Что означает сосудистая малформация в теле позвонка L1 с поперечным сечением трабекул

В теле L1 позвонка расположена зона сосудистой мальформации, которая представляет собой патологическое состояние, характеризующееся аномальным развитием сосудов. Эта зона может оказывать влияние на кровоснабжение прилегающих тканей и вызывать различные клинические проявления, такие как боль или неврологические нарушения.

Поперечное сечение трабекул в данной зоне показывает измененную структуру костной ткани, что может указывать на адаптационные процессы или поражения. Изучение этих изменений важно для понимания механизма формирования сосудистых мальформаций и их взаимосвязи с остеопоротическими изменениями в позвоночнике.

Особенности патологии

Появление информации о данной опухоли в медицинской среде стало возможным лишь с запуском томографических исследований. В большинстве случаев данная патология не проявляется определенными симптомами, что значительно затрудняет ее диагностику. Обычно гемангиома тела позвонка обнаруживается совершенно случайно. Это образование чаще всего локализуется в области позвоночника, особенно в грудном отделе, охватывающем позвонки с th2 по th12.

Другие отделы позвоночника затрагиваются гораздо реже.

Гемангиома обладает уникальным набором характеристик:

• является доброкачественным образованием, которое в основном растет медленно и не распространяется;
• чаще всего её обнаруживают у людей старше 40 лет, преимущественно у женщин;
• в большинстве случаев страдает лишь один позвонок, например, l2 или l3, но бывают и случаи гемангиоматоза — образования нескольких опухолей;
• чаще всего такая опухоль не проявляет себя и часто не требует лечения;
• в 3-10% случаев опухоли достигают таких размеров, что могут оказывать давление на спинной мозг или нервные корешки и вызывать компрессионные переломы позвоночника.

Довольно часто пусковым механизмом образования опухоли становятся повышенные нагрузки на позвоночник или травмы

Причины появления

Гемангиома тела позвонка состоит из патологически измененных сосудов, пронизывающих позвоночник. Ученые до сих пор не нашли точный ответ на вопрос о причинах её возникновения. Активные исследования этой патологии начали лишь с внедрением компьютерной томографии. Ранее такие опухоли иногда удавалось выявить только на рентгеновских снимках, и то в случае значительных размеров.

Не у всех людей с предрасположенностью к такой патологии появляются опухоли. Существуют несколько факторов, способствующих началу их роста:

• несильные травмы, такие как ушибы;
• регулярные физические нагрузки на спину, включая занятия спортом или специфические аспекты профессиональной деятельности;
• подъем тяжестей;
• сосудистые заболевания, приводящие к нарушениям кровообращения.

В 70% случаях локализуется гемангиома в грудном отделе позвоночника

В теле l1 позвонка опред зона сосудистой маль вы ормации до22 14 с поперечным сечением трабекул

2 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Цель исследования заключалась в улучшении методов диагностики и лечения гемангиом позвоночника. Для анализа были обследованы и прооперированы 88 пациентов в возрасте от 18 до 67 лет с симптоматическими гемангиомами в грудном и поясничном отделах. 72 пациентов прошли транскутанную вертебропластику, у 16 была выполнена баллонная кифопластика.

Индивидуальные характеристики операций зависели от типа поражения, установленного на предоперационном этапе (с помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии, УЗИ артерий в межреберной и поясничной областях). Результаты: у всех прооперированных пациентов зафиксировали долговременный анталгический эффект.

У 4 больных при поступлении выявлен неврологический дефицит предположительно ишемического генеза, связанный с шунтирующим эффектом гемангиомы и регрессировавший после вмешательства. При тотальном поражении тела позвонка гемангиомой применение баллонной кифопластики позволило снизить риск эпидурального выхода костного цемента. Эмболизация сосудистого русла гемангиомы в ходе введения полиметилметакрилата позволило купировать неврологический дефицит, связанный с воздействием новообразования на спинальный кровоток. Заключение: транскутанная вертебро- и кифопластика являются эффективным методом лечения больных с гемангиомами тел грудных и поясничных позвонков, использование которых зависит от характера поражения. Нормализация регионарного кровотока в послеоперационном периоде демонстрирует эмболизирующий эффект введенного костного цемента, ликвидирующего артериовенозный шунт, которым в ряде случаев является гемангиома.

3426 KBгемангиомы позвоночникавертебропластикакифопластикасиндром артериального обкрадывания спинного мозга

1. Зарецков В.В., Сумин Д.Ю., Арсениевич В.Б. и др. Вертебропластика при повреждениях тел поясничных позвонков с остеопорозом. // Хирургия позвоночника. – 2011. – № 3. – С. 26–30.

2. Лихачев С. В., Щаницын И.Н., Шелудякова Н.Б. и др. Особенности регионарного кровотока у больных с гемангиомами позвоночника. Перспективы развития вертебрологии: инновационные технологии в лечении повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга: Материалы IV съезда Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов» с международным участием. – Новосибирск, 2013. – С. 117–122.

3. Мусаев Э.Р. Первичные опухоли позвоночника: обзор литературы // Практическая онкология. – 2010. – Т. 11, № 1. – С. 19-24.

4. Норкин И.А., Бахтеева Н.Х., Митрофанов В.А. и др. Травматология и ортопедия. Учебное пособие. – Саратов, 2011. – 264 с.

5. Норкин И.А., Зарецков В.В., Арсениевич В.Б. и др. Высокие технологии в хирургическом лечении повреждений и заболеваний позвоночника. В кн: Высокие медицинские технологии. – М., 2007. – С. 217–218.

6. Норкин И.А., Лихачев С.В., Зарецков В.В. и др. Гемангиомы позвоночника. Синдром обкрадывания. Сборник тезисов V съезда хирургов-вертебрологов России. – Саратов, 2014. – С. 435–438.

7. Jones J.O., Bruel B.M., Vattam S.R. Management of Painful Vertebral Hemangiomas with Kyphoplasty: A Report of Two Cases and a Literature Review // Pain Physician. – 2009. – Vol. 12. – P. 297–303.

