Что означают шейные лимфоузлы 1 35 0 4 с широкой центральной зоной и умеренным кровотоком

Шейные лимфоузлы, описанные как 1 35 0 4 с широкой центральной зоной и умеренным центральным кровотоком, могут указывать на наличие воспалительного процесса, но также требуют дальнейшего наблюдения. Широкая центральная зона может свидетельствовать о реактивных изменениях в лимфатической ткани, что часто встречается при инфекциях или других воспалительных заболеваниях.

Важно провести дополнительную диагностику для исключения злокачественных процессов. Рекомендуется консультация онколога или отоларинголога, а также выполнение ультразвукового исследования для более точного определения характера изменений в лимфоузлах.

Причины лимфаденопатии

Увеличение лимфатических узлов может происходить как с изменением нормальной структуры, так и без него по следующим причинам:

• увеличение производства иммунных клеток в ответ на поступление инфекционных агентов и чуждых веществ;
• инвазия или метастазирование злокачественных новообразований;
• жировая инфильтрация, связанная с дислипидемией;
• разростание соединительных тканей после перенесённых воспалительных процессов.

Увеличение лимфатических узлов при лимфогранулематозе

Признаки лимфаденита чаще всего наблюдаются в области шеи, подмышечных впадин и паха. В подавляющем большинстве случаев данное состояние развивается после внедрения вирусов, грибков и бактерий, реже — при наличии новообразований.

Первый вариант сопровождается симптомами воспаления и возникает на фоне:

• ОРВИ;
• грипп;
• тонзиллит;
• периостит;
• ангина и т.д.

Кроме вышеперечисленных инфекционных заболеваний, реактивные изменения в лимфатических узлах можно наблюдать при туберкулёзе, сифилисе, актиномикозе. Аденопатию в этих ситуациях выделяют в отдельную категорию, для которой характерно длительное хроническое течение.

Показания к УЗИ лимфатических узлов

Диагностика острого вирусного или бактериального поражения периферических органов лимфатической системы достаточно проста. Во время осмотра, помимо увеличения и болезненности лимфатических узлов, врач определяет характерные признаки инфекции:

• покраснение и гнойная деструкция миндалин;
• ринорея;
• кашель;
• лихорадка и прочее.

После лечения перечисленные симптомы обычно исчезают. Трудности вызывает определение причин хронической аденопатии. Последняя требует назначения лучевых методов диагностики, в ходе которых доктор сможет отличить доброкачественные, в том числе воспалительные, и злокачественные процессы в зоне интереса. Доступным и информативным способом визуализации лимфоузлов является УЗИ.

Метастазы рака молочной железы в поверхностных лимфатических узлах

Ультразвуковое исследование рекомендуется проводить при наличии следующих жалоб:

• образование на теле уплотнений, овальной или округлой формы, которые могут быть как болезненными, так и безболезненными при пальпации;
• ощущение общей слабости;
• повышение температуры тела;
• затруднения при глотании;
• головокружения;
• значительная потеря веса;
• гиперемию кожи и отек мягких тканей в области лица, шеи, подмышек и паха.

Ультразвуковое исследование используется не только для определения причин внезапно возникшей аденопатии, но и как скрининговый метод у пациентов с онкологическими заболеваниями. Сканирование лимфатических узлов таким пациентам рекомендуется проводить как минимум раз в год после хирургического вмешательства и/или химиотерапии.

Ценность эхографии в медицине заключается и в возможности проведения неинвазивной пункции лимфатических узлов. Под УЗ-контролем врач с помощью тонкой иглы получает содержимое анатомического образования (аспирационная биопсия) и направляет материал в лабораторию. По результатам микроскопического анализа определяют характер и природу патологического процесса.

Диагностика

Осмотр

При пальпации шеи врач обращает внимание на расположение, размер, плотность и подвижность каждого узла. Особое внимание уделяется узлам, которые кажутся фиксированными к подлежащим сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Описание каждого узла становится важной частью медицинской документации, которая в дальнейшем может использоваться для оценки эффекта лечения.

