Гипертромбоцитоз печени: можно ли проводить операцию на желудке

Гипертромбоцитоз в сосудах печени может создать серьезные осложнения во время операции на желудке, так как повышенная активность тромбоцитов увеличивает риск тромбообразования. Это может привести к нарушениям в кровоснабжении и повышенному риску послеоперационных осложнений, таких как тромбоэмболия.

Перед проведением хирургического вмешательства необходимо тщательно оценить состояние пациента и решить, насколько рискованной будет операция в условиях гипертромбоцитоза. В некоторых случаях может потребоваться предварительное лечение для нормализации уровня тромбоцитов, чтобы снизить риск во время операции.

Что такое гепатопедальный кровоток?

При серьезных формах цирроза, когда происходит увеличение сопротивления в печеночных венах, направление кровотока в воротной вене может изменяться. В таких случаях кровоснабжение печени осуществляется исключительно через печеночную артерию.

В нормальных условиях давление в воротной вене меньше 10 мм рт. ст. Портальная гипертензия диагностируется, когда это значение превышает 20 мм рт. ст.

Где находятся четыре естественных портокавальных анастомоза?

а) Между левой желудочной веной (коронарной) и венами пищевода (может приводить к варикозному расширению вен пищевода). б) Между нижней брыжеечной веной и верхней геморроидальной веной, а также подвздошной веной (что приводит к образованию геморроидальных узлов). в) Между пупочной веной и поверхностными венами брюшной стенки (что приводит к возникновению “головы медузы”). г) Между брыжеечными венами и поясничными венами Ретциуса, которые впадают в нижнюю полую вену.

а) Предпеченочная: тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухолью или при шистосомиазе (биогельминтоз, вызываемый инвазией Schistosoma mansoni, либо S. japonicum). б) Внутрипеченочная: цирроз. в) Надпеченочная: тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari)) или правожелудочковая сердечная недостаточность.

Профилактика пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени

Актуальность. На протяжении последних нескольких десятилетий заболеваемость циррозом печени остается стабильной и составляет 30% от общего числа пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, которые получают лечение в специализированных клиниках. У 50-85% пациентов с циррозом наблюдается портальная гипертензия, которая проявляется варикозным расширением вен (ВРВ) как в пищеводе, так и в кардиальной области желудка. Кровотечения из ВРВ происходят у каждого четвертого пациента, что приводит к 50-70% летальности даже при первом эпизоде.

Цель исследования. Применить дифференцированный комплексный подход к выбору хирургического метода лечения пациентов с циррозом печени, у которых существует риск кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, с целью улучшения результатов терапии.

Материал и методы исследования. Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 70 пациентов в возрасте от 17 до 68 лет, госпитализированных с диагнозом цирроз печени, осложненный угрозой развития кровотечения из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка. Среди пациентов было 43 женщины и 27 мужчин. Средний возраст больных составил 51 ± 3,4 года.

Вирусные гепатиты В и С, а также алкогольное поражение печени выделяются как главные этиологические факторы цирроза печени. Основные критерии, указывающие на риск возникновения кровотечений из варикозных вен в пищеводе и кардиальной части желудка, включают: размеры варикозных вен, их натяжение, истончение стенок, а также наличие признаков васкулопатии. Большинство обследованных пациентов представляют третью степень ВРВ в вышеназванных областях.

На первом этапе формирования групп пациентов критериями для включения в исследование были:

1. наличие цирроза печени;
2. обнаружение угрозы кровотечений из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка на основе эзофагогастроскопии;
3. согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования являлись:

1. печеночная энцефалопатия II-IV степени;
2. гепаторенальный синдром;
3. беременность или период лактации.

На II клиническом этапе собрали жалобы, анамнез пациентов, определяли степень тяжести цирроза печени по Child-Pugh, проводили лабораторные и инструментальные методы исследования.