8. Moore J.M., Poonnoose S., McDonald M. Kyphoplasty as a useful technique for complicated hemangiomas // J. Clin. Neurosci. – 2012. – Vol. 19, Issue 9. – P. 1291–1293.

9. Sidhu G.S. Neurological deficit due to cement extravasation following a vertebral augmentation procedure: Case report // J. Neurosurg.: Spine. – 2013. – № 1. – P. 1–10.

В силу своей распространенности гемангиомы позвоночного столба – одна из актуальных тем сегодняшней травматологии и ортопедии [4]. Проведенные исследования свидетельствуют о значительной частоте встречаемости (10-12 %) этой опухоли в популяции. Помимо локального болевого синдрома, гемангиомы проявляют себя неврологическим дефицитом, обусловленным раздражением надкостницы позвонка, компрессией содержимого позвоночного канала костным или мягкотканым компонентом опухоли, а также нарушением регионарного кровотока [2]. Известны случаи формирования синдрома артериального обкрадывания [6].

Современная хирургия позвоночника активно использует малоинвазивные методы, включая пункционную вертебропластику [1, 5]. Данная процедура стала одним из основных способов лечения гемангиом.

Основными показаниями к транскутанной вертебропластике у пациентов с гемангиомами позвоночника являются локальный болевой синдром и риск патологического перелома. За счет введения костного цемента в зону литического дефекта достигается укрепление тела позвонка, термохимическая денервация и термохимическая абляция клеток опухоли, а также эмболизация патологического сосудистого русла.

Обеспечивается значительный регресс болевого синдрома. У 35 % пациентов с гемангиомами позвоночника отмечаются радикуло- и миелопатии [3].

Согласно последним исследованиям, у пациентов с неврологическим дефицитом без компрессии гемангиомой содержимого позвоночного канала нарушения, выявленные при ультразвуковой допплерографии сегментарных сосудов и электрофизиологических исследованиях, служат показаниями к выполнению транскутанной вертебропластики, в том числе и при отсутствии локальных болей. Нашла свое применение в лечении этой категории пациентов и баллонная кифопластика, ранее применяемая только при повреждениях позвоночника [7, 8].

Использование баллона позволяет в результате раздвигания сосудистой ткани и костных трабекул сформировать в теле позвонка внутреннюю полость. Данная методика в сочетании с введением цемента высокой вязкости позволяет снизить риск истечения композита в позвоночный канал.

Несмотря на явные преимущества кифопластики в плане безопасности, в литературе отсутствуют четкие критерии выбора метода введения костного цемента при гемангиомах. Испытавания, касающиеся спинального кровообращения в контексте гемангиом позвоночника, также имеют место. Наиболее оптимальным неинвазивным способом оценки спинального кровотока является ультразвуковое исследование, позволяющее изучить нарушения артериального потока в спинном мозге благодаря сегментарным сосудам. Этот метод не несет лучевой и медикаментозной нагрузки на пациента и может проводиться в амбулаторных условиях.

Цель исследования– уточнение методик диагностики и лечения гемангиом позвоночника.

Методы и материал исследования

Обследованы 88 пациентов (68 мужчин и 20 женщин) в возрасте 18–67 лет с симптоматическими гемангиомами грудных (42) и поясничных (46) позвонков. Во всех случаях имело место субтотальное (14 больных, 15,9 %) и тотальное (74 больных, 84,1 %) поражение тела позвонка. Транскутанная транспедикулярная вертебропластика выполнена 72 больным, у 16 пациентов – транскутанная транспедикулярная баллонная кифопластика.

Для относительной объективизации вербальной характеристики боли и оценки ее регресса нами использована десятибалльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ 10). Всем пациентам проводилось неврологическое обследование. При исследовании неврологического статуса внимание акцентировалось на наличие симптомов натяжения, расстройств чувствительности, нарушений двигательной сферы и изменений сухожильных и периостальных рефлексов с конечностей. Также фиксировалось наличие вегетативных нарушений.

Рис. 1. УЗДГ сегментарных артерий и вен (схема). 1. Грудной отдел аорты; 2. V. azygos; 3. V. hemiazygos; 4. Артерии, кровоснабжающие тело позвонка; 5. Задние межреберные артерии; 6. Эпидуральная сеть; 7. Передняя радикуломедуллярная артерия; 8. Спинальная ветвь; 9. Дорсальная ветвь; 10. Мышечные ветви межреберной артерии; 11. Ультразвуковой датчик; 12.

Задние межреберные вены; 13. Вена тела позвонка; 14. Позвоночное внутреннее венозное сплетение; 15. Спинальная вена; 16. Корешковая вена; 17. Дорсальная вена

До и после вмешательства выполнялась компьютерная томография (КТ) пораженного позвонка. В предоперационном периоде проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) для исключения роли дегенеративного поражения позвоночника и эпидурального распространения мягкотканого компонента опухоли в формировании болевого синдрома и неврологического дефицита.

Ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) кровотока в сегментарных сосудах на уровне поражения и смежных с ним уровнях проведено 58 больным, в том числе 4 пациентам с неврологическим дефицитом. Больных обследовали до операции, через 1 сутки и 1 месяц после операции.

Датчик располагали на 4–6 см латеральнее линии остистых отростков параллельно и под прямым углом к длиннику сосудов. Паравертебральные участки межреберных и поясничных артерий и вен определяли в виде линейной структуры с анэхогенным просветом, равномерно окрашивающейся при цветовом допплеровском картировании (рис. 1).

В исследовании использовался ультразвуковой сканер фирмы «Siemens ACUSON S2000» с линейным датчиком, работающим в диапазоне 4,0–9,0 МГц и с апертурой 3,8 см. Были измерены такие параметры, как диаметр артерии, максимальная систолическая скорость, конечная диастолическая скорость, средняя скорость кровотока, соотношение систолы и диастолы, индекс пульсативности и индекс резистентности. Объемная скорость кровотока рассчитывалась автоматически. Также фиксировали максимальную скорость венозного кровотока и диаметр вен.