Лучевые методы

• Ультразвуковое исследование

Преимущества УЗИ по сравнению с другими методами визуализации заключаются в его доступности, скорости проведения и низком уровне лучевой нагрузки на пациента.

Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.

Поскольку не всегда по УЗИ можно с уверенностью сказать является лимфатический узел пораженным или нет, иногда одновременно выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала из этого узла. Результат цитологического исследования зависит от навыков врача УЗИ и качества образца (т.е. наличия достаточного количества репрезентативных клеток).

• Компьютерная томография

С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.

• Магнитно-резонансная томография

Ценность МРТ – превосходная детализация мягких тканей. МРТ превосходит КТ в качестве предпочтительного исследования при оценке ряда новообразований головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз – критерии, общие для протоколов исследования КТ и МРТ.

• Позитронно-эмиссионная томография

Данный метод визуализации все чаще применяется для определения стадий опухолей головы и шеи. Он основывается на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование может также комбинироваться с КТ, что позволяет улучшить разрешение изображения и более точно локализовать образование.

Биопсия

Биопсия — это удаление небольшого кусочка ткани для исследования под микроскопом или для тестирования в лаборатории на предмет наличия признаков злокачественности. В подавляющем большинстве случаев проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Врач, выполняющий биопсию, может использовать УЗИ или КТ для выполнения процедуры. Иногда тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет поставить окончательный диагноз, и требуются другие виды биопсии, такие как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.

Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии

План лечения

После установления диагноза и завершения всех диагностических процедур врач порекомендует наиболее подходящий курс лечения для пациента. В конечном счете, терапия метастатического поражения лимфатических узлов определяется исходя из типа и локализации первичного новообразования.

Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:

• хирургическое вмешательство,
• лучевая терапия,
• химиотерапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обычно включает удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция) и последующее гистологическое исследование для точного определения стадии, так как это может существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения. Хоть и не всегда, но чаще всего лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.

Существуют различные виды лимфодиссекции:

• радикальная лимфодиссекция: полное удаление всех лимфоузлов, внутренняя яремная вена, а также мышц и нервов;
• модифицированная радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов с сохранением мышц. Нервы и/или внутренняя яремная вена могут быть удалены;
• селективная лимфодиссекция: удаление лишь определённых групп лимфоузлов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.

Химиотерапия

Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.

Основные характеристики лимфаденопатии при ультразвуковом сканировании

• Лучший диагностический критерий. Нормальный или слегка увеличенный лимфатический узел в известной анатомической области. Другие реактивные узлы на шее могут быть односторонними или двусторонними. Хорошо определяемые, овальные узлы.
• Анатомическое расположение. Известное анатомическое положение узлов в области шеи. Подчелюстные, субментальные, внутренние яремные узлы (от основания черепа до ключицы), ретрофарингеальные узлы, дополнительные спинномозговые узлы (выше ключицы, позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и перед трапециевидной мышцей). Узлы передней области шеи (между подъязычной костью и грудинной вырезкой и между сонными артериями), верхние средостенные узлы (под грудинной вырезкой). Любые группы лимфоузлов головы и шеи могут быть вовлечены в зависимости от места стимуляции антигена.
• Размер. Обычно варьируется. У взрослых часто ≤ 1,5 см, у детей реактивный узел может быть ≥ 2 см.
• Морфология. Узел обычно имеет овальную форму, а не круглую.