На III этапе в зависимости от вида оперативного вмешательства пациенты были разделены на 4 группы. В первой группе (10 пациентов) наложен портокавальный анастомоз, в частности дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА). Во второй группе (20 пациентов) выполнена операция М. Д. Пациоры или ее сочетание с деваскуляризацией желудка. В третьей группе (20 пациентов) проведено внутрипеченочное портокавальное шунтирование методом туннелирования печени по Ю. М. Ишенину. В четвертой группе (20 пациентов) выполнено эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка.

Заключительный этап исследования заключал в себе диспансерное наблюдение, статистическую обработку собранных данных, анализ полученных результатов и формулирование выводов.

С целью изучения эффективности включения в состав комплексной консервативной терапии препарата Ремаксол сформирована группа из 40 пациентов.

Дополнительным критерием включения в это исследование было повышение уровня трансаминаз и гамма-ГТП в 1,5 раза и более от нормы.

Дополнительными критериями исключения для этих пациентов из исследования считали: отказ пациента от участия в ходе исследовании; нарушение протокола исследования; нефролитиаз, подагра, гиперурикемия; появление у пациентов аллергических реакций на препарат.

Эти пациенты были разделены на 2 группы: основную (20 чел), комплексная консервативная терапия которых включала Ремаксол в дозе 400 мл внутривенно 1 раз в день в течение 8 суток и группу сравнения (20 человек) — комплексная консервативная терапия которых включала «активное плацебо» также 1 раз в день в течение 8 суток.

Для определения критериев отбора пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, а также прогнозирования послеоперационного периода был проведен анализ выживаемости.

Результаты. Достоверно установлено, что общая продолжительность жизни больных в значительной мере определялась функциональным состоянием печени. Максимальные сроки выживаемости пациентов установлены для класса А, минимальные для класса С.

Среди биохимических показателей, определяющих выживаемость пациентов, были выделены два показателя — уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, находящиеся в пределах нормы. Также была проанализирована связь показателей допплерографии с выживаемостью. Установлено, что в I группе пациентов в раннем послеоперационном периоде в четырех случаях наблюдались осложнения, связанные с развитием печеночной энцефалопатии и острого печеночного недостатка. При этом уровень исходного объемного кровотока в воротной вене составил 579±23,2 мл/мин. У остальных 11 пациентов I группы этот показатель был равен 871±43,3 мл/мин, и осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось, хотя в отдаленном периоде как удовлетворительные, так и неудовлетворительные результаты имели место.

На основании полученных данных составлен алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода хирургической профилактики кровотечений, базирующийся на определении степени тяжести цирроза печени, сонографическом исследовании объемного кровотока в воротной вене и показателей цитолиза.

Влияние уровня общего белка, щелочной фосфатазы, гамма-ГТП и креатинина на выживаемость обнаружено не было.

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка является предпочтительным методом профилактики кровотечений из варикозных вен, возникающих на фоне цирроза печени.

В послеоперационном периоде наименее выраженные симптомы астенического синдрома выявлены у больных IV группы. Это связано с малой травматичностью и хорошей переносимостью пациентами эндоскопического лигирования.

При сравнительном анализе исходных биохимических показателей и показателей в раннем послеоперационном периоде у пациентов I группы выявлено значимое повышение уровня общего билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы и ГГТП.

Во II группе данная тенденция затронула показатели аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы, в III группе — только аспартатаминотрансферазы.

В IV группе достоверных изменений биохимических показателей не было.

По данным сонографии в I группе пациентов было отмечено уменьшение диаметра воротной вены. Однако объемный кровоток в воротной вене значительно сократился, и только у 66% были зафиксированы гепатопетальные кровотоки.

В III группе достоверного уменьшения диаметра воротной вены не произошло, однако объемный кровоток в воротной вене возрос и у всех пациентов установлен гепатопетальный кровоток. Отдаленный период пациентов III группы в 40% сопровождался сужением внутрипеченочных туннелей, что способствовало расширению диаметра воротной вены вновь и снижению объемного кровотока в ней.

В отдалённом периоде у пациентов I группы наблюдалось исчезновение третьей степени ВРВ пищевода, а также появление пациентов с первой степенью ВРВ или полным ее исчезновением.

