Что означают гиперденсивные конкременты в желчном пузыре размером до 5х4 мм

В желчном пузыре обнаружены гиперденсивные конкременты размером до 5х4 мм, которых насчитывается до 15 штук. Плотность этих камней достигает 803 единиц HU, что указывает на их высокую минерализацию.

Такие конкременты могут вызывать дискомфорт и осложнения, связанные с желчевыводящими путями. Рекомендуется дальнейшее наблюдение и при необходимости консультация специалиста для определения тактики лечения.

Вжелчном пузыре группа гиперденсивных конкрементов размер до5х4 мм плоностью до803 ед hu до 15 штук

Камни в организме представляют собой эхогенные структуры, способные создавать акустическую тень. Данный эффект, акустическая тень, возникает из-за большой разницы в акустической плотности между камнем и окружающей желчью. Из-за значительного отражения звука от камня, за ним возникают условия, при которых звук не проходит, создавая иллюзию тени. Основными сонографическими признаками наличия калькулеза являются: а) эхогенное образование и б) акустическая тень, локализованная за ним. Желчные камни способны перемещаться в желчном пузыре по мере изменения позы пациента.

Важно не путать акустическую тень с явлением дорсального усиления ультразвука. Дорсальное усиление выглядит как светлая область, возникающая при наличии кистозных образований. В отличие от него, акустическая тень представляет собой анэхогенную зону, возникшую из-за присутствия камней. Можно провести аналогию с тенью, которую ваше тело отбрасывает на солнце: в реальности тени всегда темные, и ультразвуковая тень также будет темной.

Во время ультразвукового исследования органов брюшной полости акустическая тень зачастую наблюдается вблизи таких структур, как кальцификаты и кости (например, рёбра). Также двенадцатиперстная кишка и желудок могут вызывать акустическую тень по причине наличия газа внутри своих полостей. Газ препятствует прохождению ультразвука, что связано с большой разницей акустической плотности между газом и мягкими тканями, тем самым формируя акустическую тень. Даже злокачественные опухоли в молочной железе могут давать акустическую тень, хотя и не содержат кальцификатов.

Солидные образованияорганов брюшной полости при ультразвуковом сканировании окрашиваются в самые различные оттенки серого. Такие опухоли, как гемангиомы, могут определяться как эхогенные образования. Большинство же метастатических опухолей визуализируется как гипоэхогенные или гиперэхогенные образования. Большие гепатомы иногда выглядят как гетерогенные образования. Края солидных образований могут быть сглаженными, неровными, хорошо или плохо отграниченными.

Ультразвуковое изображение желчного пузыря

Профессиональный сонографист при ультразвуковом исследовании на голодный желудок без труда находит нормальный желчный пузырь у большинства пациентов. Обычно используются 3,5-МГц конвексные или секторные датчики, что оптимально для исследования органа в области подреберья или через межреберные промежутки. У людей с низким весом, у которых желчный пузырь располагается близко к поверхности, может быть применен 5,0 МГц датчик.

При обследовании натощак желчный пузырь выглядит как анэхогенное, тонкостенное овальное образование, сужающееся к шейке. Нормальный желчный пузырь имеет диаметр от 3 до 4 см, длина может достигать 10 см. Для максимальной видимости желчного пузыря пациенту рекомендуется воздержаться от еды и питья за 8 часов до исследования, чтобы пузырь успел наполниться желчью. Если даже после восьми часов голодания желчный пузырь не видно или недостаточно наполнен, это может указывать на наличие патологий с вероятностью до 96%.

В 70% случаев можно увидеть основную долевую бороздупечени, определяющуюся при продольном сканировании в виде эхогенной линейной структуры, проходящую от правой ветви воротной вены до желчного пузыря. Линейная эхоструктура может быть использована как ориентир при поиске желчного пузыря, который особенно полезен при попытках обнаружения конкрементов в сокращенном желчном пузыре.

