Что означает снижение тонуса сосудов в каротидном и вертебробазилярном бассейне по результатам РЭГ-исследования

Снижение тонуса сосудов мелкого и среднего калибров в каротидном бассейне справа может указывать на наличие нарушений кровообращения в данной области, что может быть следствием различных патологиях, таких как атеросклероз или инсульт. Это может приводить к ухудшению мозгового кровообращения и повышенному риску сосудистых осложнений.

Билатеральное снижение тонуса в вертебробазилярном бассейне, особенно выраженное справа, также заслуживает внимания, так как это может свидетельствовать о дисфункции в кровоснабжении задних отделов мозга. Эти изменения требуют комплексной диагностики и, возможно, последующего лечения для предотвращения серьезных неврологических последствий.

Лечение вертебробазилярной недостаточности

Вертебрально-базилярная недостаточность — это расстройство кровоснабжения, затрагивающее область позвоночных артерий. Такое состояние приводит к нехватке крови в важнейших участках головного мозга, таких как ствол, мозжечок и затылочные доли. Анатомически это объясняется тем, что две позвоночные артерии объединяются в основную, известную как базилярная, которая располагается в нижней части ствола головного мозга. Именно от этой артерии отходят ветви, поставляющие мозгу всё необходимое для его нормальной работы. Соответственно, ухудшение кровотока приводит к сбоям в его функционировании.

Важно понимать, что это состояние обратимо. После устранения факторов, вызывающих недостаточность кровообращения, ЦНС может полностью восстановить свои функции.

Острый вертебрально-базилярный синдром возникает неожиданно. Гипертонический криз может способствовать его развитию. Острая форма проявляется обмороками, общей слабостью, нарушением координации и снижением подвижности. Существенно увеличивается шанс возникновения инсульта. Данное состояние может сохраняться на протяжении нескольких дней.

Хроническая форма ВБН протекает с обострениями. Отмечаются нарушение концентрации, дисфункция зрительного аппарата, ухудшение речи, тахикардия.

• Головокружение, продолжающееся несколько минут, с ощущением вращения объектов;
• Периодические колебания артериального давления;
• Кохлеовестибулярный синдром — вестибулярные нарушения, сопровождающиеся шумом в ушах и ухудшением слуха;
• Проблемы с координацией и статикой;
• Дроп-атаки — внезапные падения, вызванные сильной слабостью и временной неподвижностью конечностей без потери сознания;
• Сенсорные расстройства: нарушения в восприятии чувствительности в конечностях или частях тела;
• Цефалгии: пульсирующие или жгучие боли в области шеи и затылка;
• Зрительные и глазодвигательные расстройства в виде «мушек», двоения изображений, потемнения и выпадения полей зрения;
• Изменения настроения, эмоциональная нестабильность, бессонница, панические атаки и иные психоэмоциональные нарушения.

ПРИЧИНЫ Среди множества факторов, способствующих возникновению заболевания, наиболее распространённой является уменьшение кровотока в позвоночных артериях. Сужение артерии нередко обусловлено атеросклерозом. Иногда в сосудах образуется тромб, который блокирует кровоток.

Сжатие сосудов, которые транспортируют кровь от сердца к позвоночнику, часто встречается при шейном остеохондрозе. В медицинской практике также используется термин «синдром Пизанской башни». Пожилые туристы, смотрящие на высокие здания, бывают вынуждены резко наклонять голову, что может запустить приступ ВБН.

Появлению данного недуга во многом способствуют также перенесенные травмы шеи, гипертония, фиброзные разрастания в артериальных клетках, тромбозы и тромбофлебиты кровеносных сосудов, сахарный диабет.

Для установки причин заболеваний назначают различные анализы. В стандартную практику входят исследования электролитного состава крови, показателей глюкозы, антител к фосфолипидам, а также липидные профили.

• Рентген шейного отдела позвоночника — предоставляет ясное изображение шейного сегмента;
• Ультразвуковое допплеровское исследование (УЗДГ) — оценивает кровоснабжение сосудов мозга, главных и позвоночных артерий;
• Транскраниальная допплерография (ТКДГ) — определяет гемодинамические резервы головного мозга;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — служит для выявления межпозвонковых грыж и патологий позвоночника, способных привести к этому состоянию;
• Реоэнцефалография с инфракрасной термографией — оценивает состояние сосудов и кровоснабжения мозга;
• Магнитно-резонансная ангиография — позволяет визуализировать сосуды без контрастирования, демонстрируя их диаметр и состояние стенок;
• Цифровая субтракционная ангиография — используется для определения просвета сосудов.

ЛЕЧЕНИЕ ВБН Основные цели терапии вертебрально-базилярной недостаточности заключаются в минимизации или полном устранении факторов, которые ведут к заболеванию. К ним могут относиться атеросклероз позвоночной, подключичной или базилярной артерий, высокое кровяное давление, повышенные уровни вязкости крови, холестерина и липопротеидов, а также дорсопатии (остеохондроз) шейного отдела позвоночника.

После своевременной диагностики первопричины болезни необходимо провести корректирующее лечение, направленное на улучшение кровообращения в базилярных артериях, а также нормализацию артериального давления. Важно также лечить остеохондроз шейной области как одну из ключевых причин возникновения вертебрально-базилярной недостаточности.