1. Гипоэхогенная кора на фоне соседней мышцы ± кортикальная гипертрофия.
2. Как правило, узел овальной, за исключением подчелюстных, которые чаще круглые.
3. Увеличенный лимфатический узел сохраняет хиларную архитектуру. Рубец; интранодальный, линейный, эхогенный и непрерывный с мягкими тканями вокруг. Хиларная эхогенность обусловлена наличием множества звукоотражающих поверхностей от афферентных и эфферентных лимфатических узлов, артерий и вен в области шеи и грудины.
4. Край может быть плохо выражен из-за периаденита, который размывает контуры лимфатических узлов.
5. Отсутствие интранодального некроза или узлового матирования.
6. Соседние мягкие ткани не проявляют выраженного воспаления. Нет признаков сопутствующего целлюлита или абсцесса.
7. По итогам цветного допплера: хиларная сосудистая система. Часто может быть неоднородно окрашена на градациях серого на УЗИ, но при допплеровском исследовании видны значительные хиларные сосуды. Хиларная васкуляризация может быть ярко выраженной, когда сосуды идут от ворот узла к периферии. Следует различать периферическую сосудистую сеть в злокачественных и лимфоматозных узлах, где возникают периферические кровотоки.
8. Спектральный допплер: низкая сосудистая резистентность [резистивный индекс (RI)].

Результаты КТ. Гомогенные, четко очерченные узлы, изоденсированные или гиподенсированные к мышце. Изменения смежной жировой ткани часто связаны с острой инфекционной причиной КТ с контрастированием. Переменное улучшение, от минимального до мягкого, однородное. Линейное улучшение в характеристике узла.

Гиперплазия глоточной лимфоидной ткани (кольцо Вальдейера) часто ассоциируется МРТ данные • T1WI. Гомогенный сигнал от низкого до промежуточного • T2WI. Гомогенный сигнал от средней до высокой интенсивности. Кистозные изменения предполагают нагноение или опухолевый некроз • DWI.

Доброкачественные узлы, как правило, имеют более высокие значения АЦП по сравнению с опухолевыми узлами. • T1WI с контрастом. Переменное усиление, обычно мягкое и однородное. Линейное центральное усиление является благоприятным признаком доброкачественного узла. Увеличение миндалин (кольцо Вальдейера) также может быть обнаружено.

Результаты ядерной медицины. ПЭТ. Может наблюдаться умеренное поглощение ФДГ. Заметное поглощение более вероятно при активной гранулематозной болезни или опухоли Рекомендации по визуализации. Лучший инструмент для обработки изображений, УЗИ, который является идеальным методом визуализации для первоначальной оценки увеличенного лимфатического узла и легко идентифицирует реактивные узлы на основе характеристик в градациях серого и допплеровской визуализации.

Это быстрый, неионизирующий метод, который не требует контрастирования или седирования; он идеально подходит для детей, так как реактивные или увеличенные узлы являются распространенной клинической проблемой. УЗИ позволяет различать реактивные лимфатические узлы от гнойных заболеваний, таких как целлюлит или абсцесс. Существуют ограничения УЗИ при оценке шейных лимфатических узлов, сложно оценить ретрофарингеальные узлы и верхние средостенные узлы. Лимфатические узлы в передней части шеи могут быть скрыты за тенями или артефактами от кольцевой трахеи и воздуха в ней. МРТ и КТ помогают решить эти проблемы.

1. Метастатический узел. Увеличенный, округлый, гипоэхогенный лимфатический узел. Обычно имеет солидную структуру, но может демонстрировать интранодальный кистозный некроз (плоскоклеточный рак, папиллярный рак щитовидной железы). Эхогенные ворота отсутствуют. Периферическая сосудистая сеть и RI > 0,8, PI > 1,6.
2. Туберкулезный лимфатический узел. Круглый, гипоэхогенный, с интранодальным некрозом. Наблюдаются комковатое или узловое матирование с отсутствием нормальных мягких тканей между узлами. Отек мягких тканей ± целлюлит ± абсцесс. По результатам цветного допплера: смещенная хиларная сосудистая сеть или аваскулярная структура.
3. Метастатический узел от папиллярной карциномы щитовидной железы. Гиперэхогенный (характерен) ± интранодальный некроз. Точечная кальцификация, представляющая тела псаммомы. По цветному допплеру: повышенная хаотичность периферических сосудов, изменчивость внутрисосудистого сопротивления.
4. Неходжкинский лимфомный узел. Множественные цепи включают ± увеличенные лимфатические узлы в других частях тела. Сплошной, гипоэхогенный, округлый, может быть псевдокистным или сетчатым в эхогенной структуре. Наблюдается внутриузловая и периферическая сосудистая сеть. Хиларный кровоток более выражен, чем периферический.