Вжелчном пузыре группа гиперденсивных конкрементов размер до5х4 мм плоностью до803 ед hu до 15 штук

а) Определения: • Желчные конкременты: плотные образования в желчном пузыре (ЖП) и желчных протоках: о Холестериновые конкременты (75-80%): в основном с состоят из холестерина о Пигментные конкременты (20-25%): основной компонент – билирубинат кальция: — Черные конкременты: обычно являются пигментными и находятся в стерильном желчном пузыре; мелкие камни темного цвета часто связаны с циррозом печени и гемолитическими состояниями — Коричневые конкременты: в основном являются пигментными и располагаются в инфицированных желчных протоках, связанные с холестазом и инфекцией желчевыводящих путей (например, рецидивирующим пиогенным холангитом) • Холедохолитиаз: наличие камней в общем желчном протоке (ОЖП) • Сладж: суспензия частиц/желчи в желчном пузыре

б) Визуализация:

1. Общая характеристика: • Лучший диагностический признак: о Желчные конкременты: подвижные, яркие эхогенные образования в желчном пузыре с выраженной задней акустической тенью о Сладж: подвижные, низкоуровневые эхогенные образования, не создающие акустической тени, находящиеся в слое в более низких частях желчного пузыря • Локализация: о Холестериновые и черные конкременты образуются в ЖП о Коричневые конкременты расположены в желчных протоках о Конкременты чаще всего обнаруживаются в нижних частях ЖП

2. Рекомендации по визуализации: • Лучший диагностический метод: о УЗИ — наилучший метод идентификации конкрементов в ЖП о ЭРХПГ и МРХПГ позволяют качественнее визуализировать камни в желчных протоках

3. Рентгенография (-скопия) при желчных камнях и сладже в желчном пузыре: • Лишь в 10-12% холестериновых камней содержится достаточно кальция, чтобы их можно было различить на рентгенограммах: о 50-75% черных камней являются рентгенопозитивными о Большинство коричневых камней рентгенонегативны • Симптом «Мерседес-Бенц»: включения газа в щелях в центре конкремента: о Не подразумевает инфицирование или иное осложнение

(Слева) На поперечной сонограмме видно сочетание «стенка — сигнал — тень», вызванное конкрементами, заполняющими просвет желчного пузыря. «Стенка» (желчного пузыря) выглядит как эхогенная линия, расположенная снаружи, «сигнал» — гипоэхогенная «полоска», созданная тонким слоем желчи; Видна задняя акустическая «тень» от поверхностного слоя конкрементов в желчном пузыре. (Справа) На сонограмме отражены множественные эхогенные конкременты в общем желчном протоке, создающие заднюю акустическую тень и вызывающие небольшое расширение протока.

(Слева) На корональной КТ с контрастом видно конкремент в дистальных участках общего желчного протока, который вызывает небольшое расширение выше зоны обструкции.

Чувствительность КТ в диагностике желчных камней составляет лишь 80%, при этом метод позволяет лучше идентифицировать конкременты в общем желчном протоке, если они вызывают билиарную обструкцию. (Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого же пациента в общем желчном протоке определяется четко выраженный дефект наполнения с гранями (камень).(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются включения газа в виде эмблемы «Мерседес-Бенц» в центре большого желчного конкремента.

Наличие газа само по себе не имеет клинического значения и не является признаком инфекции. У пациента определяется признак холецистита — утолщение стенки желчного пузыря. (Справа) На рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции определяются множественные рентгенопозитивные конкременты в желчном пузыре. Конкременты, состоящие из билирубината кальция, чаще всего являются множественными, имеют небольшие размеры и непрозрачны для рентгеновских лучей. Во втором отделе двенадцатиперстной кишки находится зонд для искусственного питания.

4. КТ признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре: • Нет доказательств, что КТ без контрастного усиления улучшает визуализацию конкрементов • Общая чувствительность КТ при выявлении конкрементов 80%: о 20% камней (чаще «чистых» холестериновых, изоденсных желчи) не удается идентифицировать посредством КТ о Визуализация камней в нерасширенном ОЖП затруднена о Повышение пикового напряжения трубки (kVp) позволяет добиться лучшей визуализации камней • Единичный дефект или множественные дефекты наполнения в желчном пузыре или желчных протоках: о Плотность конкрементов различна: ее значения могут соответствовать кальцию, мягким тканям; камни, состоящие из «чистого» холестерина, или содержащие газ, могут также быть рентгенонегативными о Характер обызвествления: равномерный, слоистый, в виде «ободка», центральный о Конфигурация дистальных отделов ОЖП в виде «мениска» и расширение его проксимальных отделов позволяет заподозрить явно не визуализирующийся («скрытый») камень о Внутри камней может находиться газ (симптом «Мерседес-Бенц») • КТ лучше всего позволяет оценить осложнения желчнокаменной болезни, например, холецистит или кишечную непроходимость, вызванную обструкцией просвета кишки желчным конкрементом • Сладж: осадок с плотностью выше или равной плотности желчи, расположенный слоем, не накапливающий контраст: о Обычно не очевиден на КТ (чувствительность УЗИ выше)