При статистической обработке данных применяли программы Microsoft Office Excel 7.0 и STATISTICA 6.1 (StatSoft).

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам тестирования с помощью визуально-аналоговой шкалы до операции умеренная интенсивность болевого синдрома (4–6 баллов) отмечалась у подавляющего большинства пациентов (70 пациентов, 77,5 %). Высокие баллы ВАШ (7–10, вербально описывалась как «сильная боль»,) для оценки интенсивности имеющегося у них болевого синдрома выбрали 18 больных с гемангиомами позвоночника (22,5 %). По результатам тестирования в 1-е сутки после операции интенсивность болевого синдрома по сравнению с его выраженностью в дооперационном периоде существенно регрессировала, что указывает на выраженный анталгический эффект вертебропластики в раннем послеоперационном периоде у больных с гемангиомами и соответствует имеющимся литературным данным. При этом полный регресс болевого синдрома достигнут у 74 (84,5 %) прооперированных пациентов. Как незначительную боль (1–2 балла ВАШ) свои ощущения охарактеризовали 6 (15,5 %) больных.

В ходе предоперационного обследования выявлены 4 (4,5 %) пациента с неврологическими нарушениями. В неврологическом статусе они имели преходящий (по типу нейрогенной перемежающейся хромоты) нижний парапарез до 3–4 баллов (шкала оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований), гиперестезию нижних конечностей. Компрессии содержимого позвоночного канала эпидуральным компонентом опухоли или иной патологии позвоночника и спинного мозга при проведенном обследовании (МРТ, КТ) не выявлено. У этих пациентов гемангиомы локализованы на уровнях Th8, Th11 (2 больных), Th12. При ультразвуковом обследовании у этих больных отмечено выраженное снижение объемной скорости кровотока в сегментарных артериях на уровне поражения и смежных уровнях.

У пациентов не было обнаружено значительных изменений объемной скорости кровотока в сегментарных артериях. Однако у всех обследованных было отмечено увеличение максимальной скорости венозного кровотока в сегментарных венах на уровне поражения. Допплерография вен выявила признаки артериализации венозного кровотока в области гемангиомы. Отток крови из артериальной системы непосредственно в венозную, минуя капилляры, привел к проявлению псевдопульсации венозного кровотока. При этом временные нарушения, похожие на перемежающуюся нейрогенную хромоту, полностью исчезли у двух пациентов через месяц после вмешательства.

Через 1 день после операции отмечалось умеренное повышение объемной скорости кровотока в сегментарных артериях на уровне поражения у пациентов с неврологическими нарушениями. Через 1 месяц после операции у них было отмечено возрастание объемной скорости кровотока до нормальных значений. Феномен псевдопульсации венозного кровотока после операции исчез у всех обследованных пациентов. Наличие значительного увеличения максимальной скорости и характера венозного кровотока на уровне, соответствующем локализации гемангиомы, а также увеличение объемной скорости кровотока на смежных с ним уровнях в совокупности с особенностями клинической картины свидетельствует о влиянии новообразования на спинальное кровообращение.

Исходные данные ультразвукового метода исследования показали значимое увеличение максимальной скорости венозного кровотока и уменьшение объемной скорости артериального кровотока, а также артериализацию венозного кровотока по сегментарным венам на уровне поражения. Сопутствующая клиника преходящей ишемической миелопатии подтверждает гипотезу об артериальном обкрадывании спинного мозга за счет шунтирующего эффекта гемангиомы. Нормализация регионарного кровотока по данным послеоперационной УЗДГ демонстрирует эмболизирующий эффект введенного в позвонок костного цемента, ликвидирующего артериовенозный шунт, которым является кавернозная гемангиома.

По данным литературы, приводящие артерии опухоли, как правило, отходят от межреберных или поясничных артерий данного уровня. Кавернозная гемангиома, питающаяся из сегментарного сосуда, формирующего значимые радикуломедуллярные артерии при магистральном типе кровоснабжения спинного мозга, может привести к формированию миелоишемии по типу обкрадывания.

Кроме того, снижение артериальной перфузии спинного мозга при обусловленном гемангиомой сбросе артериальной крови из сегментарного сосуда в венозные коллекторы тела позвонка вписывается в концепцию коллатерального кровоснабжения спинного мозга. Уровень наиболее выраженных изменений параметров кровотока по сегментарным сосудам (Th8-Th12) у пациентов с миелоишемией соответствует уровню наиболее частого проникновения в позвоночный канал артерии Адамкевича. Артериальное обкрадывание спинного мозга формируется при открытии альтернативного пути оттока крови из спинального бассейна по пути наименьшего сопротивления. Данная гипотеза предполагает наличие функционирующего артериовенозного шунта, которым является кавернозная гемангиома. При этом возможно несоответствие локализации гемангиомы и ишемизированной зоны спинного мозга.

Полное или частичное разрушение позвонка, включая поражение кортикального слоя спинального канала, считается одним из показателей высокого риска выхода костного цемента за пределы позвоночника. Одной из причин развития неврологических осложнений может быть истечение цемента в эпидуральное пространство и foramina. По результатам компьютерной томографии послеоперационного периода, выявлено, что у 28 (31,8%) пациентов имелось выведение полиметилметакрилата в просвет позвоночного канала, при этом не возникла необходимость в ревизионных операциях из-за бессимптомного характера данного процесса и отсутствия критического сужения пространства канала. Следует отметить, что наиболее значительная часть (26, 93%) случаев ятрогении наблюдалась у пациентов, у которых проводилась вертебропластика. Использование баллонной кифопластики позволило избежать подобных осложнений у 14 (87,5%) из прооперированных по данной методике пациентов.

Клинический пример.

Пациентка З., 56 лет. Обратилась с жалобами на болевые ощущения в грудной области позвоночника, а также на эпизодические проявления слабости и онемения в обеих ногах. Данные симптомы беспокоят её около 4 месяцев. В неврологическом статусе пациентки отмечаются преходящие симптомы (по типу нейрогенной перемежающейся хромоты), нижний парапарез с силой 3–4 баллов, гиперестезия конечностей, временные проблемы с функциями органов таза. Пациентка оценивает боль в пояснице в 6 баллов по шкале ВАШ.

