Что принимать при псориатическом артрите голеностопного и тазобедренного суставов помимо метотрексата и Церебрекса

При псориатическом артрите, особенно в случае поражения голеностопных и тазобедренных суставов, важно не только продолжать назначенное лечение метотрексатом и церебрексом, но и рассмотреть возможность дополнительной терапии. Врач может рекомендовать биологические препараты, которые направлены на подавление воспалительных процессов, а также физиотерапию для улучшения подвижности суставов.

Кроме того, важно следить за общим состоянием здоровья и избегать факторов, которые могут усугубить симптомы, таких как стресс и чрезмерные физические нагрузки. Обсудите с лечащим врачом возможность применения других лекарственных средств или методов, чтобы оптимизировать лечение и улучшить качество жизни.

Метотрексат при псориатическом артрите

Псориатический артрит – это заболевание воспалительного характера, вызывающее болевые ощущения, опухание и скованность в суставах, а также болезненность в сухожилиях и отек пальцев рук и ног. Он тесно связан с псориазом – заболеванием, поражающим кожу и ногти. В серьезных случаях врачи-ревматологи могут назначать метотрексат, который является средством, изменяющим течение болезни (БМАРЛ). К другим препаратам этой группы относятся лефлуномид, циклоспорин А, сульфасалазин и золото, однако использование последнего встречается довольно редко.

Обзор вопроса

Цель нашего исследования заключалась в оценке соотношения пользы и рисков метотрексата по сравнению с плацебо или другими аналогичными медикаментами для взрослых, страдающих псориатическим артритом. В первую очередь мы сосредоточились на сравнении метотрексата с плацебо. Главное внимание уделялось следующим исходам: ответ на терапию (количество пациентов, показавших положительный результат), функционирование, качество жизни, связанное со здоровьем, активность заболевания, рентгенологическое прогрессирование (изменения в костях по данным рентгеновских снимков) и количество серьезных побочных эффектов (последствия, требующие госпитализации или приводящие к хронической инвалидности или смерти), а также уровень выбытия участников из исследования из-за неблагоприятных эффектов.

Дата поиска

Наши поиски информации проводились до 29 января 2018 года.

Характеристика исследований

Мы включили 8 исследований, опубликованных с 1964 по 2014 годы. Во всех исследованиях участвовали пациенты ревматологических клиник. Исследования проводили в Италии, Великобритании, Соединенных Штатах Америки, Китае, России и Бангладеш.

В пяти исследованиях метотрексат сравнивался с плацебо (включая 345 участников), а В четырех других – с различными БМАРЛ (включая лефлуномид (61 участник), циклоспорин А (35 участников), препараты золота (30 участников) и сульфасалазин (24 участника)). Возраст участников варьировался от 26 до 52 лет, а продолжительность заболевания колебалась от 1 до 9 лет. Дозировка метотрексата варьировала от 7,5 до 25 мг в неделю, при этом чаще всего использовалась доза 15 мг. В большинстве западных стран стандартная доза составляет от 15 до 20 мг в неделю перорально.

Основные результаты

После полугода терапии сравнение метотрексата с плацебо (в виде пустышки) показало следующие результаты, однако необходимо отметить, что в одном исследовании оценивалось качество жизни, но результаты не были озвучены, и ни в одном из них не проводилось рентгенологическое наблюдение.

Доля ответивших на лечение в соответствии с Критериями ответа на терапию псориатического артрита

Количество пациентов, продемонстрировавших улучшение, возросло на 16% (что соответствует 16 пациентам из 100, с диапазоном от 4 до 28%).

Улучшение отмечалось у 37 человек из 100 принимавших метотрексат.

Улучшение наблюдалось у 21 пациента из 100, принимавших плацебо.

Функция (более низкие оценки соответствуют лучшей функции)

Функциональные показатели возросли на 10% (от 3 до 17%), что составляет 0,30 балла (в диапазоне от 0,09 до 0,51) по шкале от 0 до 3, что является значимым для пациентов.

Люди, принимавшие метотрексат, оценили свою функцию на 0,7 балла.

У пациентов, принимавших плацебо, функциональный балл составил 1,0.

Активность заболевания (более низкая оценка соответствует меньшей активности заболевания)

Активность заболевания улучшилась на 3% (от 7% улучшения до 1% ухудшения), что соответствует 0,26 балла (от повышения на 0,65 до снижения на 0,13) по шкале от 0 до 10.