5. МРТ признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре: • Конкременты лучше визуализируются на Т2 ВИ и МРХПГ • Характеризуются низкой интенсивностью сигнала («выпадением» сигнала) на Т1 и Т2 ВИ: о Редко в центральной части камней на Т1 или Т2 ВИ могут обнаруживаться гиперинтенсивные участки, обусловленные наличием белка о Редко (при наличии желчи внутри конкремента) сигнал становится гиперинтенсивным на Т2 ВИ о По сравнению с холестериновыми камнями пигментные камни в некоторых случаях гиперинтенсивны на Т1 ВИ и характеризуются вариабельной интенсивностью сигнала в других последовательностях • МРХПГ превосходит УЗИ или КТ в обнаружении камней в общем желчном протоке: о Точность примерно сопоставима с ЭРХПГ

6. УЗИ-признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре: • Желчные конкременты: о УЗИ обладает высокой чувствительностью (95%) и специфичностью (95%) для камней, превышающих 2 мм о Камни в желчном пузыре выглядят как «яркие» эхогенные образования с выраженной задней акустической тенью: — Акустическая тень может отсутствовать за маленькими камнями — При смене положения пациента конкременты должны изменять свое местоположение — Могут вызывать появление «мерцающих» артефактов при проведении цветной допплерографии о Если желчный пузырь заполнен конкрементами, возникает структура «стенка-сигнал-тень»: — «Стенка»: эхогенная линия (передняя стенка желчного пузыря), «сигнал»: слой желчи в виде гипоэхогенной «полоски», «тень»: задняя акустическая тень от конкрементов — Задняя стенка желчного пузыря или конкременты, находящиеся глубже, могут быть не видны из-за дорсальной акустической тени о Чувствительность УЗИ при диагностике холедохолитиаза крайне низкая: — Дистальные отделы общего желчного протока часто не визуализируются из-за газа в кишечнике • Сладж: о Содержимое, находящееся слоем в нижних частях желчного пузыря, должно медленно смещаться при изменении положения пациента: — Эхогенность варьируется: сладж может быть как равномерно эхогенным, так и гипоэхогенным с гиперэхогенными точечными образованиями, или неравномерно гипоэхогенным — Задняя акустическая тень отсутствует — Сладж может быть ошибочно принят за артефакты «бокового лепестка» о Может иметь округлую форму или напоминать опухоль (псевдотуморозный сладж): — В отличие от опухоли, сладж не имеет признаков кровообращения при цветной допплерографии; происходит смещение сладжа при изменении положения пациента — Стенки желчного пузыря остаются целыми (в отличие от раковых изменений)

(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции в правом верхнем квадранте определяется кальцинат в виде «яичной скорлупы» (ободка): так обычно выглядят большие желчные конкременты. (Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента в общем печеночном протоке недалеко от зоны слияния визуализируется большой конкремент с гипоинтенсивным сигналом в котором определяются линейные включения с более высокой интенсивностью сигнала. Камни обычно гипоинтенсивны на Т1 и Т2 ВИ, но, иногда, как и в этом случае, могут иметь неоднородную структуру и содержать включения с более интенсивным сигналом.

(Слева) На корональной МРХПГ (MIP-реконструкция) у данного пациента виден крупный конкремент в проксимальных участках общего желчного протока, проявляющийся как крупный дефект наполнения с гипоинтенсивным сигналом. Конкремент приводит к выраженной обструкции желчных протоков. (Справа) На МРХПГ в желчном пузыре обнаружено два желчных конкремента при отсутствии патологии со стороны желчных протоков. Ранее пациенту проводилась компьютерная томография, но никаких изменений в желчном пузыре не было обнаружено, так как плотность холестериновых камней часто схожа с плотностью желчи.

