Через сколько дней после вправления вывиха плеча делают контрольный рентген

Контрольный рентген после вправления вывиха плеча обычно назначают через 1-2 недели. Это время позволяет оценить положение костей и убедиться в правильности проведенной манипуляции.

Однако точные сроки могут варьироваться в зависимости от состояния пациента и рекомендаций врача. Важно придерживаться указаний медицинского специалиста для своевременного контроля процесса восстановления.

После вправления вывиха плеча через сколько дней будет контрольный рентген

а) Терминология: 1. Синоним: • Вывих плечевого сустава 2. Определение: • Перемещение головки плечевой кости вперед с потерей контакта с суставной впадиной

б) Визуализация:

1. Общая свergeка: • Оптимальный диагностический признак: о Переднее, нижнее и медиальное смещение головки плечевой кости: — Могут быть переломы по типу Хилла-Сакса и Банкарта • Локализация о Головка плечевой кости расположена под клювовидным отростком

2. Рентгенография при переднем вывихе плеча: • Передне-задняя проекция: о Головка плечевой кости смещена медиально и вниз от суставной впадины о Обычно вниз от клювовидного отростка о Может быть блокирована передним краем суставной впадины при вколоченном переломе головки плечевой кости (повреждение Хилл—Сакса) о Пожилые пациенты: перелом большого бугорка • Аксиллярная проекция: о Головка плечевой кости смещена кпереди о Может наблюдаться перелом переднего края суставной впадины (перелом Банкарта): — Перелом Банкарта в 15% случаев первичного вывиха • Лопаточная Y проекция: о Некоторые пациенты не могут расположить руку для аксиллярной проекции, поэтомулопаточная Y проекция подходит для демонстрации направления вывиха О Головка плечевой кости смещена кпереди • Рентгенография после вправления: о 35% переломов после вправления вывиха видны только на рентгенограммах • Передняя нестабильность после вправления: о Передне-задняя проекция с внутренней ротацией: — Повреждение Хилла-Сакса: Заднелатеральный вколоченный перелом головки плечевой кости Встречается у 80% пациентов после первичного вывиха Часто не виден при наружной ротации или аксиллярной проекции о Аксиллярная проекция: — Перелом Банкарта или потеря участка кости суставной впадины о Проекция West Point: — Аксиллярная проекция под углом — Описывает сегмент края суставной впадины на 4-5 часах — Более чувствительная при небольшом переломе Банкарта, чем аксиллярная проекция

(Слева) Осевая компьютерная томограмма, визуализирующая пациента, который ранее перенес вправление вывиха, но теперь испытывает беспокойство из-за передней нестабильности и болевого синдрома. Обнаружен перелом Банкарта в области переднего края суставной впадины. КТ позволяет выявить данный перелом, который не виден на рентгенограммах, и содействует в планировании операции. (Справа) На передне-задней 3D КТ у того же пациента видно перелом Банкарта передненижнего края суставной впадины. У пациента Выявлен небольшой вдавленный перелом Хилла-Сакса в заднелатеральной верхней части головки плечевой кости.

3. КТ при переднем вывихе плеча: • После вправления: более чувствительная по сравнению с рентгенографией в определении переломов Хилла-Сакса и Банкарта: о При значительном переломе Хилла-Сакса и рецидивирующем вывихе: помогает с планированием операции с использованием костного трансплантата о Потеря части кости суставной впадины или крупный перелом Банкарта: помогает в планировании операции по методике Бристоу-Латарьета • КТ-артрография: о Эффективна для диагностики разрывов губы, особенно в случаях наличия металлических элементов после предыдущих вмешательств (которые считаются артефактами при МРТ)