Отдаленный период после операции М. Д. Пациоры сопровождался медленным темпом регресса ВРВ пищевода, т.к. в 62% наблюдений обнаружена вновь 3 степень варикоза с признаками угрозы кровотечения.

В дальнейшем было проведено экспериментальное исследование на 10 трупах больных циррозом печени, умерших от кровотечения из варикозных вен пищевода. При этом исследована эффективность дополнения операции М. Д. Пациоры деваскуляризацией желудка с обязательным лигированием левой желудочной вены, левой желудочной артерии, коротких вен желудка, правой и левой желудочно-сальниковых вен. В результате эксперимента по данным хромоангиографии воротной вены ВРВ пищевода были спавшиеся, без признаков красителя, что свидетельствовало об эффективном разобщении портоазигального венозного бассейна.

У пациентов, которым была выполнена операция М. Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка, в отдаленном периоде наблюдалась группа, у пациентов которой варикозные вены отсутствовали или находились на первой степени расширения.

В III группе в отдаленном периоде преобладали пациенты с 1 степенью ВРВ, при этом обнаружено уменьшение частоты встречаемости 3 степени варикозного расширения вен до 19%.

В отдаленном периоде в IV группе также преобладали пациенты с 1 степенью ВРВП, появилась вновь сформированная группа пациентов с отсутствием варикозных вен и снизилась частота встречаемости 3 степени до 10%.

Рецидив кровотечений из ВРВ пищевода в ранние сроки был выявлен только в III группе.

В отдаленном периоде минимальное количество рецидивов кровотечений из вен пищевода было в IV группе.

В ранние сроки наибольшая летальность наблюдалась в III группе из-за развития внутрибрюшного кровотечения и рецидивирования кровотечений из варикозных вен пищевода.

В отдаленные сроки летальность во II и IV группах была связана только с прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности.

В I группе все летальные случаи были вызваны рецидивами кровотечений из ВРВ пищевода, в III группе один случай также был связан с рецидивом, два других — с прогрессионов печеночно-клеточной недостаточности.

Больные циррозом печени, перенесшие различные виды хирургической профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка, нуждаются в диспансерном наблюдении. Более высокие показатели качества жизни установлены у пациентов после эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода

В первый месяц частота развития кровотечений составила — 11%, через 3 месяца — 33%.

Анализ качества жизни пациентов показал, что в группе, находившейся под диспансерным наблюдением с контролем состояния основного заболевания и его осложнений через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, показатели всех шкал были значительно выше, чем в группе с лишь двукратным наблюдением в течение первого года.

В предоперационном периоде во всех группах пациентов выявлены значительно сниженные показатели всех шкал по сравнению с показателями в общей популяцией.

В отдаленном периоде в IV группе пациентов по большинству шкал установлены максимальные значения показателей, что свидетельствует о более высоком качестве жизни. Достоверные отличия выявлены по интегральному показателю физического компонента здоровья.

Включение в состав комплексной терапии больных циррозом печени, угрожаемых по кровотечению из ВРВ пищевода, препарата «Ремаксол» способствует улучшению клинической симптоматики, когнитивных функций пациентов, а также биохимических маркеров функционального состояния печени.

При сравнительном мониторинге клинической симптоматики пациентов основной группы и группы сравнения, к 8 суткам терапии выявлено значимое снижение частоты распространения астенического и диспепсического синдромов в обеих группах. Однако при межгрупповом сравнении данных более низкая частота распространения этих синдромов обнаружена у пациентов основной группы.

При оценке когнитивных функций изначально был отмечен низкий средний балл в обеих группах.

К 8 суткам терапии в основное группе выявлено достоверное повышение уровня среднего балла на 27%, в группе сравнения — на 14%.

Сравнительный анализ динамики биохимических параметров крови показал снижение уровней трансаминаз и гамма-GT в обеих группах, однако более значительное и выраженное снижение уровней этих показателей было зафиксировано в основной группе пациентов.

