Диагностические методы при нестабильности надколенника: что нужно знать

При нестабильности надколенника важным этапом диагностики является комплексный подход, включающий физикальное обследование и различные визуализирующие методы. Основное внимание уделяется оценке положения надколенника, а также проверке функциональности связок и мышц, окружающих сустав.

Ключевыми методами визуализации являются рентгенография для выявления возможных костных заболеваний и повреждений, а также магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет детально изучить мягкие ткани, включая связки и хрящи. Эти исследования помогают определить точную причину нестабильности и выбрать соответствующее лечение.

Коротко о главном

Определение нестабильности надколенника и её причины.
Физикальное обследование: оценка боли, диапазона движений и стабильности коленного сустава.
Рентгенография: выявление остеоартрита, переломов и других изменений костей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): оценка мягкотканевых структур (связок, менисков) и выявление повреждений.
Ультразвуковое исследование: динамическая оценка состояния коленного сустава в движении.
Арthроскопия: инвазивная диагностика для непосредственного осмотра суставных повреждений.

Лечение

При нормальной анатомии бедренно-надколенникового сочленения возможно применение консервативных методов лечения, включая специальные упражнения для укрепления мышечной массы, особенно медиальной части четырехглавой мышцы бедра, а также массажные процедуры. Для поддержки надколенника могут использоваться бандажи, ортезы и тейпирование. Если консервативное лечение оказывается неэффективным, или в случае травмы, приведшей к нестабильности надколенника, необходимо хирургическое вмешательство. Операция также требуется при наличии патологий тканей, таких как дисплазия, трещины или краевые переломы надколенника и других его структур.

Существует многочисленные варианты операций с открытым доступом, которые направлены на закрепление надколенника в правильном положении во время движения. Также развиваются артроскопические методы, позволяющие воздействовать на капсулу сустава с использованием специальных удерживателей надколенника. В последние годы наиболее эффективными считаются операции, которые учитывают механизмы возникновения нестабильности надколенника и устраняют их причины.

В нашей клинике предоставляется весь спектр современных хирургических подходов для лечения нестабильности надколенника, с учетом анатомических особенности каждого пациента. Предпочтение отдается малоинвазивным методам и анатомически правильным операциям. Наиболее часто применяются следующие техники:

Артроскопический релиз — это процедура по рассечению латеральной части разгибательного аппарата, удалению образовавшихся рубцовых тяжей и пликации медиального отдела капсулы сустава по методике Ямамото, чтобы восстановить анатомическое положение надколенника и обеспечить его движение.
Пластика медиальной связки надколенника (MPFL) — это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого создается новая связка, удерживающая надколенник от смещения в латеральную сторону. В месте прикрепления связки к надколеннику устанавливаются фиксаторы, и прикрепляется сухожилие полусухожильной мышцы, а в области внутреннего мыщелка бедренной кости используют рассасывающийся винт.
Медиализация бугристости большеберцовой кости и трохлеопластика — эти процедуры показаны при выраженной дисплазии и изменении оси конечности. При неправильном расположении бугристости большеберцовой кости к наружной стороне создаётся подвывих надколенника, что может приводить к перерастяжению и разрыву медиальной пателофеморальной связки. Транспозиция бугристости с одновременным восстановлением связки позволяет скорректировать движение надколенника.

Комментарий специалиста

Нестабильность надколенника негативно отражается на активности пациентов. Ношение ортеза дает лишь временный эффект, зачастую устранить патологию с помощью консервативной терапии невозможно. Однако сегодня существуют методы лечения, позволяющие навсегда избавиться от заболевания.

Мнение эксперта

Ланцов Евгений Викторович

Врач-невролог. Нейрохирург, травматолог, ортопед | стаж — 33 года

При нестабильности надколенника я, как эксперт, считаю, что важнейшими диагностическими исследованиями являются клинический осмотр, рентгенография и магнитно-резонансная томография (МРТ). Во время клинического осмотра я оцениваю подвижность и функцию коленного сустава, проверяю наличие болевого синдрома и определяю стабильность надколенника при различных манипуляциях. Эти начальные оценки помогают определить необходимость дальнейших исследований.

