Фармакотерапия хронического цирроза печени: выбор лекарств, их механизмы действия, показания, противопоказания и побочные эффекты

Фармакотерапия хронического цирроза печени направлена на замедление прогрессирования болезни и улучшение качества жизни пациентов. Основные классы препаратов включают диуретики для контроля асцита, бета-блокаторы для профилактики портальной гипертензии и препараты, улучшающие метаболизм печени, такие как урсодезоксихолевая кислота. Выбор лекарств зависит от стадии заболевания, наличия осложнений и общего состояния пациента.

Противопоказаниями к применению могут служить выраженная печеночная недостаточность или аллергия на компоненты препаратов. При назначении необходимо учитывать возможные побочные эффекты, такие как гипотензия, нарушения электролитного баланса и риск инфекционных осложнений. Важно индивидуализировать терапию, основываясь на клинических показателях и результате лабораторных исследований.

Циррозы печени. Современные подходы к лечению Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Цирроз печени. Методические основы оценки временной и постоянной утраты трудоспособности при циррозе печени. Цирроз печени. Дифференциальный диагноз гепатологических синдромов в практике врача первичного звена. Первичный билиарный цирроз: от этиологии к терапии. i Не удается найти нужное? Попробуйте воспользоваться сервисом поиска литературы. i Устали от рекламы?

Вы в любой момент можете отключить рекламные объявления.

Цирози печінки. Сучасні підходи до лікування

В данной статье изложены сведения о этиопатогенезе, распространенности, классификации и диагностике циррозов печени различных причин. Также представлены современные подходы к лечению пациентов с циррозом печени и практические рекомендации. Особенное внимание уделено поддерживающей терапии для пациентов с компенсированным циррозом, включая использование витаминных препаратов, а также применение витаминов группы В в лечении алкогольной полинейропатии.

Циррозы печени. Современные подходы к лечению

Крымский Государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь

Актуальность вопросов управления пациентами с циррозом печени на сегодняшний день велика. По данным, распространенность этого заболевания в Украине составляет около 1%. Цирроз печени является одной из шести главных причин смерти в возрасте от 35 до 60 лет. По всему миру от вирусного цирроза печени и развивающегося на его фоне гепатоцеллюлярной карциномы умирает около 40 миллионов человек ежегодно, причем мужчины страдают от этого недуга в три раза чаще, чем женщины, с соотношением 3:1. Хотя заболевание может проявляться в любом возрасте, чаще оно наблюдается у лиц старше 40 лет.

Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициаль-ной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным

Ключевыми признаками цирроза являют разрастание соединительной ткани, нарушение структуры органа и развитие недостаточности функции печени различной степени.

Наиболее частыми причинами, вызывающими цирроз печени, считаются хроническое алкогольное отравление (по разным данным, от 40-50% до 70-80%) и вирусные гепатиты B, C и D (30-40%). Особенно тяжелое течение отмечается у сочетанных алкогольных и вирусных форм цирроза, что сопровождается стремительным прогрессированием. Реже цирроз печени развивается на фоне заболеваний желчных путей (как внутрипеченочных, так и внепеченочных), сердечной недостаточности, а также химических и лекарственных отравлений. Редкие формы цирроза могут быть связаны с генетическими расстройствами, влияющими на обмен веществ (например, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность а1-антитрипсина) и окклюзионными процессами в ворота печени (синдром Бадда-Киари).

Прогрессирование цирроза печени сопровождается развитием синдрома портальной гипертен-зии — повышением давления в системе портальной вены, обусловленному обструкцией внутри— или внепеченочных портальных сосудов. Портальная гипертензия, в свою очередь, приводит к появлению портокавального шунтирования крови, варикозному расширению вен пищевода и прямой кишки (в областях, где расположены порто-кавальные анастомозы) спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связан синдром гиперспленизма: тромбоцитопе-ния (усиленное депонирование и разрушение кровяных пластинок в селезенке), лейкопения, анемия (повышенный гемолиз эритроцитов).

При значительном снижении массы функционирующих гепато-

У больных с циррозом печени часто наблюдается печеночная энцефалопатия.

Всемирная ассоциация гепа-тологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978) рекомендовали простую морфологическую классификацию циррозов печени, основанную на минимуме критериев, согласно которой различают:

• мелкоузловую, или мелко-нодулярную (диаметр узлов от 1 до 3 мм);

• крупноузловую, или макро-нодулярную (диаметр узлов более 3 мм);

• смешанную (при которой наблюдаются различные размеры узлов) формы.

Согласно классификации Лос-Анджелеса (1994), циррозы классифицируются по этиологии, степени активности, которая определяется с помощью биохимических анализов (активность АЛТ) и морфологическим изменениям печени.

В зависимости от этиологии различают цирроз печени: вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный билиарный, врожденный (гепатолентикуляр-ная дегенерация, гемохроматоз, дефицит ^-трипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогеноз), застойный (недостаточность кровообращения), болезнь и синдром Бадда-Киари, обменно-алимен-тарный (наложение обходного тонкокишечного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета) и цирроз печени неясной этиологии (криптоген-ный, первичный билиарный, индийский детский).

Рекомендуется разделять цирроз печени в зависимости от выраженности печеночной недостаточности (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).

ный), степени портальной гипер-тензии и активности процесса. В зависимости от активности процесса, под которой подразумевают выраженность воспалительных реакций, все циррозы делятся на активные и неактивные. Цирроз печени минимальной степени активности характеризуется повышением трансаминаз до 3 норм, средняя степени активности — от 3 до 10 норм, и цирроз печени высокой активности сопровождается повышением уровня трансаминаз свыше 10 норм.

