Что такое гепатохоледох с гомогенным жидкостным содержимым в просвете

Гепатохоледох с гомогенным жидкостным содержимым в просвете представляет собой состояние общего желчного протока, в котором наблюдается однородная жидкость. Это может быть связано с различными патологиями, такими как холангит или желчнокаменная болезнь, что указывает на возможные изменения в желчном оттоке.

Наличие гомогенного содержимого говорит о том, что в протоке нет твердых включений, однако диагностика и дальнейшее наблюдение необходимы для определения причины и оптимального лечения. Важно учитывать клиническую картину и дополнительные исследования для точной интерпретации этого состояния.

Расширение холедоха на УЗИ печени

?Нормальным считается размер от 5 до 6 мм, при этом с возрастом после 60 лет добавляется 1 мм на каждое десятилетие. В случаях отсутствия желчного пузыря размер может увеличиваться до 10 мм.

?Причины, способствующие этому:

2 Камни и сгустки в желчных протоках

3 Сдавление снаружи (опухоли, о.панкреатиты, абсцессы, биломы, кисты холедоха,)

4 Холангиты, холангиомы, операции на холедохе, склерозы и прочие манипуляции

Вопрос к специалисту УЗИ: как определить дилатацию холедоха?

1 В норме правый и левый печеночные протоки сливаются в печени. В 20% случаев они могут сливаться вне печени. Иногда правый печеночный проток присоединяется к пузырному протоку!

2 При увеличении протоковой системы первыми на изменения реагируют левые внутрипеченочные протоки, которые лучше всего визуализируются при исследовании левой доли печени (они располагаются параллельно ветвям воротной вены и не имеют Walls).

3 Чтобы увидеть нормально функционирующий холедох, необходимо локализовать ворота печени и наблюдать за tubelike структурами рядом с ними. В отличие от воротной вены и печеночной артерии, холедох в цветном допплеровском картировании не окрашивается.

4 При плохой видимости холедоха следует изменить частоту датчика. Если пациент с маленьким весом, можно использовать полостной датчик и проводить исследование через живот или перейти к линейному датчику. Если присутствуют газы, исследование лучше проводить с левой стороны, с рукой за головой, через межреберные промежутки, на вдохе и выдохе. Также можно осторожно перемещать петли кишечника с помощью датчика. Рекомендуется предложить пациенту выпить воды для более четкой визуализации дистальных участков холедоха.

5 Иногда в просвете холедоха видим не камень а сгустки, которые тоже перекрывают просвет, но для визуализации они плохо доступны.

Иногда причина расширения остается не выясненным на УЗИ и сидим перед хирургом: Расширен холедох? — расширен. Камень есть? нету! А почему расширен? ненаююю?

6 Порой камни в холедохе могут перемещаться при изменении положения тела, и тогда их лучше видно!(иногда можно проводить исследование даже стоя)

Гепатохоледох с гомогенным жидкостным содержтмым в просвете что это

348 KB

1. Белолапотко Е.А., Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д. Сопоставление данных клмплексного ультразвукового исследования и морфометрического анализа в диагностике очаговых поражений печени // Ж.Ультразв. диагност. – 1998. – № 4. – С. 5–13.

2. Зубарев А.В. Новые возможности ультразвука в диагностике объёмных поражений печени и поджелудочной железы // Эхография. – 2000. – Т. 1, № 2. – С. 140–146.

3. Скиба В.В., Хмельницкий С.И. Хирургическое лечение очаговых образований печени и выбор рациональных технологий её резекции // Клін. хірургія. – 2007. – № 2–3. – С. 61.

4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. – М.: Медицина, 1995. – С. 134–232.

5. Hosten N., Puls R., Bechstein W.O. Focal liver lesions: Doppler ultrasound // Eur. Radiol. – 1999. – Vol. 9. – P. 428–435.

6. Cosgrove D. Tumor blood flow and echocardiography enhancing agents // Hammersmith Hospital. London. W12 OHS. UKPresented at the ASUM O-G Workshop. – 1996. – P. 3–8.

7. Shubik P. Vascularization of tumours: a review // J. Cancer Res. Clin. Oncol. – 1982. – Vol. 103. – P. 211–222.

8. Schor A.M., Schor S.L. Tumor angiogenesis // J. Pathology. – 1983. – Vol. 141. – P. 385–413.

9. Folkman J., Merler E., Abernathy C., Williams C. Isolation of a tumour factor responsible for angiogenesis // J. Exp. Med. – 1971. – Vol. 133. – P. 275–288.

10. Delorme S., Knopp M.V. Non-invasive vascular imaging: assessing tumor vascularity // Eur. Radiol. – 1998. – Vol. 8. – P. 517–527.

11. Less J.R., Skalak T.C., Sevick E.M., Jain R.K. Microvascular architecture in a mammary carcinoma: branching patterns and vessel dimensions // Cancer Res. – 1991. – Vol. 51. – P. 265–273.

К развитию очаговых изменений в печени приводят: локальный воспалительный процесс и его последствия, новообразования различного генеза, дегенеративно-диспластические поражения, нарушения кровообращения (ишемические и геморрагические), кисты [1, 2].

Воспалительные очаги могут быть обусловлены как бактериальным (специфическим и неспецифическим), так и небактериальным поражениями. Неспецифическое бактериальное воспаление чаще всего обусловлено кокковой флорой (стафилококк, стрептококк, гонококк, менингококк), специфическое бактериальное – микобактериями туберкулеза. Очаговым проявлением бактериального воспалительного процесса бывает, как правило, формирование абсцесса. Причины развития небактериального воспаления – вирусы, простейшие, гельминты, паразиты, грибковое поражение. Формирующиеся при этом очаги могут иметь самый различный вид и распространенность [1].

