Необходимо лечение более высокими дозами интерферона в течение 48 недель.

В большинстве случаев в течение 24 недель достигается планируемый терапевтический эффект.

Этот генотип труднее поддается терапии и требует элементов лечения, отличных от тех, что используются при генотипах 2 и 3.

Что может влиять на результат?

• Иногда генотип вируса гепатита С не определяется, если концентрация вируса в плазме ниже 1,25 × 10³ МЕ/мл.

Важные аспекты

• Окончательное решение о сроках лечения, требуемых дозах препаратов и прекращении терапии принимает только лечащий врач на основании результатов биохимических анализов функции печени, обязательной биопсии при необходимости и уровня вирусной нагрузки.
• Существует риск повторного заражения вирусным гепатитом С с другим генотипом из-за отсутствия перекрестного иммунного ответа и стойкого иммунитета.

Также рекомендуется

1. Anti-HCV, антитела, ИФА
2. Аnti-HCV, антитела
3. Антитела к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С
4. HCV, РНК [реал-тайм ПЦР]
5. HCV, РНК количественно [реал-тайм ПЦР]
6. Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ)
7. Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
8. Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
9. Общая щелочная фосфатаза
10. Альбумин в сыворотке
11. Общий билирубин
12. Общий холестерин
13. Тромбиновое время
14. Фибриноген
15. Общий анализ крови (без учета лейкоцитарной формулы и СОЭ)
16. Лейкоцитарная формула
17. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Кто может назначить исследование?

Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациенты с циррозом должны проходить обследование для исключения гепатоцеллюлярной карциномы (первичный рак печени) и осложнений цирроза, таких как выраженная портальная гипертензия и расширение вен желудка и пищевода. Для этого до начала терапии необходимо провести ЭГДС (гастроскопия).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Определение характеристик вируса.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса. Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом. Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генетических особенностей пациента.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Противопоказания к терапии средствами прямого антивирусного действия.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет. Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Комбинация препаратов Викейра Пак противопоказана пациентам с декомпенсированным циррозом классов B и C. Продолжаются исследования безопасности симепревира для людей с декомпенсированным циррозом.

Показания к лечению: кого следует лечить?

Все пациенты, страдающие от хронического гепатита С, как с компенсированным, так и с декомпенсированным течением, могут проходить лечение, если у них нет противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется степенью фиброза. В первую очередь лечение назначается пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

Высокий приоритет получают также пациенты с коинфекциями ВИЧ и гепатитом B, а также те, у кого имеются значительные внепеченочные симптомы, например, васкулит с криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов с отсутствием выраженных симптомов или легким течением заболевания (F0-1) и без сопутствующих внепеченочных проявлений определяется индивидуально.

Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.

СОФОСБУВИР – рекомендованная доза составляет 400 мг (1 таблетка) один раз в день.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны взаимодействия с другими лекарственными средствами, поэтому необходимо тщательно следить за коморбидными состояниями и корректировать прием медикаментов, назначенных для их лечения.

ЛЕДИПАСВИР – доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Поскольку ледипасвир может оказывать влияние на действие других препаратов, важно соблюдать осторожность и регулярно контролировать функцию почек. Также следует учитывать, принимаем ли пациент статиновые препараты и препараты в рамках антиретровирусной терапии.

СИМЕПРЕВИР – следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

ДАКЛАТАСВИР – 1 таблетка 60 мг один раз в сутки. Высокий риск лекарственных взаимодействий требует внимательного контроля при назначении данного препарата.

ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка: 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира 1 раз в сутки во время еды и 2 раза в сутки дасабувир. Важно учитывать наличие лекарственных взаимодействий и стадию цирроза.

Варианты лечения различных групп пациентов.

Существует множество схем лечения хронического гепатита С с применением прямых противовирусных препаратов, эффективность и безопасность которых были подтверждены в различных клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Продолжительность терапии зависит от степени повреждения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Обычно стандартный курс лечения составляет 12 недель, а при циррозе он может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для пациентов с генотипом 1 (как 1а, так и 1в) доступны 4 рекомендованных схемы лечения прямыми противовирусными препаратами:

• Софосбувир+ледипасвир
• Софосбувир+симепривир
• Софосбувир+даклатасвир
• Викейра Пак

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациенты с циррозом, как ранее леченные, так и не леченные, также нуждаются в 12-недельном курсе терапии. Для пациентов с инфекцией HCV генотипа 3 существует единственная схема безинтерферонового лечения: софосбувир + даклатасвир. Ледипасвир менее эффективен в отношении HCV генотипа 3, и схемы, основанные на нем, для этого генотипа не рекомендуется.