Патологические изменения. Основные характеристики. Увеличение лимфоузла может быть связано с неспецифической или специфической гистологической реакцией как на неинфекционные, так и на инфекционные агенты. Большинство детей в возрасте от 2 до 12 лет иногда страдают лимфаденопатией. Клинические проблемы и проявления. Наиболее распространенные признаки / симптомы.

Плотные, иногда колеблющиеся, свободно подвижные подкожные узловые образования. Другие признаки / симптомы. Бактериальный аденит и синдром кошачьей царапины обычно болезненны. Нетуберкулезные микобактерии (НМБ), как правило, дают схожие изменения Клинический профиль.

Наиболее часто увеличенные лимфатические узлы шеи у молодого пациента с глоточной или системной вирусной инфекцией являются распространенной находкой в педиатрической практике или среди подростков и проявляются увеличением лимфоузлов по мере прогрессирования заболевания. У пациента с известным первичным новообразованием могут быть лимфатические узлы пограничного размера, которые лишь реактивны.

Возраст. Любой, но наиболее распространенный в детской возрастной группе. Неонатальные шейные лимфоузлы не пальпируются. Дети: микроорганизмы имеют пристрастие к определенному возрасту: Эпидемиология.

Распространенная клиническая проблема в детской возрастной группе.

Педиатрические лимфоузлы не часто отображаются на УЗИ. У большинства детей от 2 до 12 лет иногда возникает лимфаденопатия. Большая часть аденопатии является результатом инфекции, хотя организм может не быть идентифицирован. Реже встречается у взрослых. Наиболее важные отличительные особенности — злокачественная опухоль или ВИЧ-инфекция.

Шейные лимфоузлы 1 35 0 4 с широкой центральной зоной и умеренным центральным кровотоком

а) Дифференциальная диагностика солидных шейных лимфоузлов:

1. Основные разновидности: • Реактивная лимфаденопатия • Метастатическая лимфаденопатия • Лимфома

2. Менее типичные варианты: • Обызвествленный лимфоузел • Туберкулезная инфекция • Аутоиммунное заболевание: о Системная красная волчанка о Ревматоидный артрит

3. Редкие, однако значимые варианты: • Болезнь Кикучи • Болезнь Кимуры • Синдром Розаи-Дорфмана

(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется типичная хроническая реактивная лимфаденопатия в верхней трети шеи. Визуализируется солидный лимфоузел эллипсовидной формы без кальцинатов в структуре и с эхогенными воротами. Кортикальный слой гипертрофирован за счет хронической антигенной стимуляции.

Обратите внимание на общую сонную артерию (ОСА). (Справа) Допплерография: в этой же области определяется выраженная воротная васкуляризация. Патологическая периферическая васкуляризация отсутствует. Хроническая реактивная лимфаденопатия часто наблюдается в верхней трети шеи и поднижнечелюстной области.

(Слева) УЗИ в поперечном сечении показывает увеличенный поднижнечелюстной лимфатический узел у пациента после лучевой терапии. Обратите внимание на утолщение кортикального слоя и круглую форму. Эхогенные ворота Видны.

Контуры лимфоузла остаются четкими. (Справа) Энергетическая допплерография, поперечное сечение: в этой области отмечается активный воротный кровоток. После лучевой терапии снижается ток лимфы, что часто приводит к гипертрофии срединных шейных лимфоузлов (подбородочных, пре-/паратрахеальных). Проведение тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ позволяет исключить возможность метастатического поражения.

(Слева) УЗИ в поперечном сечении показывает эксцентрическую гипертрофию кортикального слоя лимфоузла при метастазах. Эхогенные ворота смещены под гипертрофированным кортикальным слоем. Обратите внимание на неизмененную область лимфоузла.