4. МРТ при переднем вывихе плеча: • После вправления • Фронтальная FS T2 и осевая FS PD/промежуточная: о Передненижняя: — Повреждение Банкарта: передненижний разрыв губы — Перелом Банкарта — Разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки о Заднелатеральная проекция с головкой плечевой кости: — Ушиб кости — Вколоченный перелом Хилл—Сакса • МР-артрография: о Более чувствительная, чем стандартная МРТ при разрыве губы по типу Банкарта о Косая осевая проекция с отведением и наружной ротацией (ABER): — Наиболее чувствительная при обнаружении разрыва губы по типу Банкарта

5. Рекомендации по визуализации: • Наилучший метод: о Рентгенография: передне-задняя и аксиллярная проекции: — Передне-задняя проекция с внутренней ротацией после вправления для оценки повреждения Хилла-Сакса о МР артрография после вправления: — + позиция с отведением и внутренней ротацией: наиболее частая при разрывах Банкарта • Рекомендации по протоколу: о После вправления: — МРТ: осевая FS PD/промежуточная — МР артрография: + отведение с внутренней ротацией

(Слева) Аксиллярная рентгенограмма пациента, который ранее перенес вправление вывиха и в настоящее время жалуется на постоянные боли; на аксиллярной проекции можно отметить небольшое просветление по переднему краю суставной впадины. (Справа) На рентгенограмме West Point того же пациента видно костный фрагмент, расположенный на передненижнем крае суставной впадины, что указывает на перелом Банкарта. Проекция West Point, ориентированная на передне-нижний край суставной впадины, может быть использована при КТ для выявления небольших переломов Банкарта, которые трудно заметить на передне-задней или аксиллярной рентгенограммах.

в) Дифференциальная диагностика переднего вывиха плеча:

1. Задний вывих: • Задний вывих, подтвержденный посредством аксиллярной или лопаточной Y проекции • Меньшее смещение головки плечевой кости на передне-задней рентгенограмме

2. Нижний подвывих головки плечевой кости: • Подвывих без смещения • Чаще всего возникает из-за слабости дельтовидной мышцы, обычно после перелома шейки плеча

3. Разнонаправленная нестабильность: • Пациент жалуется на нестабильность • Отсутствие вывиха, разрыва губы в анамнезе • Семейное заболевание или у спортсменов, использующих широкий объем движений (пловцы)

(Слева) Передне-задняя рентгенограмма пациента после вправленного вывиха: наблюдается перелом Хилла-Сакса заднелатеральной области головки плечевой кости и небольшой перелом Банкарта. (Справа) На сагиттальной 3D КТ пациента с множественными передними вывихами выявляется дефект в передненижнем крае суставной впадины. Дефект может возникнуть из-за резорбции отломка Банкарта и/или механического износа края суставной впадины при повторных вывихах.

г) Патология:

