Что такое локтевая латеральная связка первого пястно-фалангового сустава первого пальца левой руки

Локтевая латеральная связка первого пястно-фалангового сустава первого пальца левой кисти играет важную роль в обеспечении стабильности и нормальной подвижности сустава. Она соединяет пястную кость и фаланги, поддерживая правильную ось движения и предотвращая избыточные нагрузки на сустав при выполнении различных действий.

Патологии локтевой латеральной связки могут приводить к болевым ощущениям и ограничению подвижности в суставе, что негативно сказывается на функциональности руки. Для восстановления нормальной работы связки может потребоваться консервативное или хирургическое лечение в зависимости от степени повреждения.

Повреждение связок лучезапястного сустава

Связки, расположенные по бокам лучезапястного сустава, придают ему стабильность. Наиболее часто повреждением подвергается боковая связка, находящаяся со стороны локтевой кости.

Такое повреждение часто возникает в результате падения, когда человек приземляется на вытянутую руку. Боль и отек появляются на тыльной стороне запястья и одной из боковых сторон кисти. На рентгеновских снимках признаков травмы, как правило, не видно.

Исходя из этого, терапия включает наложение гипсовой повязки или специального средства для фиксации запястья на срок до одной недели. После этого монтаж снимается и начинается физиотерапевтическое лечение (аппликации парафина и озокерита, теплые ванны, массаж). Весь процесс восстановления может занять около трех недель.

Повреждение связок первого пястно-фалангового сустава

Первый пястно-фаланговый сустав находится в месте прикрепления большого пальца к костям кисти, т.е. он представляет собой основание большого пальца.

Травмы суставов могут возникнуть из-за воздействия силы на ось большого пальца, что возможно при падении на руку, опирающуюся на этот палец, или при сильном ударе по мячу. Боль становится утомительной при движениях большим пальцем, особенно если пытаться его отвести в сторону. Также наблюдается припухлость и отечность в области сустава.

Методы терапии. Палец слегка сгибают и фиксируют специальной гипсовой лонгетой на срок 10 дней. После удаления гипса назначается физиотерапия. Весь период лечения составляет от 2 до 3 недель.

Локтевой латеральной связки 1 го пястно фалангового сустава 1 го пальца левой кисти

а) Определения: • Виды травм коллатеральной связки: о Палец егеря (лыжника): растяжение или разрыв коллатеральной локтевой связки (КЛС) первого пястно-фалангового (ПФ) сустава, возникшая вследствие гиперабдукции ± отрывной перелом о Деформация по типу псевдобутоньерки: возникает вследствие центрального скользящего разрыва возле или в месте вставления средней фаланги ± отрывной перелом тыльного основания средней фаланги; приводит к сгибанию проксимального межфалангового (ПМФ) сустава с разгибанием дистального межфалангового (ДМФ) сустава о Псевдобутоньерка: возникает вследствие переразгибания ПМФС с травмой ладонного апоневроза и с неповрежденным сухожилием разгибателя; может вызвать со временем сгибательную контрактуру проксимального межфалангового сустава о Травма Стенера: палец егеря, сочетанный с ретракцией оторванных проксимальных волокон КЛС и с вклинением апоневроза отводящей мышцы большого пальца между КЛС и первой пястной костью (ПК) о Деформация по типу «шея лебедя»: разгибание ПМФ сустава со сгибанием ДМФ сустава; возникает вследствие травмы ладонного апоневроза в ПМФ или травмы сухожилия разгибателя в ДМФ

б) Визуализация:

1. Основные аспекты: • Наиболее важный диагностический признак: — Разрыв коллатеральной связки: возможен разрыв связки с оторванным фрагментом — Разрыв ладонного апоневроза: наблюдается прерывистость апоневроза с возможным отрывом • Локализация: — Возможно в любых суставах, но чаще всего встречается в МФ суставе пальцев и ПФ суставе большого пальца — МФ сустав пальца: тыльное смещение и разрыв дистального ладонного апоневроза с возможной травмой коллатеральной связки — ПФ сустав пальца: лучевая коллатеральная связка наиболее часто затронута, чем локтевая — ПФ сустава большого пальца: локтевая коллатеральная связка выражена сильнее, чем лучевая.

(Слева) На рентгенограмме большого пальца в прямой проекции видно острое костное отделение коллатеральной связки от основания проксимальной фаланги. (Справа) УЗИ большого пальца в продольной плоскости у того же пациента выявляет знак «йо-йо на струне». Акустическая тень отрывного перелома позволяет быстро установить диагноз. Коллатеральная локтевая связка отображается как укороченное образование, а апоневроз приводящей мышцы (струна) зажат между разорванным фрагментом и суставной линией.

(Слева) МРТ, PDВИ, с подавлением сигнала от жира, коронарный разрез показывает скопление жидкости на месте дистального соединения кости и связки коллатеральной связки первого пястно-фалангового (ПФ) сустава. Данные проявления характерны для полного разрыва.

Оторванная связка не смещена и остается глубоко в соседнем апоневрозе приводящей мышцы. (Справа) МРТ большого пальца, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется разорванная КЛС. Неповрежденный апоневроз лежит над КЛС.

Ввиду своих хирургических осложнений, травма Стенера должна быть в первую очередь исключена с помощью МРТ или ультрасонографии при подозрении на разрыв КЛС.(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется частичный разрыв в в месте проксимального прикрепления коллатеральной лучевой связки ПФ сустава большого пальца. Разрывы данной связки возникают вследствие вынужденной гиперабдукции и встречаются реже чем разрывы КЛС. (Справа) Рентгенография большого пальца в передне-задней проекции: определяется оторвавшийся фрагмент бокового основания проксимальной фаланги треугольной формы, что указывает на отрыв коллатеральной лучевой связки первого МФ сустава. У пациента отмечалась варусная деформация на осмотре.

2. Рентгенография при травмировании коллатеральной связки пальцев: • Отек мягких тканей и облитерация нормального жирового слоя • Ненормальное сгибание или разгибание межфалангового (МФ) сустава может указывать на травму связки • Отклонение сустава в медиальную или латеральную стороны более чем на 10° может сигнализировать о разрыве коллатеральной связки — Пример с пальцем егеря: вальгусное отклонение более 30° • Подвывих или смещение сустава • Отрывной перелом: треугольный фрагмент: — Смещение отломанного фрагмента коллатеральной связки первого ПФ сустава служит критерием травмы Стенера и может потребовать хирургического лечения по мнению многих хирургов.

3. МРТ при травме коллатеральной связки пальцев кисти:

• Травма коллатеральной связки: о Облитерация жирового слоя возле поврежденной связки о Травма I степени (растяжение): околосухожильный отек ± утолщение связки о Травма II степени (частичный разрыв): частичный разрыв волокон + окружающий отек о Травма III степени (полный разрыв): отрыв или прерывистость связки о Последовательности, чувствительные к жидкостям: ↑ интенсивности сигнала (ИС) от связки и окружающих мягких тканей о Травма МФ сустава — Травма ПМФ сустава > травма ДМФ сустава: Разрыв связки: проксимальная порция повреждается в 85% случаев о Травма ПФ сустава: — Палец егеря: разрыв КЛС первого ПФ сустава (большого пальца): Разрывы связки в месте дистального (фалангового) прикрепления Костный разрыв в 12% случаев МРТ: чувствительность 90-100%, специфичность 67% — Травма Стенера: КЛС представлена в виден округлого и объемного образования Апоневроз приводящей мышцы вклинивается между сжатой КЛС и основанием проксимальной фаланги («йо-йо на струне») МРТ: чувствительность 90%, специфичность 94% — Разрывы коллатеральной связки ПФ сустава пальца встречаются редко; коллатеральная лучевая связка > коллатеральная локтевая связка

• Травма ладонного апоневроза: о Утолщение связки, неровность контура ± прерывистость связки ладонного апоневроза: — Общее: разрыв дистального ладонного апоневроза ± костный отломок; ± подвывих: В 80% случаев возникает в месте дистального прикрепления о Смещение сустава: наиболее распространено в отношении ПМФ сустава: — Средняя фаланга смещается в тыльном направлении

• Рекомендуется поискать вклинение разорванной коллатеральной связки или ладонного апоневроза в суставную щель в том случае, если суставная щель не сужена

• Отрывной перелом о ± слабое проявление отека костного мозга в месте забоя о Небольшие фрагменты могут быть скрыты окружающим отеком.

4. УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти:

• Травма коллатеральной связки: о Частичное разрывание: утолщение связки о Полное разрывание: отделение, прерывистость: — Травма Стенера: сжатыми волокнами связки, демонстрируемыми в виде объемного образования: УЗИ: чувствительность 88%, специфичность 83%.

• Травма ладонного апоневроза: о Нормальные треугольные контуры нарушаются/прерываются

5. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о МРТ или ультрасонография • Советы по протоколу исследования: о Рентгенография в стандартных проекциях: рука снимается в передне-задней, боковой и косой проекциях: — Изображения большого пальца: истинная передне-задняя и боковая проекции о МРТ: — Небольшое поле зрения — Специальный датчик для кисти или пальца — В исследование необходимо включить соседние пальцы для сравнения — Коллатеральные связки наилучшим образом визуализируются в аксиальном и коронарном срезах — Ладонные связки лучше всего исследовать в аксиальном и сагиттальном срезах — Подходящее для исследования расположение большого пальца: Аксиальный локализатор: коронарный срез получают через головку первой пястной кости параллельно коллатеральной связке

(Слева) Рентгенография 84-летней женщины с длительными смешанными нарушениями в соединительной ткани показывает боковые смещения второго и пятого МФ суставов, а также подвывих первого МФ сустава. Существенных травм в анамнезе не отмечается; данные подвывихи отражают слабость связочного аппарата. (Справа) Рентгенография в прямом проекции демонстрирует небольшой оторванный фрагмент на месте крепления коллатеральной лучевой связки третьего МФ сустава.

Подобные костные отломки являются необычными.(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у атлета 17 лет после получения им травмы определяется утолщение и гетерогенность коллатеральной лучевой связки второго МФ сустава. К тому же при обследовании выявлена вальгусная деформация сустава.

Определяется артифициальный гипоинтенсивный сигнал от головки пястной кости. (Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у механика 26 лет определяется более существенное растяжение (частичный разрыв) В коллатеральной лучевой связки второго МФ сустава. Некоторые из волокон связки разорваны, но другие остаются неповрежденными.

(Слева) МРТ Т2 GRE, коронарный срез: у пациента 33 лет, попавшего в аварийную ситуацию, фиксируется полный разрыв коллатеральной лучевой связки второго МФ сустава. Нормальные волокна связки отсутствуют. На обследовании выявлена значительная вальгусная деформация. (Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления жирового сигнала, коронарный срез показывает костный отрыв коллатеральной связки второго МФ сустава. Пациент упал с лестницы и у него также наблюдается грубая варусная деформация сустава. Костные отрывы коллатеральной связки являются довольно редкими.

г) Патология:

1. Стадирование, градации и классификация травмы коллатеральной связки пальцев кисти: • Травма связки: о I степень: микроскопический разрыв связки; стабильный сустав о II степень: умеренный разрыв волокна; ± слабость связочного аппарата о III степень: полный разрыв; нестабильный сустав • Травмы ладонного апоневроза: о I тип: переразгибание; разрыв дистального ладонного апоневроза; стабильный сустав о II тип: тыльное смещение; разрыв дистального ладонного апоневроза; полное разделение коллатеральных связок; сустав может быть нестабилен о III тип: перелом со смещением; разрыв ладонного апоневроза; коллатеральные связки остаются в ладонном апоневрозе; дефект суставного хряща; сустав нестабилен

2. Механизмы травмы: • Повреждение коллатеральной связки: о Гиперабдукция и аддукция о Чаще всего наблюдается в ПМФ суставе; реже в ПФ суставах пальцев: — Принудительное переразгибание (например, падение на вытянутую руку) — Нестабильные травмы при больших отрывных переломах (более 40% суставной поверхности): Большинство коллатеральных связок скорее всего прикрепляются к этому фрагменту о Травмы пальца егеря (лыжника) / травма Стенера: — Принудительная гиперабдукция первого ПФ сустава при согнутом большом пальце (например, падение с лыжной палкой в руке) — Травма коллатеральной локтевой связки больше вероятна, чем травма коллатеральной лучевой связки • Повреждение ладонного апоневроза: — Переразгибание: наиболее распространено при спортивных травмах с минимальной силой о ± тыльный подвывих/смещение: — Чаще наблюдается в ПМФ суставе ввиду длинного плеча рычага — Менее распространено в ДМФ/МФ суставе большого пальца из-за короткого плеча — Смещение ПФ суставов пальца встречается редко; возможно травма дистального ладонного апоневроза с односторонним разрывом коллатеральной связки (лучевая > локтевая) • Комплексное воздействие: о Ротационная компрессия в продольном направлении полусогнутого ПМФ сустава (например, если палец попадает в крутящуюся сушильную машину): — Ладонный подвывих с односторонним разрывом коллатеральной связки и частичным разрывом ладонного апоневроза при возможности травмы разгибателя.

(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции определяются крупные отрывные переломы ладонного апоневроза В в месте ПМФ суставов четвертого и пятого пальцев. Отмечается тыльный подвывих четвертого ПМФ сустава. (Справа) КТ, костная реконструкция, сагиттальный срез: определяются небольшие подострые фрагменты В основания средней фаланги, возникшие вследствие разрыва дистального отдела ладонного апоневроза.

Без адекватного лечения такие изменения могут вызвать прогрессирующую тугоразгибаемость ПМФ сустава и деформацию в виде псевдобутоньерки.(Слева) Рентгенография в боковой проекции показывает небольшой оторванный фрагмент ладонного апоневроза в области ПМФ сустава и тыльный отрывной перелом основания.

Данные признаки характерны для разрыва терминального сухожилия разгибателя в месте прикрепления к дистальному межфаланговому (ДМФ) суставу. (Справа) Рентгенография в боковой проекции: определяется разрыв ладонного апоневроза В третьего МФ сустава. Средняя фаланга сустава вывихнута в тыльном направлении относительно проксимальной фаланги, что указывает на тяжелую слабость коллатеральных связок.(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у мальчика 14 лет, который получил травму переразгибания большого пальца во время игры в футбол, определяется проксимальный разрыв В ладонного апоневроза первого МФ сустава. Отмечается массивный выпот в суставе. (Справа) MPT Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется отек вокруг утолщенной и неровной коллатеральной локтевой связки В первого МФ сустава, что характерно для растяжения.

д) Клинические особенности:

1. Демография: • Эпидемиология: о Наиболее часто подвергаются травмам ПМФ суставы пальцев и ПФ сустав большого пальца о Статистика травм КЛС большого пальца: 7% от всех травм во время занятий зимними видами спорта: — 29% из них завершаются травмами Стенера.

2. Течение и прогноз: • С подходящим лечением и физиотерапией: о Полное восстановление с полным диапазоном движений о Возможно полное излечение, но с остаточной потерей силы и диапазона движения • Отсроченные или нелеченые травмы: о Слабость о Утрата силы хвата о Утрата диапазона движений о Остеоартрит • Нелеченая травма дистального ладонного апоневроза ПМФ сустава может привести к переразгибанию в ПМФ суставе со сгибанием в ДМФ суставе (деформация по типу «шеи лебедя») • Нелеченая травма проксимального ладонного апоневроза ПМФ сустава может привести к сгибанию в ПМФ суставе (деформация по типу псевдобутоньерки)

3. Лечение травмы коллатеральной связки пальцев кисти: • Пальцы: о Консервативная: — Частичные разрывы — Полные разрывы без смещения о Показания к хирургическому лечению: — Неудавшееся консервативное лечение — Открытая травма — Травма ладонного апоневроза с крупным переломом: Сустав обычно стабилен если осколок составляет Нестабильный сустав при переломе > 40% суставной поверхности — Не поддающиеся лечению подвывихи/смещения с извлечением связок, сухожилий или костных осколков • Травма пальца егеря: о Частичный разрыв КЛС и разрыв КЛС без смещения лечатся консервативно о Травма КЛС со смещением (± костный отрыв) лечится хирургическим путем: — Включая травму Стенера • Осложнения: о Инфекция; в частности при открытых травмах о Утрата движения сустава и силы хвата о Остеоартрит

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть: • Рентгенологическая картина может быть ошибочно доброкачественной даже при существенном повреждении связки • Репозиция отломков зачастую контролируется повторной визуализацией

2. Рекомендации по интерпретации изображений: • Травмы порой бывают комбинацией нескольких факторов.

3. Рекомендации по отчетности: • Рекомендуется описать любое смещение оторванного фрагмента пальца егеря

ж) Список использованных источников: 1. Hirschmann A et al: МРТ большого пальца: анатомия и спектр проявлений у асимптоматичных добровольцев. AJR Am J Roentgenol. 202(4):819-27, 2014 2. Melville DM et al: УЗИ коллатеральной связки большого пальца: техника и патология. AJR Am J Roentgenol. 202(2):W168, 2014 3. Milner CS et al: Травма большого пальца: классы, ориентированные на лечение. J Hand Surg Am. 40(1):90-5, 2014 4. Arend CF et al: Роль УЗИ в оценке клинически подозреваемых травм коллатеральной связки большого пальца: спектр находок и дифференциальная диагностика.

Acta Radiol. 55(7):814-23, 2014 5. Martinoli C et al: Imaging finger joint instability with ultrasound. Semin Musculoskelet Radiol. 17(5):466-76, 2013

1. Рентгенография, КТ, МРТ при травме и вывихе пальца.
2. Признаки разрыва внутренней связки кисти.
3. Рентгенография, МРТ, УЗИ при разрыве внутренней связки пальца.
4. Признаки травмы треугольного фиброзно-хрящевого комплекса кисти.
5. Рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ в случае травмы треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.
6. Признаки нестабильности запястья.
7. Рентгенография, МРТ при нестабильности запястья.
8. Признаки травмы коллатеральной связки пальцев кисти.
9. Рентгенография, МРТ, УЗИ при травме коллатеральной связки.
10. Признаки травмы сухожилий сгибателей кисти и пальцев.

Пластика локтевой коллатеральной связки 1 пястно-фалангового сустава

Материалы сайта содержат профессиональную информацию, предназначенную для врачей.

Если вы врач, специализирующийся на травматологии и ортопедии, пожалуйста, зарегистрируйтесь или войдите в систему.

Вы можете ознакомиться с Пользовательским соглашением и Политикой конфиденциальности. Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77 —71345 от выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Главный редактор — Туголуков Денис Вячеславович. Учредитель — ООО «Кальканеус».

Нормальная ультразвуковая анатомия кисти

Профессиональные диагностические инструменты.Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

В последние годы во всех экономически развитых странах отмечается рост травматизма, в структуре которого повреждения кисти в связи с ее особым функциональным значением в производственной деятельности человека занимают наиболее важное место. Большой удельный вес диагностических ошибок (21%), плохие функциональные исходы лечения связаны не только с тяжестью повреждений и заболеваний, тонкостью физиологической функции кисти, сложностью анатомического строения, но и с проблемой выявления патологии мягкотканых структур кисти [1-3]. В настоящей статье мы хотим осветить аспекты нормальной ультразвуковой топографической анатомии кисти, без знания которой поставить правильный диагноз не представляется возможным.

Ультразвуковые исследования мягкотканых структур кисти, к которым относятся сухожилия, нервы, связочный аппарат, выполняются с помощью ультразвуковых сканеров, оснащенных мультичастотными линейными датчиками с частотой от 7 до 17 МГц, что обеспечивает оптимальную визуализацию исследуемых образований. Пациента усаживают напротив исследователя так, чтобы кисть располагалась на столе. Нужно последовательно проводить сканирование сначала тыльной поверхности кисти от проксимальных до дистальных ее отделов, затем ладонной поверхности в такой же последовательности. При патологии кисти необходимо целенаправленно изучать зону повреждения и сравнивать ее — с контралатеральной стороной. Оценка состояния сухожилий осуществляется при динамической эхографии в режиме реального времени, в процессе которой воспроизводятся скользящие движения сухожильных волокон.

При проведении поперечного ультразвукового исследования задней части дистального отдела предплечья и запястья необходимо внимательно проанализировать состояние сухожилий разгибателей, триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса (который напоминает форму треугольника с различной эхогенностью, направленный острием наружу), а также костные структуры запястья, ладьевидно-полулунную связку и иные мелкие анатомические элементы кисти.

Рис. 1.Расположение ультразвукового датчика при исследовании тыльной поверхности запястья и сухожилий разгибателей.

На задней поверхности кисти располагается шесть каналов, образованных фиброзной тканью, через которые проходят сухожилия, отвечающие за разгибание пальцев. Во время поперечного сканирования запястья (расположение датчика отражено на рис. 1), можно последовательно идентифицировать все анатомические элементы данной области (смотри рис. 2).

Рис. 2.Поперечная эхограмма разгибателей кисти. С локтевой стороны располагается шестой карман с локтевым сухожилием разгибателем кисти (ЛРК) и легко визуализируется в углублении локтевой кости. Пятый карман с разгибателем мизинца (РМ) и четвертый карман с общим разгибателем пальцев (ОРП) и разгибателем II пальца (РIIП).

Сухожилие третьего кармана (длинный разгибатель I пальца — РIП) располагается в непосредственной близости от бугорка Листера. Сухожилия второго кармана — длинный и короткий (ДЛРК и КЛРК) лучевые разгибатели кисти и первого кармана — короткий разгибатель I пальца, КЛР и сухожилие мышцы, отводящий I палец, (ОIП).

Второй канал расположен латеральнее от дорсального бугорка лучевой кости, в нем заключены сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей кисти.

В третьем канале визуализируется сухожилие длинного разгибателя I пальца, которое располагается в непосредственной близости с бугорком Листера. Эта анатомическая особенность служит причиной спонтанного разрыва сухожилия при ряде системных заболеваний, в частности при ревматоидном артрите.

Четвертый канал находится вдоль внутреннего края лучевой кости и дистального лучелоктевого сочленения, в нем располагаются четыре сухожилия общего разгибателя пальцев и одно сухожилие собственного разгибателя указательного пальца. Сухожилия имеют общее синовиальное влагалище, достигающее середины пястных костей. Перейдя на кисть, у основания проксимальной фаланги, от II до V пальца, каждое сухожилие заканчивается сухожильным растяжением, срастающимся с суставной капсулой пястно-фалангового сустава. Сухожильные растяжения делятся на три ножки, из которых боковые прикрепляются к основанию дистальной фаланги, а средняя — к основанию средней.

Латеральнее, вдоль углубления лучелоктевого сочленения располагается пятый канал с сухожилием разгибателя V пальца. Выйдя из канала, сухожилие мизинца соединяется с сухожилием разгибателя пальцев, идущего к мизинцу, и вместе с ним прикрепляется к основанию дистальной фаланги.

Шестой фиброзный канал визуализируется на задне-внутренней поверхности локтевой кости, в её желобке, где находятся сухожилия локтевого разгибателя кисти, окружённые синовиальным влагалищем и прикрепляющиеся к пятой пястной кости.

Между первым и третьим фиброзным каналом образуется анатомическая «табакерка», дном которой являются ладьевидная и трапециевидная кости, вершиной — основание первой пястной кости, основанием — наружный край лучевой кости. В описанном промежутке проходят лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва. В то время как визуализация лучевой артерии не представляет трудности для исследователя, поверхностная ветвь лучевого нерва настолько мала, что оценить ее структуру часто невозможно.

Среди важных анатомических структур на тыльной части кисти, которые могут быть подвержены патологиям, выделяются ладьевидно-полулунный сустав и соответствующая связка. Начало исследования ладьевидно-полулунной связки следует осуществлять в дистальной части предплечья, чтобы охватить обе кости — локтевую и лучевую.

Затем датчик медленно перемещают дистальнее лучелоктевого сустава до того момента, когда в проекцию попадают три кости запястья: трехгранная, полулунная и ладьевидная. При сохранении поперечного направления ультразвукового датчика исследование перемещают в лучевую сторону запястья (в сторону I пальца кисти), чтобы полностью визуализировать ладьевидную и полулунную кости. На ультразвуковых приборах с наличием датчиков высокого разрешения визуализируется ладьевидно-полулунная связка, лежащая в виде гиперэхогенной полоски между этими костями (рис. 3).

Рис. 3.Поперечная сонограмма с визуализацией ладьевидно-полулунной связки (короткая светлая стрелка), соединяющей ладьевидную (1) и полулунную (2) кости.

Во время продольного сканирования задней поверхности кисти (расположение датчика показано на рис. 4, а), стоит проводить оценку состояния сухожилий, отвечающих за разгибание пальцев, а также пястно-фаланговых суставов (смотри рис. 4, б).

Рис. 4.Обследование кисти.

а)Расположение ультразвукового датчика при исследовании тыльной поверхности кисти (продольное сканирование).

б)Продольная сонограмма разгибателя III пальца кисти.

Мetacarpi — пястная кость; Р — основная фаланга; стрелки — сухожилие разгибателя.

Устройство сухожилий разгибателей также следует проанализировать при поперечном сканировании задней части кисти в области головок пястных костей (расположение датчика см. на рис. 5, а). На поперечной сонограмме отчетливо видно округлое гиперэхогенное образование — это сухожилие разгибателя пальца, а также узкие гипоэхогенные полоски, соответствующие коллатеральным связкам (смотри рис. 5, б).

Рис. 5.Обследование кисти в области головок пястных костей.

а) Схема расположения датчика во время поперечного сканирования задней части кисти в области головок пястных костей.

б)Поперечная сонограмма тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов.

В области головок пястных костей визуализируются округлое гиперэхогенное образование — сухожилие разгибателя пальца (светлая стрелка) и тонкие гипоэхогенные полоски, которые соответствуют коллатеральным связкам (темные стрелки).

После оценки задней стороны кисти переходим к ультразвуковому исследованию ладонной стороны.

При поперечном сканировании ладонной поверхности лучезапястного сустава (положение датчика показано на рис. 6) визуализируются сухожилия сгибателей, медиальный и локтевой нервы, лучевой и локтевой сосудистые пучки (рис. 7).

Рис. 6.Расположение ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности запястья и сухожилий сгибателей (поперечное сканирование).

Рис. 7.Поперечная сонограмма ладонной поверхности лучезапястного сустава.

Белая стрелка (жирная) — срединный нерв; белая стрелка (тонкая) — лучевая артерия; черная стрелка (жирная) — локтевой нерв; черная стрелка (тонкая) — локтевая артерия; Т — сухожилия сгибателей пальцев кисти; 1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость.

В дистальной области запястья можно выделить четыре группы сухожилий сгибателей, каждая из которых подлежит отдельному исследованию.

Лучевой сгибатель запястья располагается наиболее латерально из всех сгибателей предплечья. Его сухожилие проходит под удерживателем сгибателей к основанию ладонной поверхности второй пястной кости. Длинная ладонная мышца лежит под кожей кнутри от лучевого сгибателя запястья. На ладонной поверхности кисти мышца переходит в широкий ладонный апоневроз, который особенно хорошо развит в середине ладони, где имеет форму треугольника с основанием, обращенным к пальцам.

Крупнейшая из них состоит из сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, а также сухожилия длинного сгибателя большого пальца, которые располагаются в пределах карпального канала.

Карпальный канал является одним из фиброзно-костных туннелей. Его медиальная костная граница сформирована крючковидной и трехгранной костями; латеральной костной границей является ладьевидная кость. Тонкая фиброзная связка (удерживатель сгибателей), которая обычно хорошо визуализируется — при ультразвуковом исследовании, образует крышу карпального канала.

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца расположено ближе к лучевой поверхности канала и имеет собственное синовиальное влагалище, остальные восемь сухожилий сгибателей заключены в общее сухожильное влагалище. Сухожилия поверхностного сгибателя II-V пальцев спереди прикрыты лучевым сгибателем запястья и длинной ладонной мышцей, проходят через карпальный канал и далее каждое сухожилие прикрепляется соответственно к основанию средних фаланг II-V пальцев.

На уровне проксимальных фаланг сухожилие разделяется на две ветви, фиксирующиеся к боковым поверхностям средних фаланг пальцев. Сухожилия глубокого сгибателя II-V пальцев располагаются в карпальном канале под сухожилиями поверхностных сгибателей.

На ладонной поверхности пальцев каждое из сухожилий глубокого сгибателя проходит между ножками сухожилий поверхностного сгибателя пальцев, прикрепляясь к основаниям дистальных фаланг II-V пальцев. В отличие от поверхностного, сгибающего основную и среднюю фаланги, глубокий сгибатель выполняет сгибание всех трех фаланг пальца.

Сухожилия сгибателей пальцев фиксированы к фалангам с помощью анулярных связок. Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев имеют общее сухожильное влагалище фаланг, не соединяясь с общим влагалищем. Исключение составляет синовиальное влагалище V пальца. При ультразвуковом исследовании в продольной проекции структура сухожилий имеет характерную исчерченность с параллельными гиперэхогенными линиями и трубчатую структуру.

При смещении датчика в дистальном направлении в поле сканирования попадает карпальная связка, непосредственно под которой располагается срединный нерв. Нерв легко дифференцировать от окружающих тканей: он имеет более упорядоченную, «пористую» структуру в отличие от структуры сухожилий. В области карпального канала необходимо исследовать структуру нерва как в продольной, так и в поперечной проекции (рис. 8, а, б). Данные полипозиционного сканирования помогают верно оценить структуру срединного нерва и выявить ультразвуковые признаки патологии.

Рис. 8.Сонограмма срединного нерва на уровне карпального канала.

а) Поперечное изображение срединного нерва на уровне карпального канала; структура нерва напоминает соты, с чередующимися гипер- и гипоэхогенными элементами.

б)Продольная сонограмма срединного нерва (светлые стрелки) на уровне карпального канала. Нервный ствол при продольном сканировании представлен трубчатой структурой с чередованием гипер- и гипоэхогенных полос.

Срединный нерв, как правило, делится на выходе из карпального канала, образуя двигательную ветвь (смотри рис. 9) и общие пальцевые нервы, которые затем переходят в собственные нервы пальцев. Каждые из пальцевых нервов идут в сопровождении пальцевых артерий, что может служить ориентиром во время ультразвукового обследования этих маленьких структур. Из-за малых размеров пальцевых нервов, их можно идентифицировать только с использованием датчиков с частотой не менее 15 МГц.

Рис. 9.Поперечная сонограмма срединного нерва (темная стрелка) на выходе из карпального канала; ответвление двигательной ветви (светлая стрелка) срединного нерва.

При поперечном сканировании ладонно-локтевой области кисти на уровне кистевого сустава лучшим ориентиром является локтевая артерия, находящаяся кнаружи от локтевого нерва. Максимально латеральное положение занимает сухожилие локтевого сгибателя кисти.

Между сухожилиями сгибателей пальцев и сухожилием локтевого сгибателя запястья находится второй остеофиброзный канал на ладонной стороне кисти — канал Гийона. Этот канал формируется поперечной связкой, поверхностной ладонной связкой, гороховидной костью и крючком крючковидной кости. В его срезе проходят локтевая артерия и нерв, которые на выходе из канала разделяются на глубокие и поверхностные ветви (смотри рис. 10). Глубокая ветвь локтевого нерва расположена близко к крючковидной кости, что может вызвать определённые затруднения

Рис. 10.Поперечная сонограмма локтевого нерва (стрелки) на уровне канала Гийона.

А — локтевая артерия; Г — гороховидная кость.

При поперечном и продольном ультразвуковом сканировании ладонной поверхности кисти оценивают состояние пястно-фаланговых суставов, ладонных межкостных мышц, мышц тенара и гипотенара, структуру сухожилий сгибателей пальцев кисти, кольцевидных связок, общих пальцевых нервов, ладонного апоневроза.

При поперечном сканировании ладонной поверхности кисти на уровне головок пястных костей (положение датчика показано на рис. 11) сухожилия имеют овоидную форму. Над сухожилиями расположены гипоэхогенные кольцевидные связки. В межпястном промежутке лоцируются червеобразные мышцы, сосудисто-нервные пучки, а глубже — ладонные межкостные мышцы (рис. 12).

Рис. 11. Схема расположения ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности кисти (поперечное сканирование).

Рис. 12.Поперечная сонограмма ладонной поверхности кисти.

М — головки пястных костей; 1 — сухожилия сгибателей пальцев; 2 — червеобразные мышцы; 3 — ладонные межкостные мышцы; темная стрелка — общий пальцевой нерв; светлые стрелки — кольцевидные связки.

При продольном сканировании ладонной поверхности кисти (положение датчика показано на рис. 13) визуализируются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальца, пястно-фаланговый сустав (рис. 14).

Рис. 13.Расположение ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности кисти (продольное сканирование).

Рис. 14. Продольное изображение ладонной поверхности кисти.

М — пястная кость; Р — основная фаланга; Т — сухожилия сгибателей пальцев кисти.

Стандартное положение датчика при исследовании тенара (возвышения большого пальца) представлено на рис. 15. Эту анатомическую область образуют следующие структуры: короткая отводящая мышца I пальца кисти; мышца, противопоставляющая I палец кисти; мышца, приводящая большой палец. Дифференцировать каждую из мышц при ультразвуковом исследовании достаточно сложно.

На фоне мышечного массива отчетливо визуализируется и, с практической точки зрения, представляет наибольший интерес сухожилие длинного сгибателя I пальца (рис. 16). Как уже упоминалось выше, сухожилие проходит через карпальный канал, имея отдельное сухожильное влагалище, и прикрепляется у основания дистальной фаланги большого пальца.

Рис. 15.Расположение ультразвукового датчика при исследовании мышц тенара кисти (продольное сканирование).

Рис. 16. Продольная сонограмма тенара кисти.

Т — сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Оптимальным методом для оценки состояния сухожилий как сгибателей, так и разгибателей является продольное сканирование. При ультразвуковом обследовании сухожилия сгибателей визуализируются легче по сравнению с более тонкими сухожилиями разгибателей. Сухожилия как поверхностного, так и глубокого сгибателей удобно исследовать в дистальном отсеке ладони, однако, поскольку оба находятся в общей синовиальной оболочке, их различия по структуре порой становятся затруднительными (смотри рис. 17).

Рис. 17.Панорамная сонограмма продольного среза глубокого и поверхностного сухожилий сгибателя на уровне пальца позволяет визуализировать места их прикреплений к фалангам и четыре блока (А). Лучше всего доступен визуализации блок А2 (стрелка).

1 — дистальная фаланга; 2 — средняя фаланга; 3 — проксимальная фаланга; 4 — дистальный отдел пястной кости.

При поперечном сканировании ладонной поверхности на уровне проксимального межфалангового сустава становится легче различить сухожилия глубокого и поверхностного сгибателя — последнее характеризуется более низкой эхогенностью (смотри рис. 18).

Изменяя положение ультразвукового датчика, необходимо добиться хорошей визуализации места прикрепления поверхностного сгибателя к средней фаланге пальца и места прикрепления глубокого сгибателя к дистальной фаланге. Следует помнить о том, что при исследовании сухожилий в продольной проекции датчик нужно стараться располагать строго перпендикулярно к продольной оси сухожилия, чтобы отчетливее визуализировать его структуру и избежать эффекта анизотропии. В зависимости от анатомического участка перпендикулярное положение датчика к исследуемому сухожилию может быть достигнуто качательными движениями датчика вперед и назад, вправо и влево. Составить правильное представление об отсутствии или наличии патологии помогает проведение динамического ультразвукового исследования. Исследователь совершает пассивные движения (сгибание и разгибание) пальцев, при этом на экране монитора отчетливо видны скользящие движения соответствующих сухожилий.

Рис. 18.Поперечная сонограмма ладонной поверхности пальца на уровне проксимального межфалангового сустава.

Р — основная фаланга; темные стрелки — ножки сухожилия поверхностного сгибателя; светлая стрелка — сухожилие глубокого сгибателя пальца кисти.

Продольное сканирование ладонной поверхности пальца кисти позволяет также оценить структуру костных образований: контуры основной, средней и дистальной фаланг пальцев, суставных поверхностей дистального и проксимального межфаланговых суставов, целостность боковых коллатеральных связок. Безусловно, ультразвуковое сканирование не может заменить традиционное рентгенологическое исследование в диагностике костной патологии, однако сонография может предоставить информацию о состоянии хряща, целостности кортикального слоя и связочного аппарата.

Важно отметить, что в доступной литературе недостаточно публикаций на тему ультразвуковой анатомии кисти. Тем не менее, понимание нормальной топографической анатомии и грамотное применение ультразвук имеют первостепенное значение для диагностики и могут значительно помочь врачам в выборе подходящей стратегии лечения. Мы надеемся, что материалы, представленные в данной работе, послужат стимулом для более широкого использования ультразвукового метода в исследовании кистевых структур.

Реконструкция латеральной связки 1-го пястно-фалангового сустава при свежем разрыве

ПОДПИШИТЕСЬ НА НАШ TELEGRAM

Следите за последними достижениями в области медицины и восстановления здоровья!

ПОДПИШИТЕСЬ НА НАШ TELEGRAM

Будьте в курсе современных методов лечения и восстановления здоровья!

Закройте панель доступности

Режим работы сайта

ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