Игла при тонкоигольной аспирации должна быть направлена к гипертрофированному участку. (Справа) УЗИ, поперечная проекция: определяется множественное метастатическое поражение лимфоузлов у пациента с плоскоклеточным раком (ПКР) головы и шеи. Лимфоузлы округлые, гипоэхогенные, хорошо отграниченные, с неоднородной структурой, с зонами некроза, без эхогенных ворот.

(Слева) УЗИ в поперечном сечении: выявляется множественная метастатическая лимфаденопатия. Некоторые лимфоузлы имеют кистозные образования, в то время как другие выглядят солидными. Все они имеют гипоэхогенную структуру и неоднородны, ворота отсутствуют. (Справа) УЗИ в продольном сечении показывает метастатическое поражение лимфоузла с неоднородной эхоструктурой. Обратите внимание на эхогенный участок, представляющий коагуляционный некроз, который не соединен с перинодальными мягкими тканями (в отличие от эхогенных ворот). Обратите внимание на ОСА и сдавленную внутреннюю яремную вену.

б) Ключевая информация:

1. Дифференциальная диагностика:

• Не существует абсолютного диагностического УЗ-критерия, позволяющего отдельно от других признаков сделать вывод о злокачественной или доброкачественной природе лимфоузлов; должны оцениваться указанные ниже УЗ-признаки: о Форма: эллиптическая/округлая о Края: четкие/расплывчатые о Эхогенность: низкая/промежуточная/высокая о Внутренняя структура: наличие/отсутствие эхогенных ворот, интранодального некроза, кальцинатов о Васкуляризация при энергетической допплерографии: наличие/отсутствие кровотока и его распределение (перифериче-ский/воротный/смешэнный) о Другие сопутствующие признаки: ± инвазия соседних структур, слияние лимфоузлов, отек мягких тканей

• Размер не является надежным показателем злокачественности: о Динамика изменения размеров в ходе наблюдения является более достоверным признаком о УЗИ позволяет обнаруживать небольшие лимфоузлы с повышенной чувствительностью, но сниженной специфичностью: — Тонкоигольная аспирация, проведенная под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием, показывает повышенную специфичность.

• Признаки, позволяющие заподозрить патологически изменения лимфоузлов: о Округлая форма, отсутствие ворот, интранодальный некроз, интранодальные точечные обызвествления, ретикулярный характер, дезорганизованная интранодальная васкуляризация

• Распределение лимфоузлов имеет важное диагностическое значение: о Туберкулезная лимфаденопатия чаще односторонняя, в основном располагается в заднем треугольнике и надключичной ямке; о Лимфоматозная лимфаденопатия имеет тенденцию к двустороннему поражению с возможным вовлечением других зон (паховой, подмышечной); о Метастатическая лимфаденопатия в области шеи специфична для местоположения и зависит от локализации первичной опухоли.

(Слева) Допплерография: множественное метастатическое поражение лимфоузлов у пациента с первичным ПКР головы и шеи. Лимфоузлы имеют преимущественно солидный характер.

Обратите внимание на мелкие кистозные включения в их структуре и патологический кровоток. (Справа) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с не-ходжкинской лимфомой визуализируется солидный лимфоузел В с «зернистой» однородной структурой, без эхогенных ворот, и с интенсивным задним акустическим усилением. Ранее такие лимфоузлы рассматривались как «псевдокистозные».

(Слева) УЗИ в продольном сечении показывает множественные солидные гипоэхогенные лимфоузлы без кальцинатов и эхогенных ворот. Обратите внимание на зернистую или ретикулярную эхоструктуру этих лимфоузлов у пациента с неходжкинской лимфомой.

Экстракапсулярное распространение, кистозный некроз и конгломерация встречаются относительно редко. (Справа) Энергетическая допплерография, продольное сечение: визуализируются множественные воротные и периферические сосуды. Воротный кровоток заметно преобладает над периферическим (такое наблюдается при лимфоматозном поражении лимфоузлов).

(Слева) УЗИ в продольном сечении: у молодого пациента визуализируются множественные увеличенные солидные гипоэхогенные лимфоузлы без кальцинатов, округлой формы и с четкими границами. Обратите внимание на ретикулярную эхоструктуру лимфоузлов, что характерно для лимфоматозного поражения. (Справа) Энергетическая допплерография, продольное сечение: в этой зоне определяется выраженный воротный (доминирующий) и периферический кровоток.