• Сосудорасширяющие препараты для предотвращения окклюзии сосудов и улучшения их проходимости;
• Антигипертензивные средства для регулирования артериального давления;
• Антиагреганты для снижения свертываемости крови и профилактики тромбообразования;
• Антигипоксанты для сокращения риска гипоксии;
• Нейротрофические препараты для поддержки функционального состояния нервной системы и защиты от окислительного стресса — церебролизин, пирацетам, кортексин;
• Для вестибулярного головокружения применяются средства с различными механизмами действия — вестибулосупрессоры, противорвотные средства и препараты, улучшающие вестибулярную функцию (бетагистин, пирацетам, кортикостероиды и т.д.);
• Корректоры нарушений мозгового кровообращения, которые расширяют сосуды, снижают уровень глюкозы и восстанавливают кислородный баланс, а также оказывают миорелаксирующее действие на гладкую мускулатуру (трентал, кавинтон, сермион);
• Метаболические и ноотропные медикаменты, улучшающие функции центральной нервной системы: актовегин, церебролизин и др.;
• Антидепрессанты для улучшения психоэмоционального состояния.

Кроме медикаментозной терапии назначают физиотерапию и рефлексотерапию − для устранения болей и возбуждения различных нервных центров головного мозга; фармакопунктуру, мануальную терапию, массаж шейно-воротниковой зоны и кинезиотейпирование − для устранения мышечных спазмов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение показано только в крайних случаях. При помощи оперативного вмешательства устраняется недостаточность кровообращения, связанная с уменьшением диаметра позвоночной артерии в результате стеноза, сдавления или спазма. Такими операциями являются: микродискэктомия, эндартерэктомия, лазерная реконструкция межпозвонковых дисков, ангиопластика с установкой стента.

Симптоматика

Клинические проявления вертебробазилярной недостаточности:
• 1 Внезапное головокружение, тошнота, рвота и шум в ушах, усугубляющиеся при наклонах и поворотах головы, если вызваны остеохондрозом;
• 2 Боли в затылке и области шеи;
• 3 Обмороки при резком повороте шеи и головы;
• 4 Кратковременные проблемы с памятью, ощущения тревоги, перепады настроения, быстрая утомляемость и нарушения сна;
• 5 Расстройства в работе мозжечка, выражающиеся в потере равновесия, нарушении координации и шаткости;
• 6 Зрительные нарушения: снижение остроты зрения, появление пленки перед глазами, вспышки, пятна и мушки, а Выпадение участков поля зрения;
• 7 При поражении черепных нервов возможно онемение лица, слабость мышц, шум в ушах, осиплость и слабость голоса, двоение в глазах, снижение слуха, речи, затруднения при глотании;
• 8 Двигательные расстройства: онемение или слабость в конечностях, а также появление патологических рефлексов.

В бассейне вертебробазилярной системы находятся мелкие сосуды, способные компенсировать нарушение кровотока. Поэтому при хроническом течении заболевания симптомы могут быть изначально невыявленными и проявляются постепенно. Часто пациенты могут долго не замечать цефалгию — головную боль. Ситуация со временем ухудшается, неврологические проблемы прогрессируют, а интенсивность симптомов нарастает, повышая риск инсульта.

Существуют «угрожающие знаки», указывающие на вероятность инсульта:
• Потеря сознания;
• Длительность ярко выраженных симптомов вертебробазилярной недостаточности более 6 часов;
• Сильная слабость в конечностях или их частичный паралич;
• Головокружение с рвотой, продолжающееся более 1 часа и усиливающееся при движении головой и глазами;
• Сильная боль в затылочной области;
• Бульбарный синдром: затруднения при глотании и речи, поперхивание, слабость голоса, неестественное расслабление языка, ограничение его подвижности.

При угрожающих жизни симптомах необходимо вызывать скорую медицинскую помощь (СМП) для госпитализации пациента в отделение неврологии.

К какому врачу обратиться

С признаками поражения центральной нервной системы обращаются к неврологу. Врач проводит подробный сбор жалоб, узнает историю возникновения и развития симптомов, уточняет наличие хронических, наследственных заболеваний и оценивает неврологический статус.

Пациентам с ишемией мозга требуется динамическое наблюдение и коррекция факторов риска инсульта. На первичном приеме неврологу важно определить, какая у пациента вертебробазилярная недостаточность: симптомы и лечение ее связаны. При хронической ишемии госпитализация не обязательна, при острой — требуется немедленная медицинская помощь.

Если настораживающих признаков инсульта нет, специалист ставит предварительный диагноз, назначает инструментальные методы диагностики, план лечения и отправляет пациента на консультацию к узким специалистам, если это необходимо.

В Клинике Temed высококвалифицированные неврологи, вертебрологи и травматологи-ортопеды проводят детальную диагностику для определения диагноза, а также занимаются лечением распространенной причины ВБН — остеохондроза и его последствий.

Запишитесь на консультацию невролога Нажимая на кнопку, я подтверждаю, что ознакомлен и согласен с условиями политики конфиденциальности и правилами обработки персональных данных.

Нарушения мозгового кровообращения. РЭГ исследование сосудов головного мозга. Часть 10. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 15 июня 2021

Лекция для врачей «Нарушения мозгового кровообращения. РЭГ исследование сосудов головного мозга». Часть 10

Содержание

Среди сосудистых заболеваний головного мозга расстройства мозгового кровообращения занимают особое место, отличаясь тяжестью течения, высоким уровнем смертности и частым развитием инвалидизирующих состояний.

По мнению большинства авторов наиболее характерными для инсультов являются четкие межполушарные асимметрии РЭГ, что позволяет в большинстве случаев определить сторону сосудистой катастрофы.