(Слева) На аксиальной Т2 FS МР томограмме в дистальных участках общего желчного протока видно дефект наполнения с низким интенсивным сигналом, resembling камень на МРТ. (Слева) На корональной КТ с контрастным усилением наблюдается пневмобилия, расширение тонкой кишки с наличием обызвествленного камня в просвете (в точке перехода между расширенным и неизмененным сегментом). Желчные конкременты чаще всего попадают в кишечник через свищевой ход из общего желчного протока.

в) Дифференциальная диагностика между желчными камнями и сладжем в желчном пузыре:

1. Внутрипросветный полип желчного пузыря: • Неподвижный узел, в котором при цветовой допплерографии обнаруживается кровоток • Холестериновые полипы могут обусловливать появление артефактов в виде «хвоста кометы»

2. Аденомиоматоз желчного пузыря: • Сегментарное утолщение или кистозное образование в области дна желчного пузыря • Отсутствие задней акустической тени, наличие множественных мелких эхогенных очагов с артефактами в виде «хвоста кометы»

3. Рак желчного пузыря: • Образование, которое не смещается в ЖП и имеет признаки кровотока • Опухоль может полностью заполнять ЖП, затрудняя его визуализацию, и распространяться на стенку желчного пузыря и соседние органы • У 75% пациентов с раком ЖП наблюдается сопутствующий холелитиаз

4. Эмфизематозный холецистит: • Эхогенные включения газа, отражающие ультразвук, с интенсивной задней акустической тенью, которые могут имитировать желчный пузырь, заполненный конкрементами • «Грязная» акустическая тень, артефакты «дребезжания сигнала» и отсутствие картины «стенка-сигнал-тень» позволяет сделать правильное заключение

5. «Фарфоровый» желчный пузырь: • Эхогенная неправильная структура в ямке желчного пузыря с плотной задней акустической тенью • Комплекс «стенка-сигнал-тень» отсутствует, вследствие чего задняя стенка желчного пузыря визуализируется, в то время как при заполнении его конкрементами — нет

(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента после холецистэктомии в гепаторенальной ямке визуализируется обызвествленный конкремент, «оброненный» во время операции. Камни, оставленные в брюшной полости, могут никак себя не проявлять либо становиться «гнездом» для инфекции в будущем. (Справа) На сонограмме визуализируется сладж, имеющий типичный вид: гипоэхогенное содержимое, располагающееся слоем в желчном пузыре.

Обратите внимание, что сладж не дает задней акустической тени в отличие от конкремента, который Виден в просвете желчного пузыря.(Слева) На сагиттальной сонограмме визуализируется желчный пузырь, просвет которого заполнен содержимым смешанной эхогенности, по виду напоминающим сладж. (Справа) На сагиттальной сонограмме определяется эхогенный материал (сладж), заполняющий просвет желчного пузыря.

Сладж может иметь разнообразный внешний вид, варьируясь от гипоэхогенного до гиперэхогенного.(Слева) На сагиттальной сонограмме видно эхогенное «образование» в желчном пузыре, окруженное желчью, не прилежащее к стенке пузыря и не создающее акустической тени. (Справа) На сагиттальной сонограмме (цветовая допплерография) у этого же пациента отсутствует кровоток в «образовании», которое также смещается при изменении положения пациента. Эти признаки характерны для «опухолевидного» сладжа, который следует диференцировать от злокачественных образований.