При нарушении кровоснабжения развивается ишемический участок, который состоит из некротизированной ткани; резорбция этой ткани может привести к образованию кисты. При локальных геморрагических расстройствах образуется гематома, которая также может преобразоваться в кистозное образование. К дегенеративно-диспластическим изменениям относятся первичные атрофические изменения в органах, локальный фиброз и склероз [1]. Мы также наблюдаем кистозные формы с первичным происхождением.

Все новообразования подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли состоят из клеток, в такой мере дифференцированных, что почти всегда можно определить, из какой ткани они растут. Характерны тканевый атипизм опухоли, ее экспансивный и опухолевый рост. Опухоль обычно не оказывает общего влияния на организм и, как правило, не дает метастазов.

Злокачественные образования состоят из мало- или недифференцированных клеток и теряют свою схожесть с тканью или органом, из которого возникли. Для них характерны клеточный атипизм, инфильтрация и быстрое развитие. Степень злокачественности опухолей определяется уровнем дифференцировки клеток в их составе.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим в скрининге, диагностике очаговой патологии печени [1, 2, 3]. Исследования, касающиеся роли УЗИ в определении природы выявляемых изменений, в основном посвящены частным вопросам – изучению васкуляризации методами цветового допплеровского картирования, энергетического картирования (ЦДК, ЭДК), эхоконтрастного усиления, тканевой гармоники [4, 5]. Целью работы было уточнение возможностей ультразвукового исследования в определении доброкачественности или злокачественности очаговых поражений печени с использованием всех имеющихся на сегодняшний день методик, оценивался вклад каждой из них в решение этой задачи.

Сосуды в доброкачественных опухолях имеют упорядоченное строение. Стенка артериальных сосудов представлена тремя слоями с полностью сформированными гистологическими компонентами каждого слоя. В злокачественных новообразованиях сосуды распределены беспорядочно и хаотично, прорастая ткань опухоли.

Калибр сосудов различен – от патологического расширения до сужения с чередованием расширенных и суженных участков. Удлиненные и извивающиеся сосуды могут образовывать патологические соединения, такие как артериовенозные шунты.

Сосудистая стенка, как правило, истончена, имеет незавершенное гистологическое строение [3, 8]. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [1], в процессе гистологического исследования опухолей печени выявлены характерные гистологические феномены во внутриопухолевых сосудах. Артерии злокачественных опухолей отличаются от гистологического строения здоровых тканей более тонкой стенкой, состоящей преимущественно из эндотелия, мышечной оболочки (из гладкомышечных клеток) и слабо развитой адвентиции.

К развитию очаговых изменений в печени приводят: локальный воспалительный процесс и его последствия, новообразования различного генеза, дегенеративно-диспластические поражения, нарушения кровообращения (ишемические и геморрагические), кисты [2].

Воспалительные очаги могут быть обусловлены как бактериальным (специфическим и неспецифическим), так и небактериальным поражениями. Неспецифическое бактериальное воспаление чаще всего обусловлено кокковой флорой (стафилококк, стрептококк, гонококк, менингококк), специфическое бактериальное – микобактериями туберкулеза. Очаговым проявлением бактериального воспалительного процесса бывает, как правило, формирование абсцесса. Причины развития небактериального воспаления – вирусы, простейшие, гельминты, паразиты, грибковое поражение. Формирующиеся при этом очаги могут иметь самый различный вид и распространенность [1, 2].

По данным литературы, информативность различных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, радиоизотопное исследование и др.) отличаются у разных авторов [7, 10]. Каждый лучевой метод исследования имеет свои преимущества и недостатки, пределы точности. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим в скрининге, диагностике очаговой патологии печени [3, 6].

Исследования, направленные на определение роли УЗИ в оценке изменений, в основном фокусируются на частных аспектах, таких как изучение васкуляризации с помощью цветного допплеровского картирования и других современных методов. Неправильное использование всех доступных методов лучевой диагностики может привести к негативным последствиям для пациента и экономической неэффективности. Следовательно, правильный выбор методов для подтверждения доброкачественных образования в печени (ДООП) имеет критическое значение, так как это может обеспечить исчерпывающую информацию на ранних этапах исследования [9,11].

Цель исследования – уточнение возможностей и роли лучевых методов (УЗИ, КТ) в диагностике ДООП.

Методы и материалы. Проанализированы результаты ультразвуковых исследований 87 детей с очаговыми изменениями в печени разного происхождения. Распределение по полу и возрасту детей в клинической группе представлено в таблице 1. В диагностических процедурах использовали оборудование для лучевой диагностики, в том числе УЗИ модель «Dornier – 5200» (Франция), рентгеновские аппараты «AXIOM Iconos R 100» и «MULTIX Compact K» (Siemens, Германия). Исследования проводились в режиме серой шкалы с использованием тканевой гармоники, цветного и энергетического картирования, спектрального допплера, эхоконтрастного усиления, трехмерной реконструкции в серой шкале, сосудистом режиме, а также их комбинирования. Для сравнения результатов сканирования в режиме второй тканевой гармоники и обычном сером режиме использовались следующие критерии:

1) наличие дополнительной качественной информации;

2) отсутствие дополнительной качественной информации;

3) потеря качественной информации для уточнения природы образований.

Оценка образования в цветовом режиме проводилась по следующим параметрам:

а) наличие сосудов в очаге в виде цветовых пятен;

б) сосуды по периферии очага;

в) смешанный вариант;

г) отсутствие васкуляризации;

д) тип кровотока (артериальный или венозный) по данным спектральной допплерографии.

Для улучшения изображения в режиме допплеровских исследований параметры настройки были скорректированы для регистрации низкоскоростного кровотока.

Сравнительный анализ результатов сканирования в режиме второй тканевой гармоники и обычном Серошкальном режиме проводили по следующим критериям:

1) наличие дополнительной качественной информации;

2) отсутствие дополнительной качественной информации;

3) потеря качественной информации для уточнения природы очага.

Распределение по полу и возрасту детей клинической группы

Раннее детство (до 3 лет)

Первое детство (4–7 лет)

Второе детство (8–12 лет)

Подростковый возраст (13–15 лет)

Оценка образований в цветном режиме проводилась по следующим параметрам:

а) наличие сосудов в очаге в виде цветовых пятен;

б) сосуды по периферии очага;

в) смешанный вариант;

г) отсутствие васкуляризации;

д) тип кровотока (артериальный или венозный) по данным спектральной допплерографии.

С целью оптимизации изображения в режимах допплеровских исследований параметры программ настраивались на регистрацию низкоскоростного потока крови.

Компьютерная томография выполнена 55 детям, что составило 77,6 % от числа всех больных. КТ – «СТ-9000» («Дженерал электрик», США), МРТ – «Siemens» (Германия). Контрольную группу составили 18 детей.

Весь цифровой материал был прот subject to statistical processing with the construction of variational series, determining extreme forms, calculating the arithmetic mean, standard error, standard deviation and the coefficient of variation. The statistical data forming the variational series corresponded to the law of normal distribution (G.G. Avtandilov, 1990, G.F.

Лакин., 1990). Использован метод множественных сравнений при помощи критерия Стьюдента, с поправкой Бонфирони (при сравнении не более 8 групп), а при сравнении более 8 групп использовались поправочные коэффициенты Ньюмена-Кейса, Даннетаи Далка в зависимости от числа групп. Для исследования силы взаимосвязей показателей вычислялся коэффициет коррекции. Достоверность различий коэффициентов коррекции оценивалась с помощью Т-критерия Стьюдента (Г.Ф. Лакин, 1990).

Результаты и обсуждение. Результаты комплексного обследования выявили следующие виды ДООП. Как видно из представленной таблицы 1, наибольшую группу составили дети в возрасте 8–12 лет – 43,8 % от общего числа обследованных. В данной группе чаще всего обнаруживались паразитарные кисты печени (46,9 %).

Вторая по частоте группа представлена детьми периода первого детства (29,5 % от всех детей). В данной группе наиболее часто выявлялись непаразитарные кисты печени (42,4 % случаев), паразитарные кисты были диагностированы 24,2 % случаев, абсцессы печени 33,3 %.

В группе детей подросткового возраста более чем в половине случаев выявлялись паразитарные кисты (13 человек – 59 %), а непаразитарные кисты печени были диагностированы в 6 случаях (27,2 %). Выявление абсцесса печени в данной возрастной группе отмечено у 3 детей (13,6 % случаев).

Наименьшая группа принадлежит раннему детству, причем в этой возрастной группе наблюдались и абсцессы печени.

Таким образом, можно отметить, что наличие абсцесса печени более характерно для детей младших возрастных групп, в то время как паразитарные кисты печени чаще выявляются у детей первого и второго периодов детства. Это, вероятно, можно объяснить взаимосвязью давности заболевания и клинической симптоматикой (т.е. при абсцессах печени более яркая клиническая симптоматика позволяет выявлять заболевание в раннем возрасте, в то время как стертая симптоматика непаразитарных и паразитарных кист увеличивает давность заболевания и обусловливает диагностику в более старшем возрасте). Компьютерная томография выполнена 55 детям, что составило 77,6 % от числа всех больных.

Из 32 детей с непаразитарными кистами печени в 3 случаях (3,4 %) наличия кистозного образования не выявлено. В 2 случаях выявленная киста располагалась субкапсулярно в области 7 сегмента и была расценена как киста диафрагмы. В 1 случае изображение кисты сливалось с изображением желчного пузыря и воспринималось как единое.

Все непаразитарные кисты имели гомогенную структуру и правильную форму: округлую в 65,5 % случаев (19 больных), овальную – в 34,49 % (10 больных). Простая киста имеет определенные ультразвуковые признаки, на основании которых ее можно успешно идентифицировать.

Это округлая форма, четкие контуры, анэхогенное содержимое, эффект дорсального усиления ультразвукового луча, наличие боковых теней в виде ослабления ультразвукового сигнала. При кистозных поражениях кровоток в области кисты отсутствует, в перифокальной зоне может изменяться преимущественно из-за экстравазального воздействия. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [1], истинные кисты печени относятся в 90 % случаев к бессосудистым, не сопровождаясь изменениями кровотока в перифокальной зоне.

Денситометрическом исследовании кист размером до 5 см выявили такие результаты: просвет кисты – 18,5 ± 1,15 (ед. HU), в перикистозной области – 68,25 ± 0,9 (ед. HU) и в центре правой доли – 67,58 ± 1,1 (ед. HU) (при норме 67,34 ± 1,4 (ед. HU)).

При увеличении диаметра кисты выявлено возрастание денситометрических показателей. Так, содержимое кисты – 19,92 ± 1,81 (ед.

HU), в перикистозной области – 72,48 ± 1,13 (ед. HU), паренхима центральных частей правой доли – 67,94 ± 1,12 (ед. HU).

Таким образом, при КТ для непаразитарных кист является характерным наличие полостного образования округлой формы, тонкостенного, с четкими ровными контурами. Внутренне содержимое гомогенное, жидкостное с низкими денситометрическими показателями. Кроме того, характерно повышение плотности как непосредственно перикистозной области паренхимы, так и отдаленных участков, о чем свидетельствует увеличение денситометрических показателей.

У детей с паразитарными (эхинококковыми) кистами (36 человек) выявленные при КТ кисты выглядели как округлые полостные образования с хорошо выраженной капсулой, толщина которой зависела от размеров образования и давности заболевания. При паразитарных кистах соотношение бессосудистых (с отсутствием кровотока в очаге и без изменения нормальной ангиоархитектоники органа) и умеренно васкуляризированых (с отсутствием кровотока в очаге и появлением дополнительных сосудистых образований в перифокальной зоне) составляло 44 и 56 % соответственно. Отличительные признаки эхинококковой кисты – это неправильная форма, гиперэхогенные перегородчатые структуры, кальцинаты по периферии. Реже на паразитарный характер поражения указывает многослойный контур капсулы либо мелкодисперсная эхогенная взвесь.

HU). При кистах размером более 5 см в полости кисты денситометрические показатели составляли 30,42 ± 1,34 (ед. HU), при этом выявлено значительное возрастание показателей в перикистозной области – до 90,94 ± 1,75 (ед. HU), в толще правой доли – 74,28 ± 1,2 (ед. HU.).

При кистозных поражениях кровоток в области кисты отсутствует, в перифокальной зоне может изменяться преимущественно из-за экстравазального воздействия. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [1], истинные кисты печени относятся в 90 % случаев к бессосудистым, не сопровождаясь изменениями кровотока в перифокальной зоне. При паразитарных кистах соотношение бессосудистых (с отсутствием кровотока в очаге и без изменения нормальной ангиоархитектоники органа) и умеренно васкуляризированых (с отсутствием кровотока в очаге и появлением дополнительных сосудистых образований в перифокальной зоне) составляло 44 и 56 % соответственно.

Таким образом, паразитарные (эхинококковые) кисты при КТ имеют ряд характерных признаков: четкие контуры, наличие четко определяемой капсулы высокой плотности с возможными признаками кальцинирования, неоднородность внутреннего содержимого из-за наличия дочерних пузырей, относительно высокая плотность содержимого кисты.

Из 19 больных с абсцессами печени в 2 случаях (10,5 %) четкой картины наличия абсцесса печени не выявлено. Абсцесс печени характеризуется локальным скоплением гноя в ее ткани с разрушением паренхимы и стромы. Билиарные абсцессы, как правило, маленькие, многоочаговые. Эхографическая картина зависит от стадии воспалительного процесса.

На начальной стадии первичный воспалительный процесс визуализируется как область с пониженной или средней эхогенностью без четких границ и капсулы. В этой фазе даже введение контраста не помогает выявить диагноз, так как он накапливается в воспаленной области, имитируя злокачественное образование [8].

На поздней стадии большинство абсцессов выявляются в виде гипоанэхогенных образований с толстой капсулой и неоднородным содержимым, наличием эффекта дорсального псевдоусиления и боковой тени. На КТ определялась лишь зона воспалительной инфильтрации. В 12 случаях (63,21 %) при наличии небольших абсцессов форма их была округлой.

В остальных 7 случаях (36,8 %) абсцессы имели неправильную форму. Плотность абсцессов, определенная с помощью денситометрии, составила 34,53 ± 1,51 (ед. HU), в перикистозной области – 63,65 ± 1,64 (ед. HU), а в центре правой доли печени – 68,91 ± 1,04 (ед. HU).

Таким образом абсцессы печени имеют ряд характерных признаков: контуры относительно нечеткие, у больших абсцессов – неровные. Кроме того, визуально определяется воспалительный ободок с инфильтрацией окружающей печеночной ткани со снижением денситометрических показателей от периферии к центру, что является специфичным для томографической картины абсцессов печени.

Денситометрические показатели при кистозно-очаговых поражениях печени

Содержимое образований (ед. HU)

Перикистозная область (ед. HU)

Гепатохоледох с гомогенным жидкостным содержтмым в просвете что это

а) Терминология:

1. Аббревиатуры: • Внепеченочные желчные пути: о Желчный пузырь (ЖП) о Пузырный проток (ПП) о Правый печеночный (ПрП) и левый печеночный (ЛП) протоки о Общий печеночный проток (ОПП) о Общий желчный проток (ОЖП)

2. Определения: • Проксимальная/дистальная часть желчевыводящей системы: о Проксимальной частью желчевыводящей системы называют протоки, находящиеся ближе к гепатоцитам о К дистальной части относятся более каудальные протоки, расположенные ближе к большому сосочку двенадцатиперстной кишки и кишке. • Центральные/периферические: о Центральными называют протоки, расположенные ближе к воротам печени о Периферическими называют ветви внутрипеченочных желчных протоков более высокого порядка, расположенные в паренхиме печени

На изображении видно, что желчный пузырь покрыт брюшной оболочкой, за исключением области, которая соприкасается с печенью. Внепеченочный желчный проток, печеночная артерия и воротная вена располагаются в малом сальнике. Дно желчного пузыря выходит за передненижний край печени и может соприкасаться с печеночным изгибом толстой кишки.

Тело (основная часть желчного пузыря) прилежит к двенадцатиперстной кишке. Шейка желчного пузыря сужается, прежде чем соединиться с пузырным протоком, отличительными чертами которого являются его извилистый ход и непостоянный диаметр просвета.

Диаметр просвета желчных протоков изменчив из-за наличия дополнительных складок на слизистой оболочке, известных как спиральные складки или клапан Гейстера. Эти структуры, как предполагается, помогают контролировать процесс наполнения и опорожнения желчного пузыря. Пузырный проток соединяется с общим печеночным, образуя общий желчный проток, который проходит позади двенадцатиперстной кишки и впадает в нее, пересекаясь с поджелудочной железой.

На изображении представлено стандартное расположение внепеченочных желчных протоков, однако существуют частые вариации (в 20% случаев), что может стать причиной неумышленного перевязки или повреждения во время оперативных вмешательств, таких как холецистэктомия, в ходе которых пузырный проток может пережиматься или пересекаться. Большинство дополнительных протоков, как правило, находятся справа и обычно впадают в общий желчный проток, но также могут соединяться с общим печеночным или пузырным протоками.

Добавочные протоки елевой стороны впадают в общий желчный проток. Хотя такие протоки и называются «добавочными», они являются единственным путем оттока желчи по меньшей мере от одного сегмента печени. Их перевязка или пересечение может привести к значительным повреждениям печени или желчному перитониту.

Положение пузырного протока и его место впадения могут значительно варьироваться, создавая сложности при его выделении и перевязке во время холецистэктомии. Пузырный проток иногда можно спутать с общим печеночным или общим желчным протоком.

б) Лучевая анатомия желчных путей (биллиарного тракта):

• Желчные протоки выполняют функцию транспортировки желчи от печени к двенадцатиперстной кишке: о Желчь вырабатывается печенью непрерывно и накапливается в желчном пузыре, где она концентрируется до момента сокращения bubble в ответ на поступление жиров в двенадцатиперстную кишку. о Гепатоциты образуют желчь → желчные канальцы → внутридольковые желчные протоки → собирающие желчные протоки → правый и левый печеночные протоки → общий печеночный проток → общий желчный проток → кишечник.

• Общий желчный проток образуется в свободном крае малого сальника, после слияния пузырного и общего печеночного протоков: о Длина протока составляет 5-10 см и зависит от места соединения пузырного и общего печеночного протоков о Идет кзади и медиально к двенадцатиперстной кишке, лежит на дорзальной поверхности головки поджелудочной железы о Соединяется с протоком поджелудочной железы с формированием печеночно-поджелудочной ампулы о Ампула открывается в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным сосочком о Дистальная часть общего желчного протока утолщается в сфинктере Бойдена, а гепатопанкреатический проток утолщается в сфинктере Одди: — Сокращение этих сфинктеров препятствует поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку, что заставляет ее накапливаться в ЖП — Сфинктеры расслабляются в ответ на парасимпатическую стимуляцию и действие холецистокинина (вырабатывается двенадцатиперстной кишкой при поступлении жирной пищи)

• Кровеносные, лимфатические сосуды и нервы: о Артерии: — Печеночные артерии питают внутрипеченочные протоки — Пузырная артерия питает проксимальную часть общего желчного протока — Правая печеночная артерия питает среднюю часть общего желчного протока — Аркада желудочно-двенадцатиперстной и поджелудочно-двенадцатиперстных артерий питает дистальную часть общего желчного протока — Пузырная артерия снабжает ЖП (обычно отходит от правой печеночной артерии; вариабельно) о Вены: — От внутрипеченочных протоков → печеночные вены — От общего желчного протока → воротная вена (в притоки) — От ЖП напрямую в синусы печени, минуя воротную вену о Нервы: — Чувствительные: правый диафрагмальный нерв — Парасимпатические и симпатические: чревный ганглий и сплетение; сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров вызывается парасимпатической стимуляцией, однако более существенное влияние оказывает гормон холецистокинин о Лимфатические сосуды: — Идут и называются аналогично артериям — Несут лимфу к чревным лимфатическим узлам и узлу сальникового отверстия — Узлы, отводящие жидкость от ЖП находятся в воротах печени и вокруг головки поджелудочной железы

• Желчный пузырь: о Около 7-10 см в длину, накапливает до 50 мл желчи о Лежит в небольшом углублении на висцеральной поверхности печени о Вертикальная плоскость, проведенная через ложе ЖП и среднюю печеночную вену, делит печень на левую и правую доли о Может прилегать к двенадцатиперстной кишке и смещать ее о Дно покрыто брюшиной и относительно подвижно; тело и шейка прикреплены к печени и покрыты капсулой печени о Дно: широкий край ЖП, выступает за нижний край печени (обычно) о Тело: прилежит к печени, двенадцатиперстной кишке и поперечной ободочной кишке о Шейка: суженная, трапециевидная и извилистая; переходит в пузырный проток о Пузырный проток: длина 3-4 см, соединяет ЖП с общим печеночным протоком; имеются спиральные складки Гейстера (клапан Гейстера); они помогают регулировать поток желчи от и к ЖП

• Нормальные показатели при измерении желчных протоков: о ОЖП/ОПП: — Менее 6-7 мм у большинства пациентов без заболеваний желчевыводящей системы в анамнезе — Возможно дилатация после холецистэктомии или вызванная возрастными изменениями о Внутрипеченочные протоки: — В норме диаметр ветвей первого и более высоких порядков менее 2 мм или менее 40% диаметра сопутствующей ветви воротной вены — Ветви первого (например ПрП и ЛП протоки) и второго порядков в норме визуализируются — Визуализация ветвей третьего и более высоких порядков (в норме часто невозможно) и указывает на их дилатацию

Во время продольного ультразвукового исследования из подреберья, когда пациент лежит на левом боку, можно увидеть правую долю печени и желчный пузырь. Рекомендуется, чтобы пациент не ел как минимум четыре часа до обследования, чтобы желчный пузырь был полностью наполнен.

На поперечном ультразвуковом изображении правой доли печени, сделанном из подреберья, видны анатомические связи между печенью, крупными сосудами и правой почкой. Внутрипеченочные желчные протоки образуют портальные триады, которые можно увидеть благодаря эхогенным стенкам ветвей воротной вены, входящих в триады.

Портальная триада включает в себя ветвь воротной вены, желчный проток и печеночную артерию. В норме, если они не расширены, внутрипеченочные желчные протоки и печеночные артерии визуализируются с трудом.

На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе левой доли печени, сделанном из эпигастральной области, видны левая печеночная вена и несколько портальных триад, которые также различимы благодаря эхогенным стенкам ветвей воротной вены. Портальная триада включает в себя ветвь воротной вены, желчный проток и печеночную артерию.

В норме внутрипеченочные желчные протоки и печеночные артерии, если они не расширены, трудно визуализируются.

Продольный ультразвуковой срез левой доли печени, расположенной рядом с местом, где левая печеночная вена впадает в нижнюю полую вену. Портальные триады можно легко распознать по эхогенным стенкам ветвей воротной вены.

в) Особенности УЗИ желчных путей (биллиарного тракта):

1. Рекомендации по УЗИ: • Пациент не должен принимать пищу по крайней мере за 4 часа до ультразвукового исследования, чтобы ЖП не был сокращен после еды, лучше всего не принимать пищу в течение 8-12 часов (с утра натощак) • Полный осмотр включает ультразвуковое исследование печени, области ворот печени, а также поджелудочной железы в сагиттальной, поперечной и косой плоскостях. • Подреберный и межреберный (справа) поперечный ультразвуковые срезы позволяют расположить желчные протоки и ЖП в одной плоскости для оптимальной визуализации • Обычно структуры лучше визуализируются и оцениваются, когда пациент задерживает дыхание на максимальном вдохе, из левой латеральной косой позиции. • Идеальное исследование обеспечивает хороший контраст между желчными протоками и окружающими тканями, позволяя визуализировать желчные протоки, содержимое из просвета и их стенку. • При исследовании в случае заболеваний желчного пузыря, рекомендуются специальные приемы: о Переверните пациента из положения лежа на спине в положение на левом боку: — Конкременты станут подвижными — Маленькие конкременты «ссыпятся» вместе, что позволит увидеть за ними акустическую тень о Установите фокусную зону на уровне задней акустической тени: — Максимизируется эффект задней акустической тени

На продольном серошкальном ультразвуковом изображении желчного пузыря из подреберья у пациента, лежащего на левом боку, видно, что пузырь заполнен желчью, что улучшает качество ультразвукового сигнала. Чтобы достичь адекватного наполнения пузыри, пациенту следует воздерживаться от пищи хотя бы четыре часа.

На поперечном ультразвуковом срезе заполненного желчного пузыря у пациента в положении на левом боку видно, что данный орган легче всего оценивать, если пациент не ел более четырех часов, желательно — от 8 до 12 часов.

При косом продольном ультразвуковом исследовании из подреберья можно наблюдать общий желчный проток и воротную вену, которые находятся в печеночно-двенадцатиперстной связке. В норме общий желчный проток располагается спереди воротной вены, а его дистальная часть проходит через головку поджелудочной железы.

Визуализируется печеночная артерия, которая в норме идет перпендикулярно между воротной веной и общим желчным протоком. На поперечном ультразвуковом срезе на уровне поджелудочной железы видно, что дистальная часть общего желчного протока проходит через головку поджелудочной железы. Наложившаяся кишечная петля, содержащая газ, иногда закрывает эту область; помочь визуализации может перемещение пациента в вертикальное положение или в положение лежа на левом боку.

2. Подходы к УЗИ желчных путей (биллиарного тракта): • Трансабдоминальное ультразвуковое исследование идеально в качестве первого этапа обследования при подозрении на патологические изменения желчевыводящей системы или ЖП: о Строение желчных протоков и пузыря как полостей, заполненных жидкостью (особенно если они расширены), позволяет получить их высоко контрастное изображение. о Акустическое окно, обеспечиваемое печенью, и современный уровень развития технологии отображения при ультразвуковом исследовании обеспечивают высокое пространственное разрешение о К общим ультразвуковым признакам заболеваний желчных протоков и пузыря относятся: — Боли в правом верхнем квадранте живота/эпигастральные боли — Отклонения от нормы при функциональных тестах печени или желтуха — Подозрение на желчекаменную болезнь — Панкреатит о Ультразвуковое исследование играет ключевую роль в комплексной диагностике заболеваний желчевыводящей системы • Может дополняться различными методами визуализации, включая МРТ/МРХПГ и КТ

3. Трудности УЗИ желчных путей (биллиарного тракта):

• Типичные трудности при визуализации ЖП: о Заднее затенение может исходить от шейки желчного пузыря, клапана Гейстера в ПП или от прилежащих петель кишки, заполненных газом: — Имитирует конкременты — Необходима дополнительная визуализация после перемещения пациента в положение лежа на левом боку или согнувшись о Пищевые массы в антральном отделе желудка/двенадцатиперстной кишке: — Имитируют ЖП, наполненный конкрементами или содержащий взвесь кальцинатов — Во время сканирования в режиме реального времени, внимательно оцените перистальтическую активность прилежащей петли кишки после того, как пациент выпьет воды.

• Основные сложности при визуализации желчных протоков: о Увеличение, удлинение или изгиб шейки желчного пузыря: — Может имитировать расширение общего желчного протока или проксимальной части общего желчного протока. — Для избежания ошибок полезно исследование техники дыхательной задержки на вдохе. — Тщательное независимое исследование в реальном времени позволяет визуализировать общий желчный проток и общий желчный проток медиальнее шейки желчного пузыря. о Наполненная газом кишечная петля, расположенная рядом с внепеченочными желчными протоками: — Затрудняет визуализацию желчевыводящей системы и выявление холедохолитиаза. — Следует исследовать пациента в различных положениях или после приема воды. о Газ или содержимое в соседней двенадцатиперстной кишке и кальциноз поджелудочной железы: — Может моделировать холедохолитиаз. о Наличие газа в желчевыводящих путях: — Может имитировать наличие камней, различается по наличию реверберационных артефактов, и затрудняет диагностику конкрементов в желчевыводящих путях.

На поперечном ультразвуковом срезе правой доли печени у пациента с обструкцией билиарного тракта отмечается расширение внутри печен очных желчных протоков. В норме, если они не расширены, внутрипеченочные желчные протоки визуализируются с трудом.

Нормальные параллельные линейные гипоэхогенные структуры в печени не визуализируются и могут обозначать расширенный желчный проток или расширенную печеночную артерию, которые находятся рядом с обычно визуализируемыми ветвями воротной вены в портальной триаде.

На поперечном ультразвуковом срезе правой доли печени с использованием цветового допплеровского окна у пациента с обструкцией билиарного тракта визуализируются расширенные желчные протоки.

В норме, если они не расширены, внутрипеченочные желчные протоки визуализируются с трудом. Цветовая допплерография позволяет определить, чем является расширенная структура—печеночной артерией или желчным протоком.

На поперечном ультразвуковом изображении левой доли печени у пациента с обструкцией билиарного тракта наблюдается расширение внутрипеченочных желчных протоков. В норме, если они не увеличены, внутрипеченочные желчные протоки сложно визуализировать.

На поперечном ультразвуковом срезе левой доли печени с использованием цветного допплеровского окна у пациента с обструкцией билиарного тракта видны расширенные желчные протоки. Цветовая допплерография очень полезна для определения природы этих расширений – являются ли они сосудистыми или протоковыми, так как расширенные печеночные артерии могут ошибочно восприниматься за расширенные желчные протоки. Отсутствие кровотока позволяет сделать вывод, что это желчные протоки.

4. Ключевые моменты: • Прямой венозный отток от ЖП в печень, минуя систему воротной вены, часто предохраняет прилежащие к ЖП участки печени от генерализованного стеатоза (жировая дистрофия) • Метастазы рака ЖП в околоподжелудочные лимфатические узлы могут симулировать первичную опухоль поджелудочной железы • Сонография-оптимальный способ оценки ЖП и выявления конкрементов или воспаления (острый холецистит); исследование лучше выполнять натощак (ЖП наполнен) • Внутрипеченочные желчные протоки повторяют ветвление воротной вены: о Как правило, лежат сразу кпереди от ветвей воротной вены; место слияния печеночных протоков располагается сразу кпереди от бифуркации воротной вены и ее правой ветви

г) Клинические аспекты:

1. Клиническое значение УЗИ желчных путей (биллиарного тракта): • У пациентов с механической желтухой, УЗИ играет ключевую роль: о Позволяет дифференцировать механическую и паренхиматозную желтуху о Дает информацию о наличии, уровне и причине обструкции желчных путей • Распространенность анатомических вариантов печеночных артерий и желчных протоков приводит к сложностям и риску их повреждения во время операции: о ЖП может прилежать к общему желчному протоку о Аномально расположенные правые печеночные протоки могут быть повреждены при холецистэктомии • Близкое расположение ЖП к двенадцатиперстной кишке может привести к формированию свищевого хода и хроническому холециститу, а также к миграции конкрементов в двенадцатиперстную кишку

2. Функция и дисфункция: • Обструкция общего желчного протока встречается весьма часто: о Конкременты в дистальных отделах протока о Рак головки поджелудочной железы или общего желчного протока о Приводит к желтухе из-за обратного поступления компонентов желчи (билирубин) в кровоток

3. Эмбриональные нарушения: • Аномалии эмбрионального развития протоков у плода могут привести к ряду заболеваний печени и желчевыводящей системы, включая: о Поликистоз печени о Врожденный фиброз печени о Гамартомы желчевыводящей системы о Болезнь Кароли о Кисты общего желчного протока

д) Список использованной литературы: 1. Shackelford RT: Shackelford’s Surgery of the alimentary tract. 7th edition. Elsevier/Saunders, 2013 2. Standring S et al: Gray’s anatomy: the anatomical basis of clinical practice. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, 2008

Таблица 1. Патогенетические подходы к медикаментозной терапии ВХ

ВХ во время беременности:
1. Лабораторные и клинические проявления холестаза (характерные отклонения от нормы).
2. Клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, макроцитарная и гемолитическая анемия, увеличение СОЭ.
3. Биохимические тесты: повышение уровня амилазы и мочевой кислоты в крови.

Независимо от причин или нозологии холестаза, постоянное скопление желчи в гепатоцитах и каналикулах приводит к некрозу гепатоцитов и развитию печеночной недостаточности. Если холестаз сохраняется в течение трех–пяти лет, это может вызывать цирроз печени с такими осложнениями, как асцит, отеки и печеночная энцефалопатия. Степень тяжести и выраженность клинических симптомов при холестазе могут сильно варьироваться, но процесс почти всегда прогрессирует, если не устранить причину его возникновения — будь то лекарства, алкоголь, вирусы, бактерии и т.д.

• Медикаментозное лечение

В лечении используются любые лекарственные средства, влияющие на этиологию и патогенез болезни, если это возможно; также предпринимаются попытки оказать медикаментозное влияние на отдельные симптомы, например, устранить дефицит витаминов, улучшить процессы пищеварения и всасывания и т. д. Однако у каждого конкретного больного надо применять только патогенетически обоснованную лекарственную терапию.

• Краткий обзор некоторых препаратов, применяемых при холестазе

1. Адеметионин-1,4-бутандисульфонат (S-адеметионин, гептал) — это биологическое вещество, присутствующее в тканях и жидкостях организма, которое участвует в реакциях трансметилирования и обладает антидепрессивным и гепатопротективным действием.

В течение двух-трех недель целесообразно применять ежедневно внутривенно или внутримышечно по 5-10 мл (400-800 мг), а в дальнейшем принимать внутрь по 400 мг (одна таблетка) два–четыре раза в день натощак.

Курс лечения. При остром ВХ полтора — два месяца, при хроническом — с учетом эффективности.

2. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — оказывает разнообразное положительное воздействие на гепатобилиарную систему при холестазе и желчнокаменной болезни. УДХК абсорбируется в прямой кишке и при регулярном приеме в дозе 10 мг/кг в сутки входит в энтерогепатическую циркуляцию, тем самым нормализуя желчеобразование и выделительные функции печени.

Чаще применяется препарат урсофальк, назначаемый при ВХ внутрь по 250 мг два-три раза в день на длительный период. Возможно сочетание с гепталом.

3. Рифампицин (рифадин, рифарен и др.) — в основе его позитивного действия при ВХ лежит индукция микросомальных ферментов печени. Препарат вызывает ряд побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея, головная боль и др.)

Эффект от применения препаратов, используемых при ВХ, как правило, больными оценивается по тому, как они влияют на зуд (его выраженность обычно уменьшается через несколько дней, но исчезает зуд лишь через один-два месяца от начала лечения. Врачами эффект оценивается, кроме того, по клиническим и лабораторным показателям (уровни ЩФ, ГГТП, холестерина и др.).

О патофизиологии холестаза

Как известно, желчь представляет собой изоосмотическую жидкость, состоящую из воды, электролитов, органических веществ (желчных кислот и солей, холестерина, коньюгированного билирубина, цитокинов, эйкозаноидов и других веществ) и металлов, в частности меди. Общее количество выделяемой печенью желчи в сутки составляет в среднем 600 мл. Основными же органическими компонентами желчи являются желчные кислоты, которые поступают из двух источников:

• первичные желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) синтезируются из холестерина в гепатоцитах;
• Вторичные желчные кислоты, такие как дезоксихолевая и литохолевая, формируются из первичных жёлчных кислот в кишечном тракте под воздействием микроорганизмов, которые преимущественно мигрируют в начальные участки толстого кишечника. В печени и кишечнике также могут возникать так называемые третичные желчные кислоты (например, сульфолитохолевая и урсодезоксихолевая), которые, подобно вторичным, участвуют в процессе энтерогепатической циркуляции.

Процесс образования желчи включает три ключевых этапа: 1) абсорбция её компонентов из крови на уровне базолатеральной мембраны; 2) метаболические процессы и синтез представленных составляющих с их последующим транспортом в цитоплазме гепатоцитов; 3) выделение этих компонентов через билиарную (каналикулярную) мембрану в желчные каналикулы.

В физиологических условиях транспорт желчных кислот из плазмы в гепатоцит осуществляется благодаря наличию в составе базолатеральных мембран K+-Na+-АТФазы. Внутриклеточный транспорт желчных кислот от базолатеральной мембраны до каналикулярной мембраны гепатоцита осуществляется цитозольными протеинами.

Выброс компонентов желчи из цитоплазмы гепатоцитов в полость каналикул происходит против концентрационного градиента с помощью АТФ-зависимых транспортных белков, синтезируемых в гепатоцитах, наряду с щелочной фосфатазой (ЩФ). Эти транспортные механизмы обеспечивают поступление желчных кислот и их солей в каналикулы, а также нескольких осмотически активных веществ, таких как глутатион и бикарбонаты, которые способствуют притоку воды в каналикулы по осмотическому градиенту из синусоидов. Поток желчи в системе протоков определяется темпами её образования. Из каналикул желчь попадает через вставочные канальцы Геринга в желчные протоки, которые, соединяясь, образуют интралобулярные развлечения и в конечном итоге общий желчный проток. Эпителий протоков выделяет бикарбонаты и воду, таким образом формируя финальный состав желчи, которая по внепеченочному желчному протоку (холедоху) поступает в двенадцатиперстную кишку.