1. Общая информация: • Этиология: о По сравнению с другими суставами, вывих плечевого сустава является наиболее распространенным: — 45% от всех вывихов о Суставная впадина имеет малую глубину, что способствует большому диапазону движений: — Легко вывихивается и стабилизируется мягкими тканями о Стабильность плечевого сустава составляют: — Динамические стабилизаторы: Мышцы ротаторной манжеты, большая грудная и малая круглая мышцы — Статические стабилизаторы: Губа, суставная капсула и связки плечевого сустава — Адгезия и когезия — Эффект всасывания чаши о 95% вывихов плечевого сустава — передние: — Механизмы: Рука в отведенном и внутреннем ротационном положении, удар по дистальному отделу руки приводит к переднему смещению головки плеча, в то время как шейка плечевой кости контактирует с акромионом. Прямое воздействие на плечевой сустав сзади или сильное вытягивание руки • Сопутствующие патологии: о Задняя поверхность головки плечевой кости может застрять в передненижней зоне суставной впадины, тем самым вызывая переломы и травмы по типу Хилла-Сакса и Банкарта. Вколоченный перелом Хилла-Сакса наблюдается у 80% пациентов: — Стабильный: вовлечено — Промежуточный: вовлечено 20-40% суставной поверхности — Нестабильный (с вероятностью повторного вывиха): вовлечено >40% поверхности — Сцепление: если край суставной впадины откалывается с формированием вдавления Хилла-Сакса при функциональных движениях: Теория смещения суставной впадины: ориентация и расположение углубления Хилла-Сакса Влияют на нестабильность и сцепление о Перелом Банкарта: — Риск несрастания или резорбции отломка — Дефект края суставной впадины часто увеличивается при повторном вывихе — Если дефект края суставной впадины превышает 20-25%, может понадобиться костный трансплантат о Повреждение Банкарта (разрыв передней губы) и его варианты: — Обнаруживается у 75% пациентов в возрасте — Повреждение Банкарта: отделившийся фрагмент губы — Варианты: Частичный разрыв губы по типу Банкарта, Периостальный отрыв передней губы по типу рукава, Повреждение по типу Пертеса о Повреждение суставной губы: — Повреждения Банкарта и соседнего хряща о Отрыв участка плечевой кости в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки (IGHL) о У пожилых пациентов: — Разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки: Прикрепление губы у 40% пациентов, Внутритканевой — у 35%, Отрыв куска плечевой кости в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки в 25% случаев — Разрывы ротаторной манжеты: чаще у пациентов старше 60 лет — 80% — Отрывной перелом большого бугорка: риск возрастает в четыре раза у пациентов старше 30 лет — Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы или отрывной перелом малого бугорка о Травмы нервов и сосудов: встречаются редко: — Подмышечный нерв: ощущение потери чувствительности в латеральной области плечевого сустава о Паралабарная киста

2. Стадии, градации и классификация переднего вывиха плеча: • 1 тип: частичный разрыв губы Банкарта • 2 тип: отделившаяся губа (истинный разрыв Банкарта) • 3 тип: отделение значительной части губы со снижением ее функции • 4 тип: перелом Банкарта края суставной впадины

д) Клинические особенности:

1. Проявления переднего вывиха плеча: • Типичные признаки/симптомы: о Боль о Ощущение «вылетевшего» плечевого сустава • Другие признаки/симптомы: о Борозда непосредственно под акромионом о Выступающая, низко лежащая головка плечевой кости о Рука удерживается в положении легкого отведения и наружной ротации

3. Характер течения и прогноз: • Рецидивирующая нестабильность: о В пожилом возрасте — Обычно требуется операция Банкарта для восстановления нормальной функции сустава • Часто выражены хронические боли

4. Лечение: • Закрытое вправление: о Проводят аккуратно, чтобы избежать спазма мышц и увеличения перелома Хилла-Сакса • Укрепление мышц, действующих как динамические стабилизаторы • Обучают пациента избегать положений, в которых происходит вывих • Операция: о Редко требуется для вправления о Часто при нестабильности у молодых людей: — Восстановление разрыва губы Банкарта — Редко: костный трансплантат для заполнения дефекта передненижнего края суставной впадины или вколоченного перелома Хилла-Сакса

д) Клинические особенности:

1. Проявления переднего вывиха плеча: • Типичные признаки/симптомы: о Боль о Ощущение «вылетевшего» плечевого сустава • Другие признаки/симптомы: о Борозда непосредственно под акромионом о Выступающая, низко лежащая головка плечевой кости о Рука удерживается в положении легкого отведения и наружной ротации

3. Характер течения и прогноз: • Рецидивирующая нестабильность: о В пожилом возрасте — Обычно требуется операция Банкарта для восстановления нормальной функции сустава • Часто выражены хронические боли

4. Лечение: • Закрытое вправление: о Проводят аккуратно, чтобы избежать спазма мышц и увеличения перелома Хилла-Сакса • Укрепление мышц, действующих как динамические стабилизаторы • Обучают пациента избегать положений, в которых происходит вывих • Операция: о Редко требуется для вправления о Часто при нестабильности у молодых людей: — Восстановление разрыва губы Банкарта — Редко: костный трансплантат для заполнения дефекта передненижнего края суставной впадины или вколоченного перелома Хилла-Сакса

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть: • Наличие ассоциированных переломов

2. Рекомендации по интерпретации изображений: • 95% вывихов плеча, визуализируемых на передне-задней проекции, являются передними

3. Рекомендации по отчетности: • Упоминают о переломах Хилла-Сакса или Банкарта: о Количественно оценивают тип

ж) Список использованной литературы: 1. Gyftopoulos S и др.: Локация повреждения Хилла-Сакса: имеет ли она значение для вовлечения? Skeletal Radiol. 44(8):1129-34, 2015 2. Jordan RW и др.: Сравнение результатов магнитно-резонансной артрографии и артроскопии при оценке передних вывихов плеча. Skeletal Radiol. 44(5):653-7, 2015 3. van Grinsven S и др.: Являются ли радиологи более компетентными, чем ортопеды, в диагностике повреждений, связанных с нестабильностью плечевого сустава на магнитно-резонансной артрографии?

A multicenter reproducibility and accuracy study. J Shoulder Elbow Surg. 24(9): 1405-12, 2015

1. Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе лопатки
2. Признаки переднего вывиха плеча
3. Рентгенограмма, КТ, МРТ при переднем вывихе плеча
4. Признаки заднего вывиха плеча
5. Рентгенограмма, КТ, МРТ при заднем вывихе плеча
6. Признаки нижнего вывиха плеча (luxatio erecta)
7. Рентгенограмма, КТ, МРТ при нижнем вывихе плеча (luxatio erecta)
8. Признаки перелома большого бугорка плечевой кости
9. Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при переломе большого бугорка плечевой кости
10. Признаки костно-хрящевого повреждения плечевого сустава

Лечение

Основная цель терапии:• избавление от болевого синдрома;• восстановление функциональной активности плечевого сустава. Тактика лечения: Немедикаментозные меры: Режим — свободный.

Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозная терапия (см. таблицу 1)

Антибактериальная терапияПри воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [3,4,5]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак, парацетамол) НПВС для уменьшения боли назначаются перорально [6].

НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией [7], исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).

Применение НПВС противопоказано пациентам с язвами и желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе. В таких случаях предпочтительным препаратом выступает парацетамол, не влияющий на слизистую желудка.

Не следует комбинировать НПВС между собой.Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [7].

Таблица 1. Лекарственные средства, используемые при вывихе плеча (исключая анестезию)

Симптомы

В зависимости от того, куда сместилась головка плеча при травме, различают передний, задний и нижний вывих плеча. При этом смещенная головка может прощупываться на передней, задней поверхности сустава или же в подмышечной впадине. В клинической практике в большинстве случаев наблюдается передний вывих. Задний вывих плеча наблюдается редко и возникает, как правило, при падении вперед на вытянутую руку. Помимо видимой деформации, отмечаются такие симптомы вывиха плеча, как резкая боль и ограничение движений в суставе, а чаще – их полное отсутствие.

Пациент находится в вынужденной позе, поддерживая пораженную руку здоровой. При нижнем вывихе пациент пытается держать руку поднятой – если он опускает её, болевые ощущения усиливаются. В области вывиха быстро развивается отек мягких тканей. Часто из-за сдавления подмышечной артерии головкой плечевой кости может наблюдаться ослабление пульса на лучевой артерии, что может быть ошибочно истолковано как пониженное артериальное давление.

В ряде ситуаций вывих плеча сочетается с другими, более тяжелыми повреждениями. К таковым относятся внутрисуставные переломы головки плеча, переломы ключицы и клювовидного отростка лопатки, разрывы капсулы плечевого сустава с кровоизлиянием в его полость (гемартрозом). При развитии привычного вывиха признаки боли и отека менее выражены, и такой вывих легче вправить.

Диагностика

Выявление вывиха возможно по механизму полученной травмы и по вышеописанным внешним симптомам. Однако для более точной оценки направления смещения головки, а также для исключения других серьезных повреждений необходима инструментальная диагностика. В случае вывиха плеча достаточно сделать рентгенографию плечевого сустава в двух проекциях. Сразу после вправления вывиха выполняется контрольная рентгенография сустава.

Рентгенограмма при вывихе плеча

Причины и симптомы возникновения привычного вывиха

Большинство пациентов, испытывающих эту проблему, имеют в своем анамнезе историю травмы плеча. При первом вывихе происходит повреждение суставной губы, которая обычно удерживает головку плечевой кости в суставной впадине лопатки. Вследствие частых рецидивов развиваются дефекты плечевой кости, что только усугубляет ситуацию.

Диагноз выставляется в том случае, если после первичной травмы прошло от 3 месяцев до двух лет, рецидивы становятся все чаще, а вправлять плечевую кость пациенту с каждым разом все проще. Основные симптомы:

• боль и ограниченность движений в суставе;
• деформация плеча;
• можно прощупать контуры головки плечевой кости сквозь кожу;
• гипотрофия надплечевых мышц;
• ощущение покалывания, наличие кровоподтеков в зоне вывиха;
• пациент защищает поврежденное плечо.

Вам помогут наши врачи

Толмачёв Михаил Александрович — заместитель главного врача, врач-травматолог-ортопед, врач-подолог, вертебролог. Город — Самара и Тольятти

Бирюков Дмитрий ВладимировичВрач травматолог-ортопед, подологСамара и Тольятти

Дустов Никита Алексеевич — врач травматолог-ортопед, принимающий взрослых. Город — Самара и Тольятти

Способы вправлнеия вывиха плеча

Существует около 15 различных приемов вправления плечевого сустава. Основные из них представлены ниже:

• Вправление по Гиппократу. Это метод впервые предложенный для вправления плечевого вывиха. Техника: пациент лежит на спине, врач захватывает руку за кисть и предплечье, упираясь пяткой в подмышечную впадину, начинает вытягивать руку, отводя её на 45 градусов от туловища. Под давлением пятки головка плечевой кости вправляется. Однако данный метод ныне не используется в лечебных учреждениях.
• Метод Кохера. Техника: врач фиксирует нижнюю треть плеча и запястье, сгибает руку в локтевом суставе под углом 90 градусов и одновременно, прижимая её к туловищу, тянет по оси плеча. Ассистент в процессе вправления удерживает плечо пациента, чтобы оно не поднялось. Затем врач разворачивает согнутое предплечье наружу, направляя локоть к животу. После этого снова поворачивает руку так, чтобы локоть был направлен вперед (перед животом). В этот момент происходит вправление, после чего руку снова поворачивают так, чтобы локоть оказался рядом с животом.
• Современная модификация метода Гиппократа. Пациент лежит на спине. Врач удерживает руку за кисть и предплечье. Ассистент создает противотягу с помощью скрученной простыни. При постоянной медленной тракции спазмированные мышцы расслабляются и плечо вправляется.

• Метод Джанелидзе (пассивное растяжение): пациент располагается на кушетке на животе так, чтобы поврежденная рука свободно свисала с края. К кисти прикрепляется груз. Пациент должен постараться расслабить свои мышцы. В идеале плечо должно вправиться самостоятельно, поскольку капсула сустава растянута вывихнувшейся головкой плечевой кости и стремится вернуться в исходное положение.

Неадекватное лечение может привести к серьезным последствиям:

• постоянная боль;
• ограничение диапазона движений;
• развитие привычного вывиха;
• артроз.

Реабилитация после вывиха плечевого сустава

После вправления вывиха плеча может быть наложена гипсовая повязка. Иногда врач решит, что достаточно ограничиться бандажом на плечевой сустав. Для полного восстановления работоспособности сустава лечащий врач назначит курс процедур и упражнений.

Период восстановления может варьироваться от двух недель до одного месяца в зависимости от возраста и характеристик травмы.