Выводы

1. Для хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени целесообразно применять алгоритм дифференцированного подхода, базирующийся на определении степени тяжести цирроза печени по Child-Pugh, показателей синдрома цитолиза и сонографическом исследовании объемного кровотока в воротной вене.

2. При хирургической профилактике кровотечений из варикозных вен пищевода при циррозе печени предпочтительным методом является выполнение портокавального анастомоза. В случаях, когда это невозможно, целесообразно применение операции М. Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка или внутрипеченочным портокавальным шунтированием.

3. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени характеризуются малой травматичностью и низким числом рецидивных кровотечений. Его можно использовать как самостоятельный метод лечения варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при декомпенсированном циррозе печени или в качестве подготовительного этапа перед портокавальным анастомозом или внутрипеченочным портокавальным шунтированием.

4. Диспансерное наблюдение за больными циррозом печени, перенесшими различные виды хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, позволяет контролировать течение основного заболевания и своевременно предпринять мероприятия по профилактике его осложнений.

У 73% больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, продолжительность жизни после хирургических методов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода напрямую связана со степенью печеночноклеточной недостаточности.

5. Качество жизни больных циррозом печени после эндоскопических вмешательств, направленных на профилактику кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, по физическому компоненту здоровья достоверно выше, чем у пациентов после портокавальных анастомозов, операции М. Д. Пациоры или ее сочетания с деваскуляризацией желудка, внутрипеченочного портокавального шунтирования.

6. Введение Ремаксола как одной из составляющих комплексного периоперационного лечения у пациентов с циррозом печени, имеющих риск кровотечений из варикозных вен пищевода, способствует более раннему купированию астенического и диспепсического синдромов, а также улучшению когнитивных функций и биохимических маркеров, указывающих на функциональное состояние печени.

Диагностические мероприятия

Для выявления портальной гипертензии на фоне цирроза в первую очередь проводят визуальный осмотр, собирает анамнез. Кроме того, большое диагностическое значение имеют следующие факторы: образ жизни пациента, питание, наличие вредных привычек, генетических или хронических болезней, новообразований, приём медикаментов, контакт с токсинами.

Биопсия способствует выявлению степени фибротических изменений в печени.

Справка. Пальпация (прощупывание живота) поможет определить болезненные участки живота. С помощью перкуссии (простукивание) можно определить габариты печени и селезенки.

При асците или кровоизлияний врачу легче диагностировать СПГ на фоне цирроза. Но для выявления её причины назначаются лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови позволяет оценить уровень тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.
• Печеночные пробы помогают обнаружить патологические изменения, которые возникают при гепатите или циррозе.
• Для диагностики вирусных и аутоиммунных гепатитов применяются ИФА (иммуноферментный анализ) и ПЦР (метод полимеразной цепной реакции).
• Важно определить уровень железа в крови и печени, уровень церулоплазмина (медиасодержащего белка), а также концентрацию меди в моче и печеночных тканях.
• Коагулограмма покажет снижение свертываемости крови, что указывает на проблемы с функцией печени.

Клинический анализ мочи позволяет оценить функциональное состояние почек и мочевыделительных путей.

Важно. Иногда показатели крови могут оставаться в пределах нормы, даже если СПГ на поздних стадиях.

Чтобы оценить работу печени и портальной системы, назначают инструментальные исследования:

• Эндоскопические обследования. ФГДС желудка обеспечивает возможность осмотра пищевода и желудка с использованием эндоскопа. Ректоскопия позволяет исследовать прямую и верхние отделы сигмовидной кишки. Эндоскопическая диагностика помогает выявить варикозное расширение вен.
• Ультразвуковые исследования позволяют измерить диаметр воротной и селезеночной вен, а также оценить проходимость ПВ. Также УЗ-диагностика помогает определить размеры печени, состояние печеночной ткани и селезенки. Дуплексное сканирование оценит кровоток в крупных артериях, выявит тромбоз, закупорку сосудов и обходные ветви.
• Рентгенология. Эзофагография позволяет исследовать пищевод после введения контрастного вещества. Ангиография и гепатосцинтиграфия помогают определить размеры и состояние печеночной ткани, а Выявить СПГ. Компьютерная томография (КТ) дает возможность детально исследовать внутренние органы и кровеносные сосуды в разных проекциях.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) представляет собой сложный, но безопасный метод диагностики, в процессе которого не применяются ионизирующие излучения и радиоактивные вещества.