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника: сглаженность поясничного лордоза, отмечается рисунок «вельвета» на уровне Th12 позвонка. Заключение: гемангиома (?) тела Th12 позвонка.

МРТ грудного, поясничного отделов позвоночника: начальные признаки остеохондроза позвоночника. Гемангиома (?) Th12 позвонка.

Компьютерная томография позвонка Th12 показывает, что тело данного позвонка полностью поражено гемангиомой. Деструкция передней кортикальной пластины канала позвонка и эпидуральное распространение опухоли отсутствуют (рис. 2).

Рис. 2. КТ-исследование Th12 позвонка больной З. до операции

Рис. 3. КТ исследование Th12 позвонка больной З. после операции

УЗДГ: отмечается значительное увеличение максимальной скорости венозного кровотока на уровне поражения. Кроме того, отмечается уменьшение объемной скорости артериального кровотока на уровне поражения. При допплерографии межреберных вен выявлены признаки артериализации венозного кровотока на уровне Th12 в виде псевдопульсации.

Больной была выполнена пункционная баллонная кифопластика тела Th12 позвонка. Введено 12,0 мл костного цемента, в результате чего достигнуто тотальное заполнение тела позвонка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная встала на ноги через 3 часа после вмешательства. На следующий день оценивала болевые ощущения в 1 балл ВАШ.

По контрольным данным КТ (рис.

3) определялось полное заполнение литической полости костным цементом, утечек за границы тела позвонка выявлено не было, штифт-каналы не выходили за пределы корней дуги. Неврологический статус без отрицательной динамики. При УЗДГ в 1-е сутки после вмешательства выявлено исчезновение феномена псевдопульсации венозного кровотока.

Максимальная скорость венозного потока лежала в пределах нормы. Объемная скорость артериального кровотока существенно не изменилась. Пациентка была выписана на вторые сутки после операции. Через месяц после вмешательства отмечен полный регресс болевого синдрома (интенсивность боли – 0 баллов по шкале ВАШ).

В неврологическом статусе – положительная динамика в виде регресса преходящих двигательных и чувствительных дефицитов. При УЗДГ – объемная скорость артериального кровотока соответствовала норме.

По данным литературы, частота экстравертебрального выхода костного цемента при выполнении транскутанной вертебропластики у больных с новообразованиями позвоночника составляет от 40 % до 87,5 %. Эпидуральное и фораминальное распространение полиметилметакрилата наблюдается примерно у 27 % пациентов, а синдром компрессии спинного мозга и его корешков, являющийся показанием к декомпрессивному вмешательству, возникает у 0,3–5 % оперированных больных [9].

В нашем исследовании выявлено, что эпидуральный выход костного цемента наблюдался в 31,8 % случаев. Все эти случаи были бессимптомными, и в большинстве ситуаций были следствием выполнения транскутанной вертебропластики. В процессе применения баллонной кифопластики для лечения гемангиом, охватывающих полностью или частично тела грудных и поясничных позвонков, было отмечено, что этот метод оказал себя более безопасным, с эпидуральным выходом полимера в 12,5 % случаев. Учитывая риск неврологических осложнений, крайне важно минимизировать вероятность выхода костного цемента в позвоночный канал. Мы считаем, что использование баллонной кифопластики у пациентов с тотальным и субтотальным поражением тела позвонка гемангиомой может помочь решить эту задачу.

При клиническом обследовании 88 больных с гемангиомами грудных и поясничных позвонков выявлено 4 пациента (4,5 %), поступивших с преходящими спинальными расстройствами. При обследовании позвоночный канал был интактен, структура его содержимого не была изменена. После выполнения вмешательства в неврологическом статусе отмечена позитивная динамика. Положительный эффект вмешательства, по всей видимости, связан с устранением синдрома обкрадывания, который является одним из факторов развития ишемии спинного мозга при гемангиомах позвоночника. Ликвидация артериовенозного шунтирования при вертебропластике за счет эмболизации сосудов опухоли полиметилметакрилатом приводит к нормализации кровообращения в сегментарных сосудах.

Ишемическая миелопатия, связанная с шунтированием артериальной крови из спинальной артериальной сети по сосудам гемангиомы, выявлена у 4,5 % (4/88) больных. При предоперационном обследовании выявлено статистически значимое уменьшение объемной скорости артериального кровотока на уровне поражения и смежных с ним уровнях у пациентов с клиникой преходящего вялого парапареза в сочетании с явлениями артериализации венозного кровотока. Исчезновение псевдопульсации венозного кровотока при УЗДГ в раннем послеоперационном периоде подтверждает эмболизацию сосудистого русла гемангиомы полиметилметакрилатом, а увеличение объемной скорости артериального кровотока до нормальных значений через 1 месяц после вмешательства у всех пациентов в совокупности с купированием преходящих спинальных расстройств у 75 % из них (3/4) говорит в пользу данной гипотезы. Следует отметить, что за счёт эмболизирующего эффекта вертебропластики происходит регресс неврологических нарушений ишемического генеза, что подтверждается методами исследования регионарного кровотока спинного мозга.

При хирургическом лечении больных с гемангиомами, тотально и субтотально поражающими тела грудных и поясничных позвонков одним из наиболее эффективных методов является транскутанная баллонная кифопластика. Уменьшение более чем вдвое риска экстравертебрального выхода костного цемента по сравнению с транскутанной вертебропластикой позволяет рекомендовать кифопластику для применения у пациентов с тотальным поражением тела позвонка гемангиомой.