В последние годы для определения прогноза у больных ЦП в момент развития таких осложнений, как желудочно-кишечное кровотечение, кома, сепсис и др., используется система критериев SAPS (Simplifed Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры, в большинстве своем прямо не связанные с состоянием печени. Сюда входят: возраст, частота сердечных сокращений и дыхания, систолическое АД, температура тела, диурез, гематокрит, число лейкоцитов крови, концентрация в сыворотке крови мочевины, калия, натрия, и бикарбонатов, стадия печеночной комы

Диагностика цирроза печени

Анамнестические данные -злоупотребление алкоголем, перенесенный вирусный гепатит В, С или D. Характерные жалобы на носовые кровотечения, диспепти-ческие расстройства, слабость, боли в животе и др. позволяют заподозрить формирование у больного цирроза печени.

При объективном исследовании обращают на себя внимание следующие показатели: телеанги-оэктазии в области плечевого пояса и лица, эритема ладонных и пальцевых возвышений, поблед-нение ногтей, явления геморрагического диатеза, упадок питания и атрофия скелетной мускулатуры, серовато-бледный оттенок кожи или умеренная иктеричность склер, уплотненная печень с острым нижним краем, спленомега-лия, эндокринные нарушения.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования включают в себя: исследование крови, лейкотромбоцитопе-ния, анемия, характерные биохимические сдвиги: гипер—глобу-линемия, гипоальбуминемия, повышение активности транаминаз, гипербилирубинемия за счет конъ-югированной фракции пигмента и др., снижение протромбинового индекса, других показателей свертывающей системы крови. Иммунологические методы исследования сыворотки крови используются для подтверждения той или иной этиологической формы цирроза печени. Концентрации иммуноглобулинов при активных циррозах обычно повышены, для алкогольных циррозов характерно повышение уровня 1А, для вирусных преимущественно — 10 и ^М . Особенно значительное нарастание концентрации ^М отмечается у больных первичным билиар-ным циррозом печени. В этом же случае в сыворотке крови обнаруживают антитела к митохондриям. Среди антимитохондриальных

В процессе анализа антител выделяются несколько фракций, среди которых М-2 и М-9, имеющим особенно важное значение для ранней диагностики первичного билиарного цирроза печени.

УЗИ печени позволяет определить размеры органов — печени и селезенки, плотность их паренхимы, визуализировать наличие узлов и распространение процесса, выявить признаки портальной гипертензии.

— это более информативный метод, особенно при наличии асцита и выраженной метеоризме; он позволяет оценить плотность и однородность печеночной ткани, а также обнаружить даже небольшие объемы асцитической жидкости.

Пункционная биопсия печени

— наиболее информативная процедура, поскольку позволяет провести гистологическое исследование биоптата, определить вид патологического процесса и его стадию.

Несмотря на свою травматичность, исследование брюшной полости может предоставить важную информацию о состоянии внутренних органов и сосудов.

Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени включает отказ от алкоголя при циррозе печени алкогольного гене-за и проведение противовирусной терапии у больных с циррозом печени вирусной этиологии. Золотым стандартом терапии хронического вирусного гепатита С в настоящее время является комбинированная терапия препаратами пегилированных интерферонов (ПегИнтрон, Пегасис) в сочетании с рибавирином (Ребетол, Ко-

пегус). Рекомендуемая схема лечения хронического вирусного гепатита В — назначение препаратов интерферона в сочетании с ламивудином (Зеффикс). Всем пациентам с циррозом печени назначают полноценное сбалансированное 5-6-разовое питание для лучшего обеспечения регулярного стула (диета в пределах стола № 5), с ограничением жидкости и соленой пищи.

При наличии отеч-но-асцитического синдрома назначается диета в пределах стола №7 (с резким ограничением поваренной соли и жидкости). При энцефалопатии прием белка уменьшают до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации. При кожном зуде уменьшают объемы мясных белков, бобовых продуктов, содержащих триптофан, тирозин, цистин и метионин, которые являются источниками токсических метаболитов и аммиака.

В активной фазе цирроза при цитолитическом синдроме печени показано применение гепатопро-текторов — эссеницале, глутарги-на, адеметионина (Гептрал).

Регулярное очищение толстой кишки является важным элементом терапии пациентов с циррозом печени и направлено на удаление азотосодержащих веществ, что критически важно в случаях желудочно-кишечного кровотечения, избытка белка в рационе и запоров. Для этого эффективно применять высокие клизмы, которые очищают толстую кишку на максимальном уровне, вплоть до слепой. Общий объем раствора должен составлять не менее 1000 мл дважды в день. В качестве растворов используются натриево-ацетатный буфер (pH 4,5) или лактулоза (300 мл на 700 мл воды). Также рекомендуется назначение лактулозы (например, Дуфалак, Нормазе) перорально по 30 мл трижды в день, с мониторингом частоты и консистенции стула. Для санации кишечника от бактерий, производящих аммиак, уточняется использование соответствующих препаратов.

совое лечение антибактериальными препаратами, не обладающими гепатотоксическими свойствами (амоксициллин и др.).

Лечение асцита у пациентов осуществляется с помощью сочетания диуретиков: антагонистов альдостерона и тиазидовых или петлевых диуретиков. Эффективные комбинации включают спиронолактон с этакриновый кислотой, спиронолактон с триампуром и спиронолактон с фуросемидом. Суточный объем диуреза не следует превышать 2,5-3 литров, чтобы избежать значительного нарушения электролитного баланса. С появлением мощных диуретиков показания к парацентезу были ограничены из-за риска потери белка и вероятной инфекции.