• Проведение биопсии печеночной железы. Эмпирик лаборатории анализирует образцы печени, полученные с помощью тонкой иглы. Это исследование помогает оценить степень фибротических изменений в тканях.

Если во время инструментального исследования врач заметил, что расширены вены в нижней трети пищевода или на дне желудка, то это свидетельствует о вероятности кровоизлияний. Такая опасность существует, если во время эндоскопии специалист выявил точечные кровоизлияния на варикозных узлах. Если у пациента с диагнозом СПГ появилась сильная тяга ко сну, раздражительность или ухудшилась память, то его отправляют к психоневрологу. Это необходимо, чтобы предупредить или уменьшить симптомы энцефалопатии.

Консервативное лечение

Лечение портальной гипертензии при циррозе печени должно быть комплексным. Главная задача терапии – устранить или компенсировать основную патологию (цирроз). Для этой цели применяют консервативные и хирургические методы. Пациента нужно госпитализировать, постоянно наблюдать за его состоянием.

Пациенту назначают препараты, направленные на снижение давления в системе портальной вены.

Чтобы уменьшить давление в портальной вене и остановить прогрессирование синдрома, назначают следующие лекарственные средства:

• Нитраты. Эти препараты способствуют расслаблению гладкой мускулатуры сосудов, что в свою очередь способствует улучшению венозного оттока и снижению давления в портальной вене.
• Β-адреноблокаторы снижают частоту и силу сердечных сокращений, а также уменьшают объем крови, выбрасываемой сердцем в систему кровообращения.
• Октреотид сужает артериальные сосуды, отвечающие за транспортировку портального кровотока. Его назначают при наличии кровотечений.
• Вазопрессин является сильнодействующим средством, вызывающим сужение артерий. Он применяется только под контролем врача, так как может привести к серьезным осложнениям, таким как инфаркт миокарда или кишечника. Чаще вазопрессин заменяют на Глипрессин и Терлипрессин, которые имеют менее тяжелые побочные эффекты.

Для удаления лишней жидкости используются диуретики. Синтетические аналоги лактулозы назначают для очистки кишечника от токсинов, возникающих при нарушении работы железы.

Важно. Чтобы вылечить бактериальные осложнения при портальном кровотечении или предупредить их, применяют антибактериальные средства.

Как правило, для этой цели используют Ципрофлоксацин, Цефалоспорин. Эти препараты вводят внутривенно на протяжении 1 недели.

В процессе терапии СПГ при циррозе пациенту следует придерживаться специального питания:

• Максимальное содержание соли в сутки не должно превышать 3 г. Это помогает предотвратить накопление избыточной жидкости, особенно у пациентов с отечностью и асцитом.
• Рекомендуется ограничить потребление белковой пищи, не более 30 г белка в день, что снижает риск развития энцефалопатии.
• Следует исключить из рациона блюда с высоким содержанием жиров, жареные и острые продукты, копчености и консервы. Также категорически запрещено употребление алкогольных напитков.

Соблюдая эти правила, пациент уменьшит нагрузку на печень и сможет избежать опасных осложнений.

Лечение и профилактика кровотечения из желудочно-кишечного тракта при циррозе печени

Острые верхние желудочно-кишечные кровотечения остаются одними из самых распространенных неотложных состояний в практике гастроэнтеролога. Эти состояния часто встречаются и имеют особенно негативный прогноз у пациентов с циррозом печени (ЦП).

1. Ерамишанцев А. К., Шерцингер А. Г., Киценко Е. А. Портальная гипертензия. Клиническая хирургия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 626–665.

2. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / Российское общество хирургов, Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. — 2014 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://xn—9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/ klinicheskie-rekomendaci-po-lecheniyu-krovotechenii-iz-varikozno-rasshirenyh-ven-pischevodai-zheludka.html.