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

Мониторинг лечения

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Эффективность лечебного процесса контролируется на регулярной основе через определение уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение лечения в связи с его неэффективностью при использовании прямых противовирусных препаратов не предусмотрено нормативными рекомендациями.

Контроль безопасности лечения

Схемы терапии прямыми противовирусными средствами обычно хорошо переносятся. Случаи значительных побочных эффектов, требующих отмены препаратов, регистрируются редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее распространенные побочные эффекты включают утомляемость и головные боли.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

Тактика лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом

При наличии у пациентов с HCV сопутствующих повреждений печени по причине метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени — стеатоз) необходимо провести более детальное обследование для выявления нарушений обмена веществ и гормонального фона, свойственных данному состоянию.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Методы лечения определяются с учетом общего состояния печени и воздействия каждого отдельного повреждающего фактора. Применение противовирусных медикаментов может начаться немедленно, а коррекция метаболического синдрома будет осуществляться после достижения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

Для случаев с наличием других заболеваний печени необходимо ставить целью не только достижение УВО, но и поддержание и восстановление здоровья печени, пострадавшей от различных факторов.

Важно знать!

• Что такое стеатоз печени?
• Что представляет собой эластометрия печени?
• Каковы причины возникновения стеатоза печени?
• Требуется ли лечение стеатоза печени?

Прогноз лечения гепатита C генотипа 2

Среди всех известных на сегодняшний день модификаций 2 штамм вируса HCV отличается наиболее оптимальными показателями при лечении и в почти 100% случаях успешно излечивается с использованием современных противовирусных средств.

Вирусная нагрузка при этой разновидности ВГС, как правило, невысокая, поэтому не имеет отрицательного влияния на прогноз излечения. Однако есть факторы, которые могут повлиять на успешность терапии:

• расовая принадлежность пациента (у европейцев прогнозы более оптимистичны);
• возраст и пол (например, у женщин до 40 лет прогнозы более благоприятные, чем у мужчин старше 45 лет);
• наличие инсулиновой зависимости (пациенты с диабетом, зависящие от инсулина, имеют худшие результаты при лечении вирусом);
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний (некоторые препараты, нужные для лечения вируса HCV генотипа 2, могут противопоказаны при сердечно-сосудистых проблемах);
• индекс массы тела (избыточный вес значительно усложняет лечение от ВГС по сравнению с пациентами с нормальным весом).

Лечение

В отличие от большинства других генотипов, данный тип вируса легче поддается лечению, что дает возможность надеяться на полное излечение в ряде случаев. Чем раньше будет проведена диагностика, которая осуществляется практически идентично вне зависимости от вирусного генотипа, тем лучше шансы на успешный выбор медикаментов и схему терапии.

В зависимости от тяжести последствий развития вируса лечение может проходить как стационарно, так и в амбулаторных условиях.

Препараты

Цена на оригинальные препараты для лечения гепатита C второго генотипа от известных международных производителей весьма высока, что делает их приобретение затруднительным.

Так в последнее время пользуются популярностью Индийские аналоги. К примеру, Софосбувир или Даклатасвир. Также используют Интерферон, Пегинтерферон, Рибавирин и другие лекарства.

Вероятность успешного лечения с применением упомянутых выше медикаментов варьируется от 80% до 100%.

Для скорейшего восстановления печени в курс терапии могут включать гепатопротекторы. Если болезнь поразила детский организм, то в качестве восстанавливающих средств применяют Эссенциале, Галстена или Хепель, так как они считаются более безопасными для здоровья.

Взрослым доступен более широкий ассортимент гепатопротекторов, среди которых можно назвать Гепатосан, Галстен, Карсил, Урсосан, Эссливер, Овесол, Гепатрин и прочие.