г) Патология. Общая характеристика: • Этиология: о Холестериновые конкременты: — Перенасыщение желчи → воспаление слизистой желчного пузыря → секреция белков, склонных к кристаллизации → кристаллизация → рост конкремента: Факторы риска: пожилой возраст, ожирение, быстрое снижение веса, беременность, женский пол, замедление прохождения содержимого по кишечнику, заболевания подвздошной кишки, употребление жирной пищи, некоторые лекарственные препараты (например, клофибрат) — Снижение перистальтики желчного пузыря приводит к нарастанию степени кристаллизации и увеличению размеров конкрементов: Факторы риска снижения перистальтики: беременность, прием пероральных контрацептивов, полное парентеральное питание, октреотид, быстрое снижение веса о Пигментные конкременты: — Черные конкременты: повышение уровня непрямого билирубина, отсутствие изменений концентрации холестерина, нарушение pH (из-за воспаления слизистой): Возникают в условиях хронического гемолиза, цирроза печени, полного парентерального питания — Коричневые конкременты: инфицирование желчи с последующим выделением бактериальных бета-глюкоронидаз, гидролизирующих глюкорунид билирубина и приводящих к образованию «раствора» билирубината кальция: Коричневые конкременты обычно обнаруживаются среди некоторых групп населения в Азии на фоне плохого питания и рецидивирующего пиогенного холангита Связаны с холестазом и инфекциями билиарного дерева о Сладж: — Состоит из кристаллов моногидрата холестерина, билирубината кальция, а также слизи: Сладж, образованный преимущественно кристаллами холестерина, не визуализируется на КТ — Патогенез аналогичен таковому при желчных камнях — Образование сладжа связано с быстрым снижением веса, беременностью, голоданием, полным парентеральным питанием, тяжелыми (критическими) заболеваниями, лекарственными препаратами, например, цефтриаксоном

д) Клинические особенности:

1. Проявления желчных камней и сладжа в желчном пузыре: • Наиболее частые признаки/симптомы: о У большинства пациентов с желчными конкрементами/сладжем какая-либо симптоматика отсутствует о Желчная колика: тупая ноющая боль в правом подреберье, отдающая в спину или правое плечо: — Боль может быть спровоцирована приемом пищи, особенно жирной, однако не является постпрандиальной — Обусловлена сокращением ЖП в момент прохождения конкремента по его шейке или по пузырному протоку — Отсутствует лихорадка или желтуха; уровень АСТ/АЛТ, щелочной фосфатазы, лейкоцитов в пределах нормы

3. Течение и прогноз: • Симптоматика, обусловленная желчными конкрементами, регрессирует в 50% случаев • В 15% случаев сладж осложняется образованием конкрементов • Частые осложнения: о Риск возникновения осложнений составляет около 1% в год о Острый холецистит (36%), острый панкреатит (желчные конкременты вызывают панкреатит в приблизительно 30% случаев), холедохолитиаз 93%), рак желчного пузыря или холангиокарцинома (3%) • Редкие осложнения: о Желчно-тонкокишечный свищ: при отсутствии лечения может происходить некроз стенки кишечника и попадание конкремента в его просвет; чаще всего свищи образуются между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой о Кишечная непроходимость, вызванная обструкцией дистальных отделов подвздошной кишки желчным конкрементом: — В 1/3 случаев имеет место триада Риглера: обструкция тонкой кишки, пневмобилия, камни в желудочно-кишечном тракте о Синдром Бувере: обструкция выходного отдела желудка, обусловленная камнем в двенадцатиперстной кишке или дистальных отделах желудка о Конкременты «потерянные» при лапароскопической холецистэктомии: — Не приводят к развитию симптоматики или становятся «гнездом» инфекции

4. Методы лечения: • Желчнокаменная болезнь: о Если заболевание протекает без выраженных симптомов, нет необходимости в терапии о Основной подход — оперативное вмешательство: открытая или лапароскопическая холецистэктомия, а также ЭРХПГ при наличии холедохолитиаза: — Следует отметить, что холецистэктомия не всегда обеспечивает устранение симптомов желчной колики; это наблюдается у 10% пациентов о В случае противопоказаний к операции стоит рассмотреть «растворение» камней посредством перорального применения желчных кислот или экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии • Сладж: о Безсимптомное течение не требует лечения о Симптоматическое проявление требует проведения холецистэктомии (открытой или лапароскопической)

е) Список использованной литературы: 1. Raman SP et al: Abnormalities of the distal common bile duct and ampulla: Diagnostic approach and differential diagnosis using multiplanar reformations and 3D imaging. AJR Am J Roentgenol. 203(1):17-28, 2014

1. Радиологическая диагностика паразитарных инфекций в области панкреатобилиарной системы
2. ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ для выявления признаков паразитов в желчных протоках и поджелудочной железе
3. Радиологическая диагностика холангиопатии у пациентов с ВИЧ
4. ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ для распознавания холангиопатии при СПИДе
5. Радиологическая диагностика водянки и эмпиемы желчного пузыря
6. ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ для выявления водянки и эмпиемы желчного пузыря
7. Методы диагностики острого калькулезного холецистита
8. ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ для определения острого калькулезного холецистита