Для ишемических инсультов наиболее характерным является появление межполушарной асимметрии за счет снижения пульсового кровенаполнения на стороне инсульта (рис. 42). Одностороннее уменьшение амплитуды характерно также для ограниченных субарахноидальных кровоизлияний. При ишемических инсультах на РЭГ на первый план выступают атеросклеротические изменения церебральных сосудов и снижение пульсового кровенаполнения в бассейне не только внутренней сонной, но и позвоночной артерии.

Рис. 42. Ишемический инсульт в глубокие отделы левого полушария

Для геморрагических инсультов характерно увеличение пульсового кровенаполнения в церебральных сосудах на фоне снижения сосудистого тонуса (рис. 43). При мозговых кровоизлияниях, особенно в глубокие отделы мозга, сопровождающихся резко выраженными явлениями венозного застоя и отека, наряду с РЭГ-признаками артериальной гипотонии определяются признаки венозной атонии, особенно на стороне геморрагии. Нарушения обычно больше выражены в бассейне внутренних сонных артерий, но у наиболее тяжелобольных — и в позвоночных артериях. При ухудшении состояния подобных больных на РЭГ прослеживается сосудистая атония, являющаяся крайне неблагоприятным в прогностическом отношении признаком.

Рис. 43. Геморрагический инсульт в левом полушарии. Межполушарная асимметрия, обусловленная увеличением кровенаполнения в левом полушарии. Гипотония сосудов слева.

На РЭГ у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в отдаленном периоде регистрируются изменения, аналогичные таковым в остром периоде сосудистой катастрофы, но выраженные несколько или значительно меньше. Часто эти изменения остаются стабильными на протяжении длительного периода после перенесенного инсульта.

Медлитература с доставкой. Официальный сайт

Клиническое мышление — Инзель Т. Н.

В первой секции данного руководства рассматриваются основные аспекты диагностики и выбора правильной стратегии мышления. Во второй части обсуждается диагностика смешанной патологии, а третья часть состоит из практических примеров. Автор опирается на свой более чем полувековой опыт и подчеркивает, что ключевым элементом в предотвращении врачебных ошибок является самостоятельная работа с пациентами, включающая системный анализ жалоб, сбор анамнеза и комплексное физическое обследование, наряду с дифференциальным диагнозом, проводимым с самого начала взаимодействия с пациентом.

4 342 Р

Электромиография. Три руководства. Клиническая игольчатая электромиография. Клиническая стимуляционная электромиография. Анализ электромиографических уровней поражения нервно-мышечной системы

Пособие по ЭМГ из трех методичек. Клиническая игольчатая электромиография. Клиническая стимуляционная электромиография. Электромиографическая диагностика уровней поражения нервно-мышечной системы. В доступной и сжатой форме в пособии изложены основные методы

3 655 Р

Электромиография: практическое пособие — С. Г. Николаев

Представлена подробная информация по проведению игольчатой ЭМГ и анализу ее данных при различных поражениях нервно-мышечной системы. Приведены нейрофизиологические подходы к диагностике поражений разных уровней нервно-мышечной системы. Представлены пути оптимизации обследования. Описаны алгоритмы исследования при туннельных поражениях, полиневропатиях, радикулопатиях, поражениях мотонейронов и других патологиях. Даны примеры написания ЭМГ-заключений.

5 324 Р

Направление на ЭМГ. Методические рекомендации для врачей — С. Г. Николаев

В книге определяется суть ЭМГ-заключения, рассматриваются способы избежать неточностей при трактовке результатов. Для лучшего понимания ЭМГ-заключения приводятся примеры объемов ЭМГ-исследования, указывается порядок оценки полученных результатов при различных поражениях нервно-мышечной системы.

2 985 Р

Атлас электромиографии — С. Г. Николаев

Включены ключевые методики стимуляционной электромиографии с описанием процедур и особенностей диагностики нервов рук и ног, лица, а также туловища. Специально выделены методы пошагового исследования. Также представлен детализированный анализ поздних феноменов, таких как H-рефлекс и F-волна, исследуемые на верхних и нижних конечностях.

6 634 Р

Лихорадка неясного генеза. Вечная медицинская загадка — Дворецкий Л. И.

Обсуждаются основные заболевания, при которых лихорадка может выступать длительное время как главный или единственный симптом. Приведены схемы диагностического поиска для выявления причин хронической лихорадки и рекомендации по ведению пациентов с данной патологией.

2 065 Р

Клиническая электромиография для неврологов — Санадзе А. Г., Касаткина Л. Ф.

Клинико-электрофизиологический анализ отдельных нозологических форм болезней мотонейронов, периферических нервов, нервно-мышечной передачи и мышц, а также образцы протоколов электромиографических обследований и заключений, имеющих большую практическую значимость. В книге рассмотрены адекватная постановка задачи врачом-клиницистом для врача функциональной диагностики

Синдром недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы

Данная статья посвящена проблеме синдрома недостаточного кровоснабжения в артериях вертебробазилярной системы. Описаны диагностические и терапевтические подходы к лечению вертебробазилярной недостаточности, направленные на предотвращение прогрессирования симптомов, улучшение мозгового кровообращения и коррекцию отдельных синдромов.

Самостоятельное клиническое понятие «синдром недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы» сформировалось в 1950-х гг., в период пересмотра взглядов на патогенез ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) и становления концепции о ведущей роли при этом сосудистой мозговой недостаточности [1]. Особенности строения и функций этой артериальной системы, обеспечивающей питание жизненно важных структур мозга, и своеобразие клинической симптоматики при нарушениях кровотока в ней обусловили выделение ее в последней версии международной классификации в самостоятельный симптомокомплекс — «синдром вертебробазилярной артериальной системы» в рамках «преходящих транзиторных церебральных ишемических приступов (атак) и родственных синдромов» (Международная классификация болезней 10-го пересмотра, G45.0).