У людей, принимавших метотрексат, показатель активности заболевания составил 3,8 балла.

Пациенты, получавшие плацебо, оценили уровень активности заболевания в 4,06 балла.

Серьезные неблагоприятные события (большее число событий соответствует большему вреду)

При использовании метотрексата на 2% (или 2 человека из 100) меньше сообщалось о серьезных неблагоприятных событиях (с диапазоном от 5% уменьшения до 1% увеличения).

У 1 человека из 100, принимавших метотрексат, отмечалось серьезное неблагоприятное событие.

Серьезные неблагоприятные события наблюдались у 3 человек из 100, получавших плацебо.

Выбывание из исследования из-за неблагоприятных событий (большее число событий соответствует большему вреду)

На 1% больше людей (или 1 человек из 100) выбыло из исследования при лечении метотрексатом (с диапазоном от 4% уменьшения до 6% увеличения).

Лечение прекратили 6 человек из 100 принимавших метотрексат.

Лечение прекратили 5 пациентов из 100, получавших плацебо.

Качество доказательств

Доказательства, имеющие низкое качество, позволяют предположить, что метотрексат может обеспечивать немного большую пользу по сравнению с плацебо в отношении некоторых исходов (например, функционального улучшения), но не превосходит плацебо в других (например, в снижении активности заболевания). Мы оценили уровень доказательств как низкий из-за недостатков в дизайне исследований и неточностей (некоторые результаты важны для пациентов, другие – нет). Мы не уверены, ведет ли метотрексат к большему ущербу, чем плацебо, из-за малочисленности зарегистрированных событий.

Если вы нашли эти доказательства полезными, рассмотрите возможность пожертвования в Кокрейн. Мы — благотворительная организация, которая предоставляет доступные доказательства , чтобы помочь людям принимать решения о здоровье и помощи.

Примечания к переводу:

Классификация и виды псориатического артрита

По клиническим проявлениям различают следующие виды псориатического артрита.

• Дистальный артрит характеризуется поражением межфаланговых суставов конечностей, которые могут быть затронуты как по отдельности, так и в совокупности с близлежащими. Эти суставы воспаляются и разрушаются также при других формах артрита.
• Ассиметричный артрит охватывает один или несколько крупных суставов – коленных, лучезапястных, локтевых, межфаланговых и голеностопных. Он наиболее распространен и часто затрагивает не более четырех суставов.
• Симметричный или ревматоидоподобный тип. Тут поражаются парные суставы в количестве до пяти штук. По проявлениям этот тип псориатического артрита напоминает ревматизм.
• Мутилирующий артрит. Для него характерно разрушение суставов, что приводит к укорочению и деформации пальцев рук и ног. Из-за хрупкости часто происходят вывихи и подвывихи конечностей.
• Спондилит псориатического генеза. Он вызывает воспаление межпозвонковых суставов и крестцово-подвздошных сочленений и обычно протекает рядом с периферической формой.

Псориатрический артрит у детей

1. Наиболее часто встречается у девочек в возрасте до двух лет. Артрит затрагивает от одного до четырех суставов и сопровождается дактилитом и увеитом. В крови могут обнаруживаться антинуклеарные антитела.
2. Проявляется у мальчиков и девочек в возрасте от 6 до 12 лет. При этом нет ограничений по количеству пораженных суставов. Заболевание сопровождается дактилитом, энтезитом и поражениями осевого скелета.

Формы псориатического артрита

Различают формы псориатического артрита в зависимости от выраженности симптомов и тяжести состояния.

Обычная

Развивается медленно, поражая не большое количество суставов без ограничения их подвижности. Как правило, в зону поражения попадает позвоночник и ткани крестово-подвздошных суставов.

Тяжелая

Эта форма характеризуется выраженной деформацией позвоночника, значительными разрушениями суставов и существенным ограничением подвижности. На данной стадии псориатический артрит локальных суставов может сосуществовать с его генерализованной формой.

Злокачественная

Проявляется только у мужчин. Для нее характерна внезапно возникающая и исчезающая лихорадка до 3 раз в сутки, сопутствующй пустулезный или эритродермический псориаз с высыпаниями по всему телу. Злокачественная форма сопровождается генерализованным артритом и плохо лечится.

В зависимости от уровня активности симптомов выделяют различные формы псориатического артрита.

С минимальной активностью

• Умеренные, но выраженные боли при движении;
• Утреняющая скованность суставов до получаса;
• Без увеличения температуры;
• СОЭ до 20 мм/ч.