В комплексной терапии больных циррозом печени в активной стадии цирроза печени, а В виде монотерапии в неактивной компенсированной стадии применяются курсы витаминотерапии. Больным периодически назначают комплекс витаминов для приема внутрь. При циррозе печени для улучшения обмена печеночных клеток рекомендуются препараты, которые включают витамины,

особенно группы В, липоевую кислоту, Курсы терапии расчитаны на 1-2 месяца. Одним из комплексных витаминных препаратов, успешно применяющихся в нашей клинике у больных циррозом печени алкогольного генеза, является Нейровитан (Шкта).

Представленный препарат включает комплекс витаминов группы В (октотиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин), которые играют важную роль в обменных процессах в организме. Витамины группы В особенно сильно влияют на периферическую нервную систему, способствуя улучшению питания аксонов.

Этот эффект имеет особое значение у больных с алкогольным поражением внутренним органов и нервной системы (алкогольной по-линейропатией). Алкогольная по-линейропатия — это дистальная сенсомоторная полинейропатия, вызванная преимущественным поражением аксонов. Заболевание начинается с парестезий и болей в дистальных отделах конечностей, характерны также спазмы икроножных мыщц, расстройства глубокой чувствительности, вегетативные расстройства (гипергидроз и др.). На основании собственного опыта применения препарата Нейровитан в нашей клинике у пациентов с циррозами печени алкогольгой этиологии, был сделан вывод о его эффективности, что характеризовалось не только положительной неврологической динамикой, но и улучшением фун-ционального состояния печени пациентов с неактивной стадией цирроза печени, принимавших Нейровитан курсами в качестве поддерживающей витаминотерапии.

Показаниями к оперативному лечению цирроза печени являются — выраженная портальная ги-пертензия с варикозно-расши-ренными венами пищевода у перенесших кровотечение, с вари-козно-расширенными венами пищевода без кровотечения; если

выявлена резко расширенная венечная вена желудка в сочетании с высокой портальной гипертензи-ей; гиперспленизм с указанием в анамнезе на пищеводное кровотечение или при его угрозе. Применяют различные виды портока-вальных анастомозов: мезентери-кокавальный, спленоренальный в сочетании со спленэктомией или без нее. Противопоказаниями к оперативному вмешательству служат прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет.

Длительность жизни свыше 5 лет с момента установления диагноза отмечается у 60% больных алкогольным циррозом печени, у больных вирусным циррозом — у 30%. При первичном билиарном циррозе печени длительность жизни составляет 5-15 лет. Весьма заметно влияет на прогноз степень компенсации заболевания. Примерно половина больных с компенсированным циррозом живет более 7 лет.

При развитии асцита только четверть пациентов может пережить 3 года. Прогноз ухудшается при наличии энцефалопатии, когда большинство пациентов умирает в течение ближайшего года. Основные причины смерти включают печеночную кому (40-60%) и кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (20-40%), кроме того, среди прочих причин можно выделить рак печени, сопутствующие инфекции и гепато-ренальный синдром.

1. Броновец И.Н., Гончарик И.И., Де-мидчик Е.П., Сакович М.Н. Справочник по гастоэнтерологии. — Минск, 1997.

2. Бурчинский Г.И. Клиническая гастроэнтерология. — Киев, 1979.

3. Гастроэнтерология 2002,3.

4. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по

Гастроэнтерология. — Москва, 2001.

5. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. Том 3. — Москва,1992.

6. Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии. Том 2. — Москва, 1995

7. Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии 2003,1.

8. МартыновА.И., МухинН.А., Моисеев В.С. Внутренние болезни. Учебник для вузов. Том2. — Москва,2001.

9. Подымова С.Д. Болезни печени. — Москва, 1984.

10. Rasmussen H.H., Fallingborg J.F., Mortensen P.B. et al. Hepatobiliary dysfunction and primary sclerosing cholangitis in patients with Crohn’s disease // Scand. J. Gastroenterol/ — 1997. — Vol. 32 (6). — P. 604—610

11. Sherlock Sh., Pooley Y. Diseases of the Liver and Biliary System. Blackwell Science. — 10-е издание. — 714 с.

12. The Merck Manual of diagnosis and therapy / Ed. M.H. Beers, R. Berkow, 1999, [Merch Research Laboratories, Division of Merck A. Co inc. 17th edition. — P. 2833.

Цирози печ1нки. Сучасм т’дходи до лшування

В данной статье обобщены сведения о этиологии, распространенности, классификации и диагностике циррозов печени различного происхождения, приведены современные подходы к ведению пациентов с циррозом печени и практические рекомендации. Внимание уделено применению поддерживающей терапии у пациентов с компенсированным циррозом печени с использованием витаминных препаратов, а также применению витаминов группы В в терапии алкогольной полинейропатии.

Liver cirrhoses. Modern concepts of treatment I.L. Klyaritskaya

The article summarized data concerning etiology, pathogenesis, spreading, classification, diagnosis of liver cirrhosis of different etiology. Modern approaches to liver cirrhosis management as well as practical guidelines are given. High emphasis is placed on maintenance therapy in patients with compensated liver cirrhosis using vitamins, and on taking of B group vitamins in the treatment of alcoholic polyneuropathy.

Лечение цирроза печени

Выбор методов лечения цирроза печени зависит от множества факторов, но, вне зависимости от них, терапевтический курс направлен на устранение причины цирроза (заболевания, которое стало причиной поражения печени), обязательное соблюдение диеты и прием медикаментов. Отдельным пунктом в лечебной программе является недопущение и устранение осложнений, которые могли бы ухудшить ситуацию.