3. Мошарова А. А., Верткин А. Л. Лечение и профилактика геморрагии, вызванной варикозным расширением вен пищевода // Неотложная терапия. — 2012. — № 1-2. — С. 12–19.

4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — 864 с.

6. Bosch J., Abraldes J. G., Berzigotti A., Garcia-Pagan J. C. Портальная гипертензия и желудочно-кишечные кровотечения // Semin. Liver. Dis. — 2008. — Vol. 28, 5. — P. 3–25.

7. Cubillas R., Rockey D. Portal hypertensive gastropathy: a review // Liver Int. — 2010. — Vol. 30. — Р. 1094–1102.

8. Cremers I., Ribeiro S. Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis // Therap Adv Gastroenterol. — 2014. — Vol. 7 (5): 206–216. doi: 10.1177/1756283X14538688.

9. Fernandez J., Ruiz del Arbol L., Gomez C. и др. (2006) Норфлоксацин против цефтриаксона в профилактике инфекций у пациентов с прогрессирующим циррозом и геморрагией // Gastroenterology. — Vol. 131. — P. 1049–1056.

10. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // J. of Hepatol. — 2015. — Vol. 63. — Is. 3. — P. 743–752. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.05.022.

11. Garcia-Tsao G., Bosch J. Management of varices and variceal haemorrhage in cirrhosis // N. Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 362. — P. 823–832.

12. Garcia-Tsao G., Lim J. Management and treatment of patients with cirrhosis and portal hypertension: recommendations from the Department of Veterans Aff airs Hepatitis C Resource Center Program and the National Hepatitis C Program // Am. J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 104. — P. 1802–1829.

13. Garcia-Tsao G., Sanyal A., Grace N., Carey W. and the Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal haemorrhage in cirrhosis // Hepatol. — 2007. — Vol. 46. — P. 922–938.

14. Gilles L., Bouchard L., Lafortune M. и др. Трансъягодичный интрапеченочный портосистемный шунт в лечении портальной гипертензии: текущее состояние. International // J. of Hepatol. — 2012. — Vol. 12. — № 6. — P. 352–358.

15. Gonzalez A., Augustin S., Perez M. et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study // Hepatol. — 2006. — Vol. 44. — P. 806–812.

16. Gonzalez R., Zamora J., Gomez-Camarero J. и др. Мета-анализ: Комбинированная эндоскопическая и фармакотерапия для предотвращения повторного кровотечения из варикозных вен при циррозе // Ann. Intern. Med. 2008. — Vol.

149. — P. 109–122.

17. Gøtzsche P., Hróbjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices // Cochrane Database Syst. Rev. — 2008 (3): CD000193.

18. Herrera S., Bordas J., Llach J. и др. Положительные эффекты аргоноплазменной коагуляции при лечении различных типов сосудистых эктасий в желудке у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями // Gastrointest. Endosc. — 2008. — Vol. 68. — P. 440–446.

19. Hulek P., Kraina A. Current practice of TIPS // Progresstick Hradek Kralove, Chech republic, 2001.

20. Kamath P., Lacerda M., Ahlquist D. et al. Gastric mucosal responses to intrahepatic portosystemic shunting in patients with cirrhosis // Gastroenterol. — 2000. — Vol. 118. — P. 905–911.

21. Pauwels A., Mostefa-Kara N., Debenes B. et al. Systemic antibiotic prophylaxis after gastrointestinal haemorrhage in cirrhotic patients with a high risk of infection // Hepatol. — 1996. — Vol. 24. — P. 802–806.

22. Perez-Ayuso R., Piqué J., Bosch J. et al. Propranolol in prevention of recurrent bleeding from severe portal hypertensive gastropathy in cirrhosis // Lancet. — 1991. — Vol. 337. — P. 1431–1434.

23. Primignani M., Carpinelli L., Preatoni P. и др. Естественная история портальной гипертензивной гастропатии у пациентов с циррозом печени. Новый Итальянский Эндоскопический Клуб по изучению и лечению варикозных вен (NIEC) // Gastroenterol. — 2000. — Vol. 119. — P. 181–187.