С умеренной

• Суставные боли как при движении, так и в покое;
• Утреняя скованность движений до 3 часов;
• Температура до 38°;
• СОЭ до 40 мм/ч;
• Сдвиг в лейкоцитарной формуле влево;

С максимальной активностью

• Сильные боли как в покое, так и при движении;
• Явное опухание воспаленных суставов;
• Температура до 39°;
• Существенные изменения в анализах крови.

Симптомы псориатического артрита

Псориатический артрит появляется на фоне псориаза, но не сразу, а примерно через 5-6 лет с момента появления кожных высыпаний. Нередки случаи предшествования артрита псориазным высыпаниям.

Симптомы псориатического артрита подразделяются на группы в зависимости от стадии и формы заболевания.

Первичные симптомы

Псориатический артрит проявляется поначалу следующими симптомами:

• общая слабость,
• лихорадка,
• опухание и покраснение суставов пальцев,
• деформация ногтей и кончиков пальцев,
• утренняя скованность.

Одним из первых симптомов является дактилит – болезненное воспаление пальца с вовлечением нескольких суставов и мягких тканей, сопровождаемое отеком и покраснением. В редких случаях заболевание может затрагивать крупные суставы.

Явные признаки

Явные симптомы псориатического артрита трудно спутать с признаками другого заболевания.

• Деформация суставов пальцев и ногтей с предрасположенностью к дактилиту (пальцы принимают форму сосисок).
• Ассиметричное воспаление нескольких крупных суставов (колени, голеностоп, а также области прикрепления сухожилий).
• Боль в суставах, усиливающаяся утром, но уменьшающаяся с началом движения.
• Параллельное поражение позвоночного и крестцово-подвздошного суставов с выраженным болевым синдромом, скованностью спины и нарушением подвижности.
• Нерегулярные обострения и ремиссии.
• Ухудшение состояния псориатического артрита на фоне прогрессирования кожного псориаза.

Если у вас проявляются первичные и явные симптомы псориатического артрита, настоятельно рекомендуется обратиться за медицинской помощью. Это необходимо для назначения адекватной терапии и предупреждения возможных осложнений.

Опасные проявления

К симптомам, требующих немедленной медицинской помощи относят следующие:

• Множественные воспалительные процессы в суставах одновременно;
• Постоянные боли в пояснице, указывающие на поражение позвоночных суставов;
• О frequent dislocations and subluxations of joints.

При наличии каких-либо из вышеперечисленных симптомов следует обратиться к врачу-ревматологу. Поскольку псориатический артрит часто связанный с псориазом, пациент обычно также проходит лечение у дерматолога.

Диагностика псориатического артрита

Диагностика псориатического артрита включает устный опрос, осмотр пациента и пальпацию пораженных суставов, а также лабораторные аппаратные методы исследования.

• Клинический (общий) анализ крови может свидетельствовать о повышении СОЭ при диагностике псориатического артрита;
• Биохимическое исследование крови покажет повышенные уровни Ц-реактивного белка (что тесно связано с интенсивностью заболевания);
• При исследовании крови на ревмофактор он, как правило, отсутствует при псориатическом артрите. Если все же обнаруживается, правильный диагноз поможет подтвердить тест на анти-ЦЦП.

Исследования могут выявить признаки поражения таких внутренних органов, как глаза, а также часто у пациентов фиксируется артериальная гипертензия.

Среди аппаратных исследований наиболее информативными для диагностики псориатического артрита считаются:

• рентгенография (позволяющая выявлять изменения дистальных фаланг, а также наличие деформаций и подвывихов);
• магнитно-резонансное исследование (МРТ);
• ультразвуковое исследование суставов (УЗИ).

Дополнительно может потребоваться проведение консультации с дерматологом и анализы соскобов с кожи. Если будут обнаружены патологии внутренних органов или глаз, в процесс диагностики будут вовлечены другие специалисты.

Будучи вторичным к аутоиммунному заболеванию, ПА во многом напоминает ревматоидный (также аутоиммунной этиологии). Поэтому в ходе диагностики псориатического артрита важно дифференцировать эти два диагноза друг от друга. Разделение ревматоидного и псориатического артритов также затрудняет сходство клинических картин: например, анкилозирующий спондилоартрит при псориазе и болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера и псориатические поражения слизистой оболочки глаз, рта, половых органов можно различить только при помощи специальных диагнозов.