Рентгенография является обязательным методом, позволяющим исключить наличие переломов, артритов или других структурных нарушений, которые могут способствовать нестабильности надколенника. Я обращаю особое внимание на положение надколенника в покое и во время движения, а также на взаимосвязь с другими костями коленного сустава. С помощью рентгенограмм я получаю важные данные о состоянии суставных поверхностей и оси конечности.

Магнитно-резонансная томография дает более детальную информацию о мягких тканях, таких как связки, хрящи и мышцы. С помощью МРТ я могу оценить состояние медиальной и латеральной связок, а также выявить возможные повреждения суставного хряща и менисков. Это исследование позволяет мне точно определить причины нестабильности надколенника и выбрать наиболее подходящий метод лечения для пациента.

Чтобы разработать наиболее оптимальную стратегию лечения, требуется полное обследование, которое поможет определить причины нестабильности надколенника. В нашей клинике диагностика выполняется с применением современных инструментальных методов.

Большинство современных хирургических операций проводятся с использованием малоинвазивных методик и позволяют пациенту активно начать реабилитацию уже на следующий день после вмешательства. Также немаловажным является правильный процесс реабилитации, который в нашей клинике осуществляется под руководством опытных реабилитологов. Это позволяет пациентам возвращаться к активной жизни, не испытывая боли или других проявлений заболевания.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Как известно, основой стабильности пателло-феморального сочленения при сгибании колена является анатомия и соответствие форм дистального конца бедренной кости и надколенника. При разогнутом колене, в диапазоне 0-30 градусов сгибания, важную роль в статической стабилизации надколенника и защите от латерального смещения играет медиальная пателло-феморальная связка (MPFL). Динамическая стабильность обеспечивается преимущественно за счет косых волокон медиальной головки четырехглавой мышцы бедра (VMO), что открывает перспективы для применения консервативных методов лечения, направленных на восстановление мышечного тонуса и динамического баланса в пателло-феморальном сочленении.

Первичный острый вывих надколенника может произойти либо из-за прямого удара, чаще всего в ходе занятий спортом, либо вследствие непрямой травмы. При этом могут возникать отколы различных остеохондральных фрагментов, которые не всегда видно на рентгенограммах.

Согласно мнениям различных авторов существуют разные взгляды на причины вывиха. Как правило, имеет место непрямой механизм. Для возникновения вывиха необходимо, чтобы стопа была зафиксирована, коленный сустав был слегка сгибнут, и произошло внутреннее вращение бедра. Однако также играют роль и анатомические особенности — определенные строения разгибательного аппарата колена и очертания поверхностей, соприкасающихся с надколенником. Первичный острый вывих часто является следствием прямой спортивной травмы.

Чаще вывих надколенника происходит у женщин. Это связано с анатомическими особенностями, в частности с более широким углом Q вследствие большей ширины таза. В норме угол Q у мужчин составляет 12°- 15°. У женщин же нормальные значения угла Q варьируются от 15° до 20°.

Угол, превышающий 25°, является значимым фактором в формировании патогенеза нестабильности надколенника.

Имеются и другие предикторы вывиха надколенника:1. Гипоплазия латерального мыщелка бедра.2. Латеральное расположение бугристости большеберцовой кости.3. Форма и соотношение медиальной и латеральной фасеток надколенника.4. Вальгусная деформация коленного сустава.5.

Избыточная рекурвация коленного сустава.

Высокое стояние надколенника. 7. Различный дисбаланс мягкотканых стабилизаторов.

Влияние мягкотканевых структур на пространственное расположение надколенника во время его движения: при сгибании колена менее чем на 30° надколенник выходит за пределы костного стабилизатора бедренной вырезки и становится более зависимым от мягкотканевых структур, выполняющих стабилизирующие функции. К их числу относятся внутренняя косая мышца, retinaculum patella (медиальная и латеральная головки четырехглавой мышцы бедра), медиальные и латеральные пателлотибиальные связки, илеотибиальный тракт, медиальная пателломенисковая связка и медиальная пателло-феморальная связка. MPFL может противодействовать наружному смещению примерно на 60%, в то время как остальные удерживатели медиальной части надколенника составляют около 20% противодействия.

Сразу несколько анатомических особенностей частично объясняет теория Фридланда. Он выдвинул предположение, что в процессе внутриутробного развития плода бедро недостаточно ротируется внутрь, таким образом медиальный мыщелок бедра становится обращен больше кпереди. Дистальная часть прикрепления прямой мышцы бедра соответственно сильнее смещена кнаружи, следовательно, напряжение этой мышцы способствует тяге, которая усиливает вальгусную деформацию. Надколенник оказывает отводящее давление на наружный мыщелок бедра и вызывает с течением времени его гипотрофию.