Такая картина часто наблюдается при лимфоматозном поражении лимфоузлов. (Слева) УЗИ в средней трети шеи визуализируются лимфоузел с эхогенным очагом с задней акустической тенью, сопоставимый с кальцинатом. Режим допплерографии выключен.

Пациент перенес терапию по поводу туберкулеза; картина типична для обызвествления лимфоузлов после лечения. (Справа) УЗИ, поперечная проекция: определяется обызвествление лимфоузла после лечения. При допплерографии патологическая васкуляризация отсутствует. Была выполнена тонкоигольная аспирация, подтвердилась доброкачественная природа лимфоузла.

(Слева) УЗИ в поперечном сечении выявляет солитарный гипоэхогенный лимфатический узел с преимущественно солидной неоднородной структурой (характерно для туберкулезного лимфаденита). Обратите внимание на мелкий некротический участок. Для туберкулезного лимфаденита характерно множественное поражение заднего треугольника лимфоузлов.

Рано возникают некроз и абсцесс. (Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: в этой же области визуализируются воротные и периферические сосуды. Воротные сосуды при туберкулезном лимфадените часто смещены аваскулярными очагами казеозного некроза.

(Слева) УЗИ в продольном сечении: у молодой женщины-азиатки в заднем треугольнике определяются множественные увеличенные лимфоузлы с неизмененными воротами. Обратите внимание на отсутствие некроза, объединения лимфоузлов и отека мягких тканей. Локализация и картина на УЗИ позволяют предположить болезнь Кикучи. (Справа) Энергетическая допплерография: в этой области прослеживаются кровеносные сосуды, расходящиеся из ворот (картина соответствует доброкачественному поражению). В окружающих мягких тканях кровеносные сосуды отсутствуют. Проведена тонкоигольная аспирация, которая подтвердила болезнь Кикучи.

2. Типичные варианты:

• Реактивная лимфаденопатия: о Часто встречается у детей, курильщиков, пациентов с аллергическим ринитом или перенесших ОРВИ о Типичная локализация: поднижнечелюстная область, задний треугольник > внутренняя яремная цепь > поднижнечелюстная ямка и околоушная область о Распределение обычно симметричное и двухстороннее о Эллиптическая форма, однородная низкая эхогенность, ворота остаются неизмененными о Центральная васкуляризация с сосудами, расходящимися от ворот ближе к корковому слою: — Иногда наблюдается удвоение ворот — Периферическая васкуляризация отсутствует о Лимфоузлы не проявляют признаков некроза или обызвествления о Размеры лимфоузлов остаются стабильными или уменьшаются при наблюдении

• Метастатическая лимфаденопатия: о Часто на стороне первичной опухоли в зоне оттока лимфы от нее: — Всегда ищите поражение контралатеральных лимфоузлов, т.к. эта находка может повлиять на стадирование и лечение о Округлая форма ± очаговое эксцентрическое утолщение коркового вещества (эксцентрическая корковая гипертрофия): — Большинство лимфоузлов гипоэхогенны (за исключением вторично измененных лимфоузлов при папиллярном раке, изо-/гиперэхогенных относительно мышц) — Интранодальный некроз: кистозный (низкая эхогенность) или коагуляционный (эхогенный участок, имитирующий ворота лимфоузла, но не сообщающийся с окружающей жировой тканью) — Некроз лимфоузлов часто наблюдается при их вторичном поражении на фоне плоскоклеточного рака головы и шеи, папиллярного рака щитовидной железы о Кальцинаты: точечные при папиллярном раке; грубые с плотной акустической тенью при медуллярном раке и после лечения о Края злокачественных лимфоузлов четкие; в случае воспаления — расплывчатые за счет периаденита; нечеткость краев может наблюдаться и после лучевой терапии: — При наличии всех признаков злокачественности в сочетании с нечеткими краями предполагайте экстракапсулярное распространение с более неблагоприятным прогнозом о После терапии может наблюдаться слияние лимфоузлов и отек мягких тканей о Дезорганизованная интранодальная васкуляризация: — Отсутствие кровотока в воротах, направленного к периферии (сосуды начинаются не в области ворот), смещение сосудов, локальные аваскулярные участки