Самодиагностика играет важную роль в раннем выявлении признаков псориатического артрита. В связи с этим пациентам с артритом настоятельно рекомендуется ежегодно проходить специальные опросники для груминга.

Следует немедленно обратиться к врачу, если у пациента присутствует 4 и более признаков из списка ниже:

• начало болей в суставах произошло до 40 лет;
• болевой синдром имел скрытое начало (без предварявших его травм или очевидных причин);
• дискомфорт уменьшается после умеренных физнагрузок;
• боль сохраняется или усиливается в покое;
• ночью боль особенно сильна, но к середине дня она заметно утихает;
• на теле возникают высыпания, наблюдается расслоение и деформация ногтей.

Лечение псориатического артрита

Терапия псориатического артрита направлена на подавление неправильного иммунного ответа, облегчение болевого синдрома и устранение воспаления, восстановление синовиального хряща и других тканей сустава. Контроль над симптоматикой помогает предотвратить дальнейшее разрушение суставов. Для этого применяются различные методы: медикаменты, соблюдение диеты, занятия лечебной физкультурой и физиотерапия (магнитотерапия, электрофорез с лекарственными веществами, ультразвук с гидрокортизоном, массаж, парафиновые аппликации, сероводородные ванны, кинезиотерапия). Обучение пациенты принципам ортопедического режима также является важным моментом.

Хирургическое лечение псориатического артрита проводится крайне редко — когда комплексная терапия заболевания оказывается неэффективна.

Диета при псориатическом артрите

Диета при псориатическом артрите рекомендована с соотношением щелочной и кислотной пищи не менее 3:1.

Больным не рекомендованы:

• продукты семейства пасленовых (помидоры, картошка, баклажаны, болгарский перец);
• обилие мяса и злаков в рационе.

Ограничьте потребление:

• бобовых;
• растительных масел;
• сахара;
• продуктов, щедро содержащих крахмал;
• кислых ягод и цитрусов;
• использования уксуса в блюдах.

Желательно полностью исключить из рациона:

• полуфабрикатов и фастфуда;
• колбасных и кондитерских изделий;
• снэков и шоколада;
• газировок;
• блюд из раков иInternal субпродуктов;
• жареной пищи.

ЛФК при псориатическом артрите

Комплекс упражнений для терапии псориатического артрита разрабатывает инструктор ЛФК, учитывая пораженные суставы, уровень физической подготовки пациента, наличие травм и конституциональные особенности, а Возраст. Кроме упражнений лечебной гимнастики, больным следует заниматься физической активностью: прогулочные маршруты, плавание, аквааэробика. Травматичные виды спорта и бег должны быть исключены.

Упражнениям лечебной гимнастики стоит уделять не менее 30-40 минут в день: это время следует разбить на 2-3 занятия по 15-20 минут.

Упражнения для суставов рук:

• быстро сжимайте и разжимайте пальцы;
• в положении, когда руки на уровне груди, выполняйте вращения в запястьях поочередно в разные стороны;
• с прямыми ладонями постарайтесь максимально отклонить кисти влево и вправо, а Вперед и назад (без помощи другой руки);
• возьмите яблоко, маленький мячик или другой круглый предмет и сжимайте его пальцами;
• можно выполнять упражнения с кистевым эспандером или разминать пластилин.

Гимнастика для локтевых суставов:

• расслабьте плечи, чтобы руки свободно свисали вдоль тела, покачивая ими;
• оставляя руки в одном положении, мягко массируйте ткань вокруг локтевого сустава другой рукой, повторите на обе стороны;
• поднимите руки так, чтобы локти были на уровне плеч, и покачивайте предплечьями;
• осуществляйте вращения рук в локтях, избегая резких движений;
• возьмите теннисный мяч и прокатывайте его по столу в разных направлениях;
• разместите локти на столе, так чтобы запястья находились перпендикулярно столешнице и вращайте кистями сначала в одну, затем в другую сторону.

Упражнения для плечевых суставов:

• свободно опустите руки, затем рисуйте круги руками перед собой поочередно в обе стороны;
• опираясь на стол, выполняйте вращения плечами вперед и назад;
• наклонитесь к полу, позволяя рукам свободно свисать и раскачиваться в стороны;
• встаньте прямо и «долезьте» ладонями вверх по дверной рамке, держа локти прямыми.