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ и УЗИ «Ами», врач-рентгенолог, врач УЗД высшей категории, к.м.н., доцент. Стаж — 21 год

1. Котов М.А. Применение компьютерной томографии в диагностике заболеваний дыхательных путей у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). — СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149.
2. Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клинические проявления, диагностика, терапия, 2020.
3. Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, 2016.
4. Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. Связь состояния полости рта и колонизации респираторными патогенами с риском пневмонии у взрослых в учреждениях, 2018.
5. Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Факторы риска пневмонии у пациентов с болезнью Паркинсона: исследование на базе населения Тайваня, 2016.
6. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.

Факторы риска

Факторы, которые могут увеличить риск образования камней в желчном пузыре, включают:

Осложнения камней в желчном пузыре могут включать:

Воспаление желчного пузыря. Застревание конкремента в шейке желчного пузыря может спровоцировать его воспаление (холецистит), что приведёт к серьёзным болевым ощущениям и перитониту.

Закупорка общего желчного протока. Камни в желчном пузыре могут блокировать каналы (протоки), по которым желчь течет из желчного пузыря или печени в тонкий кишечник. Это может привести к сильной боли, желтухе и инфекции желчных протоков.

Закупорка протока поджелудочной железы. Проток поджелудочной железы служит каналом, соединяющим поджелудочную железу и общий желчный проток непосредственно перед входом в двенадцатиперстную кишку. Соки поджелудочной железы, необходимые для пищеварения, поступают через этот проток.

Камень в желчном пузыре может вызвать закупорку протока поджелудочной железы, что может привести к воспалению поджелудочной железы(панкреатиту). Панкреатит вызывает сильную постоянную боль в животе и обычно требует госпитализации. Тяжелые формы панкреатита часто заканчиваются смертью больного.

Рак желчного пузыря. Люди с камнями в желчном пузыре имеют повышенный риск развития рака желчного пузыря.

Профилактика ЖКБ

Существует возможность уменьшить вероятность образования желчных камней:

Не пропускайте приемы пищи. Старайтесь каждый день придерживаться своего обычного времени приема пищи. Пропуск приемов пищи или голодание может увеличить риск образования желчных камней.

Худейте медленно. Если вам нужно похудеть, не торопитесь. Быстрая потеря веса может увеличить риск образования желчных камней.

Поддерживайте здоровый вес. Ожирение и лишний вес увеличивают риск образования желчных камней. Работайте над достижением здорового веса, сокращая количество потребляемых калорий и увеличивая физическую активность. Как только вы достигнете здорового веса, работайте над его поддержанием, продолжая придерживаться здоровой диеты и продолжая заниматься спортом.

Вжелчном пузыре группа гиперденсивных конкрементов размер до5х4 мм плоностью до803 ед hu до 15 штук

Желчные камни

Желчные камни носят в себе очень многие женщины. Всегда ли в этом случае нужно удалять желчный пузырь? Есть ли альтернатива операции?

Интервью с заведующим кафедрой госпитальной хирургии РГМУ, хирургом 31-й ГКБ города Москвы, доктором медицинских наук, профессором Сергеем Георгиевичем Шаповальянцем.

– Нужно ли удалять желчный пузырь, если в нем образовался всего один маленький камешек? Стоит ли жертвовать целым органом?

– Этот вопрос беспокоит многих пациентов, так как не все хотят сразу соглашаться на радикальные меры. Многие люди уверены, что небольшие желчные камни не угрожают здоровью и за ними можно просто следить. В некоторых случаях такая наблюдательность действительно оправдана, однако, необходимо отметить, что такая позиция может быть очень рискованной. Даже маленькие камни способны приводить к серьёзным осложнениям.

Если крупные образования способны приводить к пролежням, прорывам желчного пузыря, то мелкие камешки коварны по-своему. Они могут мигрировать и проникать в желчные протоки. Блуждая по ним, камни доходят до уровня впадения в 12-перстную кишку и там застревают. Из-за нарушения оттока желчи пигмент билирубин начинает накапливаться в крови, и возникает механическая желтуха.

Кроме того, может быстро развиться тяжелый приступ острого панкреатита. В этом случае уже не до размышлений – необходима скорая помощь врача.