Устранение причин

• Если цирроз печени обусловлен вирусным гепатитом, лечебный процесс должен сосредоточиться на терапии именно этого заболевания.
• При алкогольном и токсическом (лекарственном) циррозе важно исключить действие токсичного вещества (алкоголя, медикаментов).
• Для билярного (аутоиммунного) цирроза печени, вызываемого застоем желчи из-за воспалительных процессов в желчных путях, требуется применение иммунодепрессантов для подавления активности иммунной системы, а также, при необходимости, хирургическое вмешательство для ликвидации застоя желчи.
• Врожденный цирроз, возникающий в результате наследственных заболеваний, требующий немедленной терапии этих заболеваний.

Медикаментозное лечение

Выбор медикаментов должен осуществляться только вашим лечащим врачом, так как применение того или иного препарата зависит от причины поражения печени, стадии цирроза, общего состояния здоровья. Заниматься самолечением опасно!

Основные направления медикаментозного лечения:

• Препараты, направленные на активизацию метаболизма печеночных клеток, их стабилизацию и восстановление («Гептрал», «Гепа-мерц», глутаминовая и липоевая кислота, «Эссенциале», «Кокарбоксилаза», витамины).
• Трансфузионная терапия (переливание крови, плазмы) – препараты крови и ее компонентов, кровезаменители, растворы электролитов оказывают гемостатическое (кровоостанавливающее) действие, влияют на систему свертывания крови и позволяют увеличить число тромбоцитов.

Показанием к применению трансфузионной терапии служат проявление печеночной недостаточности, портальная гипертензия, гиперспленизм, асцит, нарушение электролитного баланса.

• Глюкокортикоидные гормоны должны быть назначены только в соответствии с определёнными показаниями. В большинстве случаев их применение оправдано при вирусном циррозе печени и билиарной обструкции, а также при выраженных признаках гиперспленизма и активной стадии алкогольного цирроза, особенно если он сопровождается алкогольным гепатитом, печеночной недостаточностью или энцефалопатией.
• Ферментные средства используются для борьбы с запорами, а адсорбенты – для очищения кишечника. Основная задача этих препаратов заключается в снижении абсорбции токсических веществ в кровоток.
• Диуретики – это лекарства, способствующие выведению избыточной жидкости из организма, применяются при наличии асцита.
• Витамины

Соблюдение диеты

Соблюдение специальной диеты является ключевым аспектом как для лечения, так и для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания. Важно, чтобы выбор диеты осуществлялся исключительно вашим лечащим врачом, так как любые ограничения или предпочтения в питании должны учитывать стадию заболевания, степень поражения печени и наличие сопутствующих болезней и осложнений.

Диетическое питание при циррозе печени не только обеспечивает в полной мере физиологические потребности организма, но и максимально щадит пораженную печень, желудок кишечник, что приводит к восстановлению их нарушенных функций.

Основные цели лечебной диеты:

• предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания
• регенерация клеток печени
• улучшение функциональных показателей печени
• восстановление обмена веществ и укрепление иммунной системы
• проведение профилактических мероприятий

В случае декомпенсированного цирроза, когда печень ещё сохраняет свою способность выполнять функции, рекомендуется включать в диету продукты, имеющие высокое содержание белков и аминокислот (творог, нежирная рыба, молоко, говядина, яйца, гречка, овсянка, пшено, хлеб и овощи). Белки являются критически важными для улучшения обмена веществ и поддержки защитных функций организма, особенно при алкогольном циррозе, так как при повреждении печени уровень белка в крови значительно снижен.

Диета при декомпенсированном циррозе, когда печень уже не в состоянии полностью выводить отходы жизнедеятельности и нейтрализовывать конечные продукты обмена веществ (например, аммиак), необходимо, наоборот, ограничить употребление белка. В запущенных случаях, когда состояние продолжает ухудшаться, белок вообще исключается из рациона.

Употребление жиров также зависит от степени поражения печени. При компенсированном циррозе допускается употребление растительных и молочных жиров в ограниченном количестве (употребление животных жиров недопустимо). При декомпенсированном циррозе и, в случае проявления тошноты, рвоты, диареи, жиры из рациона исключаются.

Кроме того, всем пациентам с циррозом печени следует отказаться от алкоголя, жареных и копченых продуктов, колбас, консервов, грибов, помидоров, шоколада.

Основными блюдами, рекомендованными к употреблению, являются овощные супы, нежирное отварное мясо, каши, молочные продукты с невысокой жирностью, фрукты, кисели.

Основной принцип питания при циррозе печени заключается в выборе продуктов с высокой биодоступностью, обязательное включение витаминов и поддержание адекватного уровня жидкости. При этом рекомендуется кушать небольшими порциями каждые 3-4 часа.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при циррозе печени является радикальным методом, применяемым в самых крайних случаях, когда терапевтическое лечение уже не может привести к положительному результату. Запущенные случаи заболевания, при которых невозможны другие формы лечения, требуют пересадки печени.

Трансплантация печени представляет собой хирургическую процедуру, в ходе которой удаляется пораженная печень и замещается тканью от здорового донора.

Пересадка печени показана пациентам с декомпенсированным циррозом, у которых, кроме основного заболевания присутствуют и различные осложнения – осложненные кровотечения, асцит, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия, бактериальный перитонит.

Устранение фактора, вызвавшего цирроз

Лечение основного заболевания заключается в устранении фактора, приводящего к необратимым изменениям в структуре органа:

• Если основным фактором является алкоголь, то полное воздержание может отсрочить появление тяжёлых осложнений на длительный срок.
• Если проблема связана с медикаментами или токсичными веществами (например, афлатоксином), необходима их полная исключение.
• При гемохроматозе (нарушение обмена железа) используют препараты, связывающие железо.
• При болезни Вильсона (нарушение обмена меди) следует избегать продуктов, содержащих медь (шоколад, орехи, морепродукты, печень, грибы), принимать препараты, связывающие медь, и высокие дозы цинка.