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Заболеваемость вывихом надколенника является самой высокой у молодых активных лиц, а диапазон заболеваемости колеблется от 5,8 до 77,8 на 100 000 населения [2, 3].

Острый вывих надколенника составляет порядка 3% всех травм коленного сустава и является второй по распространенности причиной посттравматического гемартроза. Это может произойти как в результате прямой, так и непрямой травмы колена, без явных проявлений нестабильности надколенника или, чаще всего, в сочетании с предрасполагающими факторами этого состояния.

70% случаев первичного острого вывиха надколенника происходят у пациентов моложе 20 лет. Суммарная частота составляет около 29 случаев на 100 000 взрослого населения.

Заболеваемость снижается с возрастом: в возрасте от 20 до 30 лет она составляет около 20%, от 30 до 40 лет — 5%, а от 50 до 60 — 3,5%. Примерно половина пациентов — это женщины, и у 20% из них наблюдаются повторные случаи вывиха надколенника.

Впервые вывих надколенника обычно возникает в результате спортивной травмы преимущественно у людей моложе 25 лет. 66% пациентов с вывихом надколенника имеют высокий уровень физической активности [5].

Тем не менее, вывих надколенника может произойти даже в повседневной жизни при невысоком уровне физической активности (примерно в 21% случаев).

Вывих надколенника наиболее часто наблюдается среди пациентов в возрасте 10-17 лет, распространенность его составляет от 5 до 50 случаев на 100 тыс. населения в год. Несмотря на совершенствующиеся методы консервативного и хирургического лечения, рецидивы после первичного вывиха надколенника встречаются в 10-40 % случаев. Консервативные методы лечения латеральной нестабильности надколенника имеют различную эффективность, однако, по данным большинства авторов, редко удается получить хорошие и отличные результаты у более чем 50 % пациентов [7].

Лечение вывихов и нестабильности надколенника

При полном вывихе врач попытается вернуть сустав в его исходное положение. Хотя в некоторых случаях сустав может самостоятельно восстановить своё положение, чаще требуются специальные манипуляции специалиста, известные как репозиция (вправление).

Важно обратить внимание, что вывих надколенника, в большинстве случаев, может сопровождаться повреждениями суставных поверхностей бедра и самого надколенника, что вызывает боль и дегенерацию тканей. Кроме того, при вывихах наблюдаются и отколы хрящевых суставных фрагментов, перемещающихся и блокирующих впоследствии его полноценную работу.

Если у пациента диагностирован подвывих (неполный вывих), врач назначает консервативное лечение, включающее индивидуально подобранный комплекс физических упражнений и использование брейса. Обычно такие мероприятия достаточно эффективно способствуют восстановлению нормального положения надколенника, а также укрепляют мышцы бедра.

В списке физупражнений в большинстве ситуаций значатся занятия на велотренажере, позволяющие в течение всего 1-3 мес. вернуть пациента к полноценной жизни.

При наличии рецидивирующей (хронической) нестабильности надколенника лечащий врач рекомендует оперативное вмешательство. Правильно проведенная операция позволит стабилизировать положение надколенника и предотвратит повторные вывихи в будущем.

Особенности стабилизирующих операций на надколеннике

Пациент, прошедший предварительную антибиотикопрофилактику, размещается на специализированном хирургическом столе на спине. На область бедра, подверженную операции, накладывается жгут, чтобы снизить кровотечение и обеспечить лучшую видимость повреждений;
Для обезболивания применяется эпидуральная анестезия;
Далее хирург, через заранее выполненные мини-проколы в области коленного сустава, проводит артроскопию, чаще всего выявляя и удаляя отколотые фрагменты кости;
При обнаружении поврежденных хрящевых участков сустава, они обрабатываются и восстанавливаются с помощью шейвера или аблятора;
Следующий этап операции — восстановление поврежденных связок;
В большинстве случаев вывих сопровождается нарушением целостности медиальной пателло-феморальной связки (MPFL), которая удерживает надколенник в стабильном положении и предотвращает его вывих при повседневной активности;
Так как восстановление MPFL с помощью хирургического соединения невозможно, её восстановление осуществляется через трансплантацию сухожилий задней поверхности бедра пациента;
Используя это сухожилие, хирург создаёт тоннели в области прикрепления поврежденной MPFL, проходящие через костную ткань бедра и надколенника;