• Лимфома: о Характеризуется множественным двухсторонним поражением о Увеличенные округлые лимфоузлы, часто с сохранением ворот о Диффузная гипертрофия кортикального слоя и ретикулярная структура (выявляется с помощью высокочувствительных датчиков) о Солидные лимфоузлы с задним акустическим усилением (псевдокистозная картина): — Это объясняется однородной клеточной инфильтрацией лимфоузлов с меньшим количеством границ между средами и лучшей проницаемостью для ультразвука) о Возможен отек окружающих мягких тканей о Интранодальный некроз не является типичным о В лимфоузлах отсутствуют кальцинаты о Явная интранодальная (воротная > периферическая) васкуляризация: — Изолированная периферическая васкуляризация наблюдается редко (по сравнению с метастатическим поражением лимфоузлов) о Для установления диагноза требуется проведение биопсии

(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у взрослого мужчины-азиата визуализируются увеличенные лимфоузлы в области вершины заднего треугольника. Определяется также утолщение подкожных тканей верхней трети шеи и мочки уха наряду с наличием множества интрапаротидных лимфоузлов. (Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируются разбросанные интранодальные сосуды.

УЗ-картина, клинические данные, и распределение лимфоузлов в области шеи и вблизи слюнных желез позволяют заподозрить болезнь Кимуры, впоследствии подтвержденную с помощью тонкоигольной аспирации. (Слева) УЗИ, продольная проекция: у этот же пациента визуализируется увеличенный солидный гипоэхогенный лимфоузел в заднем треугольнике.

Кортикальный слой диффузно увеличен, но эхогенные ворота сохраняются. (Справа) Энергетическая допплерография в продольном сечении: у этого пациента отмечается выраженная воротная васкуляризация в сочетании с мягкотканевым образованием в паротидной области, что может указывать на болезнь Кимуры. (Слева) УЗИ в продольном сечении: у взрослого пациента-азиата визуализируется заметно увеличенный лимфоузел.

Обратите внимание на солидный характер лимфоузла и ею низкую эхогенность. Эхогенные ворота сохранены. (Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: у этого же пациента определяется центральная и периферическая васкуляризация. Сонографическая и клиническая картина позволяют предположить синдром Розаи-Дорфмана, но нужно исключать также и метастатическую лимфаденопатию. Была выполнена биопсия, диагноз подтвердился.

3. Менее типичные варианты:

• Обызвествленный лимфоузел: о Мелкие очаговые кальцинаты: туберкулез, папиллярный рак о Грубые кальцинаты: застарелый туберкулез, состояние после лечения, метастазы медуллярного рака щитовидной железы

• Туберкулезная инфекция: о УЗ-картина во многом аналогична злокачественной лимфаденопатии за следующими исключениями: — Лимфоузлы чаще овальные, чем округлые — Некроз и слияние лимфоузлов наблюдаются раньше при их малом размере и являются часто обнаруживаемыми признаками — Отек окружающих тканей выражен значительнее — Могут обнаруживаться грубые кальцинаты с акустической тенью (в отличие отточенных калыдинатов при метастатическом папиллярном раке) — Возможно истечение некротического содержимого с формированием «холодного» абсцесса в виде «запонки» о Участок некроза может быть фокальным, плохо отграниченным, и плохо различимым: — Отсутствие смещения сосудов (в зоне некроза) — вспомогательный признак о Картина близко напоминает метастатическую лимфаденопатию ± присоединившуюся инфекцию и гнойный лимфаденит: — Тонкоигольная аспирация позволяет установить окончательный диагноз