Цирроз печени, вызванный вирусами HBV или HCV, требует лечения, направленного на замедление прогрессирования заболевания. Используемые в наше время пероральные препараты, направленные на подавление репликации вируса, могут полностью устранить инфекцию с эффективностью выше 95%.

В любом случае цирроза печени на фоне гепатита С, за исключением терминальной стадии заболевания, следует проводить противовирусную терапию для устранения вируса, замедления прогрессирования до декомпенсированной фазы цирроза и предотвращения рака печени.

Аналогичное значение имеет лечение гепатита В. Здесь противовирусное лечение направлено не на выведение вируса из организма, потому что этого крайне трудно достичь, а на торможение репликации вируса и профилактику рака.

Лечение фиброза печени

Предотвращение прогрессирования фиброза, а тем более возможность уменьшения количества фиброзной ткани в печени, — пока неразрешимая проблема, так как достоверных доказательств, подтверждающих эффективность какого-либо препарата для лечения фиброзных изменений в печени или ингибирующего их образование, нет. Все, что предлагается — профилактика, поддерживающая терапия или средства, рассчитанные на эффект плацебо.

Большинство исследований и споров касаются препаратов силимарина и колхицина. Пока не появится альтернатива с доказанной эффективностью, больным в качестве препарата, стабилизирующего клеточную мембрану гепатоцитов, рекомендуется силимарин, полученный из расторопши (лекарственное растение). При циррозе печени его принимают в высоких дозах — не менее 450 мг в сутки. Эффективность колхицина ещё менее понятна и его применение при циррозе печени не вышло за пределы фазы клинических испытаний.

Также существует препарат, применяемый в качестве профилактики при заболеваниях, вызванных нарушением оттока желчи — урсодезоксихолевая кислота. Её эффективность в замедлении фиброза не доказана, но она часто значительно облегчает или даже устраняет зуд кожи, сопровождающий это заболевание.

Цирроз печени: вопросы терапии

Цирроз печени (ЦП) — диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением ее архитектоники в результате фиброза и образования узлов регенерации, который прогрессирует, несмотря на прекращение действия этиологических факторов. Наиболее частыми причинами развития ЦП у взрослых являются вирусы гепатита B, D, C и алкоголь.

У некоторых пациентов цирроз печени развивается как результат аутоиммунного гепатита и неалкогольного стеатогепатита. Этиологические факторы, способствующие циррозу, представлены в таблице 1. Морфологическая картина при циррозе не зависит от его происхождения, и при гистологическом анализе выявляются фиброз и образование ложных долек. В зависимости от размера ложных долек выделяются мелкоузловой, крупноузловой и смешанный цирроз печени. Тем не менее, эта классификация практически не используется практическими врачами из-за противопоказаний к проведению пункционной биопсии печени у большинства пациентов.

Патогенез формирования и прогрессирования ЦП включает несколько факторов, основными из которых являются некрозы гепатоцитов и прогрессирующий фиброз. Обычно для развития ЦП требуется достаточно много лет, и если при биопсии печени выявляется фиброз, то мы не имеем точки отсчета, когда этот процесс становится необратимым.

Гепатоцеллюлярные некрозы и регенерация гепатоцитов, воспаление и фиброз являются взаиморегулирующими процессами, нарушение которых лежит в основе прогрессирования ЦП. Печеночные клетки могут быть повреждены непосредственным воздействием этиологических агентов, таких как алкоголь, вирус, или являются объектом аутоиммунной и иммунной агрессии, а В результате воздействия на клетки продуктов клеточных некрозов и воспаления. Некрозы гепатоцитов при ЦП связаны также с развитием ишемии в центральных зонах ложных долек в результате снижения кровотока, уменьшения количества венозных и артериальных сосудов и капилляризации оставшихся синусоидов на периферии ложных долек. Определенную роль в формировании некрозов гепатоцитов играют иммунологические нарушения, обусловленные дисфункцией купфферовских клеток, синтезирующих провоспалительные цитокины (ФНО-a, ИЛ-1, ИЛ-6 и др.). Ключевую роль в синтезе цитокинов играет эндотоксемия, которая при ЦП в первую очередь связана с развитием избыточного бактериального роста в кишечнике, транслокацией кишечных бактерий и их токсинов в систему воротной вены и лимфу и поступлением их в печень. Механизмы поражения кишечника при циррозах печени включают три ключевых звена:

1. Недостаток желчных кислот в кишечнике как следствие печеночно-клеточной недостаточности и/или холестаза. 2. Изменение нормального баланса кишечной микрофлоры. 3. Развитие портальной гипертензии, включая энтеропатию и колоноэпатию.

Дефицит желчных кислот в кишечнике приводит к снижению бактерицидности желчи и избыточному бактериальному росту в кишечнике, нарушению гидролиза липидов, замедлению моторики билиарной системы и кишечника. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры сопровождается избыточной продукцией органических кислот, кишечного газа и этанола в результате микробного гидролиза компонентов пищи. Последнее сопровождается повышением осмолярности и снижением рН содержимого кишечника, а также бактериальной деконъюгацией желчных кислот и гидроксилированием жирных кислот с активацией секреторной функции кишечного эпителия. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке приводит к снижению содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов, нарушению процессов пищеварения и всасывания в результате падения внутрикишечного уровня рН и разрушения ферментов микрофлорой, развитием структурных нарушений щеточной каймы энтероцитов при адгезии к слизистой оболочке кишки условно-патогенных бактерий. В ряде случаев это сопровождается развитием воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника в результате прямого цитотоксического воздействия бактериальных эндо- и экзотоксинов, ферментов, компонентов бактериальных клеток или вследствие антигенной стимуляции слизистой оболочки с формированием патологических иммунных механизмов.