Важно, чтобы пациенты осознавали, что когда в желчном пузыре образуется камень, он не рассосётся сам по себе. Наличие даже малюток указывает на сбой в функционировании желчного пузыря, что может привести к осаждению желчи. Если такая тенденция начала развиваться, она становится неостановимой.

– Но ведь существует методика растворения камней с помощью медикаментов. Почему бы не попробовать ее, прежде чем идти к хирургу?

– Действительно, есть препараты, с помощью которых можно попытаться повлиять на некоторые желчные камни. Но не полностью их растворить – такого не бывает, а лишь несколько уменьшить их размер. Осуществить это можно лишь при строгом сочетании размеров камня, его химического состава, сократительной функции желчного пузыря и переносимости препаратов.

Для растворения камней применяются желчные кислоты. В качестве лекарств используются две из них – хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислота. Эти препараты выпускаются многими фирмами под разными названиями. Одни из наиболее известных – Хенофальк и Урсофальк. С помощью этих средств можно воздействовать исключительно на холестериновые камни.

Если же в камнях много кальция или билирубина, то применение желчных кислот бесполезно. Эти вещества они никогда не растворяют.

Желчные камни в норме не должны превышать два сантиметра в диаметре. Более крупные образования можно попытаться уменьшить, но это потребует значительного времени — до нескольких лет, поскольку в среднем они уменьшаются примерно на 1 мм в месяц.

Кроме того, растворять камни можно только при сохраненной функции желчного пузыря, когда он продолжает нормально сокращаться и выводить желчь. А при острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, при болезнях печени, язвенных заболеваниях желудка и кишечника делать это противопоказано и бессмысленно.

Необходимо отметить, что применение желчных кислот иногда приводит к побочным эффектам, таким как расстройства стула. Но, несмотря на это, пациенты вынуждены пользоваться данным методом лечения на протяжении длительного времени, как минимум несколько месяцев. Как только прекращается лечение, камни вновь начинают увеличиваться. По этой причине медикаментозный подход является не особо эффективным.

-А что вы скажете о методе дробления желчных камней? Дробят же камни в почках?

– Аналогии между дроблением почечных и желчных камней на самом деле проводят часто. Одно время камни в желчном пузыре дробили путем дистанционной литотрипсии. Причем этот метод был весьма популярным. Во время сеанса литотрипсии на камень снаружи тела направляли множественные ударные волны. В результате такого воздействия камень дробился на фрагменты.

После дробления конкрементов мелкие фрагменты могут легко выйти из организма через желчные протоки и кишечник. Однако крупные части, которые не смогли пройти через проток, остаются в желчном пузыре, что само по себе опасно. Более того, дроблёные кусочки часто застревают в желчных протоках, что может вызвать их закупорку и нарушить процесс выделения желчи.

Есть и еще один важный момент. До литотрипсии камни бывают, как правило, ровными, гладкими, адаптированными к форме желчного пузыря. И человек часто их не чувствует. Стоит вам его раздробить, превратить в массу мелких, но острых осколков, как появляются желчные колики, желтуха, воспаляется поджелудочная железа. Положение пациента может сильно ухудшиться.

Так что этот метод можно признать просто опасным, и многие зарубежные и отечественные клиники от него отказываются.

– Ясно, все консервативные методы большого успеха не приносят. Но если уж решаться на операцию, почему необходимо удалять целый орган? Можно ли убрать только камни, а желчный пузырь оставить?

– Увы, и этот способ сегодня признан неэффективным, хотя кое-где его еще практикуют. Существует мнение, что некоторым пациентам, особенно молодым, не стоит удалять желчный пузырь. Все-таки он выполняет в организме определенные важные функции.

Приверженцы этого метода утверждают, что во время операции делают небольшой разрез в желчном пузыре, через который извлекают камни. Затем пузырь зашивают, и через два-три дня пациент может беспрепятственно вернуться домой — уже без камней, и с сохранённым желчным пузырём.

Однако далеко не все так просто. Примерно через 2-3 месяца после такой операции желчнокаменная болезнь поднимает голову вновь. Возвращаются те же симптомы и осложнения, что были у человека до вмешательства. Процент рецидива через разные промежутки времени достигает почти 100%.