Еще раньше группой экспертов Всемирной организации здравоохранения «вертебробазилярная недостаточность» определялась как «обратимое нарушение функции мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и базилярной артериями». Подчеркивались ишемическая природа и обратимый характер нарушений, однако не указывалась длительность неврологической симптоматики, что ранее не позволяло отнести их к транзиторным ишемическим атакам (ТИА) и что стало возможным в настоящее время. Нарушения кровотока в артериях вертебробазилярной системы составляют около 70% всех ТИА. Инсульт с локализацией очаговых изменений в областях мозга, получающих кровь по артериям этой системы, развивается в 2,5 раза реже, чем в регионах, относящихся к бассейнам артерий каротидной системы [1].

Причины синдрома недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы

• атеростеноз или атерооблитерация одной из позвоночных артерий;
• извитость артерий, типичная для артериальной гипертензии, иногда приводящая к сгибанию позвоночной артерии и образованию септального стеноза, что затрудняет кровоток;
• врожденные патологии позвоночных артерий (гипоплазия одной из артерий или смещение её устья), при которых ослабление кровотока по одной из артерий может компенсироваться другой, но на фоне атеросклероза и гипертензии возможно декомпенсация;
• сжатие позвоночной артерии остеофитом в костном канале шейного отдела или спазмированной мышцей, часто наблюдающееся при врожденной аномалии высокой дислокации артерии.

• при синдромах, связанных с окклюзией подключичной артерии, когда приток крови в вертебробазилярную систему и руку происходит только через одну артерию;
• при окклюзии или значительном стенозе обеих внутренних сонных артерий, где вертебробазилярная система также играет важную роль в кровоснабжении полушарий;
• при патологиях общей гемодинамики.

Диагностика недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы

Субъективные проявления

Диагноз недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы основывается на характерном симптомокомплексе, объединяющем несколько групп клинических симптомов, встречающихся у больных АС и АГ. Это зрительные и глазодвигательные расстройства, нарушения статики и координации движений, вестибулярные нарушения.

Предполагаемый диагноз формируется на основе как минимум двух из перечисленных симптомов, которые обычно кратковременны и могут исчезать самостоятельно, однако указывают на возможные расстройства кровообращения в артериях, требующие клинического и инструментального обследования.

Особенно необходим тщательный анамнез для уточнения обстоятельств возникновения тех или иных симптомов [1, 2]. Зрительные нарушения включают в себя ощущение неясности видения, фотопсии, скотомы, изменения полей зрения, снижение остроты зрения и связаны с преходящей ишемией затылочных долей мозга.

Неясность видения в форме пелены перед глазами и затуманивания зрения нередко возникает на высоте головной боли. Фотопсии проявляются в виде вспышек цветных точек, чаще всего красных или зеленых, черных, со светлым ореолом, а также пятен, огненных молний, линий, колец, зигзагов.

Радужные круги, характерные для глаукомы, отличаются от фотопсий тем, что их возникновение не связано с источником света; они могут проявляться даже при закрытых глазах. Сужение полей зрения обычно наблюдается в виде их концентрического усечения.

Снижение остроты зрения часто развивается после появления головной боли и прогрессирует; зрение заметно ухудшается в период приступов головной боли и после них. Глазодвигательные нарушения проявляются в виде преходящей диплопии с негрубыми парезами мышц глаза и нарушенной конвергенцией.

У большинства больных эти нарушения относятся к начальным проявлениям заболевания, а у четверти из них служат одной из главных жалоб при вертебробазилярной недостаточности. Статическая и динамическая атаксия относится также к числу постоянных симптомов, которые проявляются жалобами больных на неустойчивость и пошатывание при ходьбе и стоянии.

Координация движений нарушена значительно меньше, стойкое изменение ее встречается, как правило, при инфарктах мозжечка. Вестибулярные нарушения проявляются в виде внезапного головокружения — системного, для которого характерно ощущение «вращения предметов», «перевернутой комнаты», и несистемного с ощущением «укачивания», тошнотой, реже рвотой.

Обнаруживается также спонтанный нистагм, иногда только после специальных проб с поворотами головы в сторону и фиксацией ее в этих позах (проба Де Клейна). Развитие головокружения связывают с ишемией или преддверно-улиткового органа, или вестибулярных ядер и их связей. Вестибулярные ядра наиболее чувствительны к ишемии и гипоксии.

Головокружение рассматриваться как признак нарушения кровотока в артериях вертебробазилярной системы возможно только в комбинации с другими симптомами у пациентов с относительно стабильным отоневрологическим синдромом. Существуют и менее известные, хотя распространенные оптико-вестибулярные расстройства.

К ним относятся симптомы «колеблющейся тени» и «конвергентного головокружения», при которых больные испытывают головокружение или неустойчивость при мелькании света и тени или при взоре, направленном вниз. Характерными симптомами являются приступы внезапного падения без потери сознания («дроп-атаки»), возникающие обычно при резких поворотах или запрокидывании головы.

Синкопальный вертебральный синдром Унтерхарншайдта описывает случаи потери сознания и мышечной гипотонии при отсутствии доказательств эпилепсии и других пароксизмальных состояний. К симптомам диэнцефальных расстройств относятся общая слабость, непреодолимая сонливость, нарушения ритма сна и бодрствования, а также различные вегетативные и висцеральные расстройства, в том числе резкое повышение артериального давления и нарушения сердечного ритма, которые связаны с ишемией структур ретикулярной формации ствола мозга. Данный симптомокомплекс был дополнен новыми признаками, которые также могут указывать на недостаток кровотока в артериях вертебробазилярной системы. На разных стадиях вертебробазилярной недостаточности пациенты часто жалуются на ухудшение памяти, так называемую «забывчивость», проблемы с концентрацией и нерегулярность внимания.