Развитие портальной гипертензионной энтеро- и колонопатии сопровождается нарушением кровотока и изменением структуры сосудистых стенок в слизистой оболочке кишки, повреждением кишечного слизистого барьера и транслокацией кишечной микрофлоры за пределы кишки. В результате поступления с портальной кровью микробов, бактериальных липополисахаридов формируются системные поражения и эндотоксемия с активацией клеток Купфера и избыточной продукцией провоспалительных гепатотоксичных цитокинов (ТNF-a и др.). Патологические процессы, дополнительно развивающиеся при циррозе печени при наличии избыточного бактериального роста в кишечнике, включают неалкогольную жировую дистрофию гепатоцитов, внутрипеченочный интралобулярный холестаз, печеночно-клеточную дисфункцию (конкурентная неконъюгированная гипербилирубинемия), воспалительные процессы и дискинетические нарушения внепеченочного билиарного тракта.

Уменьшение количества клеток Купфера, нарушение обезвреживания эндотоксинов печенью приводит к значительному повышению их в системной циркуляции. В результате вырабатывается избыточное количество монокинов и провоспалительных цитокинов, которые могут быть причастны к иммунологическим некрозам гепатоцитов и развитию некоторых системных поражений органов и тканей при ЦП.

Определенная роль в цитолизе гепатоцитов принадлежит холестазу в результате задержки компонентов желчи в гепатоцитах и билиарной системе. Внутрипеченочный холестаз развивается вследствие нарушения кишечного метаболизма и всасывания желчных кислот, избыточного всасывания литохолевой кислоты и повреждения холангиоцитов токсическими желчными кислотами.

Некротические изменения гепатоцитов приводят к разрушению печеночных долек с образованием фиброзных септ, а распространение воспалительного процесса из портальных трактов или фиброзных тяжей в ложные дольки в сочетании с различной степенью некроза гепатоцитов отвечает за образование активных соединительнотканных септ.

Уточнение ведущих механизмов некрозов гепатоцитов и фиброгенеза имеет большое практическое значение в выборе препаратов для патогенетической терапии у конкретного больного ЦП.

Диагностика цирроза печени основывается на результатах клинических, инструментальных и морфологических исследований. При этом нарушение нормальной структуры дольков и выявление узлов регенерации и фиброзных тяжей являются ключевыми для постановки диагноза. Однако у большинства пациентов проведение пункционной биопсии и лапароскопии может быть затруднено из-за значительного количества противопоказаний к этимprocedures.

Лабораторные исследования при ЦП включают клинический анализ крови и комплекс биохимических исследований, позволяющих оценить состояние синтетической функции гепатоцитов, степень активности процесса, выявить холестаз, иммунологические и гематологические нарушения, требующие соответствующей терапии (табл. 3).

Клинические проявления ЦП обусловлены печеночно-клеточной недостаточностью, синдромом портальной гипертензии и ее осложнениями, а также системными поражениями, связанными с действием этиологического фактора, иммунологических и метаболических расстройств. Основными проявлениями печеночно-клеточной недостаточности являются астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость и др.); желтуха; вазодилатация и гипердинамический тип кровообращения (низкий уровень артериального давления, тахикардия, снижение церебрального почечного и печеночного кровотока); печеночная энцефалопатия; кожные и эндокринные изменения; нарушение свертывания крови; наличие при лабораторном исследовании снижения альбуминов, протромбина и других белков, синтезируемых гепатоцитами, повышение билирубина. О наличии портальной гипертензии свидетельствуют спленомегалия, расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных вен, вен передней брюшной стенки; выявление при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании увеличения диаметра воротной и селезеночной вен и портокавальных коллатералей. Осложнения портальной гипертензии включают асцит или отечно-асцитический синдром, кровотечения из варикозных вен пищевода, желудка и геморроидальных вен, печеночную энцефалопатию, гепаторенальный синдром, гиперспленизм и гипертензионную портальную гастро-, энтеро- и колонопатию.

Системные проявления при хронических заболеваниях печени, включая цирроз, можно разделить на: 1) иммунные процессы, вызванные антигенами, включающие криоглобулинемию II типа (синовиит, васкулит, периферическая нейропатия, синдром Рейно), гломерулонефрит, кожные васкулиты, и 2) аутоантигензависимые иммунные реакции (аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена, болезнь Грейвса, красный плоский лишай, лихорадка, полиартралгия, артриты, лимфоаденопатия, васкулиты, цитопении).

Частота выявления и степень выраженности клинических симптомов зависит от стадии развития, компенсации, а также частично от этиологии ЦП и увеличивается с нарастанием продолжительности заболевания. В ряде случаев у больных ЦП отсутствуют клинические проявления, и болезнь выявляется случайно.

Для оценки степени компенсации заболевания используется индекс тяжести цирроза печени по системе Чайлда-Пью (табл. 4). Терапия ЦП включает комплекс мероприятий, направленных в первую очередь на замедление темпов фиброгенеза. Существенная роль принадлежит базисной терапии, направленной на уменьшение неблагоприятных воздействий на печень. Основными компонентами ее являются диета, режим, исключение приема алкоголя, инсоляций, вакцинаций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, гепатотоксических лекарств, а также лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других систем.