В теле l1 позвонка опред зона сосудистой маль вы ормации до22 14 с поперечным сечением трабекул

а) Определения: • Часто встречающаяся доброкачественная венозная мальформация в телах позвонков: о Обычно внутрикостная, может иметь место эпидуральный компонент о Редко: чисто эпидуральная локализация гемангиомы • Обычно становится случайной находкой при обследовании, выполняемом по каким-либо другим показаниям

б) Визуализация:

1. Общие характеристики гемангиомы позвоночника: • Наиболее значимый диагностический признак: о КТ: четко ограниченное гиподенсное образование с грубой вертикальной трабекулярной структурой («рисунок в горошек» на аксиальных КТ-срезах) о МРТ: четко ограниченное образование, гиперинтенсивное в Т1 и Т2-режиме с гипоинтенсивной вертикальной исчерченностью • Локализация: о Тело позвонка: — Изредка распространяется в задние элементы позвонка о Нередки множественные гемангиомы (20-30%) • Размеры: о Вариабельны, гемангиома может занимать тело позвонка целиком • Морфология: о Четко ограниченные края, утолщенные костные трабекулы о Нечасто характеризуется наличием эпидурального мягкотканного компонента

2. Рентгенологические данные: • Рентгенография: о Структура тела позвонка с выраженной вертикальной трабекулярной сетью, напоминающей вельвет или соты

3. КТ при гемангиоме позвоночника: • Бесконтрастная КТ: о Гиподенсное образование позвонка о Утолщенные вертикально ориентированные трабекулы: — Картина «рисунка в горошек» на аксиальных изображениях

4. МРТ при гемангиоме позвоночника: • Т1-ВИ: о Типичная картина (жировая строма): гиперинтенсивность сигнала о Атипичная картина (в основном сосудистая ткань): изоинтенсивность или гипоинтенсивность сигнала: — При атипичной гемангиоме картина может напоминать метастатическое поражение • Т2-ВИ: о Обычно гиперинтенсивное образование благодаря наличию сосудистых элементов • Т1-ВИ с КУ: о Различная степень контрастного усиления: — Менее выраженное усиление обычно характерно для образования с хорошо выраженным жировым компонентом • Особенности «агрессивной» гемангиомы: о Изо- или гипоинтенсивность Т1-сигнала с хорошо выраженным контрастным усилением о Экстраоссальное распространение о Патологический перелом

5. Ангиография: • Различные степени контрастирования: о Проведение ангиографии обычно не требуется, кроме ситуаций, когда планируется эмболизация

6. Радиоизотопные методы исследования: • Костная сцинтиграфия: о Патологических изменений обычно не бывает, гемангиомы не накапливают изотоп

7. Рекомендации по визуализации: • Наиболее оптимальный метод диагностики? о Характерные для гемангиомы изменения обычно хорошо видны на КТ- или МР-томограммах • Протокол исследования: о При атипичной картине гемангиомы и подозрении на новообразование КТ и МРТ могут дополнять друг друга

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ шейного отдела позвоночника: гиперинтенсивность сигнала тела С6позвонка, представляющая собой гемангиому. (Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: у этого же пациента определяется гемангиома тела позвонка, характеризующаяся диффузной гиперинтенсивностью сигнала. Вертикальная исчерчен -ность тела позвонка соответствует утолщенным костным трабекулам, которые при данных образованиях хорошо видны на КТ.

в) Дифференциальная диагностика гемангиомы позвоночника:

1. Фокальная жировая перестройка костного мозга: • Округлое образование жировой ткани, обнаруженное во время МР-исследования • В режимах подавления сигнала жировой ткани, таких как STIR, будет отмечаться высокая гипоинтенсивность образования, в отличие от гемангиом, которые, благодаря сосудистому компоненту, сохраняют некоторую гиперинтенсивность сигнала

2. Метастатическое поражение: • Гипоинтенсивность Т1-сигнала, гипо- или гиперинтенсивность (относительно костного мозга) Т2-сигнала • Бывает сложно отличить от «агрессивной» гемангиомы, показана КТ • Обычно множественная локализация

3. Болезнь Педжета: • Увеличение объема тела позвонка, утолщение кортикальных стенок, гетерогенная интенсивность сигнала, включая жировую ткань • Отсутствие характерной вертикальной структуры трабекул • Отсутствие эпидурального мягкотканного компонента (за исключением случаев малигнизации с развитием саркомы)

4. Дегенеративные изменения замыкательных пластинок II типа: • Изменения ограничены зонами, смежными с межпозвонковыми дисками • Дегенеративные изменения межпозвонкового диска и признаки спондилеза

5. Постлучевые изменения: • Жировое замещение красного костного мозга тела позвонка • Изменения соответствует границам зоны облучения • Отсутствие грубых вертикальных трабекул, как при гемангиоме

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: четкая вертикальная исчерченность тела позвонка, характерная для гемангиомы. Наблюдаются признаки экстраоссального распространения опухоли в переднее отделение эпидурального пространства. (Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: контрастирующее образование в задней части тела грудного позвонка и задних элементах, с выраженным эпидуральным распространением и сдавлением спинного мозга. Ключевым моментом для диагностики (в данном случае агрессивной гемангиомы с экстраоссальным распространением) является наличие утолщенных костных трабекул с низкой интенсивностью сигнала.

г) Патология:

1. Общие характеристики: • Этиология: о Дефект развития, является разновидностью гамартом • Генетика: о Редко: ген KRIT1 (Krev interaction-trapped 1) в семьях с кавернозными мальформациями головного мозга, аутосомно-доминантный тип наследования • Сочетанные изменения: о Число осложнений не превышает 1 %: — Патологический компрессионный перелом — Эпидуральное распространение с компрессией спинного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности: • Большинство образований ограничены телами позвонков о Могут быть небольших размеров или занимать тело позвонка целиком о Нечасто, но встречается поражение задних элементов/корней дуг (10-15%) • При грудной локализации чаще встречаются агрессивные гемангиомы

3. Микроскопия: • Тонкостенные синусоидальные каналы, выстланные сосудистым эндотелием • Костные трабекулы • Жировая ткань: о Атипичные гемангиомы содержат меньше жировой ткани и больше сосудистой стромы • Медленный венозный кровоток • Картина аналогична венозным мальформациям

(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ поясничного позвонка: хорошо ограниченное гиперинтенсивное образование. Небольшие гипоинтенсивные вкрапления соответствуют утолщенным костным трабекулам, которые четко видны на КТ. (Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: бедная жировая ткань гемангиомы L5 позвонка, отмечающаяся диффузной гипоинтенсивностью сигнала тела позвонка. Визуализируется вентральный эпидуральный компонент, сдавливающий дуральный мешок, с переменной интенсивностью сигнала жировой ткани и мягких тканей, представляющий собой экстраоссальный компонент гемангиомы.