Данный генотип лучше остальных поддается лечению

Примерные схемы лечения

Препараты на основе действующего вещества софосбувира используют чаще всего на протяжении 12 недель одновременно с приемом Рибавирина. Если гепатит С второго генотипа стал причиной развития цирроза печени, то к приему указанных выше лекарств добавляют Даклатасвир и увеличивают курс до 24 недель.

Дополнительно можно принимать витамины и минералы, которые окажут поддержку иммунной системе.

Если для лечения используется Альгерон (российский препарат), то его вводят подкожно в область бедра или низа живота 1 раз в неделю. При этом места прокалывания кожи нужно все время немного изменять.

Дозировка зависит от веса пациента и указана в инструкции по применению. Лечащий врач вправе вносить изменения в процедуру лечения по мере необходимости. Если в течение 12 недель зафиксировано снижение вирусной нагрузки, терапия продолжается еще 3 месяца.

Общую схему лечения можно изобразить таким образом

Важно отметить, что информация о препаратах и схемах их применения является справочной. Только специалист может назначить правильные медикаменты и подобрать соответствующее лечение.

Диета

Лечение дополняют диетой, в которой отсутствует жирная или жареная пища, шоколад, кофе, какао. В ней должны отсутствовать свежий хлеб и сдоба, чеснок, бобовые, щавель и шпинат. Возможны ограничения по употреблению и других продуктов, которые могут негативно влиять либо чрезмерно нагружать печень.

Чаще всего врачи рекомендуют соблюдать диету номер 5, которая предполагает сбалансированное соотношение белков и углеводов с низким содержанием жиров.

Особенностями такого питания является ежедневный 5 разовый прием пищи, употребления только вареных, тушеных или запеченных блюд. Также перед употреблением жесткой пищи, ее измельчают ножом или на терке на мелкие кусочки.

Прогноз

Статистические данные показывают, что полное выздоровление наблюдается у пациентов с такими физическими параметрами и выполнением таких условий:

• женщины до 40 лет европеоидной расы без инсулиновой зависимости и сердечно-сосудистых заболеваний, имеющие нормальный вес;
• при первом обследовании была выявлена низкая вирусная нагрузка и отсутствие выраженного фиброза печени;
• правильно подобраны препараты, схема и продолжительность лечения.

Заболевание нельзя недооценивать. Действительно, много людей даже не замечают, что заболели гепатитом Ц и организм сам справляется с заболеванием. Развитие вируса в хронической форме может занимать десятки лет.

Многие пациенты начинают лечение, назначенное врачом, и через неделю могут прекратить его, возвращаясь к привычной жизни со всеми сопутствующими рисками, включая употребление жареной пищи и алкогольных напитков. Игнорировать заболевание нельзя.

Но, если гепатит Ц второго гепатита не лечить, то значительно увеличивается вероятность перехода недуга из острой формы в хроническую. И на этом этапе болезнь может монотонно уничтожать здоровые клетки печени.

В этом случае организм может компенсировать потерю функций увеличением жировой ткани. Функционирование печени будет постепенно ухудшаться, что приведет к различным негативным последствиям.

Что может влиять на результат?

Ложноположительный результат анализа, при котором не удается определить генотипичность вируса, бывает в случаях:

• низкий уровень вируса в образце (˂ 600 МЕ/мл);
• ошибки при заборе, хранении образца для испытаний или его загрязнение.

Генотип вируса C является важным показателем прогноза развития инфекции HCV Genotyping в организме и воздействия на противовирусную терапию. Определение генотипа помогает установить план и продолжительность лечения, что особенно важно с учетом множества возможных побочных эффектов лекарственных препаратов и разной переносимости некоторых медикаментов пациентами.

Прогноз на лечение гепатита С

У людей, в которых выявлен вирус гепатита С субтипа 3, наблюдаются повышенный уровень АлАТ, инфицирование желчевыводящих путей, ярко выраженный стеатоз.

Если пациенты с HCV генотипом 1 используют интерферон в качестве терапии, положительные результаты теста на HCV-GENOTYPE наблюдаются в среднем всего в 18% случаев.

У 28% пациентов с 4-6 генотипированием гепатита С и в 66% носителей генотипа 1 в лабораторных заключениях результат исследования будет положительным при комбинированной терапии препаратами «Рибаверин», «Интерферон».