Диета при ЦП должна быть полноценной, содержащей 1-1,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки, 80-90 г жиров, из них 50% — растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения. Важно исключить продукты, содержащие химические добавки, консерванты и токсические ингредиенты. Диета модифицируется при наличии осложнений портальной гипертензии (отечно-асцитический, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия и др.). Режим при ЦП должен быть щадящим, физические упражнения и работу необходимо адаптировать к возможностям больного.

Особое место в базисной терапии отводится нормализации состава кишечных бактерий и в первую очередь устранению избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке, а Восстановлению процессов пищеварения и всасывания. С этой целью используется курсовое лечение кишечными антисептиками, не оказывающими гепатотоксического эффекта.

Препаратами, которые обычно применяются, являются ципрофлоксацин, моносульфат канамицина, метронидазол, фталазол, сульгин, интетрикс, эрсефурил, бактисубтил в стандартных дозах. Курс лечения кишечным антисептиком составляет 5-7 дней с параллельным приемом дюфалака в пребиотической дозировке (5-10 мл 1-2 раза в день) в течение 2-4 недель. После завершения курса антибактериальной терапии, при наличии показаний, на 2 недели назначается пробиотик (бифиформ, пробифор, лактобактерин, бифидумбактерин форте и др.) в сочетании с дюфалаком. Наряду с антибактериальными средствами и пребиотиками назначаются ферментов (креон, панкреофлат, панкреатин и др.), в составе которых отсутствуют желчные кислоты, так как они, как и многие холеретики, могут наносить вред гепатоцитам. Дозы и продолжительность курса приема ферментов подбираются индивидуально.

Таблица 1. Основные этиологические факторы ЦП

1. Вирусы гепатита В, С, D (HBV, HCV, HDV) 2. Алкоголь (ежедневное потребление этанола свыше 80 г, 5 и более раз в неделю в течение более 5 лет) 3. Тезауризмозы — болезни накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность альфа-1-антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия, тирозиноз) 4. Неалкогольные стеатогепатиты 5. Иммунные нарушения (результаты аутоиммунного гепатита) 6. Длительный холестаз внутри- и внепеченочный 7. Проблемы с венозным оттоком из печени (синдром Бадда-Киари, венооклюзионная болезнь, констриктивный перикардит) 8. Неуточненная этиология (криптогенный цирроз)

Таблица 2. Патогенетические механизмы прогрессирования ЦП

1.Действие этиологических факторов. Некрозы гепатоцитов могут быть обусловлены цитопатогенным действием вирусов, иммунными механизмами, а Влиянием гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов, эйкозоноидов, ацеталдегида, железа, продуктов пероксидации липидов и др. 2.Активизация функции клеток Ито, их пролиферация и хемотаксис приводят к избыточной продукции компонентов соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярно (фиброз), к формированию фиброза печени и ЦП 3.Нарушение кровоснабжения паренхимы печени (узлов регенерации) за счет капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов 4.Включение иммунных и аутоиммунных механизмов цитолиза гепатоцитов

Таблица 3. Клиническая интерпретация лабораторных показателей при циррозе печени

Таблица 4. Классификационные признаки стадии компенсации цирроза печени по системе Чайлда-Пью (Child-Pugh)

Цирроз печени

Цирроз печени // Источник: Unsplash

Оглавление:

• Что представляет собой цирроз печени?
• Факторы, способствующие развитию цирроза печени
• Симптомы, характерные для цирроза печени
• Осложнения цирроза печени
• Инфекционные проблемы, связанные с циррозом печени
• Цирроз печени: прогноз
• Меры профилактики
• Способы лечения
• Какие шаги можете предпринять Вы?

Что такое цирроз печени?

Цирроз печени – это многофакторное и прогрессирующее заболевание, при котором наблюдается резкое снижение числа функционирующих гепатоцитов – основных клеток печени, а также нарастающий фиброз (замещение нормальной ткани соединительной) и нарушение структуры печени, что в конце концов приводит к печеночной недостаточности и портальной гипертензии. В результате действия различных повреждающих факторов происходит гибель печеночных клеток, и нормальная ткань замещается фиброзной с образованием узлов и перестройкой всей структуры печени. Это приводит к сбоям в выполнении всех её функций.

В экономически развитых странах цирроз входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14-30 случаев на 100 тыс. населения. От цирроза печени ежегодно в мире умирает около 300 тысяч человек, причём за последние 10 лет частота увеличилась на 12%. Бессимптомное течение цирроза имеет место у 12% больных, страдающих хроническим алкоголизмом.

Среди пациентов чаще встречается цирроз у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет около 3:1. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего оно развивается после 40 лет.

Причины, вызывающие цирроз печени

• Вирусный гепатит (В, С, дельта, G). Наибольшее влияние на развитие цирроза оказывает вирус гепатита С, который называют «ласковым убийцей», так как в 97% случаев он приводит к циррозу, долго оставаясь без явных клинических признаков;
• Аутоиммунный гепатит (состояние, при котором иммунная система неверно воспринимает клетки печени как чуждые);
• Злоупотребление алкоголем, которое приводит к заболеванию по прошествии 10-15 лет регулярного употребления (60 граммов в сутки для мужчин и 20 граммов в сутки для женщин);
• Метаболические аномалии (например, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина и др.);
• Влияние химических токсинов и медикаментов;
• Лекарственные препараты, обладающие гепатотоксическим действием;
• Патологии желчевыводящих путей, такие как обструкция (закупорка) внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей. Цирроз может развиться через 3-18 месяцев после нарушения проходимости желчного протока;
• Затяжной венозный застой в печени (констриктивный перикардит, венооклюзионная болезнь, сердечная недостаточность).