Чаще всего снижается память на имена, числа, недавно происшедшие события. Снижается способность к запоминанию нового материала, становится труднее удерживать в памяти прочитанное, забывается то, что намечено к осуществлению, возникает необходимость записывать.

Больным становится трудно осмыслить большое количество информации, что приводит у лиц, занятых умственным трудом, к определенному снижению работоспособности, ограничению творческих возможностей. В то же время профессиональная память и память на прошлые события сохраняются. Это больше относится к оперативной памяти, чем к логической.

Ухудшение памяти и работоспособности часто интерпретируется окружающими как следствие усталости, а не как проявление сосудистой мозговой недостаточности. Нейропсихологические исследования показывают сохранение уровня обобщений и соответствие суждений культурному и образовательному уровню, а также сохранение объема представлений и навыков.

Нарушения когнитивных функций существенно снижают качество жизни, а также оказывают влияние на прогрессирование сосудистой мозговой недостаточности. Снижение памяти на текущие события у больных с вертебробазилярной недостаточностью связано с хронической ишемией медиальных частей височных долей, прежде всего гиппокампа и сосцевидных тел.

При вертебробазилярной недостаточности отмечаются и приступы транзиторной глобальной ишемии, при которой на несколько часов нарушается оперативная память (способность к запоминанию новой информации). Больной выглядит рассеянным, он дезориентирован в пространстве и времени, иногда возбужден, настойчиво пытается выяснить у окружающих, где находится, как оказался здесь, но будучи не в состоянии запомнить ответы, постоянно задает одни и те же вопросы.

С возвращением способности к запоминанию восстанавливается и ориентация, амнезируется лишь сам эпизод. Причиной острой амнезии может служить и острое НМК в бассейнах обеих задних мозговых артерий. В этом случае амнезии могут сопутствовать ограничение полей зрения (односторонняя или двусторонняя гемианопсия), зрительная агнозия, алексия, амнестическая афазия, нарушение чувствительности. Сочетание ряда характерных симптомов позволяет диагностировать синдром недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы, хотя при этом определяются лишь ишемический характер НМК и локализация очага ишемии, а не причины, обусловившие этот характер.

Объективные данные

Наиболее доступными и безопасными методами для диагностики недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы являются неврологический осмотр и ультразвуковые исследования сосудов мозга. При неврологическом осмотре из объективных признаков первым следует назвать нистагм, статическую и динамическую атаксию. В пробе Ромберга пациент отклоняется в сторону. Ходьба с закрытыми глазами показывает у пациента с недостаточностью в вертебробазилярной системе шаткость и устойчивое отклонение в одну сторону.

При проведении пробы Унтербергера пациента просят маршировать на одном месте с закрытыми глазами в течение 1–3 мин. В норме он остается на месте или незначительно смещается относительно исходной точки либо слегка поворачивается вокруг оси. Патологическими считаются смещение вперед более чем на 1 м и поворот более чем на 40–60° (после 50 шагов на месте).

Результаты пробы Бабинского — Вейля («звездная проба») интерпретируются аналогично. Пациента просят закрытыми глазами сделать два шага вперед, развернуться на 180° и вернуться назад на два шага. Любые отклонения или ротация указывают на нарушение функционирования вестибулярного аппарата.

Если пациента просят пройти в прямом и обратном направлении несколько раз, то в результате отклонения в одну из сторон траектория его движения напоминает очертания звезды (отсюда название пробы). Необходимо также измерить АД на обеих руках в положении сидя и лежа. К объективным признакам синдрома относятся разница пульса и АД на руках и шум в надключичной области.

При значительном снижении систолического АД (более 20 мм рт. ст.) в вертикальном положении симптоматику, напоминающую недостаточность кровотока в вертебробазилярной системе, следует отнести за счет ортостатической гипотензии. Для подключичного «синдрома обкрадывания» характерен феномен, когда у больного на фоне интенсивной работы рукой возникают стволовые симптомы — чаще головокружение. Ультразвуковая допплерография позволяет получать данные о кровотоке в позвоночных артериях, линейной скорости и направлении потоков крови в них. Компрессионно-функциональные пробы дают возможность оценить состояние и ресурсы коллатерального кровообращения, кровоток в сонных, височных, надблоковых и других артериях.

Дуплексное сканирование позволяет оценить состояние стенок артерий, а также размеры и структурные характеристики атеросклеротических бляшек, стенозирующих эти сосуды. Транскраниальная допплерография с фармакологическими тестами важна для определения церебрального гемодинамического резерва.

Исключительно информативны данные о состоянии магистральных артерий головы (МАГ) и интрацеребральных артерий, получаемые при КТ и МРТ в режиме ангиографии. При рентгенографии шейной части позвоночника могут быть получены данные о состоянии структур вокруг позвоночных артерий и воздействии этих структур на позвоночные артерии и кровоток в них; при этом используются функциональные пробы. Особое место в ряду инструментальных методов занимает отоневрологическое исследование, особенно если оно подкрепляется электронистагмографическими и электрофизиологическими данными о слуховых вызванных потенциалах, характеризующих состояние структур ствола мозга, а также МPТ этих структур. Алгоритм применения перечисленных инструментальных методов исследования определяется логикой построения клинического диагноза.