Для проверки корректности созданных отверстий-тоннелей хирург прибегает к рентгенологическому исследованию. Важно подчеркнуть, что небрежный и недостаточно внимательный подход врача к выполнению этого типа операций может привести к быстрому прогрессированию артроза и значительно ограничить подвижность пациента;

После того как будет подтверждена высокая точность выполненных отверстий, хирург вводит в них трансплантируемое сухожилие и фиксирует его на необходимом месте с помощью биоразлагаемых винтовых конструкций;

Коленный сустав устанавливают в состоянии разгибания, после чего его фиксируют с помощью специального ортеза;

Большинство пациентов могут возобновить занятия спортом всего через 4-5 месяцев после операции.

Как лечить нестабильность коленного сустава

Перед тем, как лечить нестабильность коленного сустава, необходимо установить причину этого состояния. Для этого важно провести указанные выше в статье обследования. После установления причины врач разрабатывает индивидуально курс восстановления. К сожалению, есть ситуации, при которых помочь сможет только хирургическая операция. Как правило, это запущенные случаи с полным разрушением хрящевой, связочной и сухожильной ткани.

При большинстве случаев нестабильности коленного сустава лечение осуществляется консервативным путем. Официальная медицина зачастую предлагает длительное гипсование, которое может продолжаться до полутора лет. К сожалению, такой подход наносит больший урон, чем потенциальную пользу, поскольку в течение этого времени все мышцы ноги могут подвергаться дистрофии.

Также нарушается диффузное питание хрящевых, сухожильных и связочных тканей. В результате патология может привести к развитию анкилоза и даже контрактуры. После снятия гипсовой повязки требуется очень длительный период реабилитации.

Гораздо разумнее с самого начала начать реабилитацию связок с использованием различных методов восстановительной терапии:

остеопатия способствует восстановлению нарушений в микроциркуляции крови и лимфы, улучшая питание всех мягких тканей и ускоряя процесс регенерации;
массаж помогает нормализовать тонус мышечных волокон и активировать обмен веществ в хрящах;
лечебные упражнения и кинезиотерапия укрепляют мышечный аппарат, связки и сухожилия;
физиотерапевтические процедуры активизируют обмен веществ на клеточном уровне, повышая эластичность и проницаемость тканей;
рефлексотерапия инициирует процесс восстановления поврежденных тканей, используя скрытые резервы организма.

Если вам необходимо пройти эффективный и полностью безопасный курс восстановления при нестабильности связочного аппарата коленного сустава, то вы можете прямо сейчас записаться на бесплатный прием ортопеда в нашей клинике мануальной терапии. Врач проведет осмотр и разработает для вас индивидуальный курс лечения.

Публикация была проверена: Трубников В. И.

Кандидат медицинских наук, главный врач клиники

AdobeStock_172777178-1.jpg

Если нестабильность коленного сустава связана с разрывом боковых связок тяжелой степени, то проводят её хирургическое восстановление или реконструкцию. К восстановлению прибегают редко из-за высокой частоты рецидивов. Обычно делают реконструкцию аутотрансплантатом или лавсанопластику (укрепление связки лавсановой лентой).

Оперативный доступ

Все операции на коленном суставе выполняются через один из двух основных доступов:

артротомия – при помощи широкого разреза на колене;
артроскопия – через несколько небольших разрезов с использованием длинных инструментов под видеонаблюдением.

Артротомия считается устаревшим методом лечения. Это причина значительной травмы мягких тканей, образования крупных рубцов, длительного восстановления пациентов.

В клинике доктора Глазкова в Москве операции по лечению нестабильности коленного сустава выполняются с помощью малоинвазивной артроскопической техники. Пациенты теряют меньше крови, на колене не образуются большие шрамы, а послеоперационный период проходит легче и быстрее. Тем не менее, процесс срастания связки с костью довольно длительный, и окончательные результаты лечения можно будет увидеть лишь через 6-12 месяцев. В течение первых 6 месяцев максимальные нагрузки на колено противопоказаны из-за высокого риска повторного повреждения.