• Аутоиммунные заболевания: о На фоне аутоиммунного процесса часто наблюдается заметное увеличение лимфоузлов: — Ревматоидный артрит (РА) и заболевания соединительной ткани: синдром Шегрена, системная красная волчанка (СКВ), дерматомиозит о УЗ-изображение лимфоузлов может различаться: — В большинстве случаев увеличение лимфоузлов является реактивным — Гипертрофия коркового вещества и выраженная васкуляризация ворот наблюдаются при более активном течении заболевания о Является высокая вероятность лимфомы при РА, синдроме Шегрена, возможной СКВ или дерматомиозите

4. Редкие варианты:

• Болезнь Кикучи: о Обычно поражает молодых женщин-азиаток в возрасте 20-30 лет о Лимфоузлы заднего треугольника часто оказываются затронутыми о Они имеют овальную форму, гипоэхогенные, с неизмененными воротами, возможен некроз кортикального слоя, без признаков слияния или отека мягких тканей о Может (но не всегда) отмечаться эхогенный «ободок» о Выраженная воротная васкуляризация и смещенные сосуды/ их отсутствие в некротических участках

• Болезнь Кимуры: о Обычно страдают молодые мужчины-азиаты (20-30 лет) о Лимфоузлы (± множественные) в околоушной железе и вблизи других слюнных желез о Округлые, хорошо отграниченные, с однородной структурой, гипоэхогенные, ± с неизмененными эхогенными воротами, ± с интранодальным некрозом о Сопутствующие мягкотканные образования слюнных желез и подкожных тканей головы и шеи вблизи слюнных желез

• Синдром Розаи-Дорфмана: о Чаще всего обнаруживается у людей с черной кожей в возрасте от 10 до 20 лет, проявляясь массивной лимфаденопатией о Серошкальная и энергетическая допплерография: картина имитирует злокачественные/лимфоматозные лимфоузлы: — Округлые, солидные, без ворот, с периферической/смешанной васкуляризацией о Диагноз устанавливается на основании гистологии

в) Список использованных источников: 1. Lin CM et al: Применение УЗИ для обнаружения рецидива лимфоузлов на обработанной шее пациентов с онкологией головы и шеи. Sci Rep. 7(1):3958, 2017 2. Giacomini CP et al: Ультразвуковая оценка злокачественных и нормальных шейных лимфоузлов. Semin Ultrasound CT MR. 34(3):236-47, 2013 3. Herd MK et al: Лимфома, проявляющаяся в области шеи: современные представления о диагнозе.

BrJ Oral Maxillofac Surg. 50(4):309-13, 2012 4. Lo WCetal: Ultrasonographic differentiation between Kikuchi’s disease and lymphoma in patients with cervical lymphadenopathy. Eur J Radiol. 81(8)0817-20,2012 5. Khanna R et al: Usefulness of ultrasonography for the evaluation of cervical lymphadenopathy. World J Surg Oncol. 9:29, 2011 6. Furukawa MKet al: Diagnosis of lymph node metastases of head and neck cancer and evaluation of effects of chemoradiotherapy using ultrasonography. Int J Clin Oncol. 15(1):23-32, 2010 7. Ahuja AT et al: Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging 8:48-56,2008 8. Ahuja AT etal: Diagnostic Imaging: Ultrasound. 1 st ed.

Salt Lake City: Amirsys.11-40-53, 2007 9. Ahuja AT et al: Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. AJR Am J Roentgenol. 184(5):1691-9, 2005 10. King ADet al: Necrosis in metastatic neck nodes: diagnostic accuracy of CT, MR imaging, and US. Radiology. 230(3):720-6, 2004

1. УЗИ при срединных объемных образованиях шеи
2. УЗИ кистозных образований шеи
3. УЗИ неконтинентных солидных объемных образований шеи
4. Ультразвуковое исследование крупных лимфоузлов в шейной области
5. Ультразвук при некротических изменениях шейных лимфоузлов
6. УЗИ в случае общего увеличения слюнных желёз
7. Ультразвук для диагностики очаговых патологий слюнных желез
8. УЗИ при диффузном увеличении щитовидной железы