Лечение вертебробазилярной недостаточности

Лечение вертебробазилярной недостаточности направлено на предупреждение ее прогрессирования, улучшение кровоснабжения мозга, коррекцию отдельных синдромов и симптомов. Наиболее эффективными мерами в этом направлении являются исключение или коррекция основных факторов риска развития вертебробазилярной недостаточности, к которым относятся курение, гиперлипидемия, АС артерий мозга, АГ, сахарный диабет, ожирение, заболевания сердца, нарушения реологических свойств крови, психоэмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем [3].

Большое место в профилактике прогрессирования вертебробазилярной недостаточности занимают оздоровительные мероприятия, климатолечение на местных курортах, в условиях мелкогорья, на морских курортах, бальнеолечение (радоновые, рапные, углекислые, сульфидные, йодобромные ванны). Нужны умеренные физические нагрузки (лечебная гимнастика, ходьба, плавание) и регулярные умственные нагрузки.

Диета не должна быть обременительной для пациента (рекомендуется избегать переедания, сократить потребление животных жиров, легкоусвояемых углеводов и продуктов с высоким содержанием холестерина, уменьшить общую калорийность рациона, включить в меню свежие овощи и фрукты, продукты из муки грубого помола и рыбу). Курение должно быть исключено, а потребление алкоголя ограничено.

При лечении вертебробазилярной недостаточности следует провести следующие мероприятия: раннее ее выявление; определение выраженности клинической симптоматики; исключение или коррекция основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний; динамическое наблюдение; своевременное начало лечения; его длительность и непрерывность; лечение сопутствующих соматических, неврологических и психических нарушений; медицинская, профессиональная и социальная реабилитация. К методам медикаментозного лечения хронических НМК относятся: гипотензивная терапия, применение гиполипидемических средств, улучшение кровоснабжения мозга с использованием антитромботических препаратов, нейропротекционная терапия [3, 4]. Одним из наиболее перспективных с позиции доказательной медицины нейропротекционных препаратов является цитиколин [4, 5]. Цитиколин — природное эндогенное соединение, известное также как цитидин-5’-дифосфохолин (ЦДФ-холин), представляет собой мононуклеотид, состоящий из рибозы, цитозина, пирофосфата и холина.

Цитиколин, принимаемый перорально, быстро абсорбируется и в стенках кишечника и печени распадается на холин и цитидин. Эти компоненты попадают в общий кровоток, проходят через гематоэнцефалический барьер и вновь образуют цитиколин в центральной нервной системе.

Фосфатидилхолин мембран клеток головного мозга под действием фосфолипаз в условиях ишемии распадается до жирных кислот и свободных радикалов. За счет восстановления активности Na + /K + -АТФ-азы клеточной мембраны, снижения активности фосфолипазы A2 и участия в синтезе фосфатидилхолина реализуется мембраностабилизирующий эффект цитиколина.

Кроме того, цитиколин влияет на образование свободных жирных кислот, синтез ацетилхолина и увеличение содержания норадреналина и дофамина в нервной ткани. Цитиколин также способен ингибировать глутамат-индуцированный апоптоз и усиливать механизмы нейропластичности [7]. Первые исследования цитиколина, проведенные в конце ХХ в., касались пациентов с сосудистой деменцией.

В исследовании, проведенном R. Lozano и соавторами в 1986 году, охвачено 2067 пожилых людей, проходивших лечение в отделениях гериатрической психиатрии. Авторы обнаружили, что 2-месячный курс терапии с использованием цитиколина позитивно воздействовал на выраженность нейропсихологических симптомов у пациентов [8]. Анализ, выполненный B. Chandra в 1992 году, оценил эффект данного препарата на 146 больных с сосудистой деменцией, показав, что введение цитиколина в дозе 750 мг/сут в/в на протяжении 2 месяцев способствовало значительному улучшению когнитивных показателей (по шкале MMSE) по сравнению с группой, получавшей плацебо.

Более того, эффект от терапии сохранялся через 10 мес. после окончания курса лечения [9]. В 2005 г. был опубликован Кокрановский обзор эффективности цитиколина в терапии когнитивных и поведенческих нарушений, обусловленных хронической цереброваскулярной недостаточностью, у пожилых пациентов [10].

В обзор вошли результаты 14 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием 1336 пациентов. Средняя доза цитиколина в указанных исследованиях составила 1000 мг/сут, продолжительность лечения — 3 мес. Эффективность лечения оценивалась по тестам на показатели памяти, внимания, поведения.

В обзоре продемонстрированы позитивное влияние цитиколина на поведенческие нарушения, а также улучшение памяти. Единственным существенным ограничением данного обзора являлась небольшая продолжительность включенных в него клинических исследований.

В последующие годы исследователи сосредоточились на изучении эффективности препарата у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами (УКР) и постинсультными когнитивными нарушениями. Так, по данным М. В. Путилиной (2009), уже на начальных этапах проявлений когнитивных нарушений у пациентов с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью применение цитиколина (в дозировке 1000 мг в/м или в/в в течение 10 сут с последующим пероральным приемом в виде раствора для приема внутрь в течение 3 мес.) способствует регрессу данных нарушений.

Кроме того, данный медикамент демонстрирует положительное воздействие на сопутствующие эмоционально-аффективные и поведенческие расстройства у данной категории пациентов [11]. В 2013 году были опубликованы результаты двух контролируемых клинических испытаний, которые оценивали влияние препарата на когнитивные функции у пациентов, страдающих от хронических цереброваскулярных заболеваний.

В плацебо-контролируемом исследовании L. Alvarez-Sabin et al. (2013) приняли участие 347 пожилых пациентов (средний возраст — 67,2±11,3 года), перенесших инсульт и имевших когнитивные нарушения. В группе активного лечения (172 пациента) цитиколин назначался в дозе 2000 мг/сут per os в течение 6 мес., далее по 1000 мг/сут еще 6 мес.

Критерии эффективности проведенного лечения основывались на результатах нейропсихологического обследования (включающего тесты на память, внимание, исполнительные функции и временную ориентацию), а также на оценке клинических исходов по модифицированной шкале Рэнкина через 6 и 12 месяцев после начала лечения. Долгосрочная терапия цитиколином отмечалась замедлением прогрессирования когнитивных расстройств и улучшением функционального состояния (в отличие от плацебо) благодаря улучшению внимания, регуляторных функций и временной ориентации [12].

Исследование IDEALE было посвящено оценке эффективности цитиколина в длительной терапии сосудистых УКР у пожилых пациентов. 349 пациентам с УКР преимущественно сосудистого генеза назначался цитиколин (265 больных) в дозе 1000 мг/сут per os в течение 9 мес. или плацебо (84 пациента). Терапия цитиколином не влияла на показатели функциональной повседневной деятельности по сравнению с плацебо.

Вместе с тем на фоне лечения цитиколином отмечалась положительная динамика когнитивных функций при их оценке по шкале MMSE (улучшение через 9 мес. в среднем на 0,5 балла), в группе плацебо наблюдалось прогрессирование когнитивных нарушений (через 9 мес. — ухудшение в среднем на 1,9 балла) (р=0,0001). Таким образом, длительная терапия цитиколином сопряжена со снижением темпов прогрессирования когнитивных нарушений у пациентов с сосудистыми УКР [13].

В последнее время активно используются новые лекарственные формы. Например, отечественный препарат Нейпилепт, который производится из японского сырья компании KYOWA. Он доступен в форме растворов для внутривенного и внутримышечного введения с концентрацией 125 и 250 мг/мл, а В виде двух пероральных форм — растворов для приема внутрь по 100 мг/мл в бутылках объёмом 30 и 100 мл.

Объем флакона 100 мл соответствует форме выпуска оригинального препарата в саше. В рамках пострегистрационных многоцентровых рандомизированных исследований были проведены сравнение Нейпилепта с оригинальным препаратом у 152 пациентов в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе (РКИ № 396 от 24.06.2013) [14] и изучение эффективности и безопасности его пероральной формы у 128 пациентов с когнитивными нарушениями (РКИ № 145 от 26.03.2015) [15]. Результаты исследований продемонстрировали сопоставимые с оригинальным препаратом переносимость и эффективность Нейпилепта при указанных состояниях [16, 17].

Следует подчеркнуть, что своевременно начатое и систематически проводимое лечение может предотвратить прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности и значительно улучшить качество жизни пациентов. Особое значение приобретают адекватность и эффективность приема цитиколина (Нейпилепта). Адекватность терапии подразумевает курсовой прием препарата, а также сотрудничество пациента и лечащего врача при назначении и проведении лечения, целями которого являются сохранение трудоспособности и поддержание качества жизни пациента. Могут быть рекомендованы следующие направления оценки эффективности лечения вертебробазилярной недостаточности (уже через 6–12 мес. от начала лечения): уменьшение или исчезновение церебральных жалоб, улучшение когнитивных функций (в первую очередь памяти).

Методы диагностики

При возникновении указанных симптомов необходимо обратиться за консультацией к врачу-неврологу. Диагностика синдрома вертебробазилярной недостаточности часто бывает затруднительна – симптомы этой патологии схожи с симптоматикой многих других заболеваний.

Так как возникновение ВБН является последствием уже протекающей болезни (например, артериальной гипертензии, непроходимости внутричерепных артерий), то диагностические меры направлены на выявление первопричины.

Врач проведет обследование пациента, используя функциональные пробы, такие как наблюдение за быстро движущимся объектом, повороты головы влево и вправо, а также запрокидывание головы назад. Если у пациента в эти моменты возникают головные боли или головокружение, это может указывать на нарушение кровотока в позвоночной артерии.

Далее врач назначает анализы крови, чтобы установить причины, спровоцировавшие ВБН. Исследование крови включает в себя определение уровня глюкозы, изучение электролитного и липидного состава, наличие антител к фосфолипидам, рассмотрение показателей системы гомеостаза.

Для точного установления диагноза в неврологии применяются методы аппаратной диагностики:

1. Ультразвуковое исследование с допплерографией шейных и головных сосудов: позволяет оценить проходимость сосудов и следить за кровотоком.
2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография: эти методы помогают выявить даже небольшие области повреждений.
3. Ангиография — применение контрастного вещества для определения нарушения кровотока в вертебро-базилярном бассейне.
4. Реоэнцефалография.
5. Спиральная компьютерная ангиография: этот метод используется для визуализации сосудов и их стенок, оценки просвета сосудов.

Самостоятельно выставлять себе диагноз не рекомендуется. Необходимо проконсультироваться со специалистом, чтобы дифференцировать ВБН от других патологий, имеющих схожие проявления.

Лечение

Лечебная тактика определяется исходя из причины, вызвавшей заболевание и степени поражения сосудов.

Пациенту рекомендуется придерживаться новых правил жизни:

• Отказ от курения и алкогольных напитков.
• Соблюдение специальной диеты, исключающей соленую, копченую, маринованную и острую пищу, а также полуфабрикаты и консервы. Рекомендуется добавление в рацион морепродуктов, сухофруктов, цитрусовых, нежирного творога и болгарского перца.
• Ежедневное измерение артериального давления.
• Выполнение умеренных физических упражнений.

При соблюдении данных рекомендаций больному нужно отслеживать свое состояние на предмет улучшения. Если по истечении 3-4 месяцев положительной динамики не наблюдается, то в таком случае врач применяет комплексный подход к лечению: назначает лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры и ЛФК.

На начальной стадии болезнь принято лечить амбулаторно. При ухудшении состояния и выраженной дисфункции пациент госпитализируется в стационарное отделение неврологии.

Прогноз выздоровления во многом зависит от причины, спровоцировавшей заболевание.

Если болезнь находится в стадии компенсации, то есть все шансы достигнуть удовлетворительного качества жизни, при декомпенсации и развитии ишемического инсульта – примерно у 20% пациентов наступает инвалидность и полная нетрудоспособность.

Медикаментозная терапия

Дозировка и курс лечения лекарственными препаратами подбираются индивидуально для каждого пациента.

Препараты, применяемые в составе комплексной терапии при вертебро-базилярной недостаточности:

1. Сосудорасширяющие средства (вазодилататоры) – используются для профилактики сосудистой непроходимости. Обычно их назначают в весенний и осенний периоды, начиная с маленьких доз и постепенно увеличивая. При отсутствии нужного эффекта можно применять аналоги.
2. Таблетки, снижающие свертываемость крови (антиагреганты). Эти препараты помогают уменьшить риск тромбообразования. Наиболее распространённым средством является аспирин, однако его использование может быть ограничено в случае заболеваний желудочно-кишечного тракта. Аналоги включают Клопидогрел, Тиклопидин и Дипиридамол.
3. Средства, улучшающие питание мозга: Глицин, Пирацетам и Семакс.
4. Препараты, способствующие улучшению обмена веществ в мозговых тканях: Кавинтон, Корсавин, Циннаризин и Актовегин.
5. Лекарства, нормализующие артериальное давление.

Дополнительно могут назначаться средства для снятия симптомов:

• успокоительные;
• препараты для улучшения сна;
• обезболивающие;
• антидепрессанты;
• средства от тошноты и головокружения.

При обострении вертебро-базилярной недостаточности можно внутривенно вводить Винпоцетин в дозировке 5, 10 или 15 мг, предварительно растворив его в 500 мл физраствора. По мере снятия острой фазы состояния больной переходит на прием Винпоцетина перорально.

Физиотерапия

Одновременно с применением медикаментозной терапии пациенту назначается физиотерапевтическое лечение.

Методы терапии включают следующее:

1. Лечебный массаж, проводимый курсом 10-15 сеансов: способствует расслаблению мышц, устранению сжатия артерий и восстановлению нормального кровообращения.
2. Мануальная терапия.
3. Акупунктура — использование иголок на активных точках для снятия мышечных спазмов.
4. Магнитотерапия — расслабление мышц и уменьшение боли под воздействием магнитных полей.
5. Гирудотерапия — эффективный метод лечения сосудистых заболеваний с использованием пиявок.
6. Применение ортопедического корсета для шейного отдела.
7. Лечебная физкультура, способствующая укреплению позвоночника и восстановлению осанки.

ЛФК

Отдельного внимания заслуживает лечебная физкультура. Она представляет собой комплекс специально подобранных упражнений, направленных на укрепление мышц в проблемной области и общее укрепление организма.

Физкультурой необходимо заниматься на регулярной основе, желательно, каждый день.

Все упражнения являются простыми для исполнения. Основное правило лечебной гимнастики – двигаться нужно плавно, без рывков и усилий. Во время физических занятий нужно следить за ритмом дыхания: дышать носом в спокойном темпе.

Наиболее эффективные гимнастические приемы при ВБН:

1. Встать, сохранив прямую спину, и привести носки ног вместе. Наклонить голову вперёд, пытаясь достать подбородком до груди. Зафиксироваться в этом положении на 10 секунд, прежде чем вернуться в исходное положение.
2. Держав плечи на одном уровне, наклонить голову вправо, стараясь опустить ухо к плечу. Зафиксироваться на 10 секунд и вернуться в начальную позицию. Аналогично выполнить наклон влево.
3. Плавно поворачивать голову сначала в одну сторону, затем в другую.
4. Стоя прямо, тянуть голову вверх; фиксировать положение на 10 секунд, а потом расслабиться.
5. Встать прямо с руками вдоль тела. Поднять руки вверх, соединить ладони на 10 секунд, после чего опустить руки.
6. Чередовать подъем обеих ног, фиксируя положение с поднятой ногой на 10 секунд.
7. Стоять на одной ноге, удерживая равновесие столько, сколько возможно. При отсутствии трудностей можно выполнять это упражнение с закрытыми глазами. Повторить то же самое для второй ноги.

Каждое упражнение следует повторять 10 раз. Регулярные занятия лечебной гимнастикой, в сочетании с медикаментозной и физической терапией, помогают справиться с хронической вертебробазилярной недостаточностью.

Хирургическое вмешательство

На крайних стадиях болезни, когда никакие терапевтические методики не помогают, пациенту рекомендовано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство осуществляется с целью восстановить кровообращение, нарушенное из-за уменьшения артериального просвета.

Операции, проводимые при вертебробазилярной недостаточности:

• Микродискэктомия – метод, предназначенный для стабилизации позвонков и удаления грыж.
• Эндартерэктомия – удаление бляшек вместе с пораженной частью артерии.
• Лазерное восстановление межпозвоночных дисков.
• Ангиопластика – установка стента, чтобы предотвратить закупорку артерии и обеспечить нормальный кровоток.