24. Rehman A., Iscimen R., Yilmaz M. et al. Prophylaсtic endotracheal intubation in critically ill patients undergoing endoscopy for upper GI haemorrhage // Gastrointest. Endosc. — 2009. — Vol. 69. — P. e55–e59.

25. Rimola A., Garcia-Tsao G., Navasa M. и др. Диагностика, лечение и профилактика спонтанного бактериального перитонита: консенсусный документ // J. Hepatol. — 2000. — Vol. 32. — P. 142–153.

26. Ripoll C., Garcia-Tsao G. The management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia // Digest. Liver Dis. — 2011. — Vol. 43. — P. 345–351.

27. Rudolph S., Landsverk B., Freeman M. Endotracheal intubation for airway protection during endoscopy for severe upper GI haemorrhage // Gastrointest. Endosc. — 2003. — Vol. 57. — P. 58–61.

28. Seo Y., Park S., Kim M. и др. Отсутствие различий между терлипрессином, соматостатином и октреотидом в контроле острого геморрагии из гастроэзофагеальных вен // Hepatol. — 2014.

29. Shahen N., Stuart E., Schmitz S. et al. Pantoprazole reduces the size of postbanding ulcers after variceal band ligation: a randomized, controlled trial // Hepatol. — 2005. — Vol. 41. — P. 588–594.

30. Soares-Weiser K., Brezis M., Tur-Kaspa R., Leibovici L. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding (Cochrane Review) // Cochrane Database Syst. Rev. — 2002 (2): CD002907.

31. Thuluvath P., Yoo H. Portal hypertensive gastropathy // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97. — P. 2973–2978.

32. Zhou Y., Qiao L., Wu J. et al. Comparison of the effi cacy of octreotide, vasopressin, and omeprazole in the control of acute bleeding in patients with portal hypertensive gastropathy: a controlled study // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2002. — Vol. 17. — P. 973–979.

Факторы, вызывающие кровотечения из верхний отделов ЖКТ у пациентов с циррозом печени, можно условно разделить на две категории. Первая категория включает повреждения, связанные с портальной гипертензией, такие как варикозное расширение вен пищевода и портальная гипертензивная гастропатия. Вторая категория состоит из повреждений, не связанных с циррозом и ПГ, например, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивные гастриты, рефлюкс-эзофагит, синдром Маллори-Вейсса, новообразования и др. [8].

Варикозно расширенные вены (ВРВ) пищевода обнаруживаются у 30–40 % пациентов с компенсированным ЦП и в 60 % — с декомпенсированным ЦП на момент его диагностики [2, 8]. Частота кровотечений из ВРВ пищевода у больных ЦП составляет в среднем 4 % в год. Риск увеличивается до 15 % у пациентов с венами средних и больших размеров [15]. Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от тяжести ЦБ: в первый год рецидив кровотечения наблюдается у 28 % пациентов с функциональным классом А (по Child — Pugh), в 48 — с классом B, в 68 % — с классом C [4].

Несмотря на улучшение методов лечения за последние годы, смертность при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка остается на уровне 10–20% в течение первых шести недель [3].

После остановки острого кровотечения, если не осуществлять необходимые действия, у 60 % этих пациентов будет повторное кровотечение со смертностью около 33 % [2, 8].

Основными причинами пищеводно-желудочных кровотечений при ПГ являются [2]:

• резкое увеличение давления в портальной системе (повышение порто-системного градиента более 12 мм рт. ст.);

• нарушения свертываемости крови;

• трофические изменения слизистой оболочки пищевода и желудка вследствие нарушения циркуляции крови и влияния кислотно-пептического фактора.

Всегда организация и проведение диагностических и лечебных процедур у пациентов с ЦП и кровотечением из верхних отделов ЖКТ являются сложным процессом, и во многих случаях его реализация вызывает значительные трудности.

Для Цитирования:

Гарбузенко Д. В., Лечение и профилактика кровотечений из ЖКТ при циррозе печени. Врач скорой помощи. 2019;8.