Занятия при псориатическом артрите стоп:

• тяните носок на себя, слегка покачивая им;
• походите на месте или двигайтесь вперед, перенося вес с ноги на ногу, то на внешней, то на внутренней стороне стоп, а затем на пальцах или пятках;
• вращайте стопами по и против часовой стрелки.

Разминка для коленных суставов:

• встаньте ровно и поднимайтесь на носках, сгибая и разгибая ноги в коленях, при этом напрягая мышцы ног;
• сядьте на стул и, придерживая ногу под коленом, аккуратно подтяните её к груди;
• наклоняйтесь, перекрестив ноги, стремясь дотянуться пальцами до пола;
• встаньте прямо, руки на талии, и выполняйте отведения ноги в сторону.

Гимнастика для тазобедренных суставов:

• стоя прямо, отводите прямую ногу в сторону, слегка её покачивая;
• пройдитесь вперёд, не сгибая стопу так, чтобы работали только мышцы таза;
• сядьте на стул, прижимая спину к спинке, и наклоняйтесь вперёд, дотрагиваясь до пальцев ног;
• лягте на спину, согните ноги и поставьте стопы на пол. Поочередно отводите бедра, касаясь внешней стороны пола.

Хондропротекторы

Хондропротекторы наиболее эффективны на ранних стадиях полиартрита. Их действие заключается в улучшении обмена веществ в хрящевой ткани, что позволяет ей стать более упругой и эластичной. Также увеличивается выработка суставной жидкости, что необходимо для нормального функционирования суставов.

Основным преимуществом хондропротекторов является накопительный эффект. Активные компоненты препаратов встраиваются в состав гиалинового хряща, улучшая тем самым качество синовиальной жидкости. В связи с пролонгированным действием лекарств данной группы терапевтический курс требует определенного времени.

Обычно курс лечения составляет около четырех месяцев, однако при введении препаратов непосредственно в сустав скорость воздействия активных компонентов значительно возрастает. По мнению врачей, наилучшими средствами для лечения артрита являются комбинированные препараты, содержащие не только глюкозамин и хондроитин сульфат, но и противовоспалительные вещества, витамины и минералы. Это позволяет многократно повысить иммунитет и улучшить общее состояние организма.

Для внутрисуставного введения используют следующие препараты:

• Хондролон;
• Алфлутоп;
• Цель-Т;
• Эльбона.

Алфлутоп имеет натуральный состав, основной компонент которого – экстракты морских рыб.

Гиалуроновая кислота – физиологичный заменитель внутрисуставной жидкости

При запущенных формах артрита, когда дистрофическое поражение суставов сочетается с нарушением выработки синовиальной жидкости, назначают внутрисуставные инъекции для ее замещения. Гиалуроновая кислота – уникальное средство, которое называют еще «жидким протезом». Это вещество препятствует трению костей между собой и способствует возвращению двигательной способности костных сочленений.

Эффективность гиалуроновой терапии напрямую зависит от того, насколько рано начато лечение. На поздних стадиях её действие может оказаться менее заметным, хотя она поможет улучшить общее состояние. Для инъекций применяются:

• Синокром;
• Креспин-гель;
• Остенил;
• Эуфлекс;
• Ортовиск;
• Гиалган;
• Синвиск;
• Супарц;
• Ферматрон;
• Нолтрекс;
• Адгелон;
• Сингиал.

При попадании в сустав смазка действует почти мгновенно, равномерно распределяясь по всем поверхностям и предотвращая трение соседних структур. Активизируются обменные процессы, и улучшается питание хрящевой ткани.

Гиалуроновая кислота успешно используется для лечения крупных суставов и в комплексной терапии патологий суставов стопы и голеностопа. Важным условием её эффективного применения является предварительное лечение острых симптомов.

Терапевтический курс включает проведение от одной до пяти инъекций с недельным интервалом между уколами. При этом не стоит дожидаться ухудшения самочувствия и появления боли, а проходить лечение планомерно, согласно составленной врачом схеме. Лекарственные средства для лечения суставов выпускаются в ампулах или в стерильных шприцах, которые и используются в ходе процедур.

Следует отметить, что препараты на основе гиалуроновой кислоты имеют один недостаток – высокую стоимость. Однако эта цена оправдана длительным эффективным обезболиванием и хорошей переносимостью пациентами.

С помощью уколов препаратами ГК возможно отодвинуть сроки эндопротезирования и помочь тем, кому противопоказано хирургическое вмешательство – при сахарном диабете, в реабилитационный период после инфаркта и инсульта и пр.