К сожалению, нередко причину, вызвавшую цирроз, выявить невозможно, в таком случае его называют криптогенным циррозом (т.е. с неизвестной причиной).

Симптомы, ассоциированные с циррозом печени

Признаки цирроза не зависят от того, какая причина его вызвала, но определяются стадией заболевания.

На начальной стадии цирроза (по международной классификации это класс А) еще нет осложнений заболевания.

Именно в это время очень важно устранить причину заболевания, что позволит сохранить оставшуюся здоровую ткань печени и вести нормальный образ жизни. Дело в том, что печень обладает очень большими возможностями регенерации (восстановления), а здоровые клетки могут работать за себя и своих пострадавших товарищей.

Увеличение в объеме живота, появление изменений со стороны сознания и поведения, кровоточивость десен, носовые кровотечения говорят об осложнениях заболевания (по международной классификации это классы В и С).

Пациенты с циррозом печени часто жалуются на повышенную усталость, потерю веса, различные расстройства сознания и поведения (падение концентрации, дневная сонливость, проблемы со сном ночью и так далее), уменьшение аппетита и неприятные ощущения в животе (вздутие, чувство быстрого насыщения при приеме пищи), желтуху (пожелтение кожи и склер), обесцвечивание или изменение цвета кала, потемнение мочи, боли в животе, отеки на голенях и/или увеличение объема живота из-за накопления жидкости в брюшной полости (асцит), а также различные кровотечения: носовые, желудочно-кишечные, из десен и геморроидальные, подкожные кровоизлияния и частые бактериальные инфекции (например, дыхательных путей), снижение сексуального влечения; у мужчин может наблюдаться гинекомастия (увеличение молочных желез).

Наряду с увеличением или уменьшением размеров печени характерно ее уплотнение, сопутствующая спленомегалия (увеличение селезенки), симптомы портальной гипертензии, желтухи. Нередка тупая или ноющая боль в области печени, усиливающаяся после погрешностей в диете и физической работы; диспепсические явления (тошнота, рвота, понос), кожный зуд, обусловленный задержкой выделения и накоплением в тканях желчных кислот.

В процессе осмотра у больного наблюдаются специфические «печеночные знаки», такие как телеангиэктазии (так называемые «паучки» на коже верхней части тела), эритема ладоней (покраснение ладоней, известное как «печеночные ладони»), «лаковый язык» ярко-малинового оттенка и «печеночный язык».

Осложнения цирроза печени // Источник: Unsplash

Осложнения цирроза печени

Печеночная энцефалопатия представляет собой обратимое поражение головного мозга, вызванное токсическими веществами, которые не выводятся печенью в результате ее патологии.

Для печеночной энцефалопатии характерны различные нарушения сознания, интеллекта, поведения, нервно-мышечные расстройства.

Печеночная энцефалопатия бывает скрытой (незаметной для пациента и окружающих), и тогда ее может выявить лишь врач при проведении специальных тестов.

Крайняя степень печеночной энцефалопатии – кома (бессознательное состояние), в ее основе лежит острая или хроническая печеночная недостаточность.

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта вследствие портальной гипертензии.

При циррозе печени нарушается нормальное движение крови из нижней части тела через печень, что заставляет кровь находить «обходные» пути — через сосуды передней стенки живота, вены пищевода и геморроидальные вены. По мере ухудшения цирроза в какой-то момент может развиться декомпенсация, что приведет к кровотечениям из расширенных вен. Каждый пациент с циррозом должен быть осведомлен о том, что желудочно-кишечное кровотечение может проявляться рвотой, напоминающей «кофейную гущу», и стул, имеющий вид «малинового желе»; может возникнуть сильная слабость вплоть до потери сознания. Возможно кровотечение из геморроидальных вен прямой кишки.

Также характерным симптомом является «голова медузы» – перенаполнение вен передней брюшной стенки.

Инфекционные осложнения, возникающие при циррозе печени

Больные циррозом печени более подвержены бактериальным и вирусным инфекциям, чем здоровые люди. Чаще всего у таких пациентов встречаются инфекции дыхательных путей и мочевой системы. Иногда бывает так, что температура тела может подняться без определенной причины. Это связано с повышенной всасываемостью их кишечника «вредных» (токсических) микроорганизмов. Такое состояние называется эндотоксемией.

Цироз печени. Прогноз

Цирроз печени, как уже установленное состояние, является необратимым, однако, лечение причины, приведшей к его возникновению, изменения образа жизни и успешное управление прогрессией заболевания могут способствовать тому, что цирроз остается в компенсированном состоянии на протяжении длительного времени.

Профилактика

Устранение или ограничение действия причины, приводящей к циррозу печени (снижение употребления алкоголя, вакцинация от гепатита В), своевременное распознавание и лечение хронического гепатита и жировой дистрофии печени.

Лечение

Что может сделать Ваш врач?

Цирроз печени не является фатальным заболеванием, его можно эффективно лечить.

Наблюдение и лечение больных циррозом печени должно проводиться только в специализированных лечебных учреждениях.

По мере возможности необходимо устранять причины заболевания, например, при циррозе, вызванном алкоголем, требуется полностью исключить употребление алкоголя, при вирусном циррозе – назначить противовирусные препараты.

Выбор оптимальной схемы лечения для конкретного пациента может сделать только врач.

При неэффективности консервативного (медикаментозного) лечения больные включаются в лист ожидания для пересадки печени.

Что вы можете предпринять?

Успех в лечении больного циррозом печени может быть достигнут только в случае строгого выполнения советов врача.