Причина формирования камней в желчном пузыре может заключаться в его недостаточной сократимости, что чревато застоем. Кроме того, причиной может быть и врождённая аномалия структуры желчи, что также приводит к образованию осадка, даже при строгой вегетарианской диете. Поэтому удаление исключительно камней в данном контексте теряет свой смысл.

Окончательно решить проблему можно только путем полного устранения желчного пузыря.

– Всегда ли для этого нужна полостная операция?

– Конечно, не стоит. В крупных медицинских учреждениях удаление желчного пузыря осуществляется лапароскопическим методом. Операция проходит через три-четыре небольших прокола в стенке живота. Вводится оптическое устройство для осмотра брюшной полости, и специальными инструментами удаляется желчный пузырь.

Как правило, на этом все неприятности пациента заканчиваются. После небольшого периода адаптации он может навсегда забыть о желчнокаменной болезни. Причем отсутствие желчного пузыря останется для него практически незаметным. Ведь на самом деле его «биологическая потеря» произошла гораздо раньше – еще на этапе образования камней. Уже тогда желчный пузырь перестал нормально функционировать, и за выполнение его работы взялись другие части желчевыделительной системы.

– Честно говоря, мне известны случаи, когда после такой операции людям становилось не лучше, а даже хуже… Что вы об этом скажете?

– Вы правы, существует такое понятие, как постхолецистэктомический синдром. Он подразумевает как раз то ухудшение самочувствия, о котором вы говорите. Чаще всего это случается, если операция сделана на уже запущенной стадии болезни. Когда в воспалительный процесс вовлечены соседние органы. В этой ситуации можно сказать только одно – не доводите до крайностей.

Делайте операцию в плановом порядке, а не когда «грянет гром».

Но также следует учитывать и другие причины плохого состояния здоровья, которые могут иметь серьёзные корни. Операция по удалению желчного пузыря сейчас считается технически простой и относительно безопасной для пациентов, поэтому многие решаются на неё без должных размышлений. Но иногда такая спешка может быть необоснованной.

Круг пройденных обследований пациента при этом нередко ограничивается одним УЗИ брюшной полости. Причем по его результатам у человека может и не быть камней как таковых, но обнаружены «сгустки» или «взвеси». Правда, пациент предъявляет некоторые жалобы, похожие на симптомы желчнокаменной болезни. Они-то и берутся за основу решения.

Пациента быстро оперируют, но операция не гарантирует устранения проблемы. Встает вопрос, действительно ли сам желчный пузырь был причиной плохого самочувствия. Подобные симптомы могут возникать и при других состояниях, например, при дискинезии двенадцатиперстной кишки. Удаление желчного пузыря в этом случае может лишь усугубить ситуацию, приводит к болевым ощущениям и обострению других симптомов.

– Что же делать в такой ситуации?

– Как ни печально – открывать новую историю болезни. А вообще, чтобы избежать такого развития событий, перед операцией нужно проходить тщательное обследование не только желчного пузыря, но и всех расположенных рядом органов. Нужно внимательно оценить состояние желчных протоков, поджелудочной железы, 12-перстной кишки, правой почки, желудка. Не все медицинские учреждения оснащены для этого необходимым оборудованием. Поэтому лучше обращаться в крупные клиники и центры.

В случае подозрения на наличие камней в данный момент активно применяется эндоскопическая ультрасонография желчных протоков. Если камни есть и в протоках, сначала необходимо удалить именно их, прежде чем переходить к желчному пузырю, чтобы избежать осложнений.

Обследовать печень и поджелудочную железу поможет компьютерная томография. Многие необходимые подробности расскажет биохимический анализ крови. Конечно, эти исследования нужны не всем. Но если есть какие-то сомнения, игнорировать их нельзя.

Так что относитесь к себе повнимательнее. Идите на радикальные меры обдуманно, и доверившись своему врачу.

Имейте в виду! Предпосылками к возникновению желчнокаменной болезни являются:

1.Избыточный вес;

2. Низкая физическая активность;

3.Беременность.

Записаться на платный приём к врачу можно по телефону +7 (499) 936-99-89 или заполнив форму обратной связи.

Условия оказания платных услуг можно узнать здесь

Записаться на приём по полису ОМСи направлениюВы можете по телефону +7 (499) 936-99-71.