д) Клинические особенности:

1. Клиническое проявление гемангиомы позвоночника: • Наиболее распространенные симптомы/признаки: о Встречаются случайно; распространенность в общей популяции составляет 11% о Агрессивные гемангиомы могут проявить себя патологическим переломом или приводить к компрессии спинного мозга: — Редко: ускорение роста гемангиом в период беременности, вызывающее компрессию спинного мозга • Особенности клинического протекания: о Случайная находка при обследовании позвоночника по другим причинам

3. Течение заболевания и прогноз: • Доброкачественные (жировые) гемангиомы: случайная находка, отсутствие клинических последствий • Агрессивные сосудистые гемангиомы: прогноз зависит от размеров образования, выраженности эпидурального компонента и нали-чия/отсутствия сдавления спинного мозга

4. Лечение гемангиомы позвоночника: • При характерной лучевой картине пациенты обычно не нуждаются в каком-либо лечении или динамическом наблюдении • Пациентам с гемангиомами, сопровождающимися болевым синдромом, может быть показано ежегодное неврологическое и радиологическое обследование • Агрессивные гемангиомы: о Прямое внутриочаговое введение спирта (документированным осложнением такого лечения является коллапс тела позвонка) о Недавно опубликована информация о возможности эмболизации гемангиом препаратом Опух о При высоком риске патологического перелома эмболизация может дополняться вертебропластикой о Также применяется хирургическая резекция гемангиомы (корпорэктомия) или лучевая терапия

е) Диагностическая памятка: 1. Следует учитывать: • Атипичная (с небольшим объемом жировой ткани) гемангиома у пациентов с низким риском при наличии одиночного неопределенного поражения позвонка по данным МРТ 2. Рекомендации по интерпретации изображений: • Прицельная КТ при находках, вызывающих подозрения на атипичные (недостаточно жировые) гемангиомы для выявления типичных костных изменений, связанных с этими образованиями

ж) Список использованной литературы: 1. Acosta FL Jr et al: Treatment of Enneking stage 3 aggressive vertebral hemangiomas with intralesional spondylectomy: report of 10 cases and review of the literature. J Spinal Disord Tech. 24(4):268-75, 2011 2. Ropper AE et al: Primary vertebral tumors: a review of epidemiologic, histological, and imaging findings. Part I: benign tumors. Neurosurgery. 69(6): 1171-80, 2011 3. Singh P et al: Treatment of vertebral hemangiomas with absolute alcohol (ethanol) embolization, cord decompression, and single level instrumentation: a pilot study. Neurosurgery.

68( 1 ):78-84; discussion 84, 2011 4. Alexander J et al: Vertebral hemangioma: an important differential in the evaluation of locally aggressive spinal lesions. Spine (Phila Pa 1976). 35(18):E917-20, 2010 5. Hurley MC et al: Preoperative Onyx embolization of aggressive vertebral hemangiomas. AJNR Am J Neuroradiol. 29(6): 1095-7, 2008 6. Bandiera S et al: Symptomatic vertebral hemangioma: the treatment of 23 cases and a review of the literature. Chir Organi Mov. 87(1): 1-15, 2002 7. Gabal AM: Percutaneous technique for sclerotherapy of vertebral hemangioma compressing spinal cord.

Cardiovasc Intervent Radiol. 25(6):494-500, 2002 8. Murugan L et al: Management of symptomatic vertebral hemangiomas: review of 13 patients. Neurol India. 50(3): 300-5, 2002 9. Bas T et al: Efficacy and safety of ethanol injections in 18 cases of vertebral hemangioma: a mean follow-up of 2 years. Spine. 26(14): 1577-82, 2001 10. Baudrez V et al: Benign vertebral hemangioma: MR-histological correlation. Skeletal Radiol.

30(8): 442-6, 2001 11. Miszczyk L et al: The efficacy of radiotherapy for vertebral hemangiomas. Neoplasma. 48( 1 ):82-4, 2001 12. Cross JJ et al: Imaging of compressive vertebral haemangiomas. Eur Radiol.

10(6):997-1002, 2000 13. Doppman JL et al: Симптоматические гемангиомы позвонков: лечение с помощью прямой инъекции этанола в опухоль. Radiology. 214(2): 341-348, 2000 14. Lee S et al: Экстраоссальное расширение гемангиомы позвонка, редкая причина компрессии спинного мозга. Spine. 24(20): 2111-2114, 1999 15.

Pastushyn Al et al: Vertebral hemangiomas: diagnosis, management, natural history and clinicopathological correlates in 86 patients. Surg Neurol. 50(6): 535-47, 1998 16. Griffith JF et al: Clinics in diagnostic imaging (25). Aggressive vertebral haemangioma. Singapore Med J. 38(5): 226-30, 1997 17. Jayakumar PN et al: Symptomatic vertebral haemangioma: endovascular treatment of 12 patients. Spinal Cord.

35(9): 624-628, 1997 18. Sakata K et al: Лучевая терапия гемангиом позвоночника. Acta Oncol. 36(7):719-724, 1997 19. Ide C et al: Гемангиомы позвонков с компрессией спинного мозга: место предоперационной перкутанной вертебропластики с метилметакрилатом. Neuroradiology.

38(6): 585-9, 1996 20. Guedea F et al: The role of radiation therapy in vertebral hemangiomas without neurological signs. Int Orthop. 18(2): 77-9, 1994 21. Fox MW et al: The natural history and management of symptomatic and asymptomatic vertebral hemangiomas. J Neurosurg. 78(1): 36-45, 1993 22. Laredo JD et al: Vertebral hemangiomas: fat content as a sign of aggressiveness. Radiology. 1 77(2):467-72, 1990 23.

Ross JS et al: Vertebral hemangiomas: MR imaging. Radiology. 165(1): 165-9, 1987

1. Лучевая диагностика бластических костных метастазов позвоночника
2. Рентгенография, КТ, МРТ литических костных метастазов позвоночника
3. Лучевая диагностика литических костных метастазов позвоночника
4. Рентгенография, КТ гемангиомы позвоночника
5. Лучевая диагностика гемангиомы позвоночника
6. Рентгенография, КТ, сцинтиграфия остеоид-остеомы позвоночника
7. Лучевая диагностика остеоид-остеомы позвоночника
8. Рентгенография, КТ остеобластомы позвоночника
9. Лучевая диагностика остеобластомы позвоночника

Причины гемангиомы позвоночника

На данный момент не существует точных и обоснованных причин возникновения гемангиом, включая их локализацию в позвоночнике. Часто сосудистые разрастания связывают с наследственностью, и их формирование начинается на стадии внутриутробного развития.

Есть версии, что болезнь появляется на фоне тканевой гипоксии или высокого уровня гипоксии. Возможноя причина — нарушение генома клетки сосудистой ткани, провоцирующее образование гемангиомы.

Течение заболевания и возможные осложнения

Стадии развития и степень воздействия зависят от размера сосудистого образования. Гемангиомы меньше 10 мм не угрожают здоровью человека. Если опухоль не растет, ее не лечат, но наблюдают. Образование 10-50 мм требует вмешательства врача. Если больной не получил должного лечения, агрессивная опухоль продолжит расти.

80 мм — опасные размеры гемангиомы позвоночника.

Большое образование — серьезная угроза здоровью.

Механические повреждения, возникающие при запущенных формах гемангиомы:

• сжатие спинномозгового канала с повреждением твердой мозговой оболочки костными обломками;
• травма спинного мозга, проявляющаяся либо самостоятельно, либо в дополнение к повреждению оболочки;
• перелом тела позвонка — частое осложнение;
• ушиб спинного мозга из-за давления с последующим развитием движительных и неврологических нарушений.

Если течение болезни осложнилось переломом, сосудистое образование, поврежденное осколками позвонков, будет кровоточить. Ситуация требует хирургического вмешательства.

Запишитесь на МРТ по телефону (812) 493-39-22 или заполните форму

Расписание приема МРТ:

ЦМРТ Нарвская(812) 493-39-22 Среда и воскресенье: с 08:00 до 23:00ул. Ивана Черных, 29 МРТ аппарат 1,0 Тл

ЦМРТ Старая Деревняул. Дибуновская, 45Четверг, суббота: с 08:00 до 23:00МРТ аппарат 1,5 Тл

• Как выбрать место для прохождения МРТ
• МРТ головного мозга

• МРТ турецкого седла
• МР-ангиография (сосудистая программа)
• МРТ энциклопедия головного мозга

• МРТ шейного отдела позвоночника
• МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника
• МРТ энциклопедия позвоночника

• МР-холангиография
• МРТ-энтерография (гидро-МРТ)

• МРТ коленного сустава
• МРТ энциклопедия коленного сустава

ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА ЦВЕТОВОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ТРАВМЕ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП) занимают второе место по частоте обращений к врачам после респираторных заболеваний и третье по числу госпитализаций. У пациентов с ДДЗП в шейном отделе синдром позвоночной артерии (ПА) встречается в 30-42,5% случаев. В структуре травм позвоночника уровень шейного отдела составляет от 10 до 36,8%. При травмах шейного отдела наблюдаются повреждения ПА в 15% случаев, а нарушение кровообращения по ПА в остром периоде может привести к летальному исходу у 10% пострадавших.

Методом цветового дуплексного сканирования определялют:

> диаметр, состояние стенки артерии и ее просвета,

> анатомический ход и форму деформаций ПА,

> линейную скорость кровотока в четырех сегментах ПА (V1-V4) и базилярной артерии (БА): пиковую систолическую скорость кровотока (Vрs), конечную диастолическую скорость кровотока (Vеd), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ),

> индекс периферического сопротивления (индекс пульсации Гослинга (РI), индекс резистентности Пурсело (RI)),

> объемную скорость кровотока (Vvol) на экстракраниальном уровне.

Результаты ЦДС позвоночных артерий

При ЦДС у большинства пациентов с ДДЗП (66,0%) и ПСМТ (76,4%) наблюдали деформации хода ПА, преимущественно на уровне С4-С5-С6-позвонков. Угловые деформации, S-, V-образные извитости (kinking) чаще встречались при ДДЗП, чем при ПСМТ ШОП (р=0,0023).

В области деформаций ПА наблюдался локальный гемодинамический сдвиг в виде ускорения скоростных показателей, ускорение кровотока до 31-50% и более может свидетельствовать о ее локальной гемодинамической значимости и вертеброгенных влияниях на ПА на данном уровне.

Оценка степени компенсации воздействия экстравазальных факторов на ПА проводилась на основании соотношения Vvol и Vср (ТАМХ) в V3-сегменте по сравнению с V1-сегментом:

при отношении Vvol и Vср (ТАМХ) в V3 сегменте к V1 сегменту равном

1,0 и более кровоток расценивали как компенсированный,

0,7–1,0 – как субкомпенсированный,

менее 0,7 – как декомпенсированный.

При ДДЗП субкомпенсированный кровоток был зафиксирован у 6,9% пациентов, а при травмах спинного мозга – в 19,3% случаев.

В большинстве случаев были выявлены деформации хода ПА в костном канале с локальными градиентами в показателях скорости, при этом не отмечалось дефицита кровотока в V3-сегменте.

Декомпенсированный кровоток наблюдали только при ПСМТ (9,2%) у пациентов с вывихами и переломо-вывихи позвонков, сопровождающихся их смещением, при ДДЗП декомпенсированного кровотока выявлено не было, в

в пределах нормативных значений: в 28,2% случаев при травмах спинного мозга (176±48 мл/мин), в 69,1% – при ДДЗП (181±43 мл/мин),

> на нижней границе допустимых значений: в 26,5% случаев при ДДЗП (162±23 мл/мин) и у 45,0% пострадавших (158±21 мл/мин),

> ниже нормативных значений: в 26,8% случаев при ПСМТ (104±35 мл/мин) и 4,4% – при ДДЗП (118±32 мл/мин).

Способ диагностики компрессии ПА с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ) и цветового дуплексного сканирования (ЦДС)

При СКТ определяли уровень компрессии ПА и измеряли площадь поперечного сечения канала ПА (Sк) на уровне выявленной патологии.

В рамках ЦДС осуществляли определение диаметра и расчет площади поперечного сечения патологии ПА (Sа) на участке, который не затрагивает стеноз.

Рассчитывали индекс компрессии позвоночной артерии (ИК) по формуле ИК = ⅓Sк/Sа. При значении индекса

Компрессия в пределах 1,0 и выше не наблюдалась,

от 0,9 до 0,7 диагностировали умеренную компрессию ПА,

от 0,6 до 0,4 – значительную,

значение ниже 0,4 указывало на наличие сильной компрессии.

в 71,1% случаев компрессия ПА отсутствовала (ИК=1,0 и более),

у 28,9% обследованных наблюдалась умеренная компрессия (ИК=0,7-0,9), значительной (ИК=0,4-0,6) и выраженной компрессии (ИК=0,4 и менее) выявлено не было.

в 63,4% случаев компрессия отсутствовала (ИК=1,0 и более),

у 25,0% имела место умеренная компрессия (ИК=0,7-0,9),

У 8,3% пациентов была зафиксирована выраженная компрессия (ИК=0,4-0,6),

у 3,3% – выраженная (ИК=0,4 и менее).

В случаях с выраженной и значительной компрессией ПА наблюдались переломы с вывихами и вывихи позвонков С5-С6, которые сопровождались спондилолистезом (в среднем 4,5±1,2 мм) и компрессионно-оскольчатыми переломами позвонков, в некоторых случаях с переходом линии перелома в канал ПА.

Извитости хода ПА в костном канале не оказывали существенного влияния на гемодинамику: локального ускорения скоростных показателей не отмечалось, линейные и объемная скорости кровотока сохранялись в пределах нормативных значений, скоростные показатели кровотока в V3 и V4-сегментах ПА превышали значений в V1 и V3-сегментах соответственно, что свидетельствовало о компенсированном кровотоке и отсутствии системной гемодинамической значимости.

Наблюдались извитости хода ПА на протяжении костного канала с угловыми деформациями и перегибами, с локальным ускорением и градиентами скоростных показателей на уровне V2-сегмента, однако линейные и объемная скорости кровотока в V3-сегменте сохранялись в пределах нормативных значений, коэффициент компенсации кровотока был равен 1,0 или более (компенсированный кровоток).

В группе пациентов с редукцией кровотока на 20-30% снижения скорости кровотока в субокципитальном (V3) сегменте по сравнению с исходным кровотоком до проведения ротационных проб не наблюдали, в данном случае снижение скоростных показателей на 20-30% в V2-сегменте можно считать гемодинамически незначимым. При снижении кровотока на 31-50% и более дефицит кровотока в V3-сегменте сохранялся.

У пациентов со снижением скоростных показателей кровотока по ПА при проведении ротационных проб гемодинамически значимое (более 20%) снижение скорости кровотока на интракраниальном уровне (V4-сегмент) выявлено в 5,9% случаев по левой ПА и в 6,6% случаев по правой ПА (что могло быть связано со сложностями визуализации артерий и погрешностями при проведении пробы), скорость кровотока по БА у всех пациентов значимо не изменялась. Компенсация кровотока на интракраниальном уровне осуществляется за счет коллатеральных ветвей ПА и механизмов

Функциональная компенсация проявлялась в виде снижения показателей периферического сопротивления ниже зоны компрессии.

В большинстве случаев среди пациентов со снижением кровотока при ротационных пробах более 50% отмечали редукцию кровотока на 80-95% от исходной скорости кровотока на протяжении V1-V2-сегментов на фоне выраженного повышения индексов периферического сопротивления, что связано с экстравазальной компрессией ПА при повороте головы в субокципитальном сегменте в результате аномалий краниовертебральной области, ротационного подвывиха С2-позвонка, а в ряде случаев, за счет натяжения нижней косой мышцы головы. При ЦДС в V3-сегменте выявляли локальное ускорение скоростных показателей при повороте головы более 50% от исходной скорости кровотока, свидетельствующее об экстравазальной компрессии ПА в субокципитальном отделе.

Локальное ускорение кровотока в V3-сегменте на 50% и более по сравнению с V1-V2 наблюдалось в 12,1% случаев у пациентов с переломами, вывихами и подвывихами C2-позвонка, тогда как при ДДЗП данный показатель составил 0,4% у пациента с синдромом нижней косой мышцы головы.

Таким образом, применение цветового дуплексного сканирования при ПСМТ и ДДЗП ШОП позволяет:

> выявить деформации хода ПА и определить градиенты скоростных показателей на протяжении костного канала и между сегментами ПА (локальную гемодинамическую значимость вертеброгенных влияний),

> определить степень и уровень компрессии ПА,

> определить степень компенсации кровотока по ПА (т.е. системную гемодинамическую значимость экстравазальных влияний),

> рассчитать суммарный объемный кровоток по ПА на экстракраниальном уровне (т.е. диагностировать вертебрально-базилярную недостаточность),

> определить показания к оперативному вмешательству и его объему,

> оценить результаты консервативной терапии и хирургического лечения в динамике.

Более детально ознакомиться с возможностями дуплексного сканирования можно в недавно изданной монографии и на специализированной странице нашего сайта. В нашей сети клиник мы регулярно проводим МРА и дуплексное сканирование для получения более полной